《液体疗法理论》ppt课件

,小儿液体疗法 Fluid Therapy,内蒙古医学院附属医院 儿 科,不同年龄期体液容量比例,1. 小儿体液平衡的特点,不同年龄组体液分布比例,血 5%,间质 40%,细胞内 35%,间质 20%,间质 10 15%,间质 25%,细胞内 40%,血 5%,血 5%,血 5%,细胞内 40%,细胞内 40%,新生儿80%,1岁70%,214岁65%,成人5560%,2. 电解质组成的特点,小儿体液电解质的组成与成人无显著差异 但在新生儿出生数日内血钾、氯、磷和乳 酸偏高而血钠、钙和碳酸氢盐偏低，易出 现代谢性酸中毒。,小儿每日水的需要量,年龄 需水量(ml/kg) 1岁 120-160 1-3岁 100-140 4-9岁 70-110 10-14岁 50-90,不显性失水 肺 14 皮 肤 28 出汗（室温20时） 20 大 便 8 小 便 5080 合 计 120150,人体代谢100kcal热量所消耗的水分(ml),百分浓度：5%NaHCO3 、10%NaCl 摩尔 mol（克分子量）, mmol 1 摩尔NaCl=23+35.5=58.5克 摩尔浓度 mol/L （克分子浓度） ： 换算： 溶质的百分浓度（%）10 分子量（原子量） 例：NS: 0.9 10 58.5 =154mmol/L,=0.154mol/L,3. 电解质浓度及其换算,4. 张力:,溶液在体内维持渗透压的能力 一般将溶液中电解质所具有的渗透压称作溶液的张力. 若溶液的渗透压与血浆渗透压相等，即称该溶液为等张液（1张液）. 等张液以任何比例混合后仍然是等张液.,等渗溶液其渗透压与血浆渗透压相等. 等张溶液：能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形态的盐溶液，为等张溶液。 张力实际上是指溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压。 0.9%NaCl即是等渗，又是等张。,等渗与等张,低钾血症:,定义: 血清钾低于3.5mmol/L 原因： 摄入不足: 不能进食; 禁食; 输液未注意补钾. 经胃肠道失钾, 经肾失钾:利尿剂长期使用,肾小管性酸中毒. 体内分布异常.,5. 电解质和酸碱平衡紊乱,低钾血症的临床表现,一般血清钾3mmol/L可出现： 1 神经肌肉症状. 2 心血管症状：心音低钝. 3 肾脏损害：protein 心电图:T波低宽,出现U波,QT间期延长,等 诊断： 1. 病因 2. 临床表现 3. 实验室检查,酸碱平衡的调节:,酸碱平衡紊乱,呼吸深快 精神萎靡 烦躁不安 樱桃红唇 恶心呕吐 呼出酮味,代谢性酸中毒-临床症状:,PH值: 7.357.45 CO2CP: 1827mmol/L (4060 Vol%) BE: 3mmol/L,正常值：,轻度：CO2CP：1318mmol/L 症状不明显。 中度：CO2CP：913mmol/L 呼吸快，唇樱红，精神萎糜。 重度：CO2CP：9mmol/L 更重，嗜睡，昏迷、惊厥、唇绀等。,代谢性酸中毒,脱水及液体疗法,患儿1岁，大便次数增多2天入院。排蛋花汤样大便，10余次/日，伴呕吐内容物。发热，昨天至今排尿3次，量少。 T38,体重10kg。精神萎靡，哭无泪。前囟凹陷，唇干燥，色樱桃红。双肺呼吸音清，无罗音。心率130次/分，心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性差。肠鸣音弱。四肢冷。 诊断？检查？治疗（液体疗法）？,病案:,脱水:,指水分摄入不足或丢失过多而引起的体液总量(尤其是细胞外液量)减少,除水分丧失外,尚有钠、钾和其他电解质的丢失,脱水程度,轻度脱水-失水量为体重的3%-5% (30-50ml/kg) 中度脱水-失水量为体重的5-10% (50-100ml/kg) 重度脱水-失水量为体重的10-12% (100-120ml/kg),脱水程度 轻度 中度 重度 失水量/体重 3050ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg 症状（尿量） 稍少 少 极少或无尿 精神 稍差 差 极差 体 皮肤 稍干 干 极干 弹性 可 差 发灰, 花纹, 极差 前囟 稍凹 凹 深凹 眼窝 稍凹 凹 深凹 征 眼泪 有 少 无 口唇 稍干 干 极干 四肢 尚暖 稍凉 厥冷 循环异常 无 可有 BP下降,P细速 神经异常 略有烦躁不安 萎靡或烦躁不安 嗜睡昏迷,(等渗性)脱水程度的临床鉴别判断,皮肤弹性差，捏起后回缩时间延长。,脱水性质,等渗性脱水血清钠130150mmol/L 低渗性脱水血清钠150mmol/L,低渗性脱水： 水由细胞外向细胞 内转移，循环血量进一步减少， 易发生休克。 高渗性脱水： 水由细胞内向细胞 外转移，细胞内容量降低，细胞 外液得到细胞内液的补充，脱水 体征并不明显。但易烦躁，口渴， 惊厥。,低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水 腹泻及呕吐时间 长 较长 短 皮肤：颜色 苍白 苍白 潮红 温度 冷 冷 弹性 低下 良好 良好 粘膜 湿 湿 干 口渴 不明显 不明显 显著 眼眶凹陷 显 不显 显 神经症状 嗜睡 不明显 明显 末梢循环障碍 明显 不明显 不明显,小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点,组 织 间 隙,血 浆,细 胞 内 液,正常水平,低渗性脱水 电解质损失水,组 织 间 隙,血 浆,细 胞 内 液,正常水平,高渗性脱水 电解质损失水,组 织 间 隙,血 浆,细 胞 内 液,正常水平,等渗性脱水 电解质损失 与水成比例,脱水征相对重,脱水征相对轻,脱水：临床表现,组 织 间 隙,血 浆,细 胞 内 液,正常水平,低渗性脱水 电解质损失水,组 织 间 隙,血 浆,细 胞 内 液,正常水平,高渗性脱水 电解质损失水,组 织 间 隙,血 浆,细 胞 内 液,正常水平,等渗性脱水 电解质损失 与水成比例,脱水征相对重,脱水征相对轻,脱水：临床表现,常用液体,常用液体配制,常用混合溶液,10%GS : NS : 1.4% SB 液体张力 2:1 等张液 2 1 isotone 3:4:2液 3 4 2 2/3 3:2:1液 3 2 1 1/2 6:2:1液 6 2 1 1/3,液体疗法,Fluid Therapy,纠正体内已经存在 的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、 酸碱度和电解质成分,恢复正常的 生理功能,液体疗法目的：,液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法。,静脉,口服,途径：,液体疗法的原则,补液原则: 三定: 定量, 定性, 定速 三观察: 尿量(34小时增多) 酸中毒(612小时纠正) 皮肤弹性(12小时恢复),口服补液:(oral rehydration salt，ORS) 适应症： 1.中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。 2.用于补充累积损失、继续损失 3.可用于预防腹泻引起的脱水。 相对禁忌症: 1.中重度脱水或呕吐剧烈者 2. 休克、心肾功能不全或其他严重并发症者 3. 新生儿。,口服补液盐（ORS） 1967年: ORS成分: NaCl 3.5g NaHCO3 2.5g KCl 1.5g 葡萄糖 20.0g 加水到1000ml 其电解质的渗透压为200mmol/L（2/3张）。 应用时一般需要稀释。,1984年改为: NaCl 3.5g 枸橼酸钠 2.9g KCl 1.5g 葡萄糖 20.0g,ORS机制,小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运,Na+葡萄糖 载 体,小肠上皮细胞 刷状缘,Na+ 葡萄糖,Na+ 葡萄糖,转运,细胞内细胞间隙血液,促进,Na+、水吸收,Na+(钠泵) 细胞间隙(Cl- )渗透压 水分进入血液,ORS特性,优点： 渗透压接近血浆. Na+ 、K+ 、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量 口味易被小儿接受 枸橼酸钠纠正代酸 2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收,ORS缺点： 液体张力较高（2/3张）. 不能作为维持液补充. 对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高 (宜适当稀释).,ORS主要用于补充累积损失量和继续损失量 补给累积损失量: 轻度脱水5080ml/kg， 中度脱水80100ml/kg。 在无静脉输液的情况下，也可用于重度失水，按100120ml/kg补给。,继续损失量:根据实际损失补给。 ORS含电解质较多，久用易引起电解质过量，脱水纠正后宜加入等量水稀释使用，以防止继续脱水。 如发现眼睑水肿可改为白开水口服。一旦脱水被纠正，即停服。 随时注意观察病情变化，如病情加重，则随时改用静脉补液。,静脉补液,适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。 三定(定量、定性、定速); 三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢); 两补(见尿补钾、惊跳补钙)。 三观察: 尿量(34小时增多) 酸中毒(612小时纠正) 皮肤弹性(12小时恢复),静脉补液,静脉补液:,累积损失量: 从发病到开始治疗时的体液丢失量。 继续损失量：治疗开始后每日继续发生的异常丢失量。 生理需要量：为每日共同需要量。 因生病,仅补每日基础代谢需要量即可。,定量：,根据脱水的程度确定应补多少 轻度脱水：30-50ml/kg 中度脱水：50-100ml/kg 重度脱水: 100-120ml/kg 先按2/3量给予。,第1天补液,累积 损失量 补充,定性:,根据脱水的性质 低渗性脱水： 2/3张含钠液（4:3:2) 等渗性脱水： 1/2张含钠液（3:2:1) 高渗性脱水： 1/3张含钠液（6:2:1),累积 损失量 补充,定速:,原则:先快后慢。 中度脱水：8-12小时内输完 重度脱水伴休克： 扩容：2:1等张含钠液 20ml/kg 30-60分钟内, 余量在8-12小时内输完。 高渗脱水补液宜慢。,累积 损失量 补充,生理需要量: 禁食情况下,热量,液量,基础代谢: 50-60卡kgd,每代谢100kcal能量需100150ml水 约6080mlkgd。,电解质,Na+、K+ 、Cl: 23mmol/100卡.d,生理 需要量 补充,确定补液量,一般按1/5张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入 与继续损失量一起在 1416h内均匀滴入,约为6080ml/kg.d （包括口服）,确定补液成分,生理需要量:,继续 损失量 补充,确定补液量,一般按1/21/3张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入 于补完累积损失后 1416h内均匀滴入,约为1040ml/kg.d,确定补液成分,补充继续损失量:,第1天静脉补液,总量：包括累积损失、继续损失和生理需要。 定输液总量(定量) : 第1天补液总量: 轻度脱水为90120ml/kg， 中度脱水为120150ml/kg， 重度脱水为150180ml/kg。 先按1/2至2/3量给予，余量视病情决定取舍。,定输液种类(定性):原则为先盐后糖。 低渗性脱水: 2/3张液， 等渗性脱水: 1/2张液， 高渗性脱水: 1/31/5张液。 若临床上判断脱水性质有困难,可按等渗脱水补给.,第1天:,原则:先快后慢。 补液总量的1/2在头812小时内补完， 速度约为812ml/kg/hr。 重度脱水有明显循环障碍时首先扩容,用2:1液或1.4碳酸氢钠, 20ml/kg(总量300ml)于3060分钟内静脉注入。 扩容所用的液体和电解质包括在头812小时的补液内。 余下液体于1216小时内补完，约每小时5ml/kg。,定输液速度(定速):,第1天:,对低渗性脱水的纠正速度可稍快。 高渗性脱水时补液速度要放慢，总量宜在24小时内均匀输入，纠正高钠以每日降低血清钠l0 mmol/L为宜。 若腹泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液。,注意：,纠正酸中毒,轻度酸中毒如已用2:1或3:2:1液者不必再用碱性溶液。 按公式计算补碱量：需补5%NaCO3(ml): 按CO2CP计:=(18-测CO2CP mmol/L) 0.5 体重(kg) 或:5%NaHCO3 1ml/kg (或1.4%NaHCO3 4ml/kg)可提高血浆CO2CP 1mmol/L (VoL%)。,病儿 10kg， CO2CP ： 9 mmol/L 需补碱(18-9) 1090ml 的5% NaHCO3,纠正低钾： 原则为四不宜 不宜过早: 有尿或来院前6小时内有尿即应及时补钾，静脉补入氯化钾。 剂量不宜过大: 轻度为3-4mmol/L/d. (0.15-0.3g/kg/d)， 重度为4-6mmol/L/d. (0.3-0.45g/kg/d)。,纠正低钾： 原则为四不宜 浓度不宜过高:不应超过0.3，每日静脉滴入的总量，不应少于8小时。 速度不宜过快:慢滴，忌推. 一般静脉补钾要持续46天。 能口服时可改为口服补充。 肾功能不好则禁补钾。,1补钙: 补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，可用10葡萄糖酸钙5l0 ml。 2补镁: 在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度。同时用25 MgS04，每次0.10.2mlkg，深部肌肉注射，每日23次，症状消失后停用。 3补充维生素B1:,其他处理,婴儿腹泻静脉补液法,在静脉补液的实施过程中需做到: 三定:定量、定性、定速 三先:先盐后糖、先浓后淡、先快后慢 两补:见尿补钾、惊跳补钙 一注意:注意病情变化,随时调整补液方案。,第一天的补液方法,用总量 1/2 1/2,重度脱水的补液,重度脱水伴明显循环障碍(扩容): 2:1等张含钠液 (2份NS+1份1.4%NaHCO3) 或1.4%NaHCO3 (伴重度酸中毒时) 2030ml/kg, 3060分钟内快速输入. 继续补液:按上述补液方法继续补液。 补充的累积损失量需扣除扩容已输入的液量和碳酸氢钠量。,患儿1岁，大便次数增多2天入院。排蛋花汤样大便，10余次/日，伴呕吐内容物。发热，昨天至今排尿3次，量少。 T38,体重10kg。精神萎靡，哭无泪。前囟凹陷，唇干燥，色樱桃红。双肺呼吸音清，无罗音。心率130次/分，心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性差。肠鸣音弱。四肢冷。 诊断？检查？治疗（液体疗法）？,病例:,病例:,1岁腹泻患儿,体重10kg. 检查:粪常规:镜检:未见细胞. 血(mmol/L)Na125, CO2CP 11, K3.0 诊断:急性肠炎(或:婴儿腹泻). 重度低渗性脱水. 代销性酸中毒(中度). 低钾血症. 治疗: 第1天的补液方案。,第2天及以后的补液,脱水未纠正者: 按第1天补液的方法重新计算补充。 需根据病情轻重估计脱水情况来决定补液量，继续损失明显者:一般只需补充继续损失量和生理需要量。 两部分液体于1224小时内均匀输入。 脱水已基本纠正者:改口服补液。仍要注意继续补钾和纠正酸中毒的问题。,谢谢!,