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支气管镜基本知识,重症医学科 陈锋,呼 吸 内 镜 分 类,硬质气管镜,优势： 可机械通气、操作空 间大 放置/取出支架 钳取气道异物 中央气道肿瘤 中央气道狭窄 可同时进行可弯曲支气管镜 缺点：操作难度及损伤大,内镜基本结构,支气管镜的构造,支气管镜的构造,支气管镜的构造,支气管镜的构造,支气管镜的构造,插入管旋转功能和210上弯角度，更有助于插入肺上叶及其他较为困难的部位,肺的解剖及分段,支气管肺段简表一,肺的解剖及分段,支气管肺段简表二,肺的解剖及分段,支气管肺段简表三,肺的解剖及分段,会厌、声门,气管、隆突,右上叶、尖、后、前基底段,右中间干、右中叶,右下叶背段、基底干,左主支气管,左上叶支气管、固有、舌叶,左下叶支气管,肺的解剖及分段,23,具体操作流程,术前准备,支气管镜类型,尺寸规格,术前准备,术前准备,支气管镜类型,尺寸规格,术前准备,1. 身份识别 2. 留置针 3. 术前禁食： 普通支气管镜术前需禁食4小时，6月以下婴儿可禁食2小时。 全麻支气管镜严格禁食6小时。 如急诊操作前，放置胃管抽吸胃内容物 4. 术前雾化： a 核对患儿身份 b 雾化吸入（术前15分钟到半小时予2%利多卡因1ml+复方异丙托溴铵2ml） （局麻、缓解气道痉挛） c 术中观察面色、口唇，注意利多卡因是否过敏。 5. 测量体温，如高热予肛门塞入退热 6. 术前麻醉： 术前首次镇静 咪达唑仑 0.5-1mg/kg（一般最大剂量给15mg） + 丙泊酚 0.5-1mg/kg（1岁以内不使用） 3月以内婴儿一般不麻醉，或仅用0.5-1mg咪达唑仑,患儿术前准备：,物品术前准备：,术中操作,术中操作,术中操作,1）边麻边进镜： A 术前利多卡因胶浆镜身外涂 B 常规给药： 鼻道：2%利多卡因1ml+1/10000肾上腺素1ml声门： 2%利多卡因1ml+1/10000肾上腺素1ml 气管下段近隆突：2%利多卡因1ml+1/10000肾上腺素1ml出声门：布地奈德1ml+1/10000肾上腺素1ml（如为结核或真菌感染不使用布地奈德） 2）术中给氧：鼻导管给氧3-5L/min 3）术中观察：心率、呼吸、血氧饱和度、面/唇色、剧烈咳嗽 A 麻药过敏 B 气胸、纵膈气肿 C 喉痉挛,经鼻腔插入气管镜（如有机械通气者经气管插管导入气管镜）。 鼻腔、咽部、声门、气管、隆突后，先健侧、后病侧，重点观察病变部位，留取支气管肺泡灌洗液做检查。 活检钳钳取病变部位组织立即送检。 局部感染较重者灌洗治疗。,插入途径,哇哇哭、 不合作！,不能抑制呼吸的镇静、约束肢体,给药模式： 静脉镇静 静脉镇静+丙泊酚 喉罩+复合麻醉,边麻边进,术后观察及护理,术后饮食： a 禁饮食：术后2小时，预防麻药作用致呛咳或异物吸入 b 开始恢复饮食先为少量流质饮食，观察呛咳情况 c 如喉咽部激光治疗后，饮食应温凉。 体位：半卧位或、患侧卧位 雾化吸入（减轻喉头水肿、降低气道高反应性）： a 术后：复方异丙托溴铵2ml+布地奈德2ml或丙酸倍氯米松1支 b 术后半小时：布地奈德2ml， c 如患儿术后咳嗽剧烈或气喘加剧根据病情增加雾化次数； 其他： 告诫患者少讲话，多休息，不可用力咳嗽、咯痰，可能出现鼻腔咽喉不适、疼痛鼻衄、声嘶、头晕、胸闷、吞咽不畅等，休息后可逐渐缓解。 测量体温（炎性反应） 吸氧 心电监护 病情观察与记录（呼吸困难、咯血、声音嘶哑等） 如出现麻药致谵妄：10%水合氯醛灌肠。,支气管镜适应症,1.重症肺炎并肺不张（可进行灌洗、钳夹分泌物、镜下给药利于病情恢复，大大降低后遗症的发生率）。 2.反复咳喘（明确病因：支气管异物、支气管结核、支气管软化或狭窄、气管食管瘘）； 3.支气管异物 4.反复呼吸道感染、呼吸困难； 5.撤离呼吸机困难； 6.不明原因的咯血、气道占位、肺部阴影。,支气管镜检查并发症,01,02,03,04,麻药过敏,喉 痉 挛,喉头水肿,血氧下降,05,06,07,术中出血,心律失常,气 胸,支气管镜检查并发症,01,麻 药 过 敏,术前雾化时注意观察是否存在过敏反应，一旦出现，停止用 药术中用药： 普通过敏反应：钙剂，甲强龙1-2mg/kg， 过敏性休克： 斜卧位，双脚抬高，开放气道 1/1000肾上腺素0.01mg-0.03mg/kg肌注，15min后可重复， 如持续低血压或肾上腺素不敏感，1/10000肾上腺素 0.01mg/kg静推，低血压持续存在，1/10000肾上腺素2-4g/kg.min,或多巴胺2-10g/kg.min NS 20ml/h，20分钟内静滴扩容 甲强龙1-2mg/kg静滴 q4h重复,支气管镜检查并发症,02,喉 痉 挛,主要为麻醉深度不够，反复粗暴操作 拔出支气管镜，加强气道管理，注意摆好体位，保持气道通畅 增大氧流量 症状不严重着，局部喷洒2%利多卡因 加强镇静麻醉：丙泊酚（1mg/kg） 肌松药：阿曲库铵（0.4-0.5mg/kg）、罗库溴铵（0.6mg/kg） 气管插管 支气管镜不取出，给氧管放置于治疗孔道， 1） 支气管镜置于声门外，氧流量为2-3ml/h，最大5ml/h 2） 支气管镜置于声门内，氧流量为0.5ml/h（小婴儿需谨慎）,支气管镜检查并发症,03,喉 头 水 肿,局部喷洒1/10000肾上腺素1ml+布地奈德1-2ml 甲强龙或地塞米松 术后布地奈德雾化,支气管镜检查并发症,04,血 氧 下 降,增大氧流量，退出支气管镜，捏鼻压腹，或球囊加压给氧 如考虑为咪达唑仑呼吸抑制：氟马西尼1支静推,支气管镜检查并发症,05,术 中 出 血,体位： 1） 小量粘膜出血无需更换体位 2） 大量出血需立即健侧卧位（健侧清除血液及血痂，保持一侧肺部呼吸通畅） 2. 术中给药： 1） 局部给药： 1/10000肾上腺素1ml 血凝酶原液2u注入 4生理盐水1-2ml 2） 全身给药： 垂体后叶素1支+NS 20ml 5分钟内静脉推入（可能出现面色苍白，及血压） 垂体后叶素1支+NS 250ml 静脉滴注 3. 球囊局部压迫止血 4. 外科手术治疗,支气管镜检查并发症,06,心 律 失 常,（有心律基础病，麻醉不充分，操过过于粗暴，时间过久） 严重心律失常时要退出支气管镜 术中用药 心动过缓（6岁 60次以下）： 阿托品 0.01-0.03mg/kg静推 室上速： 1）迷走神经刺激：小婴儿面部放置冰袋约10s， 2）其他治疗 心搏骤停：,支气管镜检查并发症,07,气 胸,立即行胸片检查，明确气胸及量； 量大于30%,请心胸外科医师会诊，行胸腔闭式引流； 疑似气胸，但术中摄片未发现者，术后加强观察，必要时4小时后复查胸片。,反 思,支气管镜是基本且重要的技术 小内镜，大科学 严格把控适应症，灵活应用各项技术 技术操作熟练，再熟练,THANKS!,
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