医院医疗安全管理办法

医院医疗疗安全管管理办法法(医疗事事故防范范处理预预案)安全医疗疗是指在在医疗服服务过程程中，一一方面保保证患者者的生命命健康权权不因医医疗过错错而受到到侵害，另一方方面避免免因发生生医疗事事故争议议而对医医院安全全医疗秩秩序和当当事医务务人员的的人身安安全受到到影响。确保安安全医疗疗，提高高医疗质质量是医医院管理理的核心心内容，为了加加强对全全院职工工及各科科室的监监督，使使每科室室及全体体职工增增强责任任感，切切实采取取措施加加强内部部规范化化管理，努力提提高医疗疗质量，有效防防范医疗疗事故的的发生，以及医医患双方方发生医医疗事故故争议后后及时、妥善处处理，减减轻医疗疗事故的的损害后后果，切切实维护护医患双双方合法法权益。根据国务务院医医疗事故故处理条条例及及卫生行行政部门门的有关关规定，结合本本院实际际，特制制订本办办法。一、组织织结构： 医院实实行医疗疗安全管管理委员员会管理理制度，由院长长担任管管委会主主任，成成员由分分管院长长、有关关职能部部门成员员组成，委员会会在院务务会(或或两委会会)领导导下，负负责医院院医疗安安全各项项制度的的制订及及监督实实施，召召集院专专家组协协助医疗疗事故争争议定性性，处理理各种医医疗事故故争议，确定对对医疗争争议当事事科室和和人员经经济、行行政处罚罚和上报报卫生行行政部门门事项，以及其其它重大大医疗安安全事宜宜。各科室要要成立医医疗安全全监督小小组，负负责监督督和核查查本科医医疗制度度的执行行情况，对本科科室出现现的医疗疗事故争争议或差差错要进进行讨论论，初步步提出处处理意见见和整改改措施。医务科具具体负责责医院医医疗安全全的日常常工作并并配备专专职人员员。二、防范范措施 医疗安安全应坚坚持以“预防为为主”原则，切实采采取有效效措施防防止医疗疗事故的的发生。 (一)、建立立医疗安安全目标标责任制制各个科室室(部门门)均要要与医院院签订医医疗安全全目标责责任书，使各科科室(部部门)和和各级医医务人员员做到层层层对医医疗安全全负责。责任制制要达到到有责任任目标，有保障障措施，有检查查考核办办法，有有奖惩激激励制度度等。(二)、医疗安安全教育育医疗安全全教育包包括安全全意识教教育、医医疗质量量教育、法律和和职业道道德教育育。全院院性医疗疗安全意意识教育育由医务务科负责责1年22次，卫卫技人员员听课率率达到990%。质管科科、科教教科负责责采取岗岗位培训训、住院院医师制制度化培培训、学学历教育育、继续续教育等等手段以以提高医医疗技术术和业务务水平为为目的的的医疗质质量教育育。院办办、纪检检监察部部门、党党团组织织负责开开展普法法宣教，卫生法法制和职职业道德德教育。各部门门互相配配合、各各司其职职，共同同做好医医学安全全教育工工作。科科室要利利用周会会、晨会会及科委委会不定定期组织织学习、宣传医医疗安全全知识，要有书书面记录录，一年年不少于于4次。(三)、定期召召开医疗疗安全会会议医院每季季度召开开一次医医院医疗疗安全管管理委员员会会议议，科室室每月召召开一次次医疗安安全小组组会议，确定各各种医疗疗事故处处理意见见，分析析研究不不安全因因素，督督促各项项安全制制度落实实及时提提出整改改措施，要有书书面记录录。(四)、定期医医疗安全全检查职能科室室每月一一次检查查各科室室医疗制制度落实实情况，并汇总总反馈给给科室，科室每每季度要要进行一一次医疗疗不安全全因素自自我评估估及时总总结。(五)、重危病病人、重重点科室室、突发发性事件件管理对于重危危病人、医疗高高风险度度的重点点科室以以及突发发性事件件要进行行医疗安安全防范范的特别别步署。三、登记记报告制制度 (一)、医疗疗事故争争议登记记制度 1、各各科有专专人记录录登记，并有签签名和时时间(实实行登记记人和科科室负责责人双签签名)。2、全院院登记项项目统一一规范，内容完完整。（二）、医疗安安全报告告制度 1、科科室每月月向医务务科报告告医疗安安全情况况。2、医务务人员在在医疗活活动中发发生或发发现医疗疗事故，医疗过过失行为为或者发发生医疗疗事故争争议的，应当立立即向科科室负责责人报告告，科室室负责人人必须及及时向医医务科报报告，医医院(由由医务科科负责)必须在在12小小时内(重大医医疗事故故争议66小时内内)上报报行政管管理行政政主管部部门。3、医务务科每季季汇总医医疗差错错事故发发生情况况向临床床科室反反馈，并并向院长长作出分分析报告告。4、医疗疗每季向向上级主主管部门门报告一一次。四、医疗疗事故争争议处理理程序 （一）、医务务科配备备专职医医疗服务务监控人人员，接接受患者者及家属属对医疗疗服务的的投诉，认真听听取患方方的意见见，做好好受理投投诉记录录，向其其提供咨咨询服务务，告知知医疗事事故争议议处理程程序：解解决途径径、患者者应当享享有的权权利和承承担的义义务，营营造诚信信、公正正、合理理、相互互信任、理性解解决争议议气氛，为协商商解决创创造条件件。（二）、医务科科受理投投诉后，要做必必要的核核实、调调查，告告知当事事医务人人员和科科室。要要求当事事医务就就该医疗疗事故争争议向医医务科提提交书面面陈述和和答辩材材料，对对整个医医疗过程程是否存存在过错错以及患患者提出出的问题题和不理理解的地地方予以以说明、解释。当事科科室医疗疗安全监监督小组组负责组组织科向向讨论，讨论后后就该医医疗事故故争议简简要诊疗疗经过。目前状状况、目目前采取取的救治治措施，患方要要求科室室初步意意见（包包括责任任说明、原因分分析、防防范整改改措施，当事责责任人员员科室对对解决该该纠纷的的处理建建议）提提要书面面报告。（三）、对于患患者投诉诉，经调调查核实实后，应应向患方方通报，将有关关情况如如实向分分管院长长报告。如为纯纯态度或或纪律问问题，则则转交医医院纪检检监督部部门；如如初步判判断医疗疗无过失失，是由由于病员员及其家家属缺乏乏医疗常常识，或或对医疗疗技术不不理解应应讲解的的，则认认真向患患方做好好说明工工作，避避免引发发新的医医患冲突突；如初初步不能能判断是是否存在在医疗过过错，必必要时组组织医疗疗安全管管理委员员会及时时召集院院内专家家级听取取当事人人的意见见，对争争议事件件进行定定性，并并确定处处理意见见。（四）、当院方方将讨论论结果及及处理意意见传达达给患方方时，当当事科室室主任及及当事人人必要时时应共同同参与，医患双双方对处处理结果果无异议议的双方方协商解解决协商商不成通通过行政政部门处处理或司司法途径径解决，对需要要进行医医疗事故故技术鉴鉴定的，交由负负责医疗疗事故技技术鉴定定工作的的医学会会组织鉴鉴定。（五）、发生医医疗过失失行为的的，所在在科室负负责人或或其他医医务人员员应立即即采取有有效补救救措施，有重大大医疗过过失行为为的，由由医务科科负责组组织有关关专家，及时对对患者进进行抢救救治疗，避免或或减轻患患者身体体健康的的损害，防止损损害扩大大。（六）、发生医医疗事故故争议时时，对患患方不能能复印的的医疗文文书，对对疑似引引起不良良后果的的输液、输血、注射、药物等等物品，应当在在医患双双方在场场的情况况下封存存和启封封，由医医务科负负责保管管。五、奖惩惩规定对发生医医疗事故故或未构构成医疗疗事故但但在医疗疗活动中中违反医医疗卫生生管理法法律，行行政法规规、部门门规章和和诊疗护护理规范范、常规规，存在在医疗过过错的责责任科室室和责任任人，依依据国务务院医医疗处理理条例的有关关条款和和本院的的奖惩条条例进行行经济、行政处处罚。医 务 科 工工 作 制 度度一、医务务科负责责全院医医疗管理理工作。二、督促促检查全全院各项项医疗规规章制度度和技术术操作常常规的落落实和执执行情况况：三、协调调各科室室重大抢抢救的组组织管理理工作。遇重大大抢救任任务医务务科人员员必须到到达抢救救现场，实地了了解情况况。必要要时对病病床、抢抢救人员员、仪器器设备进进行调配配。四、对各各科事的的危重病病症患者者、疑难难病症患患者、特特殊身份份患者、住院时时间长达达两个月月以上患患者，有有医疗纠纠纷的患患者进行行重点看看望，协协助科室室解决医医疗和管管理问题题。五、接待待处理院院内务种种医疗纠纠纷。发发观医疗疗事故、差错、缺陷及及时组织织有关科科室进行行讨论。督促有有关科室室采取防防范措施施，举反三，对全院院医务人人员进行行教育。六、掌握握各科室室危重患患者情况况。七、掌握握各科室室死亡病病例情况况。根据据上报死死亡报告告书，参参加科室室非般死亡亡病例讨讨论(诊诊治疑难难、死因因不明或或对诊疗疗过程有有分歧的的死亡病病例)。八、组织织全院疑疑难病例例会诊。九、对全全院住院院病历进进行质量量控制，提高甲甲级病案案率。十、办理理外出会会诊、转转诊转院院手续。十一、组组织实施施临时性性院外医医疗工作作(院外外重大抢抢救、贫贫困地区区医疗支支援)。十二、管管理和接接待外地地专家来来我院指指导手术术等业务务工作。十三、审审核办理理院外进进修等有有关手续续。十四、定定期召开开科主任任、主治治医师、住院医医师会议议，听取取对医疗疗管理工工作的意意见，了了解医疗疗工作情情况，加加强安全全医疗防防范和培培训。十五、负负责协调调科室之之间的医医疗工作作，协助助各职能能科室工工作。十六、负负责拟发发各种医医务文件件，不断断改进医医技、门门诊、急急诊工作作。十七、年年终对全全院医疗疗工作进进行总结结，协助助制定下下一年全全院业务务发展计计划。十八、负负责组织织实施医医疗事故故鉴定委委员会、药事委委员会等等各项工工作。十九、加加强与兄兄弟医院院的横向向联系，督查协协作医院院工作的的开展和和项目实实施情况况。三 级 医 师师 负 责 制制 度一、在临临床科室室的整个个医疗活活动中，必须履履行三级级负责制制，逐级级负责，逐级请请示，即即主治医医师应对对住院医医师的诊诊疗工作作负责，副主任任医师、主任医医师应对对主治医医师的诊诊疗工作作负责。二、医师师三级负负责制体体现在查查房、手手术、门门诊、急急诊、值值班、抢抢救、解解决疑难难、医疗疗文件书书写、质质量管理理等方面面。三、在各各种诊疗疗活动中中，下级级医师应应及时向向上级医医师汇报报。并听听取上级级医师的的指导意意见，上上级医师师有责任任查询下下级医师师的工作作，上通通下达，形成一一个完整整的诊疗疗体系。四、下级级医师必必须认真真执行上上级医师师的指示示，若下下级医师师不请教教上级医医师，主主观臆断断，对患患者作出出不正确确的诊断断和处理理，由下下级医师师负责；若下级级医师向向上级医医师汇报报，上级级医师未未能亲自自查看患患者即作作出不切切实际的的处理意意见，所所造成的的不良后后果，由由上级医医师负责责；若下下级医师师不执行行上级医医师的指指示，擅擅自更改改或拖延延而延误误诊治，甚至造造成不良良后果，由下级级医师负负责。五、若下下级医师师对上级级医师的的处理意意见持不不同见解解时，仍仍应执行行上级医医师的决决定，事事后再与与上级医医师进行行学术探探讨。突 发 公 共共 卫 生 事事 件 和 传传 染 病 报报 告 制 度度传染病报报告是每每个医护护人员应应尽义务务和职责责，传传染病防防治法、突突发公共共卫生事事件应急急条例、性性病防治治法、艾滋滋病监管管规定、非非典防治治法等等法律法法规都作作了明文文规定。鉴于本本院医务务人员在在这方面面还有缓缓报、漏漏报、不不报等现现象。特特此作如如下规定定：一、突发发事件和和传染病病疫情报报告制度度（一）、门、急急诊和病病房，经经治医师师在诊疗疗过程中中发现突突发公共共卫生事事件应立立即以最最快的通通讯方式式报告医医教科，发现法法定传染染病疫情情应立即即填写传传染病报报告卡并并在规定定时限内内报告，报告卡卡必须项项目齐全全，字迹迹清楚，15岁岁以下的的儿童要要填家长长姓名，外地在在瑞人员员要填写写暂地详详细地址址。门诊诊、急诊诊医师必必须在门门诊日志志上填明明传染病病人的详详细信息息资料。 （二）、法定定传染病病报告时时限：1、对甲甲类传染染病、传传染性非非典型肺肺炎和乙乙类传染染病中艾艾滋病、肺炭疽疽、脊髓髓灰质炎炎的病人人、病原原携带者者或疑似似病人，城镇应应于2小小时内、农村应应于6小小时内通通过传染染病疫情情监测信信息系统统进行报报告。2、对其其它乙类类传染病病病人、疑似病病人和伤伤寒副伤伤寒、痢痢疾、淋淋病、梅梅毒、乙乙型肝炎炎、白喉喉、疟疾疾的病原原携带者者，城镇镇应于66小时内内、农村村应于112小时时内通过过传染病病疫情监监测信息息系统进进行报告告。3、对丙丙类传染染病和其其它传染染病，应应在244小时内内通过传传染病疫疫情监测测信息系系统进行行报告。4、发现现突发公公共卫生生事件时时，应在在2小时时内向所所在地县县级人民民政府卫卫生行政政部门报报告。并并同时通通过突发发公共卫卫生事件件信息报报告管理理系统向向卫生部部报告。二、根据据结核病病归口管管理文件件精神 （一）、对门诊诊肺结核核病人必必须一律律转诊至至市疾控控中心结结防所，住院治治疗的肺肺结核病病人待出出院后转转诊到市市疾控中中心结防防所继续续治疗。（二）、我院医医生治疗疗肺外结结核必须须在处方方上注明明疾病名名称，违违规者药药房有权权拒绝配配药。（三）、对肺结结核病人人要填写写肺结核核报告卡卡转诊卡卡(上下下三联，转诊单单交病人人)。三、其它它（一）、肠道传传染病在在流行季季节要做做到有泻泻必采，做好详详细登记记。（二）、对15岁岁儿童初初步诊断断为急性性馳缓性性麻痹(AFPP)时，经治医医师要立立即报告告。四、奖 惩（一）、对转诊诊到位的的涂阳结结核病人人，每例例奖500元，对对转诊到到位的结结核涂阴阴病人每每例奖110元。卫生生局20003(87)号文件件。（二）、对传染染病报告告卡每填填报一例例奖2元元，肺结结核及转转诊单共共三张填填报一例例奖5元元，填报报不完整整不合格格罚100元，漏漏报一例例罚1000元。 病 案 管 理理 制 度一、病案案室负责责本院病病历和病病案的保保存与管管理工作作。二、门（急）诊诊病历由由患者负负责保管管。住院院病历和和留观病病历由本本院负责责保管。三、病案案室应当当严格病病历管理理，严禁禁任何人人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病病历。四、除涉涉及对患患者实施施医疗活活动的医医务人员员及医疗疗服务质质量监控控人员外外，其他他任何机机构和个个人不得得擅自查查阅该患患者的病病历，查查借阅病病历必需需经医务务科批准准。因科研、教学需需要查阅阅病历的的，需经经医务科科同意后后查阅。阅后应应当立即即归还。不得泄泄露患者者隐私。五、在患患者住院院期间，其住院院病历由由所在病病区负责责集中、统一保保管。病区应当当在收到到住院患患者的化化验单（检验报报告）、医学影影像检查查资料等等检查结结果后224小时时内归入入住院病病历。六、住院院病历在在患者出出院后由由病案室室集中编编码、统统一保存存与管理理。七、 住住院病历历因医疗疗活动或或复印、复制等等需要带带离病区区时，应应当由病病区指定定专门人人员负责责携带和和保管，不准交交患者或或家属携携带。八、患者者本人或或其代理理人、死死亡患者者近亲属属或其代代理人和和患者的的保险机机构可以以携带有有效证件件向医务务科申请请复印或或者复制制病历资资料。九、公安安、司法法机关因因办理案案件，需需要查阅阅、复印印或者复复制病历历资料的的，医务务科应当当在公安安、司法法机关出出具采集集证据的的法定证证明及执执行公务务人员的的有效身身份证明明后予以以协助。十、医院院可以为为申请人人复印或或者复制制的病历历资料包包括：门门（急）诊病历历和住院院病历中中的住院院志（即即入院记记录）、体温单单、医嘱嘱单、化化验单（检验报报告）、医学影影像检查查资料、特殊检检查（治治疗）同同意书、手术同同意书、手术及及麻醉记记录单、病理报报告、护护理记录录、出院院记录。十一、医医院受理理复印或或者复制制病历资资料申请请后，由由医务科科通知病病区或病病案室将将需要复复印或者者复制的的病历资资料送至至病案室室，在申申请人在在场的情情况下复复印或者者复制。复印或或者复制制的病历历资料经经申请人人核对无无误后，病案室室加盖核核对章。十二、发发生医疗疗事故争争议时，医务科科可以在在患者或或者其代代理人在在场的情情况下封封存死亡亡病例讨讨论记录录、疑难难病例讨讨论记录录、上级级医师查查房记录录、会诊诊意见、病程记记录等。封存的的病历由由医务科科保管。封存的的病历可可以是复复印件。病 历 书 写写 制 度一、病历历记录应应用蓝黑黑墨水钢钢笔或碳碳素墨水水笔书写写，力求求通顺、完整、简练，准确，字迹要要清楚、整洁，不得删删改、倒倒填、剪剪贴、刮刮粘涂，医师应应签全名名。 二、病病历一律律用中文文书写，无正式式译名的的病名，以及药药名等可可以例外外，诊断断、手术术应按照照疾病和和手术分分类名称称填写。 三、门门诊病历历的书写写要求： (一)、要简简明扼要要，病员员的姓名名、性别别、年龄龄、职业业、籍贯贯、工作作单位或或住所由由挂号室室填写。主诉、现病史史、既往往史、各各种阳性性体征和和必要的的阴性体体征，诊诊断或印印象诊断断及治疗疗、处理理意见等等均须记记载于病病历上，由医师师书写签签字。 (二)、间隔隔时间过过久或与与前次不不同病种种的复诊诊病员，一般都都应与初初诊病员员同样写写上检查查所见和和诊断。 (三)、每次次诊疗，均应填填写日期期，急诊诊病历应应加填时时间。 (四)、请求求他科会会诊，应应将请求求会诊目目的及本本科初步步意见在在病历上上填写清清楚。 (五五)、被被邀请的的会诊医医师应在在请求会会诊的病病历上填填写检查查所见、诊断和和处理意见并签签字。 (六)、门诊诊病员需需要住院院检查和和治疗时时，由医医师签写写住院证证，并在在病历上上写明住院的的初步印印象诊断断。病 例 讨 论论 制 度根据临床床医疗和和教学安安排需要要，病例例讨论可可分为：疑难危危重病例例讨论、术前病病例讨论论、出院院病例讨讨论、死死亡病例例讨论、临床病病理讨论论等。一、疑难难危重病病例讨论论（一）.对本科科疑难病病例必须须形成一一种进行行疑难危危重病例例讨论的的制度；（二）.讨论会会由科主主任或具具有副主主任医师师以上专专业技术术任职资资格的医医师主持持，有关关人员参参加；（三）.由经管管住院医医师报告告病历，认真进进行讨论论，尽早早明确疾疾病诊断断，提出出治疗方方案。（四）.讨论记记录摘要要由住院院医师负负责记入入病历。二、术前前病例讨讨论（一）.对重大大手术、疑难手手术、新新开展手手术必须须进行术术前讨论论；（二）.由上级级医师主主持，手手术医师师、麻醉醉医师、护士长长、护士士和有关关人员参参加；（三）.讨论重重点是手手术前准准备情况况、手术术指征、手术方方案，可可能出现现的意外外及防范范措施等等；（四）.讨论情情况要记记入病历历；（五）.一般手手术也要要进行相相应讨论论，尤其其是第一一次承担担新手术术的医师师，术前前病例讨讨论尤为为重要。三、出院院病例讨讨论（一）.出院病病例讨论论一般由由病区诊诊疗小组组负责人人主持，也可由由科主任任主持，每月112次；（二）.经管住住院医师师和实习习医师、进修医医师参加加；（三）.对已出出院病例例依次进进行回顾顾性审查查，审查查内容为为：1、查看看病历记记录内容容有无错错误或遗遗漏；2、确定定出院诊诊断和治治疗结果果是否恰恰当；3、查病病历页次次排列是是否规范范；4、查看看病人在在诊疗过过程中是是否存在在问题；5、有哪哪些经验验和教训训可以吸吸取。（四）.通过出出院病例例讨论，对出院院病历归归档作最最后审查查。四、死亡亡病例讨讨论（一）.凡死亡亡病例讨讨论，一一般应在在死亡后后一周内内召开，凡特殊殊病例（尤其是是有医疗疗纠纷的的病例）要及时时讨论（原则应应在722小时以以内）；（二）.尸检病病例，除除按一般般死亡讨讨论外，还应待待病理报报告后再再正式讨讨论；（三）.死亡病病例讨论论应由科科主任或或具有具具有副主主任医师师以上专专业技术术任职资资格的医医师主持持，有关关医务人人员参加加，必要要时要报报请院医医务科派派员参加加；（四）.由原分分管该病病例的住住院医师师整理讨讨论意见见摘要，并记入入病历；（五）.每个病病房要专专设死亡亡病例讨讨论记录录簿，以以备上报报查阅。查 房 制 度度一、要按按规定做做到按时时查房。二、要作作查房前前的充分分准备。三、要严严肃、认认真、全全面、细细致、详详细地检检查病人人体征，重视病病人主诉诉，提高高查房质质量。四、查房房中要发发扬学术术民主，要重视视下级医医护人员员的意见见，但又又要集中中统一按按上级医医师意见见执行。五、查房房中要重重视与病病人的思思想沟通通。六、要将将查房情情况和上上级医师师意见及及时记录录在病历历上。七、查房房结束后后及时整整理医嘱嘱并分头头负责执执行。八、查房房过程中中要注意意保护性性医疗制制度，避避免损害害病人的的行为和和言语。附：各种种查房方方式的具具体规定定一、晨间间查房（一）.晨间查查房是最最重要的的一种查查房方式式。可分分为两类类：1、科主主任（主主任医师师）、主主治医师师和住院院医师三三级查房房制，它它是与病病房管理理的三级级医师负负责制相相适应的的；2、科主主任（主主任医师师）、主主诊医师师二级查查房制，它是与与病房管管理的主主诊医师师负责制制相对应应的。（二）.三级查查房制按规定，科主任任（主任任医师）查房每每周12次，主主治医师师查房每每日1次，住住院医师师对所管管病人每每日至少少查房22次。凡凡科主任任（主任任医师）或主治治医师查查房应有有住院医医师、护护士长和和有关人人员参加加。1、科主主任（主主任医师师）查房房要解决决疑难病病例；审查对对新入院院、重危危病人的的诊断、治疗计计划；决定重重大手术术及特殊殊检查治治疗；抽查医医嘱、病病历、护护理质量量；听取医医师、护护士对诊诊疗护理理的意见见；进行必必要的教教学工作作。2、主治治医师查查房要求对对所管病病人分组组进行系系统查房房，尤其其对新入入院、重重危、诊诊断未明明、治疗疗效果不不好的病病人进行行重点检检查与讨讨论；听取医医师和护护士的反反映；倾听病病人的陈陈述；检查病病历并纠纠正其中中错误的的记录；了解病病人病情情变化并并征求对对饮食、生活的的意见；检查医医嘱执行行情况及及治疗效效果；决定出出院、转转院问题题；3、住院院医师查查房要求重重点巡视视重危、疑难、待诊断断、新入入院、手手术后的的病人，同时巡巡视一般般病人；检查化化验报告告单，分分析检查查结果，提出进进一步检检查或治治疗意见见；检查当当天医嘱嘱的执行行情况；给予必必要的临临时医嘱嘱并开写写次晨特特殊检查查的医嘱嘱；检查病病人饮食食情况；主动征征求病人人对治疗疗、护理理、生活活等方面面的意见见。（三）.主诊医医师查房房方式在欧美国国家普遍遍采用。其主要要特点是是主诊医医师每日日至少查查房1次，住住院医师师只有执执行医嘱嘱的责任任，没有有作出治治疗意见见的权力力，科主主任（主主任医师师）要对对全科全全面负责责，除每每周查房房12次外，凡经治治医师有有重大问问题请示示时必须须随叫随随到，使使病人的的医疗始始终处于于“主诊医医师科主任任（主任任医师）”负责之之下。（四）.护士长长每周要要组织护护理人员员进行11次护理理查房主要检查查护理质质量（基基础护理理和专科科护理技技术操作作质量），研究究解决护护理方面面的疑难难问题，结合实实际教学学。二、午后后查房主要由住住院医师师对自己己所分管管的病人人进行一一次重点点巡视，检查当当天医嘱嘱执行情情况和病病情变化化，重点点是观察察危重病病人、新新入院病病人、手手术后病病人或明明日将施施行手术术的病人人，在此此 基础础上做好好向夜班班医师的的交班准准备。三、夜间间查房由夜班值值班医师师进行的的一次重重点巡诊诊和对重重危病人人进行的的连续查查诊，通通常实行行“三唤制”，当一一唤有疑疑难问题题唤请上上级医师师二唤（通常为为主治医医师）时时，应及及时到位位，特别别重大问问题应请请三唤（通常为为科主任任或主任任医师），这种种“三唤制制”可在大大内科或或大外科科通用，即三唤唤医师可可负责大大内科或或大外科科几个病病区的夜夜班呼唤唤。四、危重重病人查查房对病房内内的危重重病人发发现问题题要及时时组织主主治医师师或科主主任、主主任医师师查房作作出有效效处理。五、教学学查房由教授、副教授授事先挑挑选典型型病例，确定查查房中心心主题，进行现现场示教教观摩和和讲授。六、院长长查房（一）.查房目目的院领导和和有关院院职能部部门负责责人应有有计划有有目的地地定期参参加各科科的查房房，同时时专门组组织院长长查房的的形式，检查了了解病人人治疗情情况和各各方面存存在的问问题，进进行现场场及时研研究解决决。（二）.院长查查房分业业务查房房和行政政查房两两种：1、业务务查房由院长长（本人人是医师师者）或或分管业业务的副副院长率率领，由由医务科科、护理理部和有有关医技技科室负负责人参参加；主要是是检查病病房的诊诊疗质量量、病房房业务管管理情况况、医疗疗制度执执行情况况、病房房感染管管理情况况、病历历书写规规范程度度、医务务人员和和病人对对医疗护护理质量量的反映映和意见见、病人人对医疗疗质量的的信任度度和满意意度等。2、行政政查房由行政政副院长长率领，院办公公室、总总务科、保卫科科、基建建科、膳膳食科、财务科科等有关关部门负负责人参参加；主要是是检查病病房的行行政管理理、医疗疗秩序、安全保保卫和防防火防盗盗、清洁洁卫生和和环境卫卫生、病病人饮食食、后勤勤保障服服务、医医疗费用用、物资资管理和和供应、病人对对医院的的医德医医风的意意见和建建议、病病人满意意度等。各相关关科室科科主任和和护士长长都应参参加，查查房结束束后，分分别由医医务科或或院办公公室负责责整理记记录，必必要时在在院长办办公会议议或院周周会上通通报情况况。处 方 制 度度一、处方方内容应应包括以以下几项项：医院院全称、门诊或或住院号号、处方方编号、年、月月、日科科别，病病员姓名名，性别别，年龄龄，药名名，剂型型，规格格及数量量，用药药方法，医师签签字，配配方人签签字，检检查发药药人签字字、药价价。 二、处处方一般般用兰黑黑墨水或或碳素水水笔书写写，字迹迹要清楚楚，不得得涂改。如有涂涂改，医医师必须须在涂改改处盖章章、签字字。一般般用拉丁丁文或中中文书写写。急诊诊处方应应在左上上角盖“急”字图章章。 三、药药品及制制剂名称称，使用用剂量，应以中中国药典典及卫生生部颁发发的药品品标准为为准。如如医疗需需要，必必须超剂剂量时，医师须须在剂量量旁加签签名后方方可调配配，未有有规定之之药品可可采用通通用名。 四、处处方上药药品数量量一律用用阿拉伯伯字码书书写。药药品用量量单位以以克(gg)、毫毫克(mmg)、毫升(m1)、国际际单位(u)计计算；片片剂、丸丸剂、胶胶囊剂以以片、丸丸、粒为为单位，注射剂剂以支、瓶为单单位，并并注明含含量。 五、一一般处方方以三日日量为限限，对于于某些慢慢性病或或特殊情情况可酌酌情适当当延长。医师不不得为本本人及其其家属开开处方。 六、药药剂人员员应严格格审核剂剂量及用用法，如如处方有有错误、有疑问问及缺项项时应通通知医师师更改后后配发，不得擅擅自修改改处方，处方不不合规定定者，药药剂科有有权退方方，并向向病员说说明理由由，请其其转告处处方医师师重开合合格处方方。 七、给给住院病病人开处处方，只只限于主主管病人人的经治治医师，科主任任或当天天值班医医师，他他人不得得随意为为该病人人开处方方，更不不得跨科科室开药药。八、临床床药剂师师有权监监督医生生科学用用药合理理用药。 九、毒毒、麻、精神药药品处方方，遵照照有关规规定执行行。处 方 权 审审 批 制 度度一、经考考核取得得医师资资格并在在本市卫卫生局注注册的执执业医师师，才能能获得一一般药物物处方权权。经麻麻醉药使使用考核核合格的的注册执执业医师师，才能能获得麻麻醉药处处方权。具有处处方权的的各级医医师将本本人之签签名和处处方章印印模留样样于医务务科备案案，由医医务科审审批书面面通知信信息科、药剂科科给予处处方权。二、医枝枝科室的的注册执执业医师师的处方方权，由由医务科科、业务务院长根根据其所所从事专专业需要要，确定定相关专专业药品品的处方方权。三、麻醉醉科、理理疗科、针炙科科注册执执业医师师，经医医务科、业务院院长审批批享有与与本专业业有关的的药物处处方权。四、有执执业医师师资格的的进修医医生、借借用医师师可有一一般药物物处方权权，办理理相关手手续后，经医务务科审查查批准可可给予临临时处方方权。进进修或借借用结束束后由医医务科通通知信息息科、药药剂科予予以注销销。五、调离离本院或或医师退退休不再再留用者者不再保保留处方方权，由由医务科科书面通通知信息息科、药药剂科注注销。六、各医医师对自自己的处处方章应应妥为保保管，一一旦丢失失或发现现伪造要要立即通通知医务务科、药药剂科查查处。由由此所造造成的医医疗纠纷纷和经济济损失由由该医师师自行负负责。各 级 医 疗疗 人 员 去去 向 报 告告 制 度一、科室室正、副副主任，正、副副主任医医师外出出开会、学习、会诊及及请假等等，必须须经院长长批准，并向科科主任、医务科科报告批批准登记记后再到到有关职职能部门门办理有有关手续续，负有有专家门门诊任务务的还应应向门诊诊部告知知。二、分管管门诊主主任（门门诊组长长）外出出时，除除按第一一条规定定外，还还须向门门诊部请请假。其其他门诊诊医生有有事要向向组长或或分管门门诊主任任请假。三、主治治医师（医师、医士）外出学学习、参参观、开开会、进进修、会会诊等，首先向向科主任任报告，填报签签署意见见后再到到有关部部门办理理手续。四、各科科建立科科主任、主治医医师、医医师（士士）去向向日志（包括院院内），以便随随时联系系。如不不向科室室及有关关部门报报告而耽耽误工作作者，应应追究责责任并承承担由此此引起的的医疗纠纠纷责任任。会 诊 制 度度一、门诊诊就诊连连续三次次诊断未未明确，或治疗疗效果不不显著，应会诊诊并做好好会诊记记录。二、疑难难病例应应及时申申请会诊诊。三、科间间会诊：由经治治医师提提出，上上级医师师同意，填写会会诊单，应邀医医师一般般要在当当天内完完成，并并写会诊诊记录，如需专专科会诊诊的轻病病员，可可到专科科检查。四、急诊诊会诊：被邀请请的人员员必须随随请随到到。五、科内内会诊：由经治治医师或或主治医医师提出出，科主主任召集集有关医医务人员员参加。六、院内内大会诊诊：由科科主任提提出，经经医教科科同意，并确定定会诊时时间通知知有关人人员参加加，一般般由申请请科主任任主持，医教科科有人参参加。七、院外外会诊：本院一一时不能能诊治的的疑难病病例，由由科主任任提出，经医教教科同意，并与与有关单单位联系系，确定定会诊时时间，应应邀医院院指派相相关专家家前来会会诊。会会诊由申申请科主主任主持持，必要要时，携携带病历历，陪同同病员到到院外会会诊，也也可将病病历资料料，寄发发有关单单位，进进行书面面会诊。八、科内内、院内内、院外外的集体体会诊：经治医医师要做做好会诊诊前准备备工作、详细介介绍病史史并认真真做好会会诊记录录。会诊诊时，相相关人员员要详细细检查、客观分分析，充充分发扬扬技术民民主，明明确提出出会诊意意见。主主持人要要客观小小结并认认真组织织实施。九、会诊诊后，对对取得较较为一致致的诊治治意见，应予重重视和执执行，并并将会诊诊后的情情况及时时反馈医医教科。十、外院院医生请请求我院院医生会会诊，需需通过医医教科，并按医医院有关关会诊制制度执行行。附件：会会诊管理理的相关关规定一、院内内会诊：（一）、普通会会诊要填填写好会会诊单，由相关关人员直直接送达达被邀医医师本人人或被邀邀科室护护理站，作好记记录后，由护理理站转交交会诊医医师。会诊单书书写项目目必须齐齐全，内内容必须须规范，包括姓姓名、病病区、床床号、请请会诊时时间（时时、分）及患者者简要病病史、体体征和重重要的实实验室检检查、会会诊目的的等。进进修和实实习医师师书写的的会诊单单必须有有上级医医师签名名，指定定副主任任以上医医师会诊诊的必须须要有相相应级别别医师签签名。紧急情况况下可先先电请会会诊后书书写会诊诊单。（二）、会诊时时限 1、普普通会诊诊在班内内完成。2、急会会诊必须须在5分分钟内到到达。3、气管管插管：迅即到到达。（三）、会诊医医师资质质除特殊情情况外，被邀会会诊医师师原则上上具有中中级职称称以上医医师，急急会诊由由值班医医师会诊诊。（四）、会诊医医师职责责及时书写写会诊意意见并签签名及注注明时间间。患者者病情危危重、疑疑难病例例或情况况特殊的的会诊医医师应及及时向上上级医师师或科主主任汇报报，以便便及时合合理诊治治。（四）、会诊医医师职责责 及时时书写会会诊意见见并签名名及注明明时间。患者病病情危重重、疑难难病例或或情况特特殊的，会诊医医师应及及时向上上级医师师或科主主任汇报报，以便便及时合合理诊治治三、院外外请会诊诊程序： 邀请会会诊医院院应将会会诊单电电传医务务科(005777-65580990044)，再再由医务务科通知知对方指指定的医医师或相相关专业业专家前前往会诊诊，会诊诊费按职职称收取取。四、邀请请外院专专家程序序：（一）、根据患患者（或或家属）要求或或病情需需要而邀邀请外院院会诊的的。先由由经治医医师书写写字迹清清晰规范范的会诊诊单，并并由科主主任或联联系人签签名后交交由医教教传真至至外院专专家单位位（联系系人应事事先与专专家联系系妥当）。（二）、患者或或家属要要求会诊诊的，联联系人必必须与家家属讲明明会诊的的费用总总额包括括路费、会诊费费、招待待费用等等，费用用由家属属承担。剧 毒、麻 醉醉、精 神 药药 品 管 理理 制 度一、严格格按照中华人人民共和和国药品品管理法法的规规定，加加强对剧剧毒，麻麻醉、精精神药品品的管理理。二、使用用剧毒药药品必须须建立健健全保管管、验收收、领发发，核对对等制度度，严防防错发，严禁与与其他药药品混杂杂。做到到专柜加加锁、专专人保管管。调配配处方时时，必须须认真负负责，计计量准确确，实行行处方一一次有效效，取药药后处方方保存二二年备查查。三、麻醉醉药品只只限用于于医疗、教学和和科研所所用的麻麻醉药品品，统一一由院药药剂科购购买后发发放。麻麻醉药品品的管理理，做到到“五专”即专人人负责，专柜加加锁，专专用帐册册，专用用处方，专册登登记。处处方保存存三年备备查。四、医生生应当根根据医疗疗需要，合理使使用精神神药品，严禁滥滥用。处处方应当当留存二二年备杳杳。五、剧毒毒、麻醉醉、精神神药品的的采购，保管均均由医院院药剂科科按有关关规定执执行。医医院保卫卫部门负负责监督督，并定定期检查查。医 嘱 制 度度一、医嘱嘱一般在在上班后后二小时时内开出出，要求求层次分分明，内内容清楚楚，转抄抄和整理必须准准确，一一般不得得涂改，如果撤撤消时，应用红红色墨水水标注“取消”或“作废”字样并并签名。临时医医嘱应向向护士交交代清楚楚。医嘱嘱要按时时执行，开具、执行和和取消医医嘱必须须签名并并注明时时间。 二、医医师写好好医嘱后后，要复复查一遍遍。护士士对可疑疑医嘱，必须查查清后方方可执行。除抢抢救或术术中外不不得下达达口头医医嘱，下下达口头头医嘱，护士需需复诵一一遍，并并经查对对药物后后执行，医师要要及时补补记医嘱嘱。每项项医嘱一一般只能能包含一一个内容容。严禁禁不看病病人就开开医嘱的的草率作作风。 三、护护士每班班要查对对医嘱，夜班查查对当日日医嘱，每周由由护士长长查对一一次，转转抄整理理医嘱后后，需经经另一人人查对，方可执执行。 四、手手术后或或分娩后后要停止止术前和和产前医医嘱，重重开医嘱嘱，并分分别转抄抄于医嘱嘱记录单单和各项项执行单单上。 五、凡凡需下一一班执行行的临时时医嘱，要交代代清楚，并在护护士值班班记录上上注明。 六、一一般情况况下医师师无医嘱嘱，护士士不得给给病员做做对症处处理。但但遇抢救救危重病病人的紧紧急情况况下，医医师不在在，护师师以上职职称的护护士可针针对病情情临时给给予必要要处理，应做好好记录并并及时向向经治医医师报告告。医 疗 证 明明 文 书 开开 具 制 度度医疗证明明具有一一定的法法律效力力，开具具医疗证证明是医医师在执执业活动动中的权权利，必必须严肃肃、认真真对待，不可伪伪造、乱乱开。一、具有有执业医医师资格格的主诊诊医师有有权开相相关医疗疗证明文文件，但但不得出出具与自自己执业业范围无无关或与与执业类类别不相相符的医医学证明明文件。二、医师师实施医医疗、预预防、保保健措施施，签署署有关医医学证明明文件，必须亲亲自、调调查，并并按照规规定及时时填写医医学文书书，不得得隐匿、伪造或或者销毁毁医学文文书及有有关资料料。未经经亲自诊诊查、调调查，不不得签署署诊断、治疗、流行病病学等证证明文件件或者有有关出生生、死亡亡等证明明文件。三、住院院医师可可开一周周以内的的病假证证明，超超过一周周的必须须由上级级医师或或主任签签名；对对已确诊诊的癌症症、骨折折、中风风等特殊殊疾病及及结核、肝炎等等慢性传传染病患患者住院院医师可可开一个个月以内内病假证证明；产产假、计计划生育育假遵照照国家规规定执行行。四、交通通事故患患者的出出院医疗疗证明必必须经科科主任签签名，并并经医务务科审查查盖章方方能有效效。五、本院院职工的的疾病证证明、病病假证明明由本院院保健科科医师或或相关专专科的科科主任开开具。六、门诊诊、住院院患者的的疾病证证明、病病假证明明、死亡亡证明等等，均由由门诊办办公室审审核、盖盖章。早 会 (晨晨 会) 工 作 制制 度早会(晨晨会)是是医院工工作中一一项重大大的医疗疗工作制制度。这这一制度度关系到到科室在一天天中医疗疗工作的的重点及及指导性性作用。具体要要求如下下：一、科室室全体医医护人员员、实习习、进修修生都必必须参加加：时间间15分分钟左右右。 二、由由夜班值值班医护护人员详详细汇报报当班时时病区在在医疗护护理方面面发生的的重大情况，主主要汇报报危重病病员在抢抢救治疗疗、护理理工作及及存在的的问题，危重病病人的病情变化化、交代代下一班班医护人人员应该该注意的的事项，必须有有详细的的交班记记录。 三、通通过早会会(晨会会)由科科主任、护士长长传达院院办及院院周会会会议精神神、各项项决定和和措施办办法。 四、通通过早会会(晨会会)对好好人好事事进行表表扬、发发现和纠纠正在医医疗护理理工作中中存在的问题题，加强强安全医医疗教育育，做到到全心全全意为病病员服务务。 五、早早会(晨晨会)必必须发扬扬民主、畅所欲欲言、各各抒己见见、气氛氛活跃、生动活活泼，为为搞好科科室、服服务病人人献计献献策。医 师 值 班班、交 班 制制 度一、各科科在非办办公时间间及假日日，须有有值班医医师，根根据科室室大小和和病员的的多少，单独独或联合合值班。 二、值值班医师师在下班班前按时时到科室室，接受受各级医医师交接接的医疗疗工作，交接班班时，应巡巡视病室室，了解解危重病病员情况况并做好好床前交交接。 三、各各科室医医师在下下班前应应将危重重病员的的病情和和处理事事项记入入交班本本并做好交班工工作，值值班医师师对危重重病员应应做好病病程记录录和医疗疗措施记记录，并并扼要记记入值班日日志。 四、值值班医师师遇有疑疑难问题题时，应应请经治治医师或或上级医医师处理理。 五、值值班医师师夜间必必须在值值班室留留宿，不不得擅自自离开。护理人人员报告告病情时应立即即前往视视诊，如如有事离离开时，必须向向值班护护士说明明去向。 六、每每日晨，值班医医师将病病员情况况重点向向主治病病师或主主任医师师报告，并向经经治医师交交清危重重病员情情况及尚尚待处理理的工作作。质 量 管 理理 制 度一、医院院必须把把医疗质质量放在在首位，把质量量管理纳纳入医院院的各项项工作中中。 二、医医院要建建立健全全质量保保证体系系，即建建立院、科二级级质量管管理组织织、配备备专(兼兼)职人人员，负负责质量量管理工工作。 三、院院、科二二级质量量管理组组织要根根据上级级有关要要求和自自身医疗疗工作的的实际，建立切切实可行行的质量量管理方方案和奖奖惩制度度。 四、质质量管理理方案的的主要内内容包括括：建立立质量管管理目标标、指标标、计划划、措施施、效果果评价及及信息反反馈等。 五、医医院要加加强对全全体人员员进行质质量管理理教育，组织其其参加质质量管理理活动。 六、院院质量管管理小组组每月分分四个版版块(即即病区、门诊、医技、行政后后勤)五五项指标标(即医医疗、护护理、感感染管理理、服务务管理和和经济指指标)进进行检查查评分，结果与与奖金挂挂钩。 七、质质量管理理工作应应有文字字记录，并由质质量管理理科组织织形成报报告，定定期逐级级上报。 八、质质量的检检查结果果与评优优、奖惩惩相结合合，并纳纳入医院院评审。专 家 专 科科 门 诊 管管 理 制 度度一、正、副主任任医师具具有一定定的专业业特长，均有资资格参加加专家门门诊。各各临床科室应充充分发挥挥本科特特色，满满足社会会医疗需需求，开开设各类类专科专专病门诊诊。 二、专专家专科科门诊应应由个人人或科室室提出审审请，经经科室协协调平衡衡后填表表上报医务科，经医教教科审核核报学术术委员会会批准后后通知门门诊办公公室统一一安排。 三、科科室安排排专家专专科门诊诊时，要要保证普普通门诊诊的应诊诊。为保保证专科科专病门诊的特特色和技技术力量量，各科科应有高高年资主主治医师师以上医医生把关关。 四、专专家专科科门诊一一旦开设设，应按按规定时时间准时时开诊，不得轻轻易更改改或停诊。如因因故需更更改时间间或停诊诊，必须须事先报报告门诊诊部办公公室，以以作出安安排。 五、专专家专科科门诊应应保证优优良服务务和高层层次的优优质的诊诊疗质量量，每次次门诊诊诊治病员不不宜过多多，如长长期超额额者，所所属科室室应作出出合理安安排。消 毒 隔 离离 制 度一、医务务人员上上班时间间要衣帽帽整齐，下班就就餐，开开会时应应脱去工工作服。二、诊疗疗换药处处置工作作后均应应洗手，必要时时用消毒毒液泡洗洗。无菌菌操作时时，要严严格遵守守无菌操操作规程程。三、无菌菌器械容容器、器器械敷料料缸、持持物钳等等，要定定期消毒毒、灭菌菌，消毒毒液定期期更换，体温计计用后要要用消毒毒液浸泡泡。四、病房房应定时时通风换换气，每每日空气气消毒，拖洗地地面，床床头桌及及椅子每每日湿擦擦，抹布布要专用用，定期期消毒。五、换下下污衣被被服，放放于指定定处，不不随地乱乱丢，不不在病房房清点，便器每每次用后后清洗消消毒。六、各种种医疗用用具，使使用后均均须消毒毒备用，药杯、餐具必必须消毒毒后再用用，患者者被褥要要定期更更换消毒毒。七、有严严重感染染及脏器器移植的的手术患患者，放放单独病病房，病病室在事事先进行行消毒。 八、出出院患者者的床位位，必须须做好终终末处理理，床、椅、桌桌及墙壁壁，应用用消毒液液擦洗，床垫被被褥洗晒晒消毒，死亡患患者的被被褥应更更换，用用具应消消毒。九、传染染病患者者按常规规隔离，儿科门门诊应设设预检，疑似传传染病，应在观观察室隔隔离，患患者的排排泄物和和用过的的物品，要进行行消毒处处理。未未经消毒毒的物品品，不得得带出病病房，也也不得给给他人使使用，患患者用过过的被服服应消毒毒后再交交洗衣房房清洗。十、传染染病患者者在指定定的范围围内活动动，不准准互串病病房和外外出。到到他科诊诊疗时，应做好好消毒隔隔离工作作，出院院、转院院、转科科、死亡亡后应进进行终末末消毒。门诊患患者应在在指定地地点候诊诊、检查查和治疗疗，不要要在门诊诊各处走走动，以以防交叉叉感染。十一、传传染病患患者，按按病种分分区隔离离，工作作人员进进入污染染区要穿穿隔离衣衣，接触触不同病病种时，应更换换隔离衣衣、洗手手，离开开污染区区时，脱脱去隔离离衣。十二、凡凡厌氧菌菌、绿脓脓杆菌等等特殊感感染的患患者，应应严格隔隔离。患患者用过过后的器器械、被被服、房房间都要要严格消消毒处理理，用过过的敷料料要销毁毁。十三、进进入治疗疗室、换换药室应应衣帽整整洁、戴戴口罩、私人物物品不准准带入室室内，严严格遵守守无菌操操作原则则。隔离离伤口用用物立即即消毒处处理。十四、治治疗换药药室，每每天通风风换气，清洁、用消毒毒液拖地地，紫外外线照射射，或用用消毒液液喷雾消消毒，每每周彻底底大扫除除一次，每月做做细菌培培养一次次。十五、每每天检查查无菌物物品是否否过期，注射器器盒及盐盐水棉球球和纱布布缸每天天更换。用过的的物品与与未用过过的物品品严格分分开，并并有明显显