内科病例分析报告

内科案例分析病例一患者张女士，30 岁，怕热、多汗、多食、体重下降、突眼、脖子增粗、脾气暴躁、心慌 气短 5 个多月。近日因劳累后，出现高热、心悸、急促。体检：病人消瘦，神志恍惚， 烦躁，T39.1C, P142次/分，R32次/分，Bp100/60mmHg，突眼，甲状腺肿大，可 闻及血管杂音。实验室检查：FT4、FT3升高，TSH降低。初步诊断：甲状腺功能亢进、 甲状腺危象。请结合病例回答问题：1、什么是甲状腺毒症？甲状腺毒症指血循环中甲状腺激素（TH）过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。2、简述引起甲状腺危象的诱因有哪些？ 应激状态，如感染， 严重躯体疾病，如心力衰竭 口服过量 TH 制剂 严重精神创伤 手术中过度挤压甲状腺3、简述甲状腺危象的紧急处理配合措施？ 立即建立静脉通路，遵医嘱正确用药 绝对卧床休息，吸氧，保持环境安静 密切观察患者的病情，定时测量生命体征，准确记录24小时出入量，观察神志的变化。 对症护理：体温过高者给予冰敷或酒精擦浴降温；昏迷者加强皮肤护理，口轻护理， 定时翻身，防治压疮、肺炎的发生；腹泻严重者应注意肛周护理，预防肛周感染；躁动 不安者使用床档，保护病人安全。病例二病人，男，18 岁，口干、多饮、多尿、体重减轻 10 个月，近 2 天因劳累，出现恶心、 呕吐。体检：T36C, P98次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，呼吸深大，可闻到烂苹果味，皮肤干燥濒躁和嗜睡交替。空腹血糖：8.7mmol /L、餐后2h血糖：13.4mmol /L，血脂高，PHv7.0,尿酮（+）。初步诊断:1型糖尿病，酮症酸中毒 结合上述病例请思考：1. 引起糖尿病酮症酸中毒常见的诱因是什么？I型糖尿病有自发倾向口型糖尿病在一定诱因作用下:感染、胰岛素治疗不适当减量或治疗中断、饮食不当、妊 娠、分娩、创伤、麻醉、手术、严重刺激引起应激状态。2. 请列出糖尿病慢性并发症有哪些？ （举出2种疾病名称） 大血管病变：冠心病、肾动脉硬化微血管病变：肾病、视网膜病3. 提出护理诊断 营养失调：低于机体需要量与物质代谢紊乱有关 有感染的危险：与血糖增高可抑制吞噬细胞功能有关 知识缺乏：缺乏有关糖尿病的的知识 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关 潜在并发症：糖尿病足、低血糖4. 对该患者应采取哪些护理措施？ 立即建立两条静脉通路，遵医嘱正确用药 密切观察患者的病情变化，定时测量患者的血糖、尿糖、尿酮、24小时的出入量，及 时纠正电解质及酸碱平衡紊乱。 吸氧，保暖病例三患者男性，54岁，机关干部。因突发昏迷，尿失禁1h急诊入院。患者于入院前1h在开 会演讲时突然倒地，呼之不应，遂急送医院，途中呕吐 1 次，有小便失禁。既往高血压 病史15年，间断服药，喜吃肥肉。查体：T37.1C，P62次/min,BP200/122mmHg, 浅昏睡。心率62次/分,节律齐，未闻及心脏杂音。双侧瞳孔不等大，对光反射弱，双眼 向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，口角歪向右侧，左上肢肌力I级，下肢肌力口级，针刺无 反映，右侧肢体肌力，肌张力正常。颈项强直，克尼格氏（Kernig ）阳性，病理反射未 引出。头颅CT扫描显示：右侧基底节区高密度改变。请结合病历回答问题：1. 该患者的入院诊断是什么疾病？脑出血2. 可能出现的严重并发症是什么？脑疝3. 对该病人的护理措施有哪些？（1 ）休息与安全：急性期卧床休息2-4w，床头抬高15。 30,保持功能位。（2）建立静脉通路，遵医嘱用药（3）密切观察患者的病情变化，监测患者的生命体征，观察瞳孔、神志、颅内压，观察 有无并发症发生（4）防止再出血 严密监控血压，避免血压过高。 避免随意搬动患者 减少刺激：环境安静。集中进行各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力、剧烈 咳嗽、打喷嚏等。 饮食：发病后禁食24 - 48小时，此后酌情进食或鼻饲。（5）预防各种并发症的发生。患者，女性， 36岁，因发热，畏寒，腰酸6天，症状加重伴尿痛、尿频、尿急、排尿不 尽 3 天入院。入院查体；T39,0C, P98 次/min,R18 次/min,BP125/80mmHg.急性病 容，神志清楚，一般情况尚可。心肺无异常，腹软，两肾区叩击痛，双下肢无浮肿。血常规：WBC 14.7x109/L，中性粒细胞85% ；尿常规：蛋白（士），WBC 30/Hp , RBC O1/Hp。临床诊断急性肾盂肾炎。结合上述病例请回答问题：1、简述引起尿路感染的易感因素有哪些？ 尿路梗阻和尿路不畅，是最主要的易感因素 女性：因尿道短而直，尿道口离肛门近而易被细菌污染 泌尿系检查：如留置导尿管、膀胱镜检查、尿道扩张等 机体抵抗力低下 先天发育不良 尿道口周围及盆腔炎症。2、请结合病人情况提出二个主要护理诊断？ 排尿障碍：尿频、尿急、尿痛 与泌尿系统感染所致的尿路刺激征有关。 体温过高：与急性肾盂肾炎有关。3、怎样正确采集清洁中段尿培养标本？ 在应用抗生素之前或停用抗生素 5 天后留取尿标本；取清晨第一次尿液（保证尿液在 膀胱内停留68h以上），弃掉前段尿，取清洁、新鲜的中段尿送检 留取尿标本时严格无菌操作，充分清洗外阴或包皮，消毒尿道口，再留取中段尿液， 用无菌容器装尿液。并在1h内作细菌培养，易造成污染，否则需冷藏保存。病例五：患者男性， 52岁，因口干、多饮、多尿、体重减轻2个月，发现血糖升高2天入院。病 人自诉皮肤痛痒，食欲好，患病以来大便正常，睡眠可。母亲 5 年前死于糖尿病肾病。身体检查：T36C, P90 次/分，R18 次/分，Bp115/80mmHg，空腹血糖：8.7mmol /L、餐后2h血糖：13.4mmol / L , HbA1c7.5%甘油三脂、胆固醇升高，高密度脂蛋 白胆固醇降低。请结合病例回答问题：1、该病人所患何疾病？请解释什么是“三多一少”症状？ 糖尿病。“三多一少”，即多饮、多食、多尿、体重减轻2、简述引起该病人“三多一少”症状的主要机制 由于血糖升高引起渗透性利尿导致尿量增多；而多尿导致失水，使病人口渴而多饮水。 由于机体不能利用葡萄糖，且蛋白质和脂肪消耗增加，引起消瘦、乏力、体重减轻。为 补充糖分，维持机体活动，病人常易饥多食。3、简述糖尿病病人口服降糖药的护理要点（1）磺脲类药物： 主要有格列苯脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达、灭糖脲、灭特尼）、格列齐特（达 美康）、格列喹酮（糖适平）、格列吡嗪控释片（瑞易宁）格列美脲（亚莫利）。不良反应：低血糖 饭前半小时服用（2）双胍类药物： 主要有二甲双胍和格华止 不良反应：腹部不适、口中金属味、恶心、腹泻、严重时发生乳酸血症 餐中或餐后服药或从小剂量开始（3 ）a葡萄糖苷酶抑制剂类药物： 主要有阿卡波糖（拜糖平）和伏格列波糖（倍欣） 不良反应：腹部胀气、排气增多或腹泻 应与第一口饭用时服用（4）噻唑烷二酮类药物： 主要有罗格列酮和吡格列酮 不良反应：肝功、水肿、体重增加。 与饭同服案例六苏女士，36岁。痔疮多年，头晕、乏力多年。检查：T36C, P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg ，皮肤、粘膜苍白，发毛稀疏无光。指端苍白，指甲脆裂呈匙状。实验室检查：Hb50g/L , RBC2.5x1012/L , WBC9.8x109/L , BPC130x109/L，红细胞呈小细胞低色素。血清铁6.5pmol/L，骨髓检查：红系增生活跃，骨髓铁染色阴性。结合上述病例请思考该病人：1. 该病人的医学诊断是什么病？缺铁性贫血2. 请结合病人情况提出现存的二个主要护理诊断 活动无耐力与贫血引起全身组织缺氧有关。 营养失调：低于机体需要量与铁摄入不足有关。3. 简述口服铁剂时的护理措施 口服铁剂的常见不良反应有恶心、呕吐、胃部不适和排黑便等胃肠道反应，因此，建议病人饭后或餐中服用。 应避免铁剂与牛奶、茶、咖啡同服。 口服液体铁剂时须使用吸管，避免牙染黑。 告知患者服铁剂期间，粪便会变为黑色为正常现象 强调要按剂量、按疗程服药，定期复查相关实验室检查。案例七 ：25岁男性，持续高热2天伴大汗，头晕、恶心、呕吐、不思饮食，四肢关节、骨骼疼痛，尤以胸骨疼痛为甚。今晨发现多处青紫斑。护理体检：T39&C, P116次/分，神清，精 神疲软，面色苍白，臀部、两下肢多处瘀点、瘀斑。触诊颈部 、腋下、腹股沟等处淋巴 结轻度肿大，不粘连，无压痛。肝、脾轻度肿大，无触痛。辅检：血RBC2.1J09/L ,Hb70g/L,WBC5.2 x 109/L，分类见60%为原始粒细胞及早幼粒细胞，血小板55 x 109 /L 。诊断为急性白血病。请结合病例回答问题1、请解释白血病的概念。白血病是一类起源于造血干细胞的克隆性恶性疾病2、简述白血病与再生障碍性贫血的主要临床表现异同要点；(1) 相同：进行性贫血，出血、反复感染；感染菌种为革兰氏阴性杆菌；不同：白血病：肝、脾、淋巴结肿大骨髓增生明显活跃持续性发热是急性白 血病常见的症状 白细胞数增加 骨骼和关节疼痛是白血病常见的症状，胸骨下端局 部压痛 感染以口腔黏膜、牙龈、咽峡最常见 急性白血病可有牙龈增生肿胀，皮肤 出现蓝紫色斑丘疹 中枢神经系统白血病可出现视乳头水肿、视力模糊。再生障碍性贫血：无肝、脾、淋巴结肿大 骨髓增生低下 白细胞计数较少感 染以呼吸道感染最常见皮肤可有出血点或大片瘀斑，口腔有疱疹，有眼结膜充血、鼻 出血、牙龈出血3. 对该病人治疗时如果出现静脉滴注药液外渗应实施哪些护理措施 ？ 停止：立即停止注入 回抽：边回抽渗入皮下的药液边退针，不宜立即拔针 评估：外渗的穿刺部位、面积、外渗药液的量、皮肤的颜色、温度、疼痛的性质； 解毒：局部滴入生理盐水以稀释药液，可加地塞米松作多处皮下注射 封闭：利多卡因局部封闭 冷敷：局部24小时冰袋间断冷敷 抬高：药液外渗48小时内，抬高受累部位，以促进局部药液外渗的吸收。案例八王先生,19岁。长期服安乃近。头晕、牙龈现血、皮肤斑块、心悸、乏力3个月。检查：T36.2C, P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，贫血貌，四肢多个瘀斑。血液检 查：Hb70g/L , RBC3.2x1012/L,WBC2.9x109/L , BPC26x109/L ,网织红细胞 0.1%。 骨髓检查：红系、粒系增生减低，全片见巨核细胞1个。初步诊断为:慢性再生障碍性贫 血。结合上述病例请思考：1、什么是再生障碍性贫血？再生障碍性贫血（简称再障），是由多种原因导致造血干细胞数量减少、功能障碍而引 起的一类贫血,又称骨髓造血功能衰竭症。2、请结合患者病情提出的二个主要护理诊断（2分 ） 有受伤的危险：出血与血小板减少有关 有感染的危险：与粒细胞减少有关、3、简述预防感染的护理措施（1）呼吸道感染的预防: 保持空气清新，物品清洁，定期消毒。秋冬季要注意保暖，避免到人群聚集处或与上呼吸道感染的病人接触，无菌操作，粒细胞绝对值0.5*10 9/L，应 给予保护性隔离（2）口腔感染的预防：督促病人养成进餐前后、睡前、晨起用生理盐水、氯己定、复方 茶多酚含漱液（口灵）或复方硼砂含漱液（朵贝液）交替漱口的习惯。口腔溃疡，局部 用维E等涂敷，并发真菌感染，宜加用碳酸氢钠液含漱（3）皮肤感染的预防：保持皮肤清洁干燥，避免抓伤皮肤，穿刺时要无菌操作。（4）肛周感染的预防：睡前、便后用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，每次1520分钟保持 大便通畅，避免用力排便诱发肛裂。案例九病人，男， 30岁，有食欲减退及夜尿增多2年。逐渐心悸、气急，不能平卧3天。体检：T36.5C, P100次/分，R32次/分，BP160/95 mmHg，呼吸深大，面部苍白、水肿， 有尿臭味、尿霜。双肺底闻及湿啰音。检查：血红蛋白80g/L ;血钙1.95 mmol/L、血 鳞 2.14 mmol/L、BUN16mmol/L,Scr800pmol/L、GFR8ml/min、血 PH7.28、尿比 重1.009、尿蛋白（+）、双肾缩小。初步诊断为：慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭 慢性心衰。结合上述病例请思考：1、何谓慢性肾衰竭？各种原发性或继发性慢性肾脏病进行性进展引起GFR下降和肾功能损害，出现以代谢产物潴留以及水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的临床综合征。2、请列出慢性肾功能衰竭常用护理诊断3个？ 营养失调：低于机体需要量与摄入量减少及肠道吸收障碍有关 活动无耐力 ：与贫血、心脏病变、水、电解质紊乱及代谢性酸中毒有关 有感染的危险：与抵抗力下降有关3、简述慢性肾功能衰竭患者饮食护理要点？（1）蛋白质：应限制蛋白质的摄入，根据化验结果提供蛋白质，以优质蛋白为主，如 鸡蛋、牛奶、瘦肉等。（2）热量：共给病人足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗，（3）食物选择：可选用热量高蛋白质含量低的食物，如藕粉、薯类等。病例十患者男， 48岁，发现蛋白尿、乏力、颜面浮肿2年。3天前因上呼吸道感染使症状加重，伴头昏、头痛、视物模糊。查体：丁36.7。6 P82次/分，R20 次/分, BP 150/100mmHg , 面色苍白双下肢凹陷性水肿。尿检:尿蛋白+ +、红细胞+血常规 红细胞3.0x1012/L、 血红蛋白90g/L。初步诊断为：慢性肾小球肾炎。结合上述病例请回答问题：1. 导致慢性肾小球肾炎的患者出现水肿的主要机制是什么？ 肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能相对正常造成球 -管失衡和肾小球滤过分数下降，导致水钠潴留而产生水肿。2. 对该患者应采取的治疗原则是什么？减少清除蛋白尿、血尿、高血压，防止和延缓肾功能进行性恶化。3. 如何对该病人进行饮食护理？ 低盐，根据患者病情补充适量蛋白 无氮质血症给予蛋白量1g/(kg.d)，有氮质血症给予蛋白量0.5-0.8g/(kg.d) 低蛋白饮食时，适当增加碳水化合物的摄入，以满足机体生理代谢所需要的热量。4. 请结合病人情况提出 2 个主要护理诊断 体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留等因素有关 营养失调：低于机体需要量 与低蛋白饮食，长期蛋白尿致蛋白丢失过多有关