21三体综合征简介

唐氏综合征唐氏综合征，即 21-三体综合征，又称先天愚型或 Down 综合征，是小儿最为常见的由常染色体畸变性所导致的出生 缺陷类疾病。顾名思义，该病是由先天因素造成的具有特殊 表型的智能障碍。我国活产婴儿中 21-三体综合征的发生率 约为0.5%。0.6%。，男女之比为3 : 2,60%的患儿在胎儿 早期即夭折流产。患儿的主要临床特征为智能障碍、体格发 育落后和特殊面容，并可伴有多发畸形。一、基本概述唐氏综合症又称 21 三体综合症,先天愚型或 Down 综合 症属常染色体畸变，是小儿染色体病中最常见的一种，活婴 中发生率约1/（600800）,母亲年龄愈大，本病的发病 率愈高。60患儿在胎儿早期即夭折流产。唐氏综合症唐氏综合症包含一系列的遗传病，其中最具 代表性的第 21 对染色体的三体现象，会导致包括学习障碍、 智能障碍和残疾等高度畸形。唐氏综合症患病几率高低与人种，生活水准等没有直接 联系，估计每 660 个新生儿就有一个患有唐氏综合症，使之 成为最常见的染色体变异。高龄初产妇会加剧婴儿患有唐氏 综合症的风险。在 20 到 24 岁之间，患病率为 1/1490，到 40 岁为 1/106，49 岁为 1/11。原因是随着产妇年龄的增加 卵子形成过程中会引起染色体不分离现象的増加。但是，另 一方面，大约 80的综合症患婴是 35 岁以下产妇所生。这 与 35 岁以下妇女妊娠比例较高有关系。 另外也有多余的染 色体来自父亲一方的情况，父方起因和母方起因的比例为 1： 4。患病的潜在高风险家庭通常会被提议进行遗传学咨询和 遗传测试例如“羊水诊断”等。随着产妇年龄的增长婴儿患 唐氏综合症的风险比率唐氏综合症的小孩与不患病的小孩 相比处于直接劣势。通常认为患病儿童的精神发育迟缓，智 商很少超过 60 的，脑部通常过小、过轻。小脑、脑干和脑 前回出奇地小。教育进度会因疾病和残疾而遭到破坏，例如 不断复发的传染病、心脏病、弱视、弱听等。其他因患病造 成的生理特症包括猿皱等扭曲的面部特症，有的唐氏综合症 患者青年期以后由于压力会引发抑郁症。但总体上显示出性 格开朗的倾向。40 岁以后患阿兹海默病比率高，容易出现记 忆丧失、知能持续低下、人格变化等症状。二、发病原唐氏综合症 21-三体综合征为染色体结构畸变所致的疾 病，形成的直接原因是卵子在减数分裂时 21 号染色体不分 离，形成异常卵子，导致患者的核型为 47, XX（XY）, +21。 年龄过高（35 岁以上）、过小（20 岁以下）均是导致 21- 三体综合征发生的危险因素，亦有报道与父亲的年龄过高也 有关。目前，21-三体综合征的确切发病机制尚未明了，研 究人员在胚胎学和神经病理学方面做了较多的研究，已经取 得了一些进展，推测这类畸形可能是由于三倍体基因所决定 的。三、研究历史1866 年，英国医生唐?约翰?朗顿在学会首次发表了这 病症。它最早叫“蒙古症” (Mongolism )或者“蒙古痴 呆症(mongolian idiocy)，因为唐医生发现他的病人的面 部比正常人较宽，眼睛小而上挑，看起来与蒙古人种有类同 之处。这个名称被现今医学界认为无礼和没有医学意义而没 有普遍使用。1959年，法国遗传学家杰罗姆?勒琼(Jerome LeJeune)发现唐氏综合症是由人体的第21对染色体的三体 变异造成的现象。这也是人类首次发现的染色体缺陷造成的 疾病。1961年，唐氏综合症一词于由The Lancet的编辑首先使用。1965年，WHO将这一病症正式定名为唐氏 综合症”。唐氏综合症以下特症并非全部出现在患者身上，根据个人差异，也有身体特症上不明显的例子。 身材矮小，肌肉 紧张度低下，体力低下，颈椎脆弱。头部长度较常人短，面 部起伏较小，鼻子，眼睛之间的部分较低，眼角上挑，深双 眼皮。耳朵上方朝内侧弯曲，耳朵整体看上去呈圆形而且位 置较低。舌头比较大。脖子粗壮。手比较宽，手指较短，拇 指和食指之间间隔较远，小指缺少一个关节，向内弯曲。手 掌的横向纹路只有一条，指纹为弓状。脚趾第一趾与第二趾 之间间隔也比较大。特症表现(1) 智力低下：为轻、中度，多数是中度精神发育迟滞，其智力随着年龄的增长而逐步降低，年龄从 1 岁增长至 10 岁，其平均智商(IQ )则从58下降至40以下。也有专家认 为，在青少年期智商(IQ )相对稳定，以后才降低。大多数 硏究表明环境因素是影响智商(IQ )的重要因素，在良好环 境中抚养的患者智商(IQ )相对较高。不同类型的患者智力 低下的程度可不同，一般来说，三体型者最严重，易位者次 之。易位型中以平衡易位者智力受累程度较小。由于患儿安 静、温驯，为特殊教育训练提供较好条件，虽然在文化技能 上很难达到小学1-2年级水平，但适应能力可有明显的改善， 有一定的生活自理和劳动能力。(2) 语言发育障碍：患儿开始学说话的平均年龄为 4-6 岁， 95有发音缺陷、口齿含糊不清、口吃、声音低哑； 1 3 以上有语音节律不正常，甚至呈爆发音。(3) 行为障碍：大多性情温和，常傻笑，喜欢模仿和重复 一些简单的动作，可进行简单的劳动，少数患者易激惹、任 性、多动，甚至有破坏攻击行为，某些则显示畏缩倾向，伴 有紧张症的姿势。(4) 运动发育迟缓：患儿在出生后的一段时期其运动功能 与正常同龄儿差别可能不大，但随年龄增长其差别增大。在 不同的患者中运动发育的情况也相差很大。先天愚型患者可 执行简单的运动，如穿衣、吃饭等，但动作笨拙、不协调、 步态不稳。(5) 生长发育障碍：先天愚型患者母体妊娠期较短，平均 为262272天。出生时身高较正常新生儿短I3cm，头围 基本正常，双顶径在正常范围，前后径相对较短，枕部平坦。 大多数呈短头畸型。前后囟及前额缝宽，闭合迟，常出现第 三囟（后囟上方的矢状缝增宽）。本病患儿出生后几天睡眠较 深，吸吮、吞咽十分缓慢，甚至完全不能，故弄醒和喂养十 分困难。80的患儿肌张力普遍低下。（6）特殊的外貌：双眼距宽，两眼外角上斜，内眦赘皮， 耳位低，鼻梁低，舌体宽厚，口常半张或舌伸出口外，舌面 沟裂深而多，手掌厚而指短粗，末指短小常向内弯曲或有两 指节，40患儿有通贯掌。跖纹中，拇趾球区胫侧弓状纹， 拇趾与第二趾指间距大，关节韧带松弛或见肌张力低。（7）约有12 的病例并发先天性心脏病、易患传染性疾 病和白血病。六、基本分类按照核型分析可将唐氏综合症患儿分为三型，其中标准 型和易位型在临床上不易区别，嵌合型的临床表现差异悬 殊，视正常细胞株所占的百分比而定，可以从接近正常到典 型表型。（一）标准型唐氏综合症患儿体细胞染色体为 47 条，有一条额外的 21号染色体，核型为47XX （或XY） ,+21,此型占全部 病例的 95。其发生机制系因亲代（多数为母方）的生殖细 胞染色体在减数分裂时不分离所致。双亲外周血淋巴细胞核 型都正常。（二）易位型约占2.5%5%。多为罗伯逊易位（Robertsonian translocation ），是只发生在近端着丝粒染色体的一种相互 易位，亦称着丝粒融合，其额外的 21 号染色体长臂易位到 另一近端着丝粒染色体上。其中，D/G易位最常见，D组 中以14号染色体为主，即核型为46,XX（或XY）-14, +1 （ 14q21q ）；少数为15号。这种易位型患儿约半数为遗 传性，即亲代中有 14/21 平衡易位染色体携带者，核型为 45,XX （或 XY）,-14,-21,+t（14q21q）o 另一种 为 G/G 易位，是由于 G 组中两个 21 号染色体发生着丝粒 融合，形成等臂染色体t （ 21q21q ）,或一个21号易位到一 个22号染色体上，t （ 21q22q ），较少见。（三）嵌合体型约占本症的2%4%患儿体内有两种以上细胞株（以 两种为多见），一株正常，另一株为 21-三体细胞，本型是因 受精卵在早期分裂过程中染色体不分离所引起，临床表现随 正常细胞所占百分比而定。七、并发症唐氏综合征患者伴随有器官畸形变异的机率也较高，但 并非所有并发症都会出现，也有完全没有并发症的例子。消 化器官畸形，如先天性食道闭锁症，十二指肠狭窄，锁肛等 唐氏综合症先天性心脏病，患病比率高达 40%，尤其是心内 膜不全比例较高，通常如果不进行早期治疗会有致命危险。 白内障，患病率为 2%、急性白血病，患病率为 1%、环轴间 接不稳定性，患病率 2-3%、甲状腺疾病，患病率 3%、点 头癫痫，患病率 10%；一时性骨髓异常增生症、眼异常，由 角膜，水晶体异常引发近视，远视，散光等浸出性中耳炎， 容易在内耳积蓄液体引发耳炎，影响听觉。八、医学研究常染色体按照大小顺序编号由 1 到 22 号，染色体早期 的检查中，曾误认为唐氏综合症患者较大的染色体是第 21 对，其后的研究表明是源于较小的染色体的异常。但是为了 不引起混乱，将第 21 对与第 22 对的名称对调，现在继续沿 用“第21 对染色体三体变异”这一名称。 唐氏综合症患者 的第 21 对染色体多出一条变成三条。第 21 对染色体是最小 的染色体，其携带的遗传信息也相对较少，比较其他染色体 的三体变异现象属于轻度先天异常。所以能将患病婴儿正常 产下的几率较高。有关婴儿出生前可导致智力问题的疾病， 以唐氏综合症的研究最多及最详尽。根据研究个案显示， 95%的患者的第 21 对染色体都有异常（变成有 3 条）的现象。 而余下的 5%，都是因为在第 21 对染色体的相关部份重复 了，比如各种第 21 对染色体的位置转移。照病理学的临床 研究，患者的智力障碍从轻度到重度的都有。九、早期干预唐氏综合症患儿并非不可矫正，通过早期干预，可以和 正常人一样学习生活和工作。唐氏综合症有一句话足以形容 早期干预如能愈早开始，对孩子的帮助将愈有效：三岁前 学一年，三岁后学十年,0 -六岁的唐氏症孩子需要积极 的早疗课程来协助其智力开发及认知加强。甚多个案显示， 早期干预确能使唐氏症儿有较好的协调能力、自我照顾能 力，及较高的智商。此外，各种研究均肯定唐氏症儿的可教 育性，以及早期干预的必要性和效果，并证实接受过早期干 预的儿童比未受早期干预的儿童，动作及技能方面的发展均 较早。若婴儿时期就给予早期疗育对唐氏症孩子适应能力及 智能的发展必有较正向的影响。同时若父母亲有较高的动机 和较多的参与，以及在课程上多方面的配合，孩子的发展通 常结果也较正向。早期干预的唐氏症小孩在 9-10 岁时平均 智商会比没有接受者高上 17 分左右。运用的原理是以物理 复健的方法利用外界的刺激使小孩完全发挥遗传到的最高 智能。这种训练应在出生后立即开始。唐氏症候群患者的智 力平均为中度智障，镶嵌型患者智商可至 60 以上达到轻度 智障。早期干预之目的系冀望唐氏症小孩智商达到其遗传能 力的最高极限，能作简单的工作而独立生活。唐氏症患者是 可教育的，可以进入启智学校接受特殊教育，因此于婴幼儿 早期即予以精细动作，粗动作及智能的训练，对他们的发展 都是有帮助的。十、检查诊断唐氏综合症一般妊娠 1520 周左右，对静脉血进行染 色体检查可以判明患病与否。这种检查在一般的妇产科医院 就能进行。如果诊断为高危，可以进行羊膜穿刺抽取羊水进 行更准确的检查，但具有一定的风险。但是根据各国相关规 定不同，针对这种检查的具体措施也有不同，比如在日本， 基于一般的学会伦理规定，对这种出生前检查不做积极的推 荐，只有在妊妇自行主张，如结婚的夫妇必须症得双方同意 的情况下，医院才给与实施检查。检查结果也是在确认妊妇 希望得到通知后才告之。但是另一方面，如英国出生前诊断 作为一项国家政策，这种检查十分普及。十一、疾病治疗目前该病尚无有效的治疗方法，对患儿应进行长期耐心 的教育和训练。预防感染性疾病和各种传染病，早期应用维 生素B6、r-酪氨酸、叶酸等口服，对改善功能有帮助。对伴 有的其他畸形可进行手术矫治。十二、高危人群唐氏综合症是一种偶发性疾病，所以每一个怀孕的妇女 都有可能生出“唐氏儿”。生唐氏儿的几率会随着孕妇年龄 的递增而升高。唐氏综合症专家提醒，下列 7 类夫妻属高发人群： 妊娠前后，孕妇有病毒感染史，如流感、风疹等； 受孕时，夫妻一方染色体异常； 夫妻一方年龄较大；妊娠前后，孕妇服用致畸药物，如四环素等； 夫妻一方长期在放射性荧幕下工作或污染环境下工作； 有习惯性流产史、早产或死胎的孕妇； 夫妻一方长期饲养宠物者。十三、疾病预防21-三体综合征是一种由遗传因素所导致的出生缺陷类 疾病，即受父母本身的遗传基因的影响，属于目前人类医学 尚无法改变的因素。但合理的遗传咨询、加强孕妇保健，减 少高龄孕妇的怀孕率是减少本病的有效措施。临床医生可以 根据患儿父母以前的孕产史给予健康咨询，必要时加强围产 期保健，积极争取产前诊断，尽可能避免发育缺陷患儿的出 生。21-三体综合征相关的危险因素包括下述 6 种情况。 唐氏综合症(1)高龄父母，母35 岁，父55 岁。 (2)已生育 过一个21-三体综合征，其再生育21-三体型的风险为1 1.3%。父或母为平衡易位携带者，t(Dq21q)易位者，如 为女性则子女患病率1015%，男性35%;t(21q21q)易 位者为 100%，应劝绝育。 (4)双亲中一方为嵌合体，生育 患儿的危险性增高，一般认为嵌合型有遗传性，再发率高。(5)有 21-三体综合征家族史并具有本病皮纹特征的孕妇。(6) 习惯性流产者。 尽管 21-三体综合征是染色体异常所导致的 疾病，但不良的环境因素也可增加染色体变异得发生率。有 害的生物、化学、物理、药物因素以及母体的营养状况都会 影响胎儿的发育，这些危险因素大多是可以避免的。为了降 低出生缺陷的发生率，孕妇应从生一个健康的孩子出发，进 食适宜的饮食，保证充足的睡眠，尽量避免下述有害因素的 影响。(1) 避免离电辐射：在生活中要避免离电辐射，尽量不要 进行 X 线检查，远离有放射线的物质，就是看电视也不要距 离过近、时间过长。(2) 避免大量用药：在孕期孕妇要尽量避免大量用药，因 为好多药物会导致 21-三体综合征儿的产生。(3) 避免接触化学物质：生活在农村的育龄妇女应做好对 各种农药和一些化学物质的防护，避免直接接触。(4) 避免病毒感染：病毒感染是引起染色体断裂原因之一， 在流行性腮腺炎、水豆、麻疹等季节里，孕妇要避免接触这 些患儿，并可用淡盐水每日漱口，这样可起到消毒防病的作 用。检查。唐氏综合症出生前検查现在受到广泛的争议。通 常从医学角度上讲“针对 35 岁以上高龄妊妇的出生前检查 能高比例的发现病症”，但是这样行为构成对唐氏综合症患 者的歧视，以及人权伦理上的问题，所以受到患者以及人权 组织等强烈的反对。但是另一方面，如果一个家庭内如果有 两个患者会构成极大的负担，一般为了防止第二胎同样患病 父母通常都会进行出生前检查。堕胎即使出生前检查发现胎 儿患有唐氏综合症，根据各国法律的不同规定，关于堕胎的 措施也不相同。在中国，如果检查出婴儿患有唐氏综合症， 可以依照父母的意愿决定堕胎与否。日本根据母体保护法 规定，不认可由于胎儿的问题而进行的人工堕胎。但是相关 条文又说明“继续妊娠或分娩会在身体或经济理由上对母体 健康造成显著的伤害”或者“对母体来说构成极大的精神问 题”或者“由于精神问题对母体构成了极大的健康障碍”的 情况下，妊娠未满 22 周前可以人工堕胎。但是堕胎的必要 性需要指定医生的确认，能够进行的医疗机构也有指定。