泌尿外科手术相关应用解剖

第一章 泌尿外科手术常用手术切口应用解剖一、腹部切口解剖泌尿外科常用的腹部切口有肋缘下切口、下腹部斜切口等，因此必须了解腹壁肌肉组织的解剖结构。腹壁的皮肤薄而有弹性，与其下浅筋膜连接松弛，而在白线和腹股沟处连结则较紧密。浅筋膜在脐平面下可分为浅、深层，浅层为脂肪层，而深层为膜性层，向下延续为会阴浅筋膜及阴茎浅筋膜。腹外斜肌起于下8个肋外侧，纤维方向由外上斜向内下，后部的肌束止于髂嵴，其余则在髂前上棘和脐连线附近移行为腱膜。腱膜下缘增厚，连于髂前上棘与耻骨结节之间并向上后方反折，形成腹股沟韧带。腹内斜肌起自腹股沟韧带的外2/3、髂嵴、胸腰筋膜，呈扇形斜向内上、内侧和内下方，至腹直肌外侧缘处移行为腱膜，并分为前、后层包裹腹直肌。腹横肌起自胸腰筋膜、髂嵴及腹股沟韧带的外侧1/3，由后向前，于腹直肌外侧缘处移行为腱膜，参与构成腹直肌鞘的后层。腹直肌肌束起于耻骨联合和耻骨嵴，向上止于胸骨剑突和第57肋软骨的前面，全长有34个横行的腱划，被腹直肌鞘包裹。腹直肌鞘分为前、后层，前层由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层组成，后层由腹内斜肌腱膜的后层和腹横肌腱膜组成。两侧腹直肌鞘的纤维在前正中线交织，形成白线。在脐以下45cm处，后层前移，加入腹直肌鞘前层，后层下缘形成一向上的弧形游离缘，称弓状线。弓状线以下的腹直肌后面直接与腹横筋膜紧贴。（图1-解-1）弓状线腹直肌鞘后层白线腹直肌腱划腹内斜肌腹外斜肌图1-解-1二、腰背部切口解剖腹后壁的肌肉可分为内侧与外侧两组：内侧组包括背阔肌、下后锯肌、竖脊肌、腰方肌和腰大肌；外侧组为腹外斜肌、腹内斜肌与腹横肌三肌的后半部构成。背阔肌以筋膜起自第712胸椎棘突、全部腰椎棘突、骶中脊与髂嵴后部，斜向外上方止于肱骨小结节嵴。腹外斜肌起自下8条肋骨的外面，其后缘则自第12肋端向下外止于髂嵴。背阔肌前缘、腹外斜肌后缘与髂嵴三者之间形成一个薄弱区即腰下三角。（图1-解-2） 图1-解-2 下后锯肌起自第11、12胸椎与第1、2腰椎棘突向外上方止于第912肋骨。竖脊肌位于脊椎棘突两侧，被坚韧的胸腰筋膜包绕，胸腰筋膜分浅深两层，浅层较厚，起自腰椎棘突及棘上韧带，包被竖脊肌的浅面。深层起自腰椎横突位于竖脊肌之前腰方肌之后，浅深两层在竖脊肌外侧融合，其深层的上部增厚形成腰肋韧带，止于第12肋与第1 腰椎横突之间，切断该韧带可增大第12肋的活动度，有利于肾脏的显露，该韧带的深面即为胸膜窦的下界，此处操作易损伤胸膜。腰方肌位于竖脊肌的深面，起自髂嵴止于第12肋与第14腰椎横突，故腰椎与骨盆的位置可影响腰方肌的走向，腰方肌筋膜(也有人称其为胸腰筋膜第三层)与腹横筋膜相连,是腹后壁最深的一层筋膜。（图1-解-3）图1-解-3三、会阴部切口解剖会阴部尿生殖三角的肌肉分为浅层和深层。浅层有3对：会阴浅横肌，起自坐骨结节，止于会阴中心腱；球海绵体肌，男性起于会阴中心腱和尿道球部下面的中缝，围绕尿道球部和尿道海绵体后部，止于阴茎背面的筋膜，女性则覆盖于前庭球表面，称为阴道括约肌；坐骨海绵体肌，覆盖在阴茎脚的表面，起自坐骨结节，止于阴茎脚下面。深层有2对：会阴深横肌，位于尿生殖膈上、下筋膜之间，肌束横行，张于两侧坐骨支之间，肌纤维在中线交织，部分纤维止于中心腱；尿道括约肌，位于尿生殖膈上、下筋膜之间，会阴深横肌前方，肌束环绕尿道膜部，在女性，此肌还围绕阴道，称尿道阴道括约肌。（秦 超）第二章 肾上腺手术应用解剖一、位置与毗邻 肾上腺是左右各一的成对器官，肾周筋膜将其包埋在肾脂肪囊内。肾上腺位于肾脏的内上方，与肾之间有脂肪和结缔组织相隔。肾上腺分为皮质和髓质，皮质为浅黄色，髓质呈棕色。肾上腺质脆，手术时应避免暴力牵拉或钳夹引起出血。右侧肾上腺呈锥体形，左侧肾上腺呈半月形，左侧位置更靠内下方，贴近肾血管。成人肾上腺长为35cm，宽33.5cm，厚0.51cm。每侧重37g。（图2-解-1） 右肾上腺后、前面观 左肾上腺前、后面观图2-解-1两侧肾上腺后方为膈肌，下方为肾脏。右侧肾上腺腺体前上方为肝右叶，内侧紧贴下腔静脉，分离腺体时应注意避免损伤下腔静脉。左侧肾上腺前面上部隔网膜囊而与胃毗邻，下部与脾脏血管及胰尾直接相邻，前内侧靠近腹主动脉和肾蒂，故手术时须注意避免损伤肾脏和脾脏血管。肾上腺恶性肿瘤可以侵犯上述毗邻器官。（图2-解-2）图2-解-2二、血供 肾上腺的血供极为丰富，周边脂肪组织中有许多血管网。肾上腺的动脉分为上、中、下三支：肾上腺上动脉来自膈下动脉，肾上腺中动脉来自腹主动脉，肾上腺下动脉来自肾动脉。小部分也可来源于其他动脉，如腹腔干、肠系膜上动脉、输尿管动脉、睾丸（卵巢）动脉等。这些动脉在肾上腺被膜内形成丰富吻合，分为若干分支再进入肾上腺实质内。肾上腺静脉血主要通过肾上腺静脉回流，一般为一支，较动脉粗大，右侧注入下腔静脉，左侧较长，注入肾静脉。左侧肾上腺静脉常有分支进入左膈下静脉，手术时应注意。肾上腺的淋巴注入腹主动脉旁淋巴结，常与肾上腺静脉伴行。（图2-解-3）膈下动静脉下腔静脉左肾上腺左肾腹主动脉右肾上腺右肾图2-解-3（秦 超）第三章 肾脏手术应用解剖一、肾脏的位置和毗邻关系肾脏位于腹膜后脊柱两侧，约第11胸椎下缘至第3腰椎水平，肾门约平第1腰椎椎体。肾的位置常有变异，可位于盆腔或髂窝，应与肾下垂鉴别。正常情况下，由于肝右叶的关系，右肾稍低于左肾。肾的被膜从内向外依次为纤维膜、脂肪囊和肾周筋膜。肾表面覆有致密结缔组织和少量平滑肌细胞构成的被膜,即肾纤维膜，包被整个肾脏实质。脂肪囊为位于纤维膜外周的脂肪组织，可经肾门深入到肾窦内。肾周筋膜(Gerota筋膜)从腹横筋膜分出后形成前后两层筋膜，包绕肾上腺、肾脏、肾血管、输尿管上段和肾周脂肪。两层筋膜在肾和肾上腺上方融合，前层越过肾前方、主动脉及下腔静脉之前与对侧连续；后层则经肾后方并与腰方肌及腰大肌筋膜相融合，向内附着于椎体（图3-解-13）。图3-解-1 图3-解-2图3-解-3 肾脏的前方有肋骨保护，上方为肾上腺，外侧为腰方肌，后内侧为腰大肌。右肾前上方为肝右叶，内侧为下腔静脉，前内侧肾门处为十二指肠降部，下方有结肠肝曲。左肾的上方毗邻胃，外侧是脾脏，肾门处接近胰腺尾部及脾血管，下外侧与结肠脾曲相邻（图3-解-4）。图3-解-4 二、肾脏的结构 肾脏是实质性器官，色泽暗红，质地稍软。肾分内、外侧缘，前、后面和上、下端。肾脏内侧缘中部凹陷处为肾门，肾血管、淋巴管、神经及肾盂等结构均由此出入。成人肾脏具有个体差异，长1012cm，宽47cm，厚34cm。重量为110150g。 肾实质分为皮质和髓质两部分。皮质厚度约占肾实质的1/3，富含血管，主要由肾小体和肾小管构成。髓质厚度约占肾实质的2/3，血管较少，由1520个锥体构成，主要结构为集合管。肾锥体底朝向皮质，突入肾小盏内，称为肾乳头，有时23个肾锥体合成1个肾乳头。肾皮质包绕髓质并伸入肾锥体之间，形成肾柱。23个肾小盏集合成1个肾大盏，23个肾大盏再合并汇于肾孟。肾盂呈漏斗状，出肾门向下在肾盂输尿管连接部与输尿管相连。（图3-解-5）图3-解-5三、肾脏血管及淋巴系统 肾动脉由腹主动脉发出，在肠系膜上动脉的下方，右肾动脉比左肾动脉略长。肾动脉分成前后两支，前支供应肾脏近3/4的部分，后支供应其余1/4。肾脏前、后支分出5支重要的肾段动脉，并分出分支供应肾上腺和输尿管。15%的肾上极或下极可接受来自腹主动脉的副肾动脉供应。副肾动脉可能经输尿管的后方通过，影响肾脏尿液的引流。 肾静脉与动脉伴行，位于动脉前方，汇入下腔静脉。左肾静脉跨越腹主动脉，长于右肾静脉。左肾静脉少有双支，通常有肾上腺静脉、膈下静脉、性腺静脉、腰静脉等属支，而右肾静脉可以分为1支、2支甚至更多，大多无属支，少数右肾静脉接受性腺静脉血液。(图3-解-6)图3-解-6 肾脏血管存在变异，因此在疾病诊断及手术中应注意肾血管异常的可能。（见表3-1，图3-解-7） 表3-1 常见肾动脉异常的类型1.异位血管及副血管 85%的肾脏具有一根肾动脉，分为顶段、上段、中段、下段和后段。肾动脉前支供应上、中、下段，后支供应后段。顶段的分支可来源前支(43%)，前后支交界(23%)，肾动脉主干或主动脉(23%)，后支(10%)。后段常由附加血管供应(副动脉或迷走动脉)2.肾动静脉瘘 50%IVP正常，诊断靠血管造影3.动脉瘤 80%为单侧性，17%为肾内型，30%呈多发性。典型症状是疼痛，血尿及高血压，有时腹部有血管杂音。直径2.5cm时应考虑手术治疗(1) (2) (3)(4) (5) (6)图3-解-7 常见肾动脉异常肾脏的淋巴分深浅两组，深组收集肾实质的淋巴，在肾蒂处汇成较粗的淋巴管；浅组收集肾脂肪囊及肾被膜的淋巴。二组之间有吻合支，均注入肾盂后淋巴结，再汇入腹主动脉及下腔静脉周围淋巴干。（秦 超）第四章 输尿管手术应用解剖一、结构与部位输尿管为肌性管状结构，上至肾盂，下至膀胱内的输尿管开口。成人输尿管长为2035cm，管径0.51.0cm。输尿管有3个狭窄，由上至下分别为输尿管起始部、骨盆上口输尿管跨过髂血管处，输尿管壁内段，为结石梗阻的常见部位。临床上常以输尿管和性腺血管的交叉处、髂血管分叉处（或骨盆上口）作为标志分为上、中、下三段。上段输尿管由肾盂输尿管连接部至输尿管和性腺血管的交叉处，向下到接近髂血管分叉处为中段输尿管，向下包括膀胱壁内段直至膀胱的输尿管口为下端输尿管。输尿管沿腰大肌前方斜向内下走行，右输尿管沿下腔静脉的外侧下行，前方有十二指肠水平部、右结肠和回结肠血管、性腺血管、小肠系膜和回肠末端。左输尿管中上段内侧为腹主动脉，前方有十二指肠空肠曲、左结肠血管、乙状结肠及其系膜血管。性腺血管在上段输尿管内侧伴行，至腰大肌中点处，呈锐角跨向输尿管外侧下行(图4-解-1)。下段输尿管跨越髂血管后在髂内动脉的内侧下行至坐骨棘，转向前内方，至膀胱底部。男性输尿管接近膀胱时有输精管跨过其前方，此后输尿管转向输精管的内下方和精囊的前上方，斜行进入膀胱(图4-解-2)。女性输尿管跨越髂血管时，行于卵巢悬韧带后内侧的结缔组织内，妇科手术或其他盆腔手术时在此易损伤输尿管。输尿管近膀胱处，从子宫动脉的后方绕行，斜向前内侧，经阴道前面至膀胱底，斜行进入膀胱(图4-解-3)，在妇科手术或其他盆腔手术时容易受到损伤，必要时可在术前插输尿管导管以便术中识别。二、血供肾盂和上1/3输尿管的血供源于肾动脉的分支；中1/3段输尿管由腹主动脉、髂总或髂内动脉、性腺血管的分支供应；下1/3段由膀胱上、下动脉、直肠中动脉、子宫动脉（女性）的分支供应(图4-解-1)。这些分支血管在进入输尿管内侧缘分为升支和降支，分别与上下分支吻合，形成动脉网，然后散布于各层提供良好的血供。因此，分离输尿管周围组织一般不影响血供，但手术时仍应尽量在输尿管外侧游离，减少对血运的影响。输尿管的静脉起自微细的网状静脉，汇入与相邻动脉对应的静脉。图4-解-1 图4-解-2 男性下段输尿管径路图4-解-3女性下段输尿管径路三、先天性异常 输尿管有许多先天性异常，包括数目、位置、结构异常，常见的有数目异常。（表4-1）表4-1 输尿管数目异常1.输尿管不发育或发育 常伴肾脏发育不全，输尿管开口小，膀胱三角区发育不全不全（单侧或双侧）2.多输尿管 尸解发病率1/160，临床发病率1/351/64。可分为：完全双输尿管，两输尿管分别入膀胱，来自下方者开口在上方（Weigert-Meyer定律。图4-解-4）。不完全双输尿管，呈“Y”形，可形成“Y”返流3.倒“Y”形输尿管 罕见管远端分两支，呈倒“Y”形，可伴输尿管异位开口，分3种情况。（图4-解-5）图4-解-4图4-解-5（秦 超）第五章 膀胱手术应用解剖一、膀胱的形态与毗邻膀胱位于盆腔前侧，耻骨后方，为肌膜性囊状器官，分顶部、体部和底部，其位置、形态和壁的厚度因充盈程度而改变。膀胱顶部由脐正中韧带与脐相连；膀胱底部后下方保持固定，最下部与尿道相连处为膀胱颈，毗邻前列腺，位置固定；顶部与底部之间为体部。膀胱前方为耻骨联合，其间为膀胱前间隙，内有固定膀胱和前列腺的两条耻骨前列腺韧带以及丰富的结缔组织与静脉丛。膀胱侧方为侧脐韧带。男性膀胱后下方有直肠、精囊、输精管的壶腹部及直肠膀胱筋膜(图5-解-12)。腹膜覆盖在膀胱顶及后上部，向直肠反折成膀胱直肠陷窝。图5-解-1 图5-解-2膀胱壁由内至外分别由粘膜层、粘膜下层、肌层和外膜构成。粘膜上皮为移行上皮，粘膜下层为粘膜和肌层间的结缔组织，肌层由不同方向斜行或环形走行的平滑肌束构成，并在膀胱颈部形成环形的内括约肌。空虚的膀胱位于盆腔内，充盈时可上移至耻骨联合上方，伸入腹前壁腹膜与腹横筋膜之间。膀胱内面观与充盈程度有关，空虚的膀胱粘膜皱褶，当充盈时粘膜光滑并可见粗细不等、分布不均的鲜红色血管。膀胱三角区为一光滑的三角形结构，三角的底角为输尿管口，三角顶部是尿道内口(图5-解-3)。输尿管间嵴由两侧输尿管来源的纵行肌纤维交织而成，位于双侧输尿管口之间。前列腺射精管精阜尿道球腺外括约肌肛提肌前列腺腔隙尿道嵴三角区输尿管口输尿管间嵴图5-局解-3 二、膀胱的血供和淋巴系统膀胱的血供主要来自膀胱上、中和下动脉(图5-解-4)。膀胱上动脉由髂内动脉的前肢发出，供应膀胱的顶部和侧面上部。膀胱中动脉常有变异，可能起自膀胱上动脉或髂内动脉，可缺如。膀胱下动脉来自髂内动脉，分为若干支，支配膀胱侧面下部、底部、精囊、前列腺和后尿道，与痔中动脉间可有吻合支。另外，还有些小动脉来自直肠中动脉和闭孔动脉。膀胱前列腺静脉丛侧脐韧带膀胱下动脉闭孔动脉髂外动静脉膀胱上动脉臀下动脉直肠中动脉直肠臀上动脉图5-解-4 膀胱静脉不与动脉伴行，成网状分布于膀胱壁，并在膀胱底部集中形成静脉丛，汇入膀胱下静脉。男性膀胱静脉与前列腺、精囊的静脉相沟通，构成膀胱前列腺丛。此静脉丛向后与直肠丛吻合，并向前与膀胱间隙内的静脉丛吻合。膀胱的淋巴管始于粘膜下层，在膀胱肌层汇合为较大淋巴管，随静脉走行，膀胱底部和后壁的淋巴管回流到髂内淋巴结，膀胱前壁淋巴管引流至髂外淋巴结，一些膀胱外侧壁淋巴管可回流至骶前淋巴结，髂内外和骶前淋巴结汇集至髂总淋巴结并进一步向上引流。（秦 超）第六章 尿流改道手术应用解剖一、大网膜的结构与毗邻大网膜自胃大弯自然下垂，遮盖于横结肠和小肠前面。长度因人而异，男性1236cm，女性1834cm，宽约2346cm。最长可达髂前上棘以下，婴幼儿的大网膜发育不全、较短，仅能遮盖横结肠的左半侧。大网膜由四层腹膜折叠而成。胃前后壁的腹膜形成大网膜的前两层，向下延伸一段距离到游离缘向后反折向上形成大网膜的后两层，继续向上附着于横结肠的网膜带上，再包绕横结肠并融合成横结肠系膜。大网膜具有和腹膜一样强大的吸收、愈合、抗感染等各项生理功能，可通过细胞增生、纤维组织形成易与其他组织粘连并形成广泛的侧支循环，迅速修复所包裹的组织。大网膜左侧向上移行于胃脾韧带，右缘向上达十二指肠起始端。大网膜前后两层之间存在空隙，在新生儿时明显，至成人则愈合，称胃网膜囊下隐窝。由于大网膜右侧往往与横结肠系膜融合层次不清，而左侧层次清楚易分离，所以在分离大网膜时从胃大弯侧或横结肠上缘切开大网膜应由左向右，手术容易而且可防止损伤结肠中动脉（图6-解-1）。胃结肠韧带横结肠结肠中动脉胃 图6-解-1 分离大网膜时注意结肠中动脉胃网膜囊与腹膜腔相互交通处称胃网膜孔。胃网膜孔前界为肝十二指肠韧带，上界为肝的尾状叶，下界为十二指肠头段，后界为下腔静脉。二、大网膜的血管和淋巴管大网膜主要由来自沿胃大弯走行的胃网膜左、右动脉所形成的胃网膜动脉弓供血。从动脉弓向下发出左、中、右3条胃网膜支及许多细小的大网膜短动脉，胃网膜血管网的垂直分支之间仅有细小的吻合支。在右侧还有一条大网膜副动脉，从胃网膜右动脉外侧分出，向下发出若干分支分布于大网膜右侧缘。大网膜中动脉分为2支，分别与左、右动脉吻合，形成大网膜动脉弓，有时大网膜中动脉可缺如。(图6-解-2)胃十二指肠动脉胃网膜右动脉大网膜副动脉大网膜右动脉脾动脉胃短动脉胃网膜左动脉大网膜左动脉大网膜中动脉大网膜血管弓图6-解-2 大网膜的血液供应大网膜的静脉很丰富，通常一条动脉均有两条静脉伴行，管径为相应动脉的23倍，大部分回流入脾静脉，成为门静脉系统的一部分。门静脉高压时，大网膜常扩张迂曲。大网膜的淋巴管也很丰富，前后两层大网膜的淋巴分别回流到沿胃网膜左右排列的胃网膜左、右淋巴结及脾、胰淋巴结。三、大网膜在泌尿外科中的应用1. 肾损伤中的应用肾穿透伤或损伤出血难以控制，又必须保留患肾时，可于局部低温下进行肾实质清创，结扎出血的血管，缝合撕裂的肾盂肾盏后用带蒂的大网膜片填塞、覆盖缝合创面止血（图6-解-3）。图6-解-3 大网膜在肾损伤中的应用2. 尿道吻合、尿瘘修补及盆腔手术中的应用大网膜有丰富的血供和淋巴引流，面积大，吸收功能好。用带蒂大网膜作为尿道吻合、尿瘘修补及盆腔手术后的屏障，可通过大网膜丰富的血管、淋巴管网与瘘口周围组织建立侧支循环，为创面提供良好的血供并闭合潜在的死腔，提高瘘管修补的成功率。同时也可避免发生纤维化影响下尿路的功能和增加再次手术的难度。手术中要将大网膜游离至足够的长度，使其无张力拉入盆底，一般使用大网膜延长术：先沿横结肠左侧对系膜缘的无血管区切开大网膜，由左向右逐条切断、结扎由胃网膜血管弓发至胃大弯的血管，注意保护结肠中动脉，保留胃网膜血管弓在大网膜上，将胃网膜左(或右)血管结扎后，即可将大网膜游离降到盆底。一般沿右结肠旁沟(图6-解-4)或腹膜后(图6-解-5)拉下，用缝线适当固定以防术后大网膜回缩。关闭血管蒂周围可能引起内疝的空隙，注意保护大网膜的血管蒂无受压和扭曲。切除阑尾 图6-解-4大网膜经右结肠旁沟到盆底 图6-解-5 大网膜经腹膜后到盆腔3. 腹膜后纤维化治疗中的应用Albarran(1905)首次报道了这种因腹膜后致密的炎性肿块压迫输尿管引起输尿管阻塞和肾积水的疾病。目前认为此病属胶原纤维疾病，治疗时通过将输尿管从增殖的纤维板块中游离出来、并置入腹腔内用大网膜包绕，可防止术后再次发生纤维化压迫输尿管(图6-解-6)。应用大网膜垂直剪裁法，从横结肠附着处游离大网膜，沿中线垂直将大网膜劈成两半分别由胃网膜左、右血管供应，沿两侧结肠旁沟拉下自肾盂到膀胱全程包绕输尿管。必要时切除阑尾，以免日后急诊阑尾炎手术中损伤胃网膜的血管蒂。图6-解-6 大网膜包绕输尿管防止腹膜后纤维化压迫 四、肠道的应用解剖 肠道由于其解剖特点及自主蠕动、排空功能，在泌尿外科中常被用于输尿管、膀胱等器官修复、转流、扩大和重建手术的替代组织。熟悉肠道及其系膜的解剖特点，有助于相关泌尿外科手术的顺利开展。泌尿外科常用的肠道主要是回肠和乙状结肠，盲肠和直肠次之。回肠、空肠统称为小肠，长35m。小肠远侧3/5段为回肠，位于腹腔下部偏右，部分回肠可降至盆腔。小肠壁为浆膜包裹，浆膜下为肌层。肌纤维排列方向是外纵行、内环行。近侧段肌层较厚，向远侧段逐渐变薄，近回盲部又增厚。粘膜层松弛，形成环状皱襞。回肠末段和盲肠交界处的回盲瓣，具有括约肌作用，在可控性盲肠膀胱术中，利用回盲瓣的作用，可防止尿液的反流。成人结肠长约150cm，分为盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠。结肠的特点是有3条纵行的结肠带，自盲肠端走向乙状结肠直肠交界处，结肠带短于结肠襻，故结肠襻形成结肠袋。肠脂垂是结肠浆膜下的脂肪组织，以结肠带分布最多。盲肠长约6cm，常位于右髂窝区，但可上升到肝下或下移到盆腔。盲肠壁上的3条结肠带，在盲肠顶端汇合处即为阑尾的根部。盲肠通常被腹膜完全覆盖，活动度较大，有时盲肠后壁可无腹膜，直接贴附于腹膜后的蜂窝组织内而失去其活动度。盲肠系膜不发达。乙状结肠起自左侧骨盆缘，止于乙状结肠与直肠连接处，长约40cm。乙状结肠分为两段：较为固定的髂段和活动度较大的盆腔段。乙状结肠有两个弯曲和完整的肠系膜。结肠的主要生理功能是吸收水分，并作为食物残渣的暂时贮存所。右半结肠的主要功能是吸收水分、无机盐和气体，不能吸收蛋白质和脂肪；左半结肠仅能吸收少量的水分和无机盐。结肠具有选择性再吸收作用，若尿液与结肠粘膜长时间接触，尿液中的氯离子、氢离子和铵离子可被再吸收，产生高血氯性酸中毒和低血钾症。结肠内含有大量的细菌，如大肠杆菌、乳酸杆菌、腐败杆菌和各种球菌等，上述细菌可以分解食物残渣，产生许多可被吸收利用的物质，如醋酸、丁酸、维生素K和维生素B族等。当输尿管和结肠吻合后，这些细菌可引起尿路逆行感染，导致肾盂肾炎和肾功能损害。五、肠道的血供小肠系膜根部起于第1或2腰椎左侧，向右下方斜行，止于右骶髂关节的前方，全长约15cm。小肠系膜及其根部均为两层腹膜所构成，其间含有血管、神经和淋巴组织。由于小肠的长度大大地超过其系膜根部的长度，而且系膜根部距肠管的距离是中央部较长、两端较短，所以小肠系膜呈扇形，并有多处折叠。回肠系膜的特点是脂肪组织较多，血管弓较小而密集。回肠的血液供应来自肠系膜上动脉的回肠动脉分支和回结肠动脉分支。回肠的动脉分支均形成动脉弓，动脉弓再各自分支，彼此交通，形成粗细不同的1级、2级和3级动脉网。3级动脉网在靠近肠壁处发出一系列的细小分支穿入肠壁。由于肠壁内的细小动脉分支彼此吻合甚少，所以肠段切断应呈扇形，以保证其血供充分，防止术后发生尿瘘或肠瘘。又由于动脉弓呈网状分支，所以只要能保留两根以上完整的动脉弓，游离肠管的血供即可得到保证。回肠静脉的分布与动脉相似，只是分支较少，互相交通也较稀疏。回肠静脉最后汇入肠系膜上静脉，与脾静脉汇合成为静脉干。结肠的血液供应在右半结肠为肠系膜上动脉，左半结肠为肠系膜下动脉。盲肠的血液供应来自肠系膜上动脉的回结肠动脉。乙状结肠的血供来自肠系膜下动脉的乙状结肠动脉。上述动脉均在肠系膜内分支，彼此互相吻合，形成弓状血管，最后形成边缘动脉，边缘动脉则分出终末动脉至结肠壁。终末动脉有长、短支，行走于浆膜下层，沿长轴垂直进入结肠壁，彼此吻合支甚少。术中结扎结肠系膜的动脉前，应先阻断该动脉，待证实所保留的结肠襻动脉搏动良好、肠壁色泽正常后，方可结扎。分离结肠脂肪垂时，不可牵拉过紧，以免将其浆膜下的终末动脉分支切断，影响肠管的血供，造成结肠坏死。结肠静脉的分支大致与动脉一致，经肠系膜上、下静脉回流到门静脉。六、肠道在泌尿外科中的应用 肠道在泌尿外科中主要应用为：利用游离肠襻替代泌尿系统的器官。如输尿管缺损可用回肠替代输尿管，利用肠道如回肠、直肠等重建膀胱等。利用游离肠襻扩大膀胱容量，如回、结肠膀胱成形术等。由于肠道具有吸收功能，且其蠕动、排空功能与膀胱亦不尽相同，因此术中应严格掌握使用肠道的指征，尽量利用泌尿系统自身组织修复。如必须采用，则应根据肠道的解剖特点，正确制做肠襻，保证肠襻及其系膜的长度及血供，避免因吻合口张力过大或血运不佳产生严重并发症而导致手术失败。具体见相关手术章节。(秦超)第七章 前列腺、精囊手术局部解剖一、前列腺的结构和位置前列腺位于男性骨盆腔内，呈圆锥体状，形似栗子，在膀胱之下，尿生殖膈之上，耻骨联合下缘耻骨弓之后，直肠之前（图7-解-12）。成人前列腺重约20g，正常大小为3cm2.5cm2.5cm，可分为5个叶：前叶、后叶、中叶、左和右侧叶(图7-解-3)。前叶腺体成分少，很少发生该部位的腺瘤。后叶构成整个前列腺的后面，为直肠指诊所扪及的腺体，是原发性前列腺癌的好发部位。中叶位于膀胱颈的下方和射精管的前面，富含腺体，前列腺腺瘤多发生于此叶。前列腺两侧叶增生是老年男性尿流梗阻最常见的原因。侧叶腺体丰富，内腺增生后可压迫外腺组织向外侧移位，并受压形成较薄的纤维腺性组织，即前列腺“外科包膜”。精阜为前列腺部尿道后下方的一个圆形突起，常作为腔内前列腺增生手术的解剖标志。图7-解-1 前列腺的位置图7-解-2射精管后叶侧叶中叶尿道前叶前列腺被膜图7-解-3 前列腺的分叶二、前列腺与筋膜的关系 前列腺周围有三层固有筋膜包绕：第一层是前上层，紧贴耻骨背侧面及前列腺尖部两侧的盆底筋膜，位于前列腺静脉丛上方和前列腺的前方，形成两条坚韧的耻骨前列腺韧带。两韧带之间及其远侧是前列腺静脉丛和阴茎背深静脉,合称背血管复合体。仔细清除盆底筋膜表面的脂肪结缔组织，前列腺尖部两侧的盆底筋膜反折处可以得到清晰的显露，前列腺癌根治手术中需要从这里切开盆筋膜, 以便进一步处理耻骨前列腺韧带并游离前列腺尖部。第二层是中层，在前列腺静脉丛下面的前列腺后下方，实质就是狄氏（Denonvillier）筋膜的前层。第三层为后层，覆盖在直肠后壁上面,实际上是Denonvillier筋膜的后层。前列腺的后外上方为精囊，前列腺和精囊后方为Denonvillier筋膜的前层覆盖，是尿生殖隔深层筋膜的延续，向上沿前列腺、精囊和射精管后面延伸，并有血管、神经伴行其中，是阻止前列腺炎和癌肿向后扩散的重要屏障。前列腺后方紧邻直肠，直肠前为Denonvillier筋膜的后层，剥离前列腺后侧时容易导致直肠损伤，因此在Denonvillier筋膜的前后层之间分离，对于避免直肠损伤有重要意义。（图7-解-4）图7-解-4三、前列腺的血供与淋巴前列腺的动脉主要源于膀胱下动脉。此外，还可来源于膀胱上动脉、直肠中动脉、输精管动脉和闭孔动脉等，多在前列腺体、膀胱前列腺连接处进入腺体。前列腺的动脉可分为两组：第一组为包膜组，经前列腺侧方进入并发出数个分支，主要供应前列腺的周围部分(图7-解-5)；第二组为腺内组，亦称尿道组，于膀胱前列腺连接部（相当于膀胱颈后唇5、7点钟位置）穿入腺体，然后在与尿道平行的平面下行至腺体内，供应膀胱颈和前列腺的尿道周围部分，也是增生部分前列腺腺体血供的主要来源，手术中尽早处理这组血管可以减少此后术中出血。被膜组前列腺动脉髂内动脉阴部内动脉直肠下动脉肛提肌阴茎脚膀胱下动脉前列腺静脉丛精囊输精管尿道组髂内淋巴结髂外动脉髂外淋巴结输尿管图7-解-5 前列腺的血液供应前列腺被膜的前侧面，特别是膀胱前列腺连接部的前列腺基底部有丰富的静脉丛，主要接受阴茎背深静脉来源的静脉血。阴茎背深静脉位于两侧阴茎海绵体之间,于耻骨下方穿过尿生殖隔，走行于耻骨前列腺韧带之间，并分成浅表支及左、右侧静脉丛。背深静脉浅支走在前列腺被膜前面正中，在耻骨后前列腺切除术和根治性膀胱切除术时具有相当的重要性(图7-解-6)。两侧静脉丛走行于前列腺尖部两侧盆筋膜深面,并于前列腺后外侧与阴部静脉、闭孔静脉及膀胱静脉丛有广泛的交通，最后汇成数支小静脉回流至髂内静脉。髂内动脉前列腺背深静脉浅支阴部静脉丛耻骨前列腺韧带耻骨联合阴茎背深静脉图7-解-6前列腺内的输出淋巴管在前列腺包膜外形成前列腺周围淋巴网，后者汇成数支主要淋巴管。根据其淋巴引流可分3组：第1组为淋巴管沿髂内动脉走行至髂外淋巴结，其中包含闭孔神经周围淋巴结，目前认为此组淋巴结是前列腺癌淋巴结转移的第1站；第2组进入骶前淋巴结，最终汇入髂总淋巴结；第3组是通过膀胱旁淋巴结引流至髂内周围淋巴结。前列腺的淋巴回流主要回流至髂内、骶前和髂外淋巴结。（(图7-解-7）。前列腺淋巴网尿道粘膜淋巴网阴茎背侧淋巴管膀胱前淋巴结闭孔淋巴结骶外外侧淋巴结骶外内侧淋巴结髂内淋巴结髂总淋巴结骶外淋巴结骶前淋巴结图7-解-7四、前列腺的神经前列腺及其包膜有丰富的交感神经及副交感神经，分别来自骶前神经丛及盆神经。前列腺的自主神经由盆丛的下部分出,形成前列腺丛，随前列腺的动脉进入前列腺。来源于盆腔神经丛支配盆腔内器官和外生殖器的自主神经支配前列腺、尿道、阴茎海绵体等的分支，同前列腺包膜组血管相伴行，共同组成了一条神经血管束 (NVB)，它对于前列腺癌根治术中保留性功能至关重要。NVB紧贴前列腺筋膜和Denonvillier筋膜的外侧，在切断前列腺尖部和游离前列腺背侧面时应紧贴前列腺筋膜，仔细辨认以避免NVB的损伤。(图7-解-8)前列腺膀胱NVB图7-解-8（秦 超）第八章 男性尿道手术局部解剖1男性尿道的解剖男性尿道长1825cm，由膀胱颈的尿道内口至龟头尖端的尿道外口，平时尿道内腔呈闭合状态，成人可通过F24尿道探杆。尿道被尿生殖膈分为前尿道和后尿道。前尿道为尿生殖膈以下至尿道外口，长约15cm，周围有尿道海绵体包绕，又可分为阴茎头部尿道、悬垂部尿道、球部尿道三部分：阴茎头部尿道由尿道外口至冠状沟平面，尿道外口是尿道最窄的部位，其近端有一个膨大部位被称为舟状窝；悬垂部尿道亦称阴茎部尿道；球部尿道自尿生殖膈至耻骨弓下，形成了尿道的会阴曲，宽大、血运丰富且位置较固定，会阴部外伤可致球部尿道损伤。 (图8-解-1)。阴茎部尿道膜部尿道前列腺部尿道图8-解-1 尿道的解剖后尿道为尿生殖膈以上至尿道内口，可分为膜部尿道和前列腺部尿道。膜部尿道为穿过尿生殖膈的尿道，最短，长11.5cm，会阴深横肌的环形纤维即尿道外括约肌包绕该处尿道，尿道腔较窄，位置固定，骨盆骨折易引起膜部尿道损伤；成人前列腺部尿道长为34cm，为尿道最宽敞的部位，其后壁正中有尿道嵴，增大并隆起的部分称为精阜，呈纺锤状，其顶部有前列腺管开口，两侧下方为射精管开口(图8-解-2)。内括约肌前列腺导管外括约肌尿道球腺射精管前列腺小囊精阜尿道嵴图8-解-2 尿道腔内结构2尿道的血管与淋巴系统尿道的动脉分前后段供应，前尿道动脉由发自阴部内动脉的尿道球动脉和尿道动脉供应；后尿道的动脉发自膀胱下动脉的前列腺支、痔中动脉及阴部内动脉的分支。前尿道静脉经阴部内静脉回流至髂内静脉，后尿道的静脉回流至膀胱周围静脉丛。（参见图5-解-4）尿道粘膜下形成淋巴网，前尿道引流至腹股沟浅淋巴结，经腹股沟深淋巴结，向上引流至髂外淋巴结。后尿道淋巴回流至髂血管周围的淋巴结如髂外淋巴结、闭孔淋巴结。（秦 超）第九章 阴茎手术局部解剖阴茎是男性外生殖器官，分为阴茎根部、阴茎体部和阴茎头部。由背侧左、右各一的阴茎海绵体、正中腹侧的尿道海绵体、阴茎筋膜和皮肤组成。阴茎筋膜分为深浅两层，分别为Buck筋膜和Colles筋膜。阴茎海绵体和尿道海绵体由海绵体小梁和腔隙构成，是阴茎勃起的主要结构(图9-解-1)。 背深静脉背浅静脉阴茎筋膜阴茎浅筋膜阴茎海绵体白膜尿道海绵体球海绵体动脉尿道深动脉背深动脉背深神经图9-解-1 阴茎断面解剖阴茎海绵体近端分开，附于耻骨下支、坐骨支骨膜和尿生殖膈下筋膜，为海绵体脚。在阴茎体部，两条阴茎海绵体并列走行，其间有阴茎中隔相连，远端圆钝，嵌入阴茎头底面的凹陷内(图9-解-2)，有坐骨海绵体肌覆盖。尿道球部被球海绵体肌覆盖(图9-解-3)。图9-解-2 阴茎的解剖阴茎动脉阴部动脉阴茎背神经阴部神经臀大肌骶棘韧带外括约肌提肛肌会阴浅筋膜尿生殖膈球海绵体肌阴茎筋膜坐骨海绵体肌阴茎浅筋膜系带图9-解-3 盆底解剖尿道海绵体较细，位于两条阴茎海绵体的腹侧，近端膨大成尿道球部，附于尿生殖隔下筋膜，远端显著膨大为阴茎头，其上皮富于皮脂腺和神经末梢。尿道穿过尿道海绵体全程。腹膜每条海绵体的外面均包有一层厚而致密的弹性结缔组织鞘，称白膜。Buck筋膜较白膜薄，包绕从阴茎头的底面到阴茎根部的三条海绵体，与阴茎悬韧带在尿生殖膈下方融合。Colles筋膜位于皮肤和Buck膜之间，由疏松结缔组织构成。此筋膜向头侧延续至腹壁浅筋膜浅层，向周围至阴囊肉膜及会阴浅筋膜。(图9-解-4)肉膜阴茎浅筋膜前列腺部尿道膜部尿道阴茎部尿道球海绵体肌阴茎浅筋膜舟状窝Buck筋膜腹壁浅筋膜深层Denonvillier筋膜图9-解-4 阴茎筋膜阴茎包皮较薄，可形成双层的环形皱襞，如有狭窄致使阴茎头不能外露，则为包茎，需要手术治疗，防止包皮垢在内刺激引起恶变。在阴茎的腹侧，有一皱襞连于包皮，称包皮系带，系带内含有小动脉，外伤撕裂或行环切手术切断时可以引起较多出血。阴茎的血管与淋巴系统阴茎的动脉有阴部外动脉发出的阴茎背浅动脉，阴部内动脉发出的阴茎背动脉、阴茎深动脉、尿道球动脉和尿道动脉。阴茎背浅动脉在浅筋膜内前行达阴茎头；阴茎背动脉走行于Buck筋膜和白膜之间；阴茎深动脉经阴茎脚进入阴茎海绵体；尿道球动脉和尿道动脉分布于尿道海绵体。（图9-解-3）阴茎静脉分为背浅静脉、背深静脉。阴茎背浅静脉汇集阴茎包皮和皮下静脉血，经阴部外静脉至大隐静脉；阴茎背深静脉收集阴茎海绵体及阴茎头部的静脉血，在Buck筋膜和白膜之间中线向近端走行，经耻骨弓韧带和会阴横韧带之间进入盆腔，汇入前列腺静脉丛。阴茎淋巴管分为浅组和深组。浅组收集阴茎皮肤、皮下组织和阴茎筋膜的淋巴，汇集成几支后，与阴茎背浅静脉伴行，经腹股沟下浅淋巴结，汇人髂外淋巴结；深组收集阴茎头和阴茎海绵体的淋巴，汇集后与阴茎背深静脉伴行，经腹股沟下深淋巴结，汇入髂外和髂总淋巴结。尿道球部和膜部有淋巴管交通支，与阴部内动脉伴行，汇入髂内淋巴结。阴茎的神经支配阴茎的感觉神经主要来自阴茎背神经，由第2、3、4骶神经发出。阴茎背神经位于阴茎背动脉的两侧直至阴茎头，其分支分布于阴茎皮肤、阴茎头、海绵体。髂腹股沟神经分支在阴茎皮肤也有分布。（秦 超）第十一章 阴囊内手术应用解剖一、阴囊的解剖阴囊是位于阴茎根部下方、大腿根部之间的皮肤囊袋，具有收缩能力。阴囊肉膜融合形成阴囊隔，将阴囊腔分隔为左右两部分，同侧睾丸、附睾和精索的下段分别位于其内。阴囊由外而内可分为皮肤、肉膜、精索外筋膜、提睾肌、精索内筋膜和鞘膜六层。阴囊皮肤较薄、有皱褶、富有弹性，有色素沉着，呈褐色，含有皮脂腺和汗腺；肉膜紧贴皮肤，由薄层平滑肌和致密结缔组织构成；肉膜和精索外筋膜之间还有一层疏松结缔组织，有利于阴囊内容物在阴囊腔内活动，而会阴部的尿外渗和血肿可集聚在此；精索外筋膜即提睾肌筋膜，由腹壁浅筋膜深层和腹外斜肌腱膜延续而来；提睾肌为腹内斜肌延续而来的肌纤维束；精索内筋膜为腹横筋膜的延续，含有少量平滑肌纤维；睾丸的鞘膜是腹膜的延续，分脏层和壁层两层，脏层紧贴睾丸、附睾的白膜，向上覆盖精索下段的前侧面，壁层贴于阴囊内面，两层之间为鞘膜腔。鞘膜为浆液性膜，鞘膜腔内含有少量浆液(图11-解-1、2)。图11-解-1睾丸精索内筋膜提睾肌精索外筋膜肉膜下结缔组织肉膜腹横筋膜腹内斜肌腹外斜肌腹壁浅筋膜深层白膜脏层壁层腹膜鞘状突图11-解-2 二、睾丸、附睾和精索的解剖睾丸位于阴囊腔内，左右各一，左侧略低，长35cm，各重约10g，可产生雄性生殖细胞并分泌雄性激素。睾丸上方与精索相连，后方经睾丸引带与阴囊固定。睾丸表面被覆一层坚而厚实的纤维层，即白膜。白膜在睾丸后方变厚，形成纵隔并分出纤维间隔将睾丸分为许多小叶，小叶内的曲细精管在睾丸纵隔内交织成睾丸网，并发出约20条睾丸输出管，由上极进入附睾头(图11-解-3)。附睾尾睾丸输出管附睾体睾丸白膜睾丸附睾头耻骨前列腺精囊壶腹输精管膀胱输尿管图11-解-3附睾位于睾丸后缘，呈条状，长约5cm，分为附睾头、体、尾三部分。附睾头为附睾上端膨大、圆钝部分，位于睾丸上方，有睾丸输出小管进入；中间为附睾体，较细，睾丸输出管在此汇集为单个曲管，附睾体与睾丸间有疏松组织，手术时由此处分离附睾可避免损伤睾丸；附睾尾位于睾丸下方，与输精管相连。精索长1015cm，呈条索状，起自腹股沟内环，止于睾丸的上端，由输精管、血管、淋巴管和神经组成。三、血液供应与淋巴系统阴囊壁的血供丰富，主要来自阴部外动脉、阴囊后动脉及精索外动脉。静脉在阴囊内形成血管网，与动脉伴行。阴囊壁的淋巴管汇集形成丰富的淋巴网，回流到腹股沟淋巴结。精索内有精索内动脉和输精管动脉。精素内动脉即睾丸动脉是睾丸的主要动脉，发自腹主动脉，在内环处进入精索；输精管动脉发自膀胱上或膀胱下动脉，随输精管走行，并发出动脉分支到睾丸和附睾，输精管动脉由睾丸尾部进入睾丸并与精索内动脉有交通支；来自精索外动脉的提睾肌动脉也有分支进入睾丸内。附睾的血供与睾丸相同。睾丸和附睾的静脉在精索内形成蔓状丛，向上汇集成为精索静脉，与动脉伴行。右侧精索静脉直接汇入下腔静脉，而左侧精索静脉呈直角汇入左肾静脉，因此左侧精索静脉曲张的发生率高于右侧。阴囊内容物的淋巴管在精索内伴血管上升，经腹股沟管向上汇入腰淋巴结，与腹股沟淋巴结无直接的交通，因此，睾丸恶性肿瘤患者应重视腹膜后淋巴结转移的可能。四、神经交感神经和副交感神经伴随精索动脉形成睾丸丛，支配睾丸和附睾。阴囊有来自髂腹股沟神经、生殖股神经的分支以及会阴神经的分支分别支配阴囊前、后壁。（秦 超）第十二章 女性泌尿外科手术应用解剖一、女性盆腔脏器解剖女性盆腔结构与男性有很大差异，子宫位于膀胱及直肠间，下端接阴道，两侧有输卵管和卵巢（图12-解-1）。女性膀胱的后下方紧贴于阴道上部和子宫颈。子宫在膀胱的后上方，中间有腹膜覆盖，形成膀胱子宫陷窝。膀胱空虚时，子宫呈轻度前倾前屈位，由盆底肌和韧带维持其正常位置。子宫圆韧带维持子宫前倾；子宫阔韧带由子宫体两侧的双层腹膜形成，限制子宫的侧方移动，阔韧带的基部前后层腹膜分开，内有子宫动脉与输尿管交叉，该部位手术时应注意防止误伤；子宫主韧带（子宫颈侧韧带）是防止子宫下垂的主要结构，其后方有由子宫颈向后连至骶骨的骶子宫韧带，维持子宫的前倾前屈，主韧带内有供应子宫、阴道和膀胱的血管和神经，切断该韧带时，可能会伤及支配膀胱的神经，导致术后出现膀胱功能障碍。女性膀胱的血液供应主要来自髂内动脉，也有一些小动脉来自阴道和子宫动脉。静脉和淋巴回流与男性解剖类同（参见本书第五章）。图12-解-1二、女性尿道解剖 女性尿道长35cm，直径0.61cm。尿道始于尿道内口，约平耻骨联合，向前下稍呈弯曲走行，穿过提肛肌和尿生殖膈，止于阴道前庭顶部的尿道外口。远端尿道外口部分为鳞状上皮，近端是移行上皮。尿道粘膜下层有许多尿道腺，开口于粘膜表面。最大的腺体是尿道旁腺，开口于尿道外口的粘膜上。尿道肌层主要由平滑肌构成，尿道内口环状平滑肌与膀胱颈的环状平滑肌层延续，在膀胱颈处增厚，形成收缩力较强的内括约肌。尿道在穿过尿生殖膈处，有尿道阴道括约肌环绕，在尿生殖膈远端有球海绵体肌支持（图12-解-2）。 图12-解-2女性尿道的血液供应较丰富，膀胱下动脉、阴道中动脉、阴部动脉的分支分别供应近端至远端的尿道，并形成较多吻合。尿道静脉汇入膀胱静脉丛和阴部静脉丛，再汇入髂内静脉。尿道淋巴引流丰富，近端尿道淋巴引流经尿道旁淋巴管至髂外、闭孔和盆腔淋巴结，远端尿道淋巴引流经腹股沟浅淋巴结至腹股沟深淋巴结及髂外淋巴结。女性淋巴引流特点导致女性患尿道癌时，盆腔淋巴结有转移而腹股沟淋巴结无转移的发生。三、女性盆底肌肉 女性的尿生殖膈较男性明显薄弱，有尿道和阴道穿过。盆底肌肉有盆底支持及悬吊尿道的作用。会阴浅横肌位于尿生殖膈下，起于坐骨结节，止于中心腱。球海绵体肌起于中心腱，肌肉于阴道两侧分开，经过阴道口及尿道，止于阴蒂。坐骨海绵体肌起于坐骨结节止于阴蒂。耻骨尾骨肌走行于尿道及阴道侧壁。这些肌肉如有损害，可使尿道长度变短，尿道阻力降低，导致女性压力性尿失禁的发生（图12-解-3）。图12-解-3（秦 超）