妇产科考试前课件总结

女性一生的七个阶段:胎儿期，新生儿期，儿童期，青春期（第二性征最初特征：乳房萌发，重要标志：月经初潮），性成熟期，绝经过渡期，绝经后期。月经的定义 ：随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。 规律月经的出现是生殖功能开始成熟的标志之一，月经血暗红色，不凝。月经周期28+-7d，经期2-8d，经量20-60ml。排卵前卵泡 ：18-23mm，卵丘形成。为成熟卵泡。排 卵 (ovulation)：卵细胞和它周围的卵丘颗粒细胞一起被排出的过程称排卵，排卵一般在下次月经来潮前14天左右基础体温双相：孕激素的作用，排卵后温度升高0.3-0.5排卵前E2 (200pg/ml)维持48h以上 正反馈作用于下丘脑，垂体雌激素的周期性变化：排卵前:第一高峰形成；排卵后78日黄体成熟时:第二高峰（较第一峰低）孕激素的周期性变化：排卵后78日黄体成熟达最高峰，以后逐渐下降雌激素的生理作用:子宫内膜增生，宫颈粘液分泌增加，增加细胞内糖原含量，促进水钠潴留；维持和促进骨代谢。孕激素的生理作用:降低子宫平滑肌兴奋性，抑制子宫收缩，宫颈口闭合，粘液减少、变稠促进乳腺腺泡发育成熟，兴奋下丘脑体温调节中枢，促进水钠排泄，月经周期分为：增殖期，分泌期，月经期三个阶段。排卵期示雌激素影响下宫颈粘液羊齿植物叶状结晶最清晰典型。孕激素影响下宫颈粘液量减少，粘稠，出现成行排列椭圆体。妊娠(pregnancy)：胚胎(embryo)和胎儿(fetus)在母体内发育成长的过程 受精(fertilization)：精子和卵子的结合 部位：输卵管壶腹部受精卵着床 (implantation)受精后第67日，晚期囊胚透明带消失之后侵入子宫内膜的过程，第1112日完成。三个过程：定位，粘附，穿透。受精卵着床必备的条件： 透明带必须消失； 囊胚和子宫内膜必须同步发育并相互配合； 体内必须有足量孕酮，子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床 受精卵着床后，子宫内膜蜕膜变按蜕膜与囊胚的部位，分为：底蜕膜 (basal decidua)：包蜕膜 (capsular decidua)真蜕膜 (true decidua)肺表面活性物质包括：卵磷脂和磷脂酰甘油。决定胎肺的成熟度，糖皮质激素促进胎肺成熟胎儿附属物：胎盘、胎膜、脐带和羊水胎盘的结构：包括3部分：羊膜 (amnion)，叶状绒毛膜 (chorion frondosum，丛密绒毛膜)，底蜕膜 (basal decidua)绒毛的形成：3 个阶段一级绒毛：合体滋养细胞小梁，细胞滋养细胞伸入小梁细胞中心索二级绒毛： 胚外中胚层长入细胞中心索间质中心索三级绒毛： 胚胎血管长入间质中心索绒毛内毛细血管形成母胎界面（maternal-fetal interface): 胎儿血和母血不直接相通，之间隔有绒毛毛细血管壁、绒毛间质及绒毛滋养细胞层胎盘功能：气体交换，营养物质供应，排除胎儿代谢产物，防御功能，合成功能人绒毛膜促性腺激素(hCG)human chorionic gonadotropin糖蛋白激素，合体滋养细胞分泌。受精后约第6日滋养层形成时，开始分泌，增加很快。810周浓度达最高峰，持续12周后迅速下降。中晚期血清浓度仅为峰值的10%，持续至分娩。产后约2周内消失。hCG功能：维持妊娠，诱发排卵，免疫抑制剂人胎盘生乳素(hPL)Human placcental lactogen单链多肽激素，合体滋养细胞分泌。 妊娠5-6周可在母血中测出，随妊娠进展分泌量持续增加，3436周达高峰，维持至分娩。产后迅速下降，产后约7小时测不出。雌激素：妊娠末期： E3为非孕妇女的1000倍 E2及雌酮为非孕妇女的100倍雌激素是由胎儿、胎盘共同产生，故称胎儿胎盘单位羊水： 羊水量；足月时约800m1。羊水性状及成分：足月时略混浊，不透明，呈中性或弱碱性，内含水分98%99%。羊水内常悬有小片状物，包括胎脂、胎儿脱落上皮细胞、毳毛、毛发等。含大量E3、P、hPL、hCG等激素和数十种酶。妊娠期母体变化子宫 宫体： 增大变软 非孕时： 78cm45cm23cm 足月时： 35cm25cm22cm。 宫腔容量 10m1-5000m1，增加500倍。 子宫重量 70 g-1100g，增加近20倍 。 妊娠1214周起，出现稀发、不对称、不规则、无痛性收缩（Braxton Hicks contractions)子宫峡部：非孕时：1cm，变软。临产后可伸展至710cm 成为产道的一部分，称子宫下段。阴道 阴道上皮细胞含糖原增加，pH不利于一般致病菌生长。乳房的变化：作好泌乳准备。妊娠期间无乳汁分泌，与大量雌、孕激素抑制乳汁生成有关。心脏 心脏容量 约增加10 心率 约增加1015次/分血压 体位影响血压，坐位高于仰卧位。仰卧位低血压综合征 下肢、外阴及直肠静脉压增高，易发生下肢、外阴静脉曲张和痔。血容量增加：68周开始增加，3234周达高峰，维持至分娩（增加30%45%, 1500ml） 血浆:增加1000ml红细胞: 增加500m1血浆增加多于红细胞增加血液稀释。凝血因子：凝血因子、高凝状态，有助于胎盘剥离面快速形成血栓止血。纤维蛋白原含量正常分娩分娩：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程。决定分娩的四因素 产力 产道 胎儿 精神心理因素产力 包括：子宫收缩力:（宫缩） 腹肌及膈肌收缩力（统称腹压） 肛提肌收缩力宫缩的作用： 1. 子宫颈管变短消失及扩张（第一产程） 2. 胎儿的下降娩出（第二产程） 3. 胎盘、胎膜娩出（第三产程）临产后子宫正常收缩的特点1.节律性：宫缩的节律性是临产的重要标志2.对称性及极性3.缩复作用骨盆入口平面： 界线：前为耻骨联合上缘，后为骶岬上缘，两侧为髂耻缘。 前后径：11cm，骶岬上缘中点至耻联上缘的中点。中骨盆平面骨盆腔内最狭窄的平面，呈纵椭圆形。 界线：自耻联下缘起，经两侧坐骨棘达骶骨下端。 横径：10cm，坐骨棘间径。出口平面 由二个不同平面的三角形组成。 界线：前三角形的顶端为耻联下缘，后三角形顶端是骶尾关节，共同底边是坐骨结节间径。 横径： 9 cm， 坐骨结节间径骨盆轴：定义：连线骨盆各平面中心点的曲线-以代表骨盆腔的方向。 方向：上段向下向后，中段向下，下段向下向前。 意义：分娩时，胎儿沿此假象的轴（曲线）娩出，与助产方向有关。 骨盆倾斜度：妇女站立时骨盆入口平面与地平面形成的角度。一般为60度。若倾斜度过大，可影响胎头入盆。胎头径线 双顶径： 平均值 9.3cm， 两侧顶骨隆突间距。B超可测量双顶径，以判断胎儿大小枕下前囟径：平均值9.5cm前囟中央到枕骨隆突下方的距离。胎头俯屈后以此径线通过产道。先兆临产1.不规律宫缩（假临产）：2.胎儿下降感3.见红：临产的诊断有规律的且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟，伴进行性宫颈管消失，宫口扩张，伴胎先露部下降枕先露的分娩机制胎儿先露部根据骨盆各个平面的不同形态，进行适应性的旋转，以最小径线通过产道。分娩机制1 衔接：半俯屈（枕额径）：骨盆入口斜径 2 下降：3 俯屈:枕额径 枕下前囟径4 内旋转： 5 仰伸： 6 复位及外旋转： 7 胎肩与胎儿娩出总产程：即分娩全过程，是指从开始出现规律宫缩直到胎儿娩出。分3个阶段第一产程（又称宫颈扩张期）：从有规律宫缩起至宫口开全10cm。 初产妇：11-22小时；经产妇：6-16小时。分为：潜伏期和活跃期第二产程（又称胎儿娩出期）： 从宫口开全到胎儿娩出。 初产妇3小时以内；经产妇2小时以内第三产程（又称胎盘娩出期）：从胎儿娩出到胎盘娩出。约5-15分钟，30分钟。第一产程 1. 宫缩规律且逐渐增强 2. 宫口扩张：逐渐扩张至开全10cm。3. 胎头下降： 4. 破膜破裂：宫口近开全时。第二产程 1. 宫缩更勤更强：胎先露降压骨盆底时，产妇有排便感，产生腹压。 2. 胎头拨露及着冠接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张6cm且宫缩规律有力时，作好接产准备第三产程 胎盘剥离剥离征象有： 1. 子宫底变硬且上升达脐上1-2指。 2. 少量阴道流血。 3. 外露于阴道口的脐带自行下降。4. 用手在耻联上上推子宫，外露脐带不随子宫上升。围产期 围产期是指从妊娠满28周，即胎儿体重1000g或身长35cm，至产后1周。 各妊娠期孕妇与胎儿的变化不同，产前检查的次数与内容也不同。 预产期按末次月经第一日推算。 EDC（月）=LMP（月）-3（或+9） EDC（日）=LMP（日）+7 四步触诊法是检查子宫大小、胎产式、胎方位及胎先露最基本方法。 坐骨结节间径和骶耻外径是骨盆外测量了解骨盆入口与出口的主要径线。坐骨结节间径（出口横径） ： 两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.59.5cm骶耻外径 (EC)：第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为182Ocm 一过性胎心率变化加速:是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续15秒，这是胎儿良好的表现。减速:是指随宫缩时出现的暂时性胎心率减慢，分为3种：早期减速，变异减速，晚期减速无应激实验：反映胎儿情况的实验，正常20分钟至少有3次以上胎动伴胎心率加速15bpm，持续时间15秒，为反应型缩宫素激惹实验：检测子宫胎盘功能，正常为20分钟内宫缩时，没有晚期减速和显著的变异减速，是阴性着床前期用药对胚胎影响不大。囊胚着床后至12周是药物的致畸期，不宜应用C、D、X级药物。妊娠12周以后药物致畸作用减弱，但对生殖系统、神经系统的影响还会存在。 Ectopic Pregnancy异位妊娠Ectopic Pregnancy:implantation of the blastocyst 囊胚(fertilized ovum受精卵) outside the uterine cavity Different Location of Ectopic Pregnancy:1 tubal pregnancy 95% 2 ovarian卵巢pregnancy 3 peritoneal腹腔pregnancy 4 broad ligament阔韧带pregnancy 5 cervical宫颈 pregnancy 6 cesarean scar pregnancy剖宫产术后妊娠 Isthmic峡部 pregnancy: tubal rupture; 5-6 weeks 其次 Ampulla/fimbria壶腹部 pregnancy: tubal abortion; 8-12 weeks 多 Interstitial pregnancy间质部: tubal rupture; 12-16 weeks decidua cast蜕膜样变 ：Due to hormone insufficiency and embryo death , the decidua may be peeled off 剥离from the uterine wall unbrokenly, looks triangularthree primary symptoms: amenorrhea停经 abdominal pain vaginal bleeding阴道流血Dizziness and shock Medical treatment: Methotrexate (MTX)Surgical treatment (laparotomy /laparoscopy) Abortion流产：spontaneous termination of pregnancy before the 28th week of gestation, the weight of fetus less than 1000g。 early abortion (before 14th week) late abortion (14th 28th week) clinical presentations：amenorrhea vaginal bleeding lower abdominal pain Clinical categories 1 threatened abortion 先兆流产 2 inevitable abortion 难免流产 3 incomplete abortion 4 complete abortion special forms: missed abortion稽留流产recurrent abortion反复流产septic abortion流产合并感染 多胎妊娠：一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿双卵双胎 胎盘胎囊：两层羊膜，绒毛膜、胎盘独立或融合单卵双胎 ：按受精卵分裂时间的不同形成4种类型MCDA单绒双羊 受精卵4-8d内分裂 占单卵双胎的百分之68双胎妊娠分类两个1/3：双胎妊娠中，双卵（DZ）占2/3，单卵（MZ）占1/3； 单卵妊娠中，单绒（MC）占2/3，双绒（DC）占1/3。 所有的双卵均是双绒，所有的单绒均是单卵。 6/7双绒是双卵，1/7双绒为单卵绒毛膜性：妊娠6至10周判断 单绒毛膜双胎特有并发症：1双胎输血综合征（TTTS）手术时机：16-26周 2选择性胎儿宫内生长受限（sIUGR）3一胎无心畸形（TRAPS 动脉反向灌注序列） 4单绒毛膜单羊膜囊双胎（MCMA）单绒毛膜单羊膜囊双胎（MCMA）分娩孕周为32-34周 分娩方式：剖宫产妊娠期高血压本病基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血分 类妊娠期高血压：妊娠期出现SP140mmHg和（或）DP90mmHg，尿蛋白（-）；于产后12 周内恢复正常子痫前期：无严重表现：SP140mmHg和（或）DP90mmHg伴蛋白尿0.3g/24h，或随机尿蛋白（+）。伴严重表现：血压和尿蛋白持续升高,发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。如血压持续升高： SP160mmHg和（或）DP110mmHg，尿蛋白5g/24h或随机蛋白尿 （+） ；胎儿生长受限；子痫：抽搐（不能用其它原因解释的抽搐）慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压+出现蛋白尿或尿蛋白明显增加或血压进一步升高等妊娠合并慢性高血压：妊娠20周前SP140mmHg和（或）DP90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后临床表现：典型 高血压、蛋白尿、水肿 不典型：可无症状 重症：恶心、呕吐 头痛、眼花 胸闷、心悸 抽搐、昏迷重度子痫前期：下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期1 血压改变：收缩压160mmHg，或舒张压110mmHg2 血小板减少：100109L3 右上腹或上腹部疼痛；肝功能损害：血清转氨酶水平升高4 肾功能损害：血肌酐 106mmol/L、少尿（24h 400ml或600 IU/L TB20.5umol/L，以间胆为主肝酶升高： AST70 IU/L, or 3SD LDH600 IU/L血小板减少： PLT100109糖尿病对孕妇的影响流产，易并发妊娠期高血压疾病，易合并感染，羊水过多难产、产后出血，易发生糖尿病酮症酸中毒，复发率高糖尿病对胎儿的影响巨大胎儿发生率高，胎儿生长受限，易发生流产和早产，胎儿畸形率高口服葡萄糖耐量试验（OGTT）禁食至少8小时，试验前连续3天正常饮食；检查时5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。病毒性肝炎是常见的妊娠合并症，以乙型病毒性肝炎最为常见。重型肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因之一。合理的产科处理是妊娠合并重型肝炎救治成功的一个重要因素。母婴传播是乙型病毒性肝炎的重要传播途径。新生儿注射乙型肝炎免疫球蛋白和接种乙肝疫苗是有效的阻断方法。在临床工作中，出现以下三点即可诊断为重型肝炎：出现乏力纳差、恶心呕吐等症状；凝血酶原活动度小于40%；血清总胆红素大于171mol/L。妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）：主要发生在妊娠晚期，少数发生在妊娠中期，以皮肤瘙痒和胆汁酸高值为特征，主要危机胎儿安全。妊娠胆淤有以下特点1.地区性 2.复发性 3.家族性 4.特发性诊 断一、 病史：家族史 以前患过妊娠胆淤 不明原因的胎死宫内二、症状 皮肤瘙痒 黄疸 小便深黄 腹泻三、实验室检查1. 血清胆汁酸升高，是诊断的主要证据，是检测病情及治疗效果的的重要指标2. 血清转氨酶升高 一般轻到中度升高，是正常的2-10倍。3. 血清胆红素升高 一般轻度或中度升高。4.分娩后瘙痒症状消失，肝功能恢复正常ICP严重程度判断常用药物：熊去氧胆酸胶囊（优思弗） 注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰） 还原型谷胱甘肽（阿拓莫兰）胎儿窘迫Fetal Distress胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状急性常发生在分娩期 慢性发生在妊娠晚期，可延续至分娩期并加重病 因：母体血液含氧量不足，母胎间血氧运输及交换障碍 ，胎儿自身因素异常急性胎儿窘迫-临床表现及诊断产时胎心率异常，羊水胎粪污染，胎动异常，酸中毒急性胎儿窘迫-处理1 一般处理：左侧卧位，吸氧，停用催产素，了解有无脐带脱垂等2 病因治疗：宫缩过强则抑制宫缩3 尽快终止妊娠：一般干预无法纠正，则尽快手术终止4 做好新生儿抢救准备单纯羊水粪染不是胎儿窘迫的证据，需要结合胎儿监护进行评估。胎儿窘迫：胎心基线变异消失伴基线110bpm，或伴频繁晚期减速，或伴频繁重度变异减速；正弦波；胎儿头皮血pH 35 years2.multiparity3.prior cesarean delivery: 5 times4.smokingClassification：1 Complete placenta previa 2 Partial placenta previa 3 Marginal placenta previa边缘性Pernicious placenta previa（凶险性前置胎盘）： previous c-section + placenta previa placenta accreta: 50%ManifestationThe time of onset of bleeding, the amount, the frequency is related to the types of placenta previa.Sonography: the most important diagnoses methodsimplest, precise, safestEffect to mother and fetus：1Obstetric 产科hemorrhage 2Placenta accreta 植入性胎盘 3Anemia and infection 4Premature delivery and perinatal fetus 围产儿high mortality rateTreatment Principle:1 Inhibit contraction抑制收缩 2 Control bleeding3 Correct anemia 4 Prevent infection 5 Promote fetal lung maturity 羊水栓塞Amniotic Fluid Embolism，AFE羊水栓塞是指在分娩过程中羊水及其内容物进入母体血循环引起的过敏样综合征、肺动脉高压、弥散性血管内凝血(DIC)、炎症损伤、休克和肾功衰竭或猝死等一系列病理生理变化过程。发生羊水栓塞的三个必要条件：羊膜腔压力过高，血窦开放，胎膜破裂诱 因：胎膜早破，前置胎盘，胎盘剥离，子宫破裂，剖宫产术临床表现（典型）三联征：骤然的低氧血症，低血压(血压与失血量不符合)，凝血功能障碍典型-三阶段：第一阶段：心肺功能衰竭和休克，第二阶段：出血期，第三阶段：急性肾功能衰竭 一旦考虑为羊水栓塞，立即进行抢救抢救（抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症，抗休克，防治DIC和肾衰发生，预防感染，产科处理）早产的定义上限全球统一，即妊娠不满 37 周分娩；而下限设置各国不同，与其新生儿治疗水平有关。 临产前发生胎膜破裂，称为胎膜早破（premature rupture of membrane，PROM）未足月胎膜早破( PPROM)是指发生在37周前胎膜在临产前破裂。辅助检查阴道液pH值测定：正常阴道液pH值为4.55.5，羊水pH值为7.07.5。 若pH6.5，提示胎膜早破，准确率90。-注意假阳性（血液、尿液、宫颈黏液、精液及细菌污染）2） 阴道液涂片检查（准确率达95%）3）生化检查 4）羊膜镜检查：（5）超声动态检查：绒毛膜羊膜炎是PPROM发生后的主要并发症临床绒毛膜羊膜炎诊断依据包括：1 感染指标阳性：血常规（白细胞计数15109/L、中性粒细胞90%）、C-反应蛋白8mg/L，降钙素0.5ng/ml2 阴道流出液有臭味 3 母体体温384 母体心动过速100次/分，胎儿心动过速160次/分 5 子宫激惹，张力增大出现上述任何一项表现应考虑有临床绒毛膜羊膜炎。主要症状：为临产前突感较多液体从阴道流出检查：窥阴器检查见阴道后穹隆有羊水积聚或有羊水自宫口流出可以确诊。处理：根据孕周及胎肺成熟、有无感染征象等决定期待治疗或终止妊娠。子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。病因：梗阻性难产， 瘢痕子宫，子宫收缩药物使用不当 ，产科手术损伤先兆子宫破裂的四大主要表现：子宫病理缩复环形成，下腹部压痛，胎心率异常，血尿病理缩复环：因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，称为病理缩复环(pathologic retraction ring)处理（先兆子宫破裂）：立即抑制子宫收缩 肌注哌替啶100mg或静脉全身麻醉 立即行剖宫产术产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产超过1000ml。居我国产妇死亡原因首位子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍是引起产后出血的主要原因。子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的因素。子宫收缩乏力性产后出血首选治疗方法为子宫按摩、缩宫剂的应用，常用的子宫收缩药物是缩宫素、麦角新碱和前列腺素类药物。产后出血实际出血量往往大于估计出血量。分娩后2小时是产后出血的高发时段，应加强监护。异常分娩定义 分娩能否顺利，取决于产力、产道、胎儿、精神心理四个因素。任何一个或一个以上因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，分娩过程受阻。子宫收缩乏力的病因1. 头盆不称或胎位异常 2. 子宫局部因素3. 精神因素 4. 内分泌失调 5. 药物影响协调性子宫收缩乏力的临床表现及诊断子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱， 持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩2次/10分钟 协调性宫缩乏力多属继发性宫缩乏力 ， 对胎儿影响不大Bishop宫颈成熟度评分法：判断引产成功率；满分为13分，对评分低于7分者，应先促宫颈成熟治疗，协调性子宫收缩乏力的处理：首先寻找原因，检查有无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者加强宫缩。人工破膜：指征：宫口扩张3cm、无头盆不称、胎头已衔接而产程延缓者臀先露（breech presentation）是最常见的异常胎位，前庭大腺炎 病原体 葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌、肠球菌等 主要表现 局部肿胀、疼痛；脓肿包块滴虫性阴道炎 病因 阴道毛滴虫白带稀薄、脓性、黄绿色泡沫状、臭味 草莓样宫颈 外阴搔痒外阴阴道假丝酵母菌病 条件致病菌念珠菌 外阴搔痒奇痒无比，各种阴道炎之首 白带白色稠厚豆渣样 细菌性阴道病：白带稀薄、均质、灰白、鱼腥臭 外阴搔痒 阴道pH4.5 胺臭试验 查见线索细胞 性伴侣不需常规治疗萎缩性阴道炎 雌激素缺乏 白带稀薄、淡黄或脓血性 外阴搔痒，性交痛婴幼儿外阴阴道炎 脓性白带 外阴痛痒、哭闹急性宫颈炎的诊断 两个特征性体征，具备一个或两个同时具备 1 于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或粘液脓性分泌物。 2 用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血。 白细胞检测 1 宫颈管脓性分泌物涂片作革兰染色： 中性粒细胞30/高倍视野或 2 阴道分泌物湿片检查： 白细胞10/高倍视野。 病原体检测 急性宫颈炎的治疗衣原体：阿奇霉素1g，单次顿服或多西环素100mg，每日2次，连服7日淋球菌：头孢类、喹诺酮类慢性宫颈炎症：慢性宫颈粘膜炎，宫颈肥大，宫颈息肉，宫颈腺囊肿盆腔炎性疾病(PID)：概 述女性上生殖道及其周围组织的一组感染性疾病主要包括：子宫内膜炎（endometritis）及子宫肌炎，输卵管炎(salpingitis)，输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess,TOA），盆腔腹膜炎(peritonitis症状1.下腹痛 2. 白带多,有异味或臭味 3. 如有腹膜炎，可有消化道症状4. 如有脓肿形成，可有包块及局部压迫刺激症状5.全身症状 急性热病容,可有高热,严重者感染性休克体征 全身检查 盆腔检查1.双合诊三合诊检查有宫颈举痛,宫体压痛，附件可增厚压痛2. 形成盆腔包块,压痛,不活动，周界可不清楚可选抗生素类型1.青霉素类 G阳性菌 淋球菌2.头孢类1一3,4代 广谱G阴性为主3.氨基糖苷类 G阴性4.大环内脂类 衣原体 支原体5.硝咪唑类 对厌氧菌有效6.其他抗生素 如克林霉素 林可霉素生殖器结核（genital tuberculosis, GT）指由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症，又称结核性盆腔炎。多见于2040岁妇女，也可见于绝经后妇女传染途径：1 血行传播:结核杆菌首先侵犯输卵管，再扩散至子宫内膜、卵巢2直接蔓延：腹膜结核、肠结核内生殖器 3淋巴传播：消化道结核内生殖器，较少见4性交传播：极罕见输卵管结核:占女性生殖器结核的90%100%临床表现1 不孕：原发不孕的主要原因，输卵管阻塞、 输卵管僵硬、 子宫内膜结核2 月经失调：急性期可经量多，但多数表现为月经稀少或闭经。3下腹坠痛 4全身症状:发热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻;经期发热：生殖器结核典型临床表现之一子宫内膜病理检查:经前诊刮+病检 诊断子宫内膜结核最可靠的依据,阴性结果不能排除结核可能治 疗原则：抗结核药物治疗为主，休息营养为辅抗结核化学药物治疗原则:早期、联合、规律、适量、全程常用药物：异烟肼H、利福平R、链霉素S、乙胺丁醇E、吡嗪酰胺Z常用方案：2SHRZ/4HR或2SHRZ/4H3R3 2SHRZ/6HRE或2SHRZ/6H3R3E3梅毒一期梅毒：1、硬下疳：发生于不洁性交2-4周。 2、硬化性淋巴结炎二期梅毒:主要表现为皮肤梅毒疹。三期梅毒 表现为永久性皮肤黏膜损害治疗原则：早期诊断,及时治疗,用药足量,疗程规则、青霉素为首选药。淋病 Gonorrhea是由革兰染色阴性的淋病奈瑟菌引起的泌尿生殖系统化脓性感染为主要表现的性传播疾病。在性传播疾病中在我国居首位。性接触传染为主，下生殖道感染主要表现尿痛，尿频、外阴瘙痒，白带增多成脓性可感染前庭大腺，引起前庭大腺脓肿。 可引起上生殖道感染，引起盆腔炎性疾病。多数抗生素都有效，可首选头孢菌素类治愈标准 1、临床症状和体征全部消失 2、治疗结束后4-7天分泌物涂片和培养阴性尖锐湿疣是近年仅次于淋病的性传播疾病。病原体为人乳头瘤病毒(human papilloma virus,HPV), 低危型6和11亚型为最常见的病原体，性传播为主， 好发部位： 外阴93%，宫颈32%，阴道18%。 HPV感染同宫颈癌和外阴癌发病有关。潜伏期3周-8月，平均为3个月，发病与否，治疗后是否复发同免疫力有关。症状可不明显，主要为外阴长赘生物首先就诊，可有外阴瘙痒，烧灼痛，触血， 12- 34%合并其他STD。 检查：组织学检查、HPV DNA检测局部治疗外用药物 ：50%三氯醋酸 Endometrial Carcinoma Estrogen-dependent：prognosis is good Estrogen-independent：prognosis is poorRisk factors1. Estrogen stimulation 2. Diabetes ，Obesity，Hypertension3. infertility 不孕， delayed menopause更年期 4. Genetics factorHistological types1 Endometriod adenocarcinoma 子宫内膜样腺癌（popular）2 Adenocarcinoma with squamous differentiation腺癌伴鳞状上皮化生3 Serous carcinoma浆液性癌4 mucinous carcinoma 黏液癌；5 Clear-cell carcinoma透明细胞癌；Spread Patterns1 Direct spread 2 Lymphatic metastasis - main spread pattern 3 Hematogenous spreadSymptoms1. Vaginal bleeding ：postmenopausal bleeding；premenopausal irregular bleeding the most important warning sign of endometrial carcinoma 2. Vaginal discharge阴道分泌物 bloody discharge, serous discharge3. Lower abdominal pain cramp (due to uterine contraction)diagnosis 1. Case history & risk factors 2. Symptoms & signs： abnormal vaginal bleeding; uterine enlargement 3. Pelvic ultrasonography4. Fractional dilation and curettage (D&C)分段诊刮 最常用最有价值5. Hysteroscopy 宫腔镜检查Treatment 1. Surgical measuresStage I：totalhysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy全子宫切除及双侧输卵管卵巢切除术Stage II :radical hysterectomy 根治性子宫切除术2. Radiation therapy Simple radiation therapy Preoperative radiation therapy Postoperative radiation therapy 3. High efficiency progestin 高效孕激素 megestrol acetate 醋酸甲地孕酮4. chemotherapy - cancer of late stage; recurrent cancer cisplatin（顺铂） taxinol （紫杉醇）Uterine Myoma Fairly high incidence in women between age 30 to 50 Mostly benign with no symptomClassification by anatomic location: 1. uterine corpus myoma宫体肌瘤90% 2. Cervical宫颈 myoma 10%Classification：by relation between myoma and myometrium肌层: 1. Intramural myoma肌壁间肌瘤 60%70% 2. Subserous myoma浆膜下肌瘤 3. Submucous myoma粘膜下肌瘤 Degeneration变性 1. Hyaline degeneration透明样变 most common 2. Cystic degeneration囊性变 3. Red degeneration 红色样变- special type of necrosis 4. Malignant transformation恶性转化(sarcomatous change肉瘤样变) rare 5. Degeneration with calcification钙化Symptoms：depending on the location, size, number and degeneration of the tumorsSymptoms 1. Abnormal uterine bleeding 2. Lower abdominal mass 3. Pain 4. Pressure effects 5. Effects on pregnancy and childbearing Physical signs 1. enlargement of the uterus 2. tumor pass through the cervical canal Diagnosis1 Symptoms 2 Physical signs 3 Ultrasound scanning 4 Special examinations: Hysteroscopy Treatmentdepends on symptoms, size and location, age, desire for future pregnancy, general health1. Observation or Follow-up every 36 months small myoma with no symptom close to menopause2. Medical treatment A. Gonadotropin-releasing hormone： analogs (GnRH-a) B. Mifepristone米非司酮 against progesterone抗孕酮3. Surgical treatmentA. Myomectomy保留生育或子宫 B. Hysterectomy 子宫切除术子宫内膜异位症:当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症(endometriosis)。良性疾病，恶性行为只发生于生育年龄妇女，以2545岁居多; 初潮前无发病者绝经后或切除卵巢后异位内膜可萎缩吸收; 妊娠或使用性激素使排卵受到抑制时，能暂时阻止此病的发展异位内膜的种植部位1、卵巢：最常见，占80%。2、宫骶韧带、盆腔腹膜面、阴道直肠隔。3、身体其它部位：如肺、胸腔、消化道、脐、膀胱、输尿管等。发病机制子宫内膜异位症为良性病变，但具有类似恶性肿瘤的远处转移和种植生长能力。1. 种植学说 1)经血逆流（常见部位） 2)淋巴及静脉播散学说（肺、皮肤、肌肉） 3)医源性种植（剖宫产切口、会阴侧切口）2. 体腔上皮化生学说 3. 免疫因素病理子宫内膜异位症的主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成， 卵巢型、腹膜型、深部侵润型巨检(1) 卵巢：最多见，巧克力囊肿，约80%患者病变累及一侧卵巢，(2) 腹膜：宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段(3) 深部侵润：侵润深度5mm(4) 宫颈：内膜异位累及宫颈者较少。 (5) 输卵管： 2. 镜下检查 在病灶中可见到子宫内膜腺体或腺样结构、内膜间质、纤维素及含铁血黄素。临床表现1. 症状 (1) 疼痛 痛经 继发、进行性加重 慢性盆腔痛 可在经期加重 性交痛 深部性交痛 急性腹痛 破裂(2) 月经失调 卵巢组织破坏 (3) 不孕 (4) 其他特殊症状体征 ：1、子宫稍大，后倾，不活动；2、在子宫的一侧或两侧可触及囊性包块，与子宫界限不清，不活动；3、盆腔扪及触痛结节诊断:凡育龄妇女有继发性进行性痛经和不孕史，盆腔检查时扪及盆腔内有触痛性结节或子宫附件处有不活动的囊性包块，即应高度怀疑为子宫内膜异位症。辅助检查： 1. B型超声检查 均匀细密光点 2. CA125值测定 轻度升高 3. 腹腔镜检查 最佳治疗：1. 随访观察 2. 药物治疗疼痛(1) 口服避孕药(2) 孕激素(3) 孕激素受体拮抗剂：米非司硐(4) 孕三烯硐(5) 丹那唑 (6) 促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)3. 手术治疗囊肿 (1) 保留生育功能手术 病灶切除 (2) 保留卵巢功能手术： (3) 根治性手术 ：适用于45岁以上近绝经期的重症患者。4. 药物与手术联合治疗 常用于非根治性的手术预防1. 防止经血逆流2. 避免手术操作所引起的子宫内膜异位3. 药物避孕子宫腺肌病：当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病。子宫腺肌病多发生于3050岁经产妇，约有半数患者同时合并子宫肌瘤，约15%患者合并子宫内膜异位症。一般认为多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎可能是导致此病的主要原因。子宫多呈均匀增大，但很少超过12周妊娠子宫大小。子宫内病灶有弥漫型及局限型两种，一般为弥漫性生长，且多累及后壁，故后壁常较前壁厚。临床表现1. 继发性进行性痛经：痛经的程度远较子宫内膜异位症重，甚至痛不欲生。2. 经量增多，经期延长。3. 子宫均匀增大，质硬，后倾固定。诊断凡30岁以上的经产妇，出现经量增多、经期延长以及逐年加剧的进行性痛经，检查时子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬而有压痛，经期压痛尤为显著时，应首先考虑为子宫腺肌病。治疗 保守治疗：止痛药物治疗 GnRHa 曼月乐 海扶治疗手术治疗：病灶切除、全子宫切除术宫颈癌是妇科最常见恶性肿瘤;可以早期诊断和早期治疗;发病过程缓慢;高发年龄50-55岁，有年轻化趋势：高危险型HPV与宫颈癌及宫颈上皮内高度病变（CIN II/III）的发生相关，尤其是HPV16和18型。HPV易感染部位-移行带宫颈癌发病相关因素1. 病毒感染2、性行为及分娩次数3.其它：吸烟 高危男子临床分期期 癌灶局限于宫颈 a 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌 a1浸润间质深度 3mm，宽度 7mm a2浸润间质深度 3mm至5，宽度 7mm b 癌肿局限于宫颈、镜下浸润超过a2期 b1癌灶最大直径4cm， b2癌灶最大直径4cm 期 癌灶超出子宫，但未达盆壁或未达阴道下1/3 a 癌累及阴道上2/3