初级护师-外科护理学全套讲义资料

初级护师-外科护理学全套讲义资料目录第一章水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理4第二章外科营养支持病人的护理12第三章外科休克病人的护理18第四章多器官功能障碍综合征23第五章麻醉病人的护理29第六章心肺脑复苏36第七章外科重症监护41第八章手术前后病人的护理46第九章手术室护理工作52第十章外科感染病人的护理58第十一章损伤病人的护理73第十二章器官移植病人的护理85第十三章肿瘤病人的护理92第十四章颅内压增高病人的护理100第十五章颅脑损伤病人的护理106第十六章颈部疾病病人的护理113第十七章乳房疾病病人的护理120第十八章胸部损伤病人的护理129第十九章脓胸病人的护理138第二十章肺癌病人外科治疗的护理143第二十一章食管癌病人的护理147第二十二章心脏疾病病人的护理153第二十三章腹外疝病人的护理158第二十四章急性腹膜炎病人的护理167第二十五章腹部损伤病人的护理172第二十六章胃、十二指肠疾病病人的护理177第二十七章肠疾病病人的护理183第二十八章直肠肛管疾病病人的护理201第二十九章门静脉高压症病人的护理207第三十章肝脏疾病病人的护理210第三十一章胆道疾病病人的护理215第三十二章胰腺疾病病人的护理223第三十三章外科急腹症病人的护理230第三十四章周围血管疾病病人的护理233第三十五章泌尿、男性生殖系统疾病的主要症状和检查238第三十六章泌尿系损伤病人的护理241第三十七章泌尿系结石病人的护理249第三十八章肾结核病人的护理254第三十九章泌尿系梗阻病人的护理256第四十章泌尿系肿瘤病人的护理259第四十一章骨科病人的一般护理264第四十二章骨与关节损伤病人的护理267第四十三章常见骨关节感染病人的护理291第四十四章骨肿瘤病人的护理298第四十五章腰腿痛及颈肩痛病人的护理301第一章水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理外科护理学大纲一、水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理二、外科营养支持病人的护理三、外科休克病人的护理四、多器官功能障碍综合征五、麻醉病人的护理六、心肺脑复苏七、外科重症监护（ICU）八、手术前后病人的护理九、手术室护理工作十、外科感染病人的护理十一、损伤病人的护理十二、器官移植病人的护理十三、肿瘤病人的护理十四、颅内压增高病人的护理十五、颅脑损伤病人的护理十六、颈部疾病病人的护理十七、乳房疾病病人的护理十八、胸部损伤病人的护理十九、脓胸病人的护理二十、肺癌病人外科治疗的护理二十一、食管癌病人的护理二十二、心脏疾病病人的护理二十三、腹外疝病人的护理二十四、急性腹膜炎病人的护理二十五、腹部损伤病人的护理二十六、胃、十二指肠疾病病人的护理二十七、肠疾病病人的护理二十八、直肠肛管疾病病人的护理二十九、门静脉高压症病人的护理三十、肝脏疾病病人的护理三十一、胆道疾病病人的护理三十二、胰腺疾病病人的护理三十三、外科急腹症病人的护理三十四、周围血管疾病病人的护理三十五、泌尿、男性生殖系统疾病的主要症状和检查三十六、泌尿系损伤病人的护理三十七、泌尿系结石病人的护理三十八、肾结核病人的护理三十九、泌尿系梗阻病人的护理四十、泌尿系统肿瘤病人的护理四十一、骨科病人的一般护理四十二、骨与关节损伤病人的护理四十三、常见骨关节感染病人的护理四十四、骨肿瘤病人的护理四十五、腰腿痛及颈肩痛病人的护理第一章水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理第一节正常体液平衡一、水的平衡成年男性体液量占体重60%，女性占50%，新生儿占70%80%细胞内液：男占体重40%，女占35%细胞外液：男女均20%组织间液：细胞外液中非血管内液体存留（二）24小时液体出入量的平衡（下表）正常成人24小时液体出入量摄入量（ml）排出量（ml）饮水1600尿1500食物水700粪200内生水200呼吸蒸发300-皮肤蒸发500总入量2500总出量2500体温每增高1，失水增加35ml/kg。汗液湿透一身衬衣裤约失水1000ml；气管切开病人呼吸失水量是正常时的23倍。正常人每日尿量约15OOml，每日尿量至少需500600ml，才能将体内固体代谢产物排出体外。（三）体液平衡的调节调节系统刺激物调节机制下丘脑-神经垂体-血管升压素系统渗透压升高时通过调节使之正常肾素-血管紧张素-醛固酮系统血容量下降时通过调节使之正常。血容量大量丧失时，机体将牺牲渗透压，优先保证血容量二、电解质的平衡离子存在位置正常值备注钠细胞外液135145mmol/L肾脏是排出和调节的主要部位钾细胞内液主要的阳离子3.55.5mmol/L不吃也排，禁食2天则需补钾，正常需23g/dCl-和HCO3-细胞外液的主要阴离子HCO3-与Cl-的含量有互补作用Cl-则HCO3-高氯性酸中毒钙磷酸钙和碳酸钙形式于骨骼2.252.75mmol/L钙受甲状旁腺功能和维生素D影响磷骨骼中0.961.62mmol/L磷参与核酸、磷脂以及磷酸化镁细胞内的阳离子0.701.10mmol/L维持肌肉收缩和神经活动，激活体内多种酶等作用三、酸碱平衡第二节水和钠代谢紊乱的护理等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水别称急性/混合性脱水（外科多急）慢性/继发性脱水（内科多见）原发性脱水血Na 135145mmol/L135mmol/L145mmol/L渗透压N病因消化液急性丢失（大量呕吐、肠瘘）体液急性丢失如肠梗阻、烧伤（烧伤后24小时以内）消化液的慢性丢失慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液使用排钠性利尿剂水分摄入（食道癌）大量出汗（汗液浓度0.45%，为低渗液，大量出汗致）高血糖昏迷溶质性利尿大面积烧伤临表恶心、呕吐、乏力少尿，不口渴；丢失量5%可休克不口渴、恶心、呕吐、乏力；站立时易晕倒，休克口渴（Na150）、乏力狂躁、幻觉、甚至谵妄血压降低严重降低易休克正常；严重时降低尿比重增加1.010增加补液平衡盐液（复方氯化钠：1.86%乳酸钠2：1或1.25%碳酸氢钠：等渗盐水1：2）5%葡萄糖溶液0.45%盐水公式丢失量日需量（2LNaCl4.5g）补Na（142mmol/L-测量Na）kg0.5/0.6+4.5g补水量ml（测量钠-正常钠）kg4例题：（共用选项题）A.高渗性缺水B.低渗性缺水C.等渗性缺水D.代谢性酸中毒E.呼吸性碱中毒大面积创面慢性渗液易导致正确答案B答案解析大面积创面慢性渗液易导致低渗性缺水。大量呕吐易导致正确答案C答案解析大量呕吐易导致等渗性缺水。高渗性缺水的早期主要症状是A.幻觉B.谵妄C.恶心D.口渴E.心悸正确答案D答案解析高渗性缺水的早期主要症状是口渴。高渗性缺水与低渗性缺水临床表现的主要鉴别点是A.手足麻木B.口渴明显C.视力模糊D.恶心、呕吐E.脉压减小正确答案B答案解析高渗性缺水与低渗性缺水临床表现的主要鉴别点是口渴明显。二、水过多（水中毒或稀释性低血钠）水进入组织内，使细胞内、外液渗透压下降。1.临床表现（1）急性水中毒：颅内压升高症状；神经、精神症状；严重者可出现脑疝。（2）慢性水中毒：体重升高，皮肤苍白而湿润，涎液、眼泪增加，一般无可凹陷性水肿。2.诊断：血浆渗透压下降，RBC、Hb、血细胞比容、血浆蛋白量下降，红细胞平均容积升高和红细胞平均血红蛋白浓度下降。3.治疗：立即停止摄水脱水（20%甘露醇）利尿剂（速尿）高渗盐水（5%NS）。预防重于治疗：休克，肾衰，心衰等需严格限水。第三节电解质代谢异常的护理钾的异常血清钾正常：3.55.5mmol/L；高钾血症：血钾5.5mmol/L；低钾血症：血钾3.5mmol/L。血钾的异常低钾血症高钾血症血钾3.5mmol/L5.5mmol/L病因长期禁食丢失多：应用排钾利尿剂分布异常：K向细胞内转移（GluIns大量输注）碱中毒摄入太多、库血排出障碍：保钾性利尿剂、肾排钾功能减退分布异常：K由细胞内移出（溶血、挤压伤综合征）酸中毒临表最早肌无力四肢躯干呼吸肌腱反射、精神萎靡、嗜睡肢软、精神萎靡心动过缓，心律不齐ECGT波降低变宽，双相倒置ST下移，QT间期延长、U波早期T波高尖，QT间期延长后出现QRS增宽，PR间期延长合并碱中毒、反常性酸性尿酸中毒、反常性碱性尿治疗尿量40ml/h后再静脉补K补K浓度：0.3%速度1.5g/h补K量36g/d1）护心：葡萄糖酸钙2）碱化抗钾：碳酸氢钠3）转钾：葡萄糖溶液及胰岛素4）排钾：透析最有效例题：不符合低钾血症临床表现的是A.肌无力，腱反射减退B.腹胀、肠麻痹C.心率快，心律异常D.代谢性碱中毒E.尿量少，呈碱性正确答案E答案解析低钾碱中毒，反常性酸性尿。男，60岁。因慢性肾功能不全入院。血生化检査：K6.5mmol/L，Na136mmol/L，Ca22.1mmol/L，CO2CP25mmol/L。心电图示T波高尖。下列处理不正确的是A.静滴碳酸氢钠溶液B.应用氨苯喋啶快速利尿C.静注葡萄糖酸钙D.停用含钾药物E.静滴25%葡萄糖200ml和胰岛素12U正确答案B答案解析氨苯喋啶为保钾性利尿剂。钙代谢异常（正常2.252.75mmol/L）低钙血症高钙血症病因急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损甲状旁腺功能亢进症多见，其次是骨转移癌临床表现神经肌肉兴奋易激动口脚麻抽搐等Chvostek（沃斯特克）征和Trousseau征阳性疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等诊断Ca22.25mmol/LCa22.75mmol/L，达45mmol/L时有生命危险治疗治疗原发病10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10mliv；慢性者口服乳酸钙VitD甲旁亢手术；骨转移低钙饮食补液（一）低钙血症1.病因：见于急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、消化道瘘、肾衰竭、高磷酸血症、甲状旁腺功能受损等。甲状旁腺功能受损多发生在甲状腺手术或颈部放射治疗的病人。2.临床表现：易激动，口周和指尖麻木针刺感、手足抽搐、肌肉疼痛、腱反射亢进以及 Chvostek征和Trousseau征阳性。实验室检查血清钙低于2.25mmol/L。3.治疗原则：处理原发病和补钙，纠正碱中毒。（二）高钙血症1.病因：主要见于甲状旁腺增生或腺瘤等甲状旁腺功能亢进症；骨转移癌，由于骨组织的破坏，骨钙大量释放，血清钙增高；服用过量的维生素D等。2.临床表现：疲乏无力、厌食、恶心、便秘多尿，重者头痛、身痛，再重可出现心律失常，血清钙高达45mmol/L时可危及生命。实验室检查血清钙高于2.75mmol/L。3.治疗原则：处理原发病，降钙和排钙。三、磷代谢异常（0.961.62mmol/L） 低磷血症高磷血症病因甲亢、严重烧伤或感染等ARF，甲低、酸中毒等临床表现头晕、厌食、肌无力，重者抽搐、精神错乱、昏迷，甚至呼吸肌无力而危及生命可导致继发性低钙血症低钙血症症状诊断0.96mmol/L1.62mmol/L治疗补磷10mmol/d，甲旁亢手术治疗原发病，补钙，ARF必要可透析（一）低磷血症1.病因（1）入量过少：吸收不良以及长期胃肠外营养病人，忽视磷的补充。（2）排出过多：慢性腹泻，尤其是脂肪泻。（3）输入大量葡萄糖和胰岛素：磷转入细胞内，血磷降低。2.临床表现：缺乏特异性，常被忽略，其表现为头晕、厌食、肌肉无力等神经肌肉症状，严重的可出现抽搐、精神错乱、昏迷，甚至呼吸肌无力而死亡。实验室检查血清无机磷低于0.96mmol/L。3.治疗原则（1）处理原发病。（2）补磷：长期营养疗法的病人不可忽视补充磷制剂。（二）高磷血症1.病因入量过多：包括摄入或吸收过多，如应用维生素D过多。排出减少：甲状旁腺功能减退症、急性肾衰竭等。磷从细胞内转出：见于酸中毒或应用细胞毒类药物。2.临床表现：常由继发性低钙血症所掩盖，出现低钙血症表现；因异位钙化使肾功能受损。实验室检查血磷高于1.62mmol/L。3.治疗原则（1）处理原发病：如治疗肾衰竭等。（2）纠正低钙血症。第四节酸碱平衡失调的护理代酸与代碱的鉴别 代酸代碱病因碱性物质丢失过多：腹泻、各种消化道瘘酸性物质摄入过多：休克、组织缺氧、DM酸中毒肾功能不全胃酸丢失过多：呕吐 碱性物质摄入过多（苏打片、库存血） 缺钾低钾 利尿剂（呋塞米） 临表呼吸深快，酮味。面色潮红肌张力，腱反射。尿酸性一般无症状，呼吸浅慢时有神经精神症状pHHCO3-治疗消除病因；宁酸勿碱 HCO3-1618mmol/L无须补碱HCO3-7.65，HCO3-4550mmol/L）补充稀盐酸呼酸与呼碱呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒病因换气不足过度通气临床表现A.呼吸困难，换气不足，全身乏力B.有时有气促、发绀、头痛、胸闷C.严重时，可有血压下降、谵妄、昏迷眩晕，手、足、口周麻木和针刺感，肌肉震颤、手足抽搐以及Trousseau征阳性，但这些表现可能是原发病的表现，而非碱中毒的表现血气见后见后治疗纠治病因，尽快改善通气，增加CO2呼出，必要时呼吸机处理原发病，纠正碱中毒，抽搐时可注射葡萄糖酸钙第五节液体疗法及护理一、护理评估（一）健康史1.一般资料：年龄、性别、体重、饮食习惯等。2.既往史：了解有无慢性疾病，特别是易导致水、电解质、酸碱失衡的疾病。（二）身体状况1.生命体征是否稳定。2.皮肤黏膜干燥，皮肤弹性下降，眼窝凹陷提示体液不足。3.烦躁不安，惊厥，抽搐和昏迷可为重度脱水表现。4.液体出入量：禁饮食，吞咽困难，频繁呕吐，严重腹泻，长期应用利尿药等都可使体液大量丢失。（三）辅助检查1.实验室检查：血pH、血气分析，以及K、Na、Ca2等电解质变化。2.心电图检查：某些电解质改变时心电图可出现明显改变。3.中心静脉压：代表右心房或胸腔段静脉内压力，其变化反映血容量和心动能的改变。正常值为0.591.18kPa（512cmH2O），过低可能是血容量不足，过高可能是心功能不全。二、护理措施（一）维持正常体液1.体液不足的纠正：保证液体入量，制订补液计划。（1）补多少（2）补什么（3）如何补2.体液过多的纠正：限制水入量。脱水利尿。（二）补液观察和监测：精神状况、脱水征、生命体征、尿量、体重改变、中心静脉压与血压改变、监测心电图、生化指标（1）补多少：包括三部分：纠正体液紊乱的关键在于第1天的处理：第1天补液量生理需要量1/2累积丧失量第2天补液量生理需要量前1天继续丧失量1/2累积丧失量第3天补液量生理需要量前1天继续丧失量生理需要量 20002500ml/日 累积丧失量 发病开始到就诊时已经损失的液体量 继续损失量 在治疗过程中，继续损失的液体 （2）补什么（缺啥补啥）正常人氯化钠59g/d，氯化钾23g/d，葡萄糖100150g/d以上。（3）如何补：补液原则是先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，尿畅补钾。尿畅是指尿量在40ml/h以上。在具体补液时根据病人的情况进行调整。高渗性脱水 饮水或输注5%GS首选 低渗性脱水 轻者以等渗盐水，中度或重度者需要补充高渗盐水 等渗性脱水 等渗盐水和5%葡萄糖液各半交替输入 容易伴发代谢性酸中毒的疾病是A.长期静脉注射葡萄糖B.食管梗阻C.幽门梗阻D.急性阑尾炎E.弥漫性腹膜炎正确答案E答案解析弥漫性腹膜炎容易伴发代谢性酸中毒。女性，36岁，腹痛伴频繁呕吐2天。脉搏120次/分，呼吸32次/分，血压90/60mmHg，呼吸深，似可闻及烂苹果味，应行哪项检查A.血清钙检查B.血清钾检查C.血气分析D.血清钠测定E.血CO2CP测定正确答案C答案解析闻及烂苹果味可知患者可能发生了酸中毒，血气分析可帮助确诊。第二章外科营养支持病人的护理第一节概述一、手术、创伤、严重感染后营养代谢特点能量需求增加100200%，手术是创伤，分解期持续37日二、营养不良的分类类别别称备注消瘦型能量缺乏型能量缺乏为主低蛋白型水肿型蛋白质缺乏为主混合型-能量和蛋白质均有不足三、营养不良的诊断病史严重损伤、多发感染、慢性疾病、进食困难等人体测量体重36个月下降5%10%即有意义BMI18.523，18.5消瘦，24超重三头肌皮褶厚度间接测定脂肪量，正常男性11.313.7mm，女性14.918.1mm臂肌围判断骨骼肌，正常值：男性22.827.8cm，女性20.925.5cm实验室检查肌酐身高指数肌酐是肌肉蛋白的代谢产物，故可了解体内骨骼肌含量血清蛋白血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白氮平衡判断体内蛋白质代谢情况（正负平衡）整体蛋白质更新率更精确判断体内蛋白质合成与分解状况免疫指标淋巴细胞：测定细胞免疫状况的一项指标迟发性皮肤超敏试验（DH）：5种抗原皮下注射，皮丘直径5mm为（），免疫力与阳性成正比四、营养疗法的适应证1.近期体重下降超过正常体重的10%。2.血清白蛋白30g/L。3.连续7日以上不能正常进食。4.已确诊为营养不良。5.可能发生高分解代谢的应激状态病人。如病人虽然有营养疗法的适应证，但当病人处于体液失调、出血和凝血功能障碍以及休克时，应优先处理，暂不宜营养疗法。营养疗法的适应证错误的是A.胃肠疾病影响进食B.手术后C.严重大面积烧伤D.器官移植E.急性肾衰正确答案B答案解析营养疗法的适应证：近期体重下降超过正常体重的10%；血清白蛋白30g/L；连续7日以上不能正常进食；已确诊为营养不良；可能发生高分解代谢的应激状态病人。第二节肠内营养肠内营养（EN）是经口或经导管将营养物送至胃肠内，通过胃肠的消化和吸收来补充营养。适应与禁忌症适应症胃肠有一定功能禁忌症肠道梗阻、胃肠道有活动性出血、严重肠道炎症、腹泻及休克病人肠内营养剂分类大分子聚合物自制匀浆膳、大分子聚合物，需要消化道的消化和吸收功能要素饮食成分明确，分子水平，可不经消化直接吸收，对胃肠道功能要求不高特殊配方根据需要调整配方给予方法供给途径经口，胃管和造瘘管，鼻饲等输注方式分次100300ml/次，连续护理措施1.保证营养液及输注用具清洁无菌：营养液要在无菌环境下配制，放置于4以下的冰箱内暂时存储，并于24小时内用完，调制容器、输注用具保持清洁无菌。2.保护黏膜、皮肤：长期留置鼻胃管或鼻肠管的病人，由于鼻、咽黏膜持续受压易出现溃疡，要每日涂拭油膏，保持鼻腔润滑，对造瘘口周围皮肤保持清洁、干燥。3.预防误吸（1）胃管移位及注意体位：在输注营养液过程中特别要注意保持鼻胃管的位置，不可上移，对胃排空迟缓、由鼻胃管或胃造瘘输注营养液的病人取半卧位，防止反流而误吸。（2）测量胃内残余液量：在输注营养液过程中，每4小时抽吸1次胃内残余量、如大于150ml应暂停输注。（3）观察及处理：在输注营养液过程中要密切观察病人反应，一旦出现呛咳，咳出营养液样物，发憋或呼吸急促，即可确定为误吸，鼓励病人咳嗽，吸出，必要时经气管镜清除吸入物。4.防止胃肠道并发症（1）置管并发症：鼻咽及食管黏膜损伤管道堵塞（2）胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等，系由输入营养液的温度、速度、浓度以及由此引起渗透压的不适宜；营养液污染引起肠道感染；药物引起腹痛和腹泻等。预防方法：低到高1）配制营养液的浓度及渗透压：营养液浓度及渗透压过高易引起恶心、呕吐、腹痛和腹泻。从低浓度开始，一般由12%开始逐渐增至25%，能量从2.09kJ/ml起，递增至4.18kJ/ml。2）控制液量及输注速度：液量从少量开始，初起量为250500ml/d，1周内逐渐达到全量。输注速度从20ml/h开始，逐渐增加到120ml/h，1日总液体量约2000ml。少到全3）控制营养液的温度：营养液的温度不可过高，以防引起胃肠黏膜烫伤，过低易引起腹胀、腹痛、腹泻，可在喂养管的近端管外加热。一般温度控制在38左右。（3）感染性并发症：吸入性肺炎由置管不当或移位，胃排空迟缓或营养液反流，药物或神经精神障碍引起反射能力低下所致。（4）代谢性并发症：高血糖、低血糖及电解质紊乱，由于营养液不匀或配方不当引起。第三节肠外营养肠外营养（PN）是指经静脉途径供给营养。如病人禁食，全部营养都通过静脉供给，称为全胃肠外营养（TPN）。一、适应证胃肠道消化吸收功能障碍；腹泻、呕吐严重的；因疾病或治疗需要胃肠道休息的；高代谢状态，胃肠营养不能满足的；肿瘤放、化疗时期等。消化+严重二、营养素及制剂营养素备注葡萄糖非蛋白质能源之一，成人代谢量45g/（kgd）脂肪供给能量和必需脂肪酸，功能占总能量的20%30%，成人12g/kg氨基酸氮源，合成人体蛋白质，用量为11.5g/kg，为总能量的15%20%维生素水溶性和脂溶性矿物质钠、钾、钙、磷、镁、氯等电解质。锌、铜、铁、硒、铬、锰等微量元素都参与酶的组成三、输注方法方法全营养混合液（TNA）优点是合理的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加节氮效果，减少代谢性并发症，无需多次更换，简化程序减少感染单瓶输注易造成营养素的浪费，引起并发症及操作繁琐输注途径周围静脉一般不能超过2周中心静脉可长时间使用，但并发症多四、并发症及其预防气胸、血胸、空气栓塞、导管移位及渗漏、血栓性静脉炎、穿刺部位感染、导管败血症、肠源性感染、非酮性高渗性高血糖性昏迷、低血糖、高血脂、肝胆系统损害等。五、护理措施1.保证营养液及输注器具清洁无菌：营养液要在无菌环境下配制，放置于4以下的冰箱内暂存，并于24小时内用完。2.营养液中严禁添加其他治疗用药。3.控制输注速度：避免输注过快引起并发症和造成营养液的浪费，葡萄糖输注速度应控制在5mg/（kgmin）以下，输注20%的脂肪乳剂250ml约需45小时。4.高热的护理：肠外营养输注过程中可能出现高热，其原因可能是营养液产热、营养物的过敏、导管感染。5.导管护理：穿刺插管部位每日消毒、更换敷料，并观察和记录有无红肿感染现象，如有感染应通知医生并拔管，同时管端细菌培养。6.保持导管通畅：避免导管扭曲、挤压，输注结束时用肝素稀释液封管，防止血栓形成。人体在术后应激状态下不会出现的代谢改变是A.糖异生增加B.高血糖C.肌肉蛋白质分解增强D.大量脂肪分解E.胰岛素水平升高正确答案E答案解析胰岛素水平增加会导致低血糖，术后应激状态下，人体是处于高血糖的状态。下列哪一项不是肠外营养的并发症A.切口难以愈合B.低血糖C.电解质紊乱D.微量元素缺乏E.气胸正确答案A答案解析肠外营养的并发症包括气胸、血胸、空气栓塞、导管移位及渗漏、血栓性静脉炎、穿刺部位感染、导管败血症、肠源性感染、非酮性高渗性高血糖性昏迷、低血糖、高血脂、肝胆系统损害等。全胃肠外营养支持患者可能发生的最严重的代谢并发症是A.高钾血症B.低钾血症C.肝功能异常D.高血糖高渗性非酮性昏迷E.高氨血症正确答案D答案解析高血糖高渗性非酮性昏迷相对于其他四个选项来说最容易导致患者死亡，为最严重的并发症。要素饮食的护理，下列错误的是A.注意无菌操作B.滴注的营养液保温在3840C.从小量、高浓度开始滴注D.保持口、鼻或造瘘口的清洁E.详细记出入量正确答案C答案解析要素饮食从小量、低浓度开始滴注。长期胃肠外营养的病人置管的部位是A.手部静脉B.足部静脉C.股静脉D.上腔静脉E.下腔静脉正确答案D答案解析长期胃肠外营养的病人置管的部位是上腔静脉。无菌环境下配制的要素饮食，其有效时间应小于A.4hB.8hC.12hD.24hE.36h正确答案D答案解析要素饮食要在24h内输完。不能用于肠外营养的是A.脂肪乳剂B.葡萄糖C.氨基酸D.维生素E.大分子聚合物正确答案E答案解析大分子聚合物不能用于肠外营养。第三章外科休克病人的护理第一节概述休克由各种原因引起的有效循环血量的减少，导致组织血液灌注不足所引起的代谢障碍及细胞受损的过程休克的共同点有效循环血量的减少 有效循环血量单位时间内通过心血管进行循环的血量，不包括储存于肝脾和淋巴血窦，或停滞于毛细血管中的血量分类低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。低血容量性休克和感染性休克是外科常见的休克。病理生理1.循环的变化血容量减少心功能障碍回心血血液滞留周围血管床微循环障碍（休克代偿期抑制期失代偿期）2.体液代谢改变。3.内脏器官的继发性损害。体液代谢改变1.肾血流量减少醛固酮血容量2.低血压血管升压素血浆量3.儿茶酚胺胰高糖素血糖升高4.细胞缺氧酸中毒血尿素、肌酐和尿酸5.细胞缺氧ATP钠泵罢工细胞外液入细胞内导致细胞肿胀6.ATP酸中毒分泌各种因子内脏器官的继发性损害最怕莫过心、肺、肾衰，休克死亡三大因脏器病理改变备注肺DIC肺微循环栓塞肺水肿ARDS 1/3死于此症肾低血压和儿茶酚胺肾血流肾小管上皮变性坏死- 心休克代偿期心脏血供无减少- 休克抑制期冠脉灌注心肌受损肝内脏血管痉挛肝血流肝小叶中心坏死早期即可发生痉挛胃肠道胃肠道缺血和缺氧黏膜缺血屏障功能受损- 脑脑血流量脑水肿，甚至脑疝- 临床表现分期休克代偿期休克抑制期轻度休克中度休克重度休克神志神志清楚、表情痛苦神志尚清楚、表情淡漠意识模糊、甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴（可无主诉） 皮肤开始苍白、发凉苍白、发冷显著苍白、青紫、厥冷血压收缩压N或舒张压收缩压7090mmHg收缩压70mmHg或无 脉搏100次/分100120次/分速而细弱或摸不到尿量正常尿少尿少或无尿失血量20%（800ml） 20%40% 40%（1600ml） 成人患者，急性出血，失血量约700ml，烦躁，面色苍白，皮肤湿冷，BP110/94mmHg，脉搏100次/分，应属于哪种情况A.未发生休克B.休克代偿期C.中度休克D.重度休克E.虚脱正确答案B答案解析休克代偿期失血量少于800ml。休克的治疗原则 纠正原发病，尽快恢复血容量 体位 休克体位，头躯干抬高2030，下肢抬高1520 酸碱 纠正酸碱平衡失调，主张宁酸毋碱 血管活性药 血管收缩剂少用，多巴胺可早期用血管扩张剂在补足血容量基础上使用（血压仍低） 激素 主要应用于严重或感染性休克，用量正常量的1020倍 第二节低血容量性休克（一）病因、病理低血容量性休克是外科最常见的休克类型。主要由于各种原因引起短时间内大量出血及体液丢失，使有效循环血量降低所致。由于急性大量出血所引起的休克称为失血性休克。（二）临床表现低血容量性休克主要表现为中心静脉（CVP）降低、回心血量减少、心排血量（CO）下降所造成的低血压和心率加快；以及由微循环障碍造成的各种组织器官功能不全的表现。（三）治疗原则及时补充血容量、治疗其病因和制止其继续失血、失液是治疗此型休克的关键。第三节感染性休克感染性休克可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，不一定有感染灶。如大面积烧伤、败血症、急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等，亦称内毒素性休克。感染性休克的分类 暖休克冷休克 类型高排低阻力型休克低排高阻力型发病率少见多见血管反应以扩张为主以收缩为主脉搏有力，慢细速尿量30ml/h25ml/h皮肤温度暖、干燥冷、湿皮肤色泽红润苍白、紫绀神志清 淡漠、嗜睡治疗病因治疗（首先）原则是抗感染、抗休克同时进行。在休克未纠正前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，应着重治疗感染 控制感染应用抗菌药物和处理原发感染灶酸碱平衡常伴有严重的酸中毒，此时给予补碱5%碳酸氢钠200ml 心血管药物的应用经补充血容量、纠正酸中毒而休克未见好转时，应采用血管扩张药物治疗 皮质激素应用限于早期、用量宜大，可达正常量的1020倍。维持不宜超过48小时第四节护理措施（一）补充血容量，恢复有效循环血量1.专人护理：休克病人病情严重，应置于重危病室，并设专人护理。2.建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。必要时进行中心静脉插管，可同时监测CVP。3.合理补液：一般先快速输入晶体液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度。中心静脉压与补液的关系CVP BP 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全 给强心药，减慢输液 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验 4.记录出入量：输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等。并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。5.严密观察病情变化：每1530分钟测体温、脉搏、呼吸、血压1次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量40ml/h，提示休克好转。（二）改善组织灌注1.休克体位：将病人头和躯干抬高2030，下肢抬高15202.使用抗休克裤3.应用血管活性药物（三）增强心肌功能：如静脉注射西地兰（四）保持呼吸道通畅（五）预防感染（六）调节体温（七）预防意外损伤对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏，以防坠床；必要时，四肢以约束带固定于床旁。各种类型休克早期的共同病理生理改变是A心功能衰竭B.肾功能衰竭C.血压下降D.出血倾向E.有效循环血量锐减正确答案E答案解析各种类型休克的共同病理生理改变是有效循环血量锐减。休克的治疗原则中首要的是A.扩容B.纠正酸中毒C.维护心功能D.控制感染E.维护肾功能正确答案A答案解析休克的首要治疗原则是扩容。第四章多器官功能障碍综合征第一节概述特点 严重感染、创伤、烧伤、休克及重症胰腺炎发病24小时以上，出现2个或2个以上的器官或系统同时或序贯性的功能障碍或功能衰竭 关系 （基础）全身炎症反应综合征（SIRS）MODS多器官功能衰竭（MSOF） 分类 速发型和迟发型预防治疗严重创伤、烧伤、感染、休克以及大手术后的病人时，应警惕MODS的出现。应及时采取预防措施：1.处理各种急症时应有整体观点，根据病情轻重缓急采取措施。运用现代各种监测技术，客观衡量病情，监测并治疗重要器官的病症。2.改善病人呼吸、循环功能，尽早纠正低血容量，组织低灌流和缺氧，尽快改善各器官的功能。在实施救治方法时，注意有效的监测各器官的功能。避免诱发或加重某些器官的病变。3.防治感染，改善全身状况，纠正体液、电解质和酸碱平衡，给予充分营养支持。4.积极治疗最先出现的器官衰竭，以阻断病理的连锁反应。第二节急性呼吸窘迫综合征（一）病因急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是急性呼吸衰竭的类型之一，多指在严重创伤、感染、休克、大手术等严重疾病的过程中继发的一种以进行性呼吸困难和难以纠正的低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。临床表现初期 呼吸困难+呼吸频率加快+给氧不能恢复进展期呼吸困难加重+出现发绀+昏迷+肺部斑片影末期深度昏迷+呼吸困难+临终状态辅助检查1.X线片：早期无异常或呈肺纹理增多，继之出现双肺部分或大部分斑片状阴影，后期出现双肺广泛大片致密阴影。2.动脉血气分析：PaO260mmHg，PaCO235mmHg或正常，氧合指数PaO2/FiO2300mmHg。治疗原发病的治疗是治疗ALI/ARDS的首要原则纠正缺氧高浓度给氧（但避免长时间高浓度给氧），使PaO260mmHg或血氧饱和度（SaO2）90% 机械通气是纠正缺氧的主要措施，最常用的通气模式为呼气终末正压（PEEP）通气（必选） 液体管理为减轻肺水肿，需合理限制液体入量，维持有效循环下保持肺的相对“干”，在血压稳定和保证组织器官灌注前提下，液体入量出量 营养支持与监护全肠道营养其他治疗糖皮质激素等疗效不确定预防对重症创伤、严重感染等病人治疗中除对原发疾病积极抢救和治疗外，要控制液体输入速度，并避免高浓度氧气的长期吸入。因大量库存血的输入可能诱发DIC发生，故不宜多输。护理措施1.呼吸道管理（1）人工气道的护理：常用的人工气道有气管内插管和气管切开插管。应注意保持人工通气管的湿化，供气系统必须设有湿化气体装置。封闭气管内插管或气管切开管的气囊压力一般维持在20cmH2O，气囊平时应保持充气状态。（2）保持呼吸道通畅1）每小时评估病人的呼吸状况，必要时抽吸呼吸道分泌物，其指征有：频繁的咳嗽，肺部听诊有痰鸣音，呼吸机高气压报警等。2）每日定时作好胸部物理治疗，每2小时变动一次体位，拍背，指导病人咳嗽、深呼吸。吸痰过程中注意给氧，观察病人的生命体征，监测血气分析。2.维护循环功能：持续监测病人的心率、血压变化，监测尿量，合理补液，监测中心静脉压的变化。3.预防感染：操作前后注意洗手。经常更换并消毒呼吸机的管路及接触呼吸道的设备。气管插管应每日更换位置，气管切开处每日严格换药一次。4.营养支持：经静脉或胃管提供足够的营养。5.心理护理：ICU的环境及各种治疗对病人都造成刺激，人工气道导致病人语言沟通障碍。护士应经常到床旁，给予他们支持和鼓励。第三节急性肾衰竭各种原因引起的急性肾功能损害及由此所致的氮质血症、水与电解质平衡紊乱等一系列病理生理改变。特点：尿量突然减少（一）病因1.肾前性：血容量急剧减少，肾脏灌注不足（最常见）。2.肾性：肾实质损伤（肾小管坏死最常见、原因主要是中毒如：庆大霉素，重金属，脓毒血症等）。3.肾后性：主要是急性尿路梗阻（从肾盂尿道的任意水平，最不常见）。基本发病机制：（1）肾血流动力学改变：血液重新分布，髓质缺血，滤过减少。（2）肾小管功能障碍。（3）缺血-再灌注损伤：导致细胞水肿、细胞内高钙、细胞内酸中毒及细胞损害，最终引起细胞功能障碍和死亡。（二）临床表现1.少尿或无尿期：一般为714日，尿比重低而固定，尿中常有蛋白、红细胞和管型。水、电解质和酸碱平衡的失调：水中毒、高钾、高镁、高磷血症和低钙、低钠、低氯血症、酸中毒。代谢产物积聚：尿素氮、肌酐升高，形成尿毒症。出血倾向：由血小板质量下降、凝血因子减少、毛细血管脆性增加、肝功能损害等引起。消化道出血加重血钾和尿素氮升高。此期最主要死因：水中毒和高钾血症。2.多尿期：尿量400ml/d，即为多尿期的开始；每日尿量可达3000ml以上。主要并发症：低血钾和感染。故：补液、预防感染、纠正电解质平衡3.恢复期由于严重消耗和营养失调，患者仍极其衰弱、消瘦、贫血、乏力。应加强调理，防止并发症和发展为慢性肾衰。（三）治疗和护理要点1.少尿期或无尿期（1）密切观察病人的神志、生命体征的变化。（2）严格限制入量：补液原则是“量出为入，宁少勿多”。每日补充液量显性失水隐性失水内生水。理想控制标准是每日减轻体重0.5kg，血钠维持在130mmol/L，中心静脉压基本正常，无肺水肿、脑水肿、心力衰竭等并发症。（3）肾功能监测1）留置尿管，准确记录每小时尿量及尿比重。2）监测肾功能各项指标：尿素值下降、尿钠上升、尿渗透压下降，血尿素氮、肌酐等上升。3）监测血清电解质含量，分析电解质失衡情况。（4）控制饮食：在少尿期3天以内，机体分解代谢亢进，代谢产物在血内迅速增加，故不宜摄入蛋白质，严禁含钾食物，不输库存血，待少尿期34天之后，组织分解代谢减慢，可适当摄入少量蛋白质，如此期病人进行透析治疗，可适当补充蛋白，但仍应严格禁止输入钾或摄入含钾的食物或药物等。（5）调整电解质平衡，纠正高钾血症及酸中毒：1）高钾血症：可引起严重心律失常，应密切观察。禁用含钾食物及含钾药物，不输库存血。密切注意血钾情况，如血钾超过5.5mmol/L，应及时处理。2）血钠降低：限制水的摄入，如出现水中毒时补充高渗盐水，同时监测血钠水平，给予碳酸氢钠或乳酸钠溶液。3）酸中毒：纠正酸中毒的方法包括输入足够热量，监测CO2CP及血pH，如血pH低于7.25或CO2CP低于13mmol/L时，应补充碱性药物。（6）预防感染：急性肾衰竭病人除原有感染外，可继发肺部、泌尿系感染，全身及伤口感染，感染会促进组织细胞分解，加重肾衰竭程度，故应遵医嘱合理使用抗生素，做好呼吸道护理及尿管护理。（7）透析方法：常用透析方法包括血液透析和腹膜透析两种。血液透析护理要点：保持水电解质平衡：总结每小时出入量，量出为入，监测电解质，调整每小时的置换液量。监测凝血时间，调整肝素用量，避免出现凝血。当病人血压低、血液黏稠度高、肝素用量小时易发生凝血。主要表现为滤过液减少、血路色暗、温度下降、管内分层等。动、静脉管道的护理：保持管道通畅，避免打折及阻塞，注意三通的位置正确。预防感染：置管处每日换药，各项操作应严格遵守无菌原则。2.多尿期（1）记出入量，合理补液：多尿期主要是排出体内潴留液体，但此期也要补充生理需要量，初期补液是补充排出水分的1/2或1/3。（2）密切监测血钾、血钠的浓度，防止因大量利尿造成电解质失衡。（3）给予营养支持，预防感染发生。3.恢复期：此期时间较长，应指导病人饮食治疗，摄入易于消化和吸收的高蛋白饮食，避免与各种有害肾脏的物质接触，特别提醒病人防止疲劳和定期复查。第四节弥散性血管内凝血是某些致病因子所致的凝血功能障碍综合征。其病理特征是微循环内广泛性的微血栓形成，全身皮肤黏膜和内脏出血，受累器官发生栓塞与梗死。在临床上主要表现为全身广泛性出血、休克，甚或多器官衰竭。（一）病因1.感染：感染是DIC最常见的原因。2.严重创伤和恶性肿瘤3.休克（二）病理DIC在病理上有以下3期变化：1.高凝期2.消耗性低凝期3.继发性纤溶期（三）治疗和护理要点DIC一旦发生，应及时控制原发疾病，改善微循环，重新建立凝血与抗凝血间的动态平衡。对DIC早期：抗凝治疗（越早用越好），常用药物有肝素、双嘧达莫（潘生丁）、右旋糖酐和阿司匹林。在DIC后期，纤溶亢进时再单独使用肝素，则有加重出血的危险。使用肝素的护理要点：凝血时间监测用药前先测凝血时间用药后时间12min 肝素不足30min 过量20min左右合适过敏反应轻者荨麻疹、鼻炎和流泪 重者支气管痉挛、过敏性休克 肝素过量处理后果导致出血处理若大出血不止，鱼精蛋白拮抗，但输注速度以免抑制心肌，引起血压下降、心动过缓和呼困 其它注意事项1.一般在急性DIC的高凝血期用肝素；2.在低凝血期，肝素与补充凝血因子同时进行；3.对DIC病人的出血不可贸然使用一般止血剂，以免血小板及其他凝血因子被消耗，反而使出血加重。4.抗纤溶疗法护理：对DIC后期，因继发纤溶亢进而引起出血，必须使用抗纤维蛋白溶解剂氨甲苯酸、氨基己酸等。 5.密切监视有无MODF的表现。6.预防：DIC的关键在于预防。其具体措施是：积极地治疗原发病，消除DIC的各种诱发因素。及早采用预防性抗凝治疗，纠正血液的高凝状态。严密观察，适时进行有关实验室检查，以便早期确诊。患者女，40岁。因严重感染入院。查体：T.39.5、P90次/分、BP116/80mmHg，血气分析：PaO255mmHg、PaCO230mmHg，首先考虑为A.急性肾衰竭B.急性呼吸窘迫综合征C.弥漫性血管内凝血D.急性肝衰竭E.急性心力衰竭正确答案B答案解析PaO260mmHg，PaCO235mmHg或正常为急性呼吸窘迫综合征。属于肾前性肾衰竭的病因是A.肾中毒B.大出血、休克C.双侧输尿管结石D.前列腺增生E.盆腔肿瘤压迫输尿管正确答案B答案解析肾前性：血容量急剧减少，肾脏灌注不足。大出血、休克时血容量不足。改善成人急性呼吸窘迫综合征患者缺氧的最佳措施是A.持续高流量吸氧B.按时使用有效抗生素C.呼气终末正压通气D.避免输液过量过快E.鼓励深呼吸和排痰正确答案C