痛风的中医辨证和防治 PowerPoint 演示文稿

,痛风的中医辨证和防治,提纲,一、现代医学痛风的定义和发病的机制 二、痛风的现代医学诊断 三、痛风的中医定义和历史 四、痛风的中医发生机理 五、痛风的中医辨证和治疗 六、痛风的防治,一、痛风的定义,痛风:是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病 ，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损. 痛风的属性:属于代谢性风湿病范畴,痛风的发病机制,嘌呤代谢紊乱使 尿酸排泄减少 尿酸产生过多 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风,高尿酸血症的定义,高尿酸血症：是指370C时血清中尿酸含量 男性超过416mol/L (7.0mg/dl)； 女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,高尿酸血症痛风,5%18.8%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病,尿酸的排泄,内源性尿酸,每天产生750mg,尿酸池（1200mg）,肾脏排泄2/3,肠内分解1/3,外源性尿酸,80%,20%,进入尿酸池,60%参与代谢,每天排泄500-1000mg,血尿酸水平升高的原因,排出减少 合成增加 混合 成年人的高尿酸血症-排出减少占90,高尿酸血症的影响,痛风性急性关节炎 高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变：慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石,痛风病程分期, 无症状高尿酸血症期 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期,二、痛风性关节炎,急性关节炎是痛风最常见的、最初的临床表现 尿酸钠盐沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织,痛风性关节炎受累关节:跖趾关节 膝 足背 腕 踝 指 足跟 肘,痛风性关节炎临床特点,急、快、重、单一、非对称 第一跖趾关节多见， 数日可自行缓解 反复发作，间期正常,反复发作逐渐影响多个关节 大关节受累时可有关节积液 最终造成关节畸形,痛风急性发作诱因,饮酒 过度疲劳 创伤 受凉 药物 高嘌呤饮食 手术（术后35天） 放疗,痛风间歇发作期,痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。 间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短,慢性痛风石病变期,痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。 痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志,痛风性肾病,痛风性肾病： 慢性高尿酸血症肾病：夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿。最终由氮质血症发展为尿毒症。 急性尿酸性肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞。 尿酸性肾结石：20以上并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,痛风临床表现,X线,早期正常 软组织肿胀 关节软骨边缘破坏 骨质凿蚀样缺损,实验室检查,血尿酸、相关血脂、血糖 尿尿酸、PH值 关节液鉴别晶体、炎性 组织学检查尿酸盐结晶 X线骨质破坏,急性痛风关节炎分类标准,关节液中有特异性尿酸盐结晶，或 用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或 具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项 急性关节炎发作1次 炎症反应在1天内达高峰 单关节炎发作 可见关节发红 第一跖趾关节疼痛或肿胀 单侧第一跖趾关节受累,单侧跗骨关节受累 可疑痛风石 高尿酸血症 不对称关节内肿胀（X线证实） 无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实） 关节炎发作时关节液微生物培养阴性,三、痛风的中医定义,痛风是由湿浊瘀阻、留滞关节经络，气血不畅所致。以趾、指等关节红肿疼痛 或伴发热等为主要临床表现 痛风在中医临床上属于“痹证”、“历节风”范畴。中医认为痛风一证多因过食高粱厚味或动物内脏高嘌呤食物，使之脾胃功能失调，以至于湿热内生。痰浊凝结于经络血脉导致气血不通而患痛风病。,痛风的中医历史,中医药学对于痛风性关节炎早有认识，古人亦 称之为“痛风”，历代医家对此病均有所认识和论述， 但与现代医学中的“痛风”概念不完全相同。急性痛 风性关节炎属于中医“痹病”、“历节、“白虎历节”等 范畴，汉 张仲景金匮要略记载：“寸口脉沉而弱，沉即主骨， 弱即主筋；沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水 伤心，历节黄汗出，故名历节”；“盛人脉涩小，短气， 自汗出，历节痛，不可屈伸，此皆饮酒当风所致。”首 次提出“历节”之名，并指出体胖之“盛人”易患此病。,金元时期，朱丹溪著格致余论，曾列痛风专 篇，并云：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或 涉水或立湿地寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝滞， 所以作痛，夜则痛甚，行于阳也。”丹溪心法言：“痛 风者，四肢百节走痛，他方谓之白虎历节。”明张景 岳景岳全书脚气中认为，外是阴寒水湿，今湿邪 袭人皮肉筋脉；内由平素肥甘过度，湿壅下焦；寒与 湿邪相结郁而化热，停留肌肤病变部位红肿潮热， 久则骨蚀。清林佩琴类证治裁：“痛风，痛痹之一 症也初因风寒湿郁痹阴分，久则化热致痛，至夜 更剧。” 等等， 由此看出，由于受历史条件的限制，历代医家对痛 风、痹证、历节等病证混为一谈。但是，中医药学对 痛风的病因、病机、体质、体征、诱发因素等做了细致 的观察与探讨，为后世医学研究奠定了基础。,四、痛风的中医病因病机,痛风是由湿浊瘀阻，流滞关节经络，气血不畅所 致，非一般风邪所为。湿浊之邪，非受于外，而主生 于内。一般痛风患者多发于中老年人、丰腴之人，其 脏器渐衰，若嗜食膏粱厚味，久之损害脏腑功能，尤 以损害脾肾清浊代谢功能最为突出。脾失健运，升 清降浊无权，肾乏气化，分清泌浊失司，水谷不归正 化，浊毒内生，滞留血中，随血行散布，发生一系列病 变。,五、痛风的中医辨证和治疗,中医诊断标准： （1）多以单个趾指关节，卒然红肿疼痛，逐渐疼痛剧如虎咬，昼轻夜甚，反复发作。可伴发热，头痛等症。 （2）多见于中年老年男子，可有痛风家族史。常因劳累，暴饮暴食，吃高嘌呤食物，饮酒及外感风寒等诱发。 （3）初起可单关节发病，以第一跖趾关节多见。继则足踝、跟、手指和其他小关节，出现红肿热痛，甚则关节腔可有渗液。反复发作后，可伴有关节周围及耳廓、耳轮及趾、指骨间出现“块瘰”（痛风石）。 （4）血尿酸、尿尿酸增高。发作期白细胞总数可增高。 （5）X线摄片检查：可示软骨缘邻近关节的骨质有不整齐的穿凿样圆形缺损。,证候诊治,1.湿热蕴结证：局部关节红肿热痛，发病急骤，病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安或头痛汗出，小便短黄，舌红苔黄,或黄腻，脉弦滑数。 治法：清热利湿，通络止痛 中成药：新癀片、湿热痹颗粒/片/胶囊、痛风定胶囊、四妙丸等。,证候诊治,2.脾虚湿阻证：无症状期，或仅有轻微的关节症状，或高尿酸血症，或见身困倦怠，头昏头晕，腰膝酸痛，纳食减少，脘腹胀闷，舌质淡胖或舌尖红，苔白或黄厚腻，脉细或弦滑等。 治法：健脾利湿，益气通络 中成药：补中益气丸、参苓白术丸、益肾蠲痹丸等。,证候诊治,3.寒湿痹阻证：关节疼痛，肿胀不甚，局部不热，痛有定处，屈伸不利，或见皮下结节或痛风石，肌肤麻木不仁，舌苔薄白或白腻，脉弦或濡缓。 治法：温经散寒，除湿通络 中成药：寒湿痹颗粒/片/胶囊。,证候诊治,4.痰瘀痹阻证：关节疼痛反复发作，日久不愈，时轻时重，或呈刺痛，固定不移，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，皮下结节，或皮色紫暗，脉弦或沉涩。 治法：活血化瘀，化痰散结 中成药：瘀血痹颗粒/片/胶囊。,证候诊治,5.肝肾阴虚：病久屡发，关节痛如被杖，局部关节变形，昼轻夜重，肌肤麻木不仁，步履艰难，筋脉拘急，屈伸不利，头晕耳鸣，颧红口干，舌红少苔，脉弦细或细数。 治法：补益肝肾，通络止痛。 中成药：乌鸡白凤丸、仙灵骨保胶囊等,病案举例,一诊：患者陈某，女52岁，双膝关节反复发作疼痛2年多，近7天来疼痛加重，活动稍欠佳，屈伸不利，无红肿、热，纳呆，大小便正常。既往史：痛风关节炎史 体查：双膝无明显红肿，局部皮肤无发热，关节活动尚可，浮髌试验（-），舌质淡胖，苔白，脉细弦。检验 ：2016.9.30血尿酸:428umol/l. 诊断：痛风（脾虚湿阻证） 方药：苍术痛风宁汤加砂仁 四诊：服药后，膝关节痛消失，活动正常，2016.10.31血尿酸:280umol/l,外治法,1 中药外敷 辨证选用中药外敷法，湿热蕴结证，酌情选用清热除湿、宣痹通络之品，如芙黄膏或如意金黄膏；寒湿痹阻证，酌情选用驱风散寒除湿、温经通络药物，如乌头汤制成散剂，黄酒调匀外敷，每隔6-12小时换药1次。,外治法,2 中药熏药或熏洗 辨证选用中药熏药或熏洗治法，湿热蕴结证，酌情选用清热利湿，通络止痛药物；脾虚湿阻证，酌情选用健脾利湿，益气通络药物；寒湿痹阻证，酌情选用温经散寒，除湿通络药物；痰瘀痹阻证，酌情选用活血化瘀，化痰散结药物。每次40分钟，每日1-2次。,针灸治疗,1.体针 （1）取穴 主穴：第1组 足三里，阳陵泉，三阴交 第2组 曲池 配穴：第1组 内踝侧取太溪，太白，大墩 外踝侧取昆仑，丘虚，足临泣 第2组 合谷 （2）操作方法 病变在下肢，主穴与配穴取第1组，病变在上肢则取第2组。以主穴为主，根据部位酌加配穴，以1-1.5寸30号毫针刺入，得气后采用提插捻转补泻手法，急性期发作期用泻法，缓解期用平补平泻，均留针30分钟，每隔10分钟行针一次，每日或隔日一次，10次一疗程，疗程间隔3-5天。,针灸治疗,2.三棱针刺络放血: 有活血祛瘀、通络止痛的功效，多在痛风急性发作时采用。取阿是穴，放血12ml，每周23次。 还可选用火针疗法、雷火灸、梅花针扣刺结合拔罐法等方法治疗。,六、痛风的防治（一）护理,1.饮食护理 保持理想体重，适当限制脂肪，限制食盐摄入，禁酒限烟，低嘌呤饮食，通过健康教育使病人了解常见食物的酸碱性及嘌呤含量，使之能够合理地安排日常饮食。,不同食物的嘌呤含量,根据食物的嘌呤含量多少，把食物分成以下四类： 1.无嘌呤食物 2.低嘌呤食物：每100g含嘌呤含量 75mg。 3.中嘌呤食物：每100g含嘌呤含量75-150mg 4.高嘌呤食物：每100g含嘌呤含量100-1000mg. 食物中的嘌呤含量规律：内脏肉、鱼干豆、坚果叶菜谷类淀粉类、水果。,嘌呤含量75150mg: 鲤鱼、带鱼、鳕鱼、鳝鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、鳗鱼、贝壳类产品。 熏火腿、猪肉、牛肉、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑。 扁豆、干豆（黄豆、蚕豆等） 嘌呤含量1501000mg: 动物内脏、脑、沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、虾类、蟹黄、酵母、火锅汤、鸡汤、肉汤、肉馅。,痛风急性期的饮食原则,严格限制食物嘌呤的摄入，选择低嘌呤食物，严禁高嘌呤食物。 维持基本热量，均衡摄入碳水化合物、蛋白质和脂肪。 摄取充足的水分。 多食蔬菜、水果和碱性食物，以利于尿酸的排出。 禁酒和进食刺激性食物。 限盐，每天摄取不超过10克盐，最好在5-6克。,2.饮水护理 要求病人多饮水，以增加尿量，促进尿酸排泄。适当饮水还可降低血液粘稠度。 (1)饮水习惯：坚持每日饮一定量的水，不可平时不饮，临时暴饮。每天大概喝2000ml水。 (2)饮水时间：不宜饭前半小时内和饱餐后立即饮大量的水，饮水最佳时间是两餐之间及晚间和清晨。 (3)饮水与口渴：痛风病人应采取主动饮水的积极态度，不能等有口渴感时才饮水，因为口渴明显时体内已处于缺水状态，这时才饮水对促进尿酸排泄效果较差。 (4)饮茶：痛风病人可用饮茶代替饮白开水，但茶含有鞣酸，易和食物中的铁相结合，形成不溶性沉淀物影响铁的吸收。另外，茶中鞣酸尚可与某些蛋白质相结合，形成难以吸收的鞣酸蛋白，所以餐后立即饮茶会影响营养物质的吸收和易造成缺铁性贫血等，较好的方法是餐后1h开始饮茶，且以淡茶为宜。,（二）健康教育,(1)节制饮食，控制高嘌呤食物，不食或少食。多饮水，避免暴饮暴食。节制烟酒、不宜喝大量浓茶或咖啡。 (2)积极减肥，减轻体重。避免饥饿疗法，坚持适当的运动量。 (3)生活有规律，按时起居。注意劳逸结合，避免过度劳累、紧张与激动，保持心情舒畅，情绪平和。注意保暖和避寒，鞋袜宽松。 (4)在医师指导下坚持服药，以控制痛风急性及反复发作，维持血尿酸在正常范围。不宜使用抑制尿酸排出的药物：双氢克尿塞、速尿。 (5)定期检测血尿酸值，13个月检测1次，以便调整用药和防治心、肾尿酸性结石。 (6)继发性痛风的预防主要是积极治疗原发病。,痛风的食疗小偏方,【鲜芹苹果汁】和胃止呕、降血压、平肝、镇静，可预防痛风发作。 原材料：鲜芹菜250g，苹果150g。 烹制方法：将鲜芹菜放入沸水中烫2分钟，然后切碎，与苹果合在一起榨汁，每次1杯，每天2次。根据香菜汁的制作要领，可以用来制作各种适合自己口味的独创的蔬菜汁。 【木瓜陈皮粥】具有化痰除湿、舒筋通络之功效，可用于痰湿阻滞证痛风患者。 原材料：木瓜、陈皮、丝瓜络、川贝母各5g，粳米50g。 烹制方法：将以上原料洗净，木瓜、陈皮、丝瓜络先煎，去渣取汁，加入粳米、川贝母（切碎）煮至米烂粥稠， 加冰糖适量即成。,痛风的食疗小偏方,【百合车前子蜜】补肺益气、健脾利尿。车前子有利尿酸排出，可防止痛风性关节炎发作。 原材料：百合20g，车前子30g，蜂蜜适量。 烹制方法：将百合、车前子洗净后加水800ml，煎至500ml，加蜂蜜，调匀服用，每日1剂。 【加味萝卜汤】养心安神、利尿渗湿。常服可预防痛风发作。 原材料：萝卜250g，柏子仁30g，盐适量。 烹制方法：萝卜洗净、切丝，用植物油煸炒后，加入柏子仁及清水500ml，同煮至熟，加适量盐即可。,痛风的食疗小偏方,【土茯苓粥】土茯苓性味甘、淡、平，可清热解毒、除湿通络。土茯苓可增加血尿酸的排泄，适用于痛风的防治。 原材料：土茯苓1030g，小米、粳米各50g 烹制方法：先用粳米、小米煮粥，再加入土茯苓（碾粉）混合均匀，煮沸食用。 【赤豆薏仁粥】补益脾胃、利尿渗湿，有促进尿酸排出的作用。 原材料：赤小豆50g，薏苡仁50g。 烹制方法：将两者同时入锅煮至熟，每日1剂。,