子宫内膜异位症和辅助生殖技术课件

子宫内膜异位症和辅助生殖技术子宫内膜异位症和辅助生殖技术Endometriosis and ART内容提要n子宫内膜异位症的概述子宫内膜异位症的概述n子宫内膜异位症与不孕子宫内膜异位症与不孕n子宫内膜异位症不孕与辅助生殖技术子宫内膜异位症不孕与辅助生殖技术 子宫内膜异位症子宫内膜异位症(EMS)(EMS)指具有生长能力的子宫指具有生长能力的子宫内膜腺体及间质出现在子宫腔被覆粘膜以外部位的内膜腺体及间质出现在子宫腔被覆粘膜以外部位的一种疾病。呈持续性和进行性病变。一种疾病。呈持续性和进行性病变。不孕及盆腔疼痛是不孕及盆腔疼痛是EMSEMS的主要症状。的主要症状。一、子宫内膜异位症的概述 1.子宫内膜异位症子宫内膜异位症2.EM的发病率n普通人群中普通人群中EM发病率为发病率为2%-10%n不孕女性中不孕女性中EM发病率为发病率为50%以上以上nEM患者中，不孕率占患者中，不孕率占30%-50%n不孕女性发生不孕女性发生EM的风险为正常生育的风险为正常生育女性的女性的6-8倍倍时间人物或组织描述及分期地位11921Sampson首次描述了内异症囊肿21973Acosta分成浅表型腹膜病变和卵巢子宫内膜异位囊肿31979AFS以腹腔镜估计病变的严重程度并予以分期41985rAFS上述基础上修订广泛应用52011世界子宫内膜异世界子宫内膜异位症会议位症会议内异症生育指数评分法内异症生育指数评分法3.子宫内膜异位症分期子宫内膜异位症分期3.子宫内膜异位症分期n内异症分期 多采用r-AFS的I-IV期分期法n近年新的评分方法-生育指数评分法生育指数评分法（EFI:endometriosis fertility index）最常用的分期标准为按照最常用的分期标准为按照R-AFSR-AFS评分进行分期：评分进行分期：根据腹膜根据腹膜卵巢病变的大小及深浅，卵巢卵巢病变的大小及深浅，卵巢卵管粘连的范围、粘连的厚薄，以及子宫直肠卵管粘连的范围、粘连的厚薄，以及子宫直肠窝的封闭程度进行打分，共分为四期：窝的封闭程度进行打分，共分为四期：I I期（微小病变，期（微小病变，minimalminimal）：）：1 15 5分分IIII期期(轻度，轻度，mild):6-15mild):6-15分分IIIIII期期(中度，中度，moderate):16-40moderate):16-40分分IVIV期期(重度，重度，severe):severe):4040分分3.子宫内膜异位症分期子宫内膜异位症分期R-AFS评分的局限性n记分有一定的随意性，不能完全反映事实；n潜在的观察错误；n对生育能力评估的局限性；n难以反映病变的类型和时期；n不能准确描述疼痛这一重要症状。生育指数（生育指数（EFI）评分法）评分法nEFI越高，自然受孕率越大.n优点：是结合年龄、不孕年限、既往妊娠情况、输卵管和卵巢功能的评分系统，可以较好地预测生育能力；同时指导内异症患者术后受孕的时机及方式。3.子宫内膜异位症分期子宫内膜异位症分期3.1 最小功能评分LF：LF(least fouction)是指对两侧输卵管、输卵管伞端、卵巢分别进行功能评分，并将双侧的最低评分相加获得LF。n4:功能正常;n3:轻度功能障碍;n2:中度功能障碍;n1:重度功能障碍;n0:缺失或者无功能 子宫内膜异位症生育指数子宫内膜异位症生育指数EFI部位功能异常描述输卵管3轻度：轻微梗阻导致输卵管浆膜炎2中度：中度损伤导致输卵管浆膜或肌层炎症，蠕动受损。1重度：纤维化或中度峡部结节输卵管炎，严重蠕动受损0无功能：输卵管完全梗阻，广泛的纤维化或峡部结节伞端3轻度：轻度损伤导致极小的瘢痕2中度：中度瘢痕的形成，伞端结构中度丧失和极小伞内纤维化1重度：重度损伤严重瘢痕，伞结构重度丧失和中度伞内纤维化0无功能：严重瘢痕形成，完全丧失伞端结构，输卵管完全闭锁或输卵管积水。卵巢3轻度：卵巢体积正常或几乎正常，极小或轻度的卵巢浆膜炎2中度：卵巢体积减少1/3或以上，卵巢表面中度损伤。1重度：卵巢体积减少2/3或以上，卵巢表面重度损伤。0无功能：卵巢缺如或被粘连完全包裹。3.2 EFI评分表：类别类别评分评分类别类别评分评分病史因素总分病史因素总分手术情况总分手术情况总分年龄年龄LF评分评分 35岁岁 2 7-8分分3 36-39岁岁 1 4-6分分2 40岁岁 0 1-3分分0不孕年限不孕年限 r-AFS病灶评分病灶评分 3年年 216分分1 3年年 0 16分分0生育史生育史r-AFS评分总分评分总分 继发不孕继发不孕 1 71分分1 原发不孕原发不孕 0 71分分0EFI指数=总的历史因素+总的手术因素 ，得分越高，自然受孕率越大。3.3 EFI评分的临床意义评分的临床意义EFI评分预测妊娠率u可评估EMT不孕的预后u根据EFI,评估3年累计妊娠率 EFI 9-10 分 可达70-80%6分，约50%4-5分，约20-40%0-3分，几乎为零内容提要n子宫内膜异位症的概述子宫内膜异位症的概述n子宫内膜异位症与不孕子宫内膜异位症与不孕n子宫内膜异位症不孕与辅助生殖技术子宫内膜异位症不孕与辅助生殖技术 EMS性不孕（性不孕（Endometriosis-associated infertility）即）即EMS导致的不导致的不孕症。孕症。二、子宫内膜异位症与不孕二、子宫内膜异位症与不孕 1.EMS患者不孕的特点：患者不孕的特点：EMS 是生育年龄妇女的常见病，是生育年龄妇女的常见病，发病率可发病率可高达高达 1 0 1 5。EMS 不孕率可达不孕率可达3 0 一一5 0，是非，是非EMS患者不孕几率的患者不孕几率的4倍。倍。在在EMS人群中，不孕症的发病率为非人群中，不孕症的发病率为非EMS人人群的群的20倍。倍。二、子宫内膜异位症与不孕二、子宫内膜异位症与不孕 EMSEMS性不孕性不孕配子运输障碍配子运输障碍卵泡发育及卵泡发育及排卵障碍排卵障碍卵母细胞和胚卵母细胞和胚胎质量下降胎质量下降2.EMS致不孕的原因致不孕的原因子宫内膜容子宫内膜容受性下降受性下降Lessy BA.Implation defects in women with endometriosis.Ann N Y Acad Sci 2002ovary卵子质量卵子质量卵巢储备，即数量卵巢储备，即数量受精率受精率1.对卵巢的影响：对卵巢的影响：卵泡液蛋白表卵泡液蛋白表达异常；脂联达异常；脂联素增多素增多2.EMS对子宫内膜容受性影响：对子宫内膜容受性影响：nEMS患者在位子宫内膜钙调结合蛋白表达异常n子宫内膜PROK1蛋白的mRNA水平显著下降n50%的EMS患者在位内膜整合素3表达缺失 Lessy BA.Implation defects in women with endometriosis。Ann N Y Acad Sci 2002n异症患者在位内膜中I g G和I g A抗体、淋巴细胞水平升高，可能改变内膜容受性。n子宫的异常收缩可影响精子运送和胚胎着床，n内异症患者在位内膜整合素、白血病抑制 因子(L I F)、I L一1 1、HO X A 一1 0和HOX A一1 1 表达异常。2.EMS对子宫内膜容受性影响：对子宫内膜容受性影响：EMS患者子宫内膜容受性与患者子宫内膜容受性与Microrna内异症患者子宫内膜内异症患者子宫内膜miRNAs的表达量的表达量内异症分期 miRNA表达量mir-29cmir-200amir-145 早期组晚期组对照组内异症组0.52900.51050.26490.17660.59950.29902.63611.7279*0.32810.26190.27820.12321.23450.47984.39192.5814*0.04840.02090.04490.01570.88630.23757.19873.9449*注：注：*P35岁，岁，3年年原发不孕建议原发不孕建议ART治疗。治疗。-期；期；III-IV期期手术不是患者的必须治手术不是患者的必须治疗，建议行疗，建议行IVF-ET前予前予以以GnRHa预处理预处理2005年年ESHRE2014年年ESHREv对对EMS患者接受患者接受ART治疗指征趋向宽松，表明治疗指征趋向宽松，表明ART是有效治疗是有效治疗EMS不孕的手段不孕的手段。期待期待3-6个月后个月后 COH/IUI。如治疗。如治疗3-4个个周期未孕者，可考虑周期未孕者，可考虑IVF助孕或手术治疗助孕或手术治疗35岁可考虑岁可考虑直接给予直接给予COH/IUI或或IVF助孕；助孕；EMS不孕IVF助孕指证COH-IUI 治疗3-4个周期未孕者年龄35岁以上，不孕年限3年EMS III-IV期 术后卵巢功能受损者首选既往药物治疗无效者EMS伴输卵管功能受损、男性不育等可做首选，腹腔镜术后尽早进行GnRHa：单纯单纯EMs 的药物治疗对生育的药物治疗对生育无效。随机临床试验一致报无效。随机临床试验一致报道激素治疗比如丹那唑或道激素治疗比如丹那唑或GnH-a抑制抑制EM 不能提高生育能不能提高生育能力和妊娠率。力和妊娠率。2007年中华医学会妇产科学年中华医学会妇产科学分会和分会和2014年年ESHRE关于关于EMS的诊治指南中建议对中重度的诊治指南中建议对中重度EMS患者患者IVF前使用前使用GNRHa预预处理处理3-6个月个月中重度中重度EMS患者行患者行IVF，建，建议选择超长方案的促排卵方议选择超长方案的促排卵方案案手术：手术：直径直径3CM的卵巢巧克力囊的卵巢巧克力囊肿助孕前囊肿剔除术不能改善肿助孕前囊肿剔除术不能改善IVF的妊娠结局，的妊娠结局，2012年年ASRM指南和指南和2014年年ESHRE指南均不推荐指南均不推荐IVF前行手前行手术治疗。术治疗。如有明显疼痛症状，怀疑深如有明显疼痛症状，怀疑深部浸润部浸润EMS，合并输卵管积水，合并输卵管积水，或者卵巢囊肿近期增大迅速，或者卵巢囊肿近期增大迅速疑有恶变风险等，可考虑与患疑有恶变风险等，可考虑与患者详细咨询和知情同意，术前者详细咨询和知情同意，术前充分评估手术治疗的风险充分评估手术治疗的风险.EMS患者患者IVF前的预处理前的预处理 GnRH-a 超长方案有研究证实，IVF助孕前使用GnRH-a 预处理3-6个月临床妊娠率显著增加4.28倍，活产率增加9.19倍GnRH-a应用时间 多为2-3个周期 子宫腺肌症可延长至4-6个周期，甚至更长外源性Gn启用时间 末次GnRH-a注射4-6周小结：EMS和ART轻中轻中度度EMS指导同房指导同房6-12个月个月COH+AIHIVF-ET对于轻、中度对于轻、中度EMS合并不孕的合并不孕的患者，患者，2013年年Cochrane系统系统评价建议：评价建议：IVF-ETGnRHa3个个月或月或OCP6-8周周腹腔镜病腹腔镜病灶切除灶切除Neil p,et al.Hum Reprod 2013,28(8);1552-1568对于中重度对于中重度EMS合并不孕的患者，合并不孕的患者，2013年年Cochrane系统评价建议：系统评价建议：EMS复发的不孕症患者首选接受复发的不孕症患者首选接受ART治疗，不建议二次手术。治疗，不建议二次手术。小结：EMS和ART总结及展望：手术仍是诊断EMS不孕的有效手段，但不是必须治疗手段。单纯药物治疗无法改善EMS患者的生育力轻微内异症年轻患者采用期待或COS+IUI有一定妊娠率。但中、重度EMS伴输卵管因素、高龄或反复手术史未孕者宜行IVF-ET治疗。IVF-ET是EMS不孕症的有效治疗选择，比药物和手术治疗都更有效，更节约时间成本。谢谢 谢！谢！