妊娠糖尿病的诊治夏碧文.ppt

,妊娠期糖尿病的诊治 中山大学附属博济医院 夏碧文,糖尿病（Diabetes Mellitus,DM）与妊娠同时存在以下关联：,在妊娠期前已明确诊断为DM 妊娠期糖耐量减退 妊娠期糖尿病（GDM）,GDM是指在妊娠时发生或首次发现的任何程度的糖耐量异常。 此定义适用于用胰岛素治疗或仅用饮食控制者，或在妊娠后此情况持续存在者，但不能排除妊娠前未发现或与妊娠同时出现的糖耐量异常。,1964年，OSullivan和Mahanz首次对GDM进行描述 1979年世界卫生组织将该病列为DM的一个独立类型。,DM与妊娠的关系,一、正常妊娠时糖代谢的变化 空腹及餐后血糖倾向于降低 胰岛素拮抗激素分泌：人胎盘泌乳素、雌激素、孕酮、泌乳素等。 妊娠期胎盘胰岛素酶加速胰岛素降解作用。,DM与妊娠的关系,一、正常妊娠时糖代谢的变化 正常妊娠时胰腺增加胰岛素分泌以对抗上述因素，若胰岛素分泌不足，餐后血糖会升高，胰岛素明显缺乏时，则空腹血糖升高，均为GDM。,DM与妊娠的关系,一、正常妊娠时糖代谢的变化 妊娠前已有DM的妇女，胰岛素需要量增加，特别在妊娠后半期。 约20-30%正常孕妇发生肾性糖尿。,DM与妊娠的关系,二、DM对妊娠的影响 1、DM对胎儿的影响 先天畸形： 出现畸形最大的时期是受孕7周或停经9周前。 胎儿生长异常： 生长加速或迟缓,DM对胎儿的影响,流产、死产、早产发生率高 新生儿死亡率高 新生儿呼吸窘迫综合症 新生儿低血糖症 低血钙、镁、磷 新生儿高胆红素症,DM与妊娠的关系,二、DM对妊娠的影响 2、DM对孕妇的影响 受孕率降低，不孕约2% 妊娠高血压综合症发生率，约13-20%,DM对孕妇的影响 羊水过多约25% 滞产、产道损伤和产后出血较易发生 感染性合并症较易发生 孕妇围产期死亡率高,DM与妊娠的关系,三、妊娠对DM的影响 1、易出现低血糖和酮症酸中毒 妊娠早期呕吐、进食少致饥饿性酮症酸中毒 妊娠中晚期胰岛素需要量增多，糖尿病酮症酸中毒 分娩后对胰岛素敏感性突然增加，低血糖症,妊娠对DM的影响,2、对糖尿病肾病（DN）的影响 显性肾病患者胎儿宫内生长迟缓，胎儿窘迫及母亲妊高症发生率增高，常需提前分娩，DN伴肾功能减退不宜妊娠。 3、对糖尿病视网膜病变的影响,妊娠对DM的影响,4、对缺血性心脏病的影响 不主张妊娠，一旦受孕，应终止妊娠 5、对高血压的影响 随着妊娠进展，血压增高，不利于肾病和视网膜病变，先兆子痫发生率高，胎儿死亡率也增高,流行病学,GDM的发病种族间存在明显差异，由于各学者采用的诊断方法、标准尚未完全统一，各国报道的发病率相差悬殊；根据人群研究和诊断试验的应用，GDM的发生率在1%-14%。,流行病学,美国GDM的发病率为4%。 2001年承德地区GDM患病率分析中对承德市双桥区614名孕妇进行GDM筛查，GDM患病率为3.1%，且有GDM家族史的孕妇与无家族史者相比高近6倍，达12.8%. 种族间差异，1994年宁夏4医院对1299名孕妇筛查，发现回族孕妇的GDM发生率高于汉族。,GDM的危险因素,明显肥胖 ，孕前肥胖 有妊娠糖尿病史，尿糖史 较强的糖尿病家族史,1998年Sven Cnattingins 的孕前体重对妊娠结局的不利危险因素分析中，观察了1992-1993年瑞士167750名妇女的孕前BMI与后期胎儿死亡、新生儿早期死亡等的关系： 发现： 在初产妇中，BMI大者妊娠后期胎儿死亡率较BMI小者增加，BMI越高，机会越大。 在经产妇中，只有BMI29者，胎儿死亡率上升。,GDM诊断,存有以下因素的孕妇首次就诊即应进行OGTT： 有DM家族史、肥胖、年龄30、有异常分娩史、DM症状、尿糖阳性、本次妊娠胎儿异常 如OGTT结果阴性，应在24-28W复查。,GDM诊断,一般妇女于24-28W进行筛选试验： 随机时间口服50克葡萄糖，服糖后1小时静脉血浆葡萄糖7.8mmol/L，需进行OGTT。,GDM诊断,在孕期发现：空腹血浆血糖126mg/L（7.0mmol/L）,或随机血浆血糖200mg/L（11.1mmol/L） 若在改日测得的血糖水平确定如此，则不需进行任何糖负荷试验，即可诊断。,GDM诊断,在无高血糖情况下，评估存在中等至高度危险因素的妊娠糖尿病的方法有2种： 一步法：直接做OGTT， 在高危人群中成本收益较好,二步法：,第一步：随机口服50g葡萄糖，服糖后1小时抽取静脉血，血糖7.8mmol/L(140mg/L)为异常。 第二步: 50g糖筛查1小时血糖7.8mmol/L而11.1mmol/L的孕妇，需进一步做100g or 75gOGTT，以明确GDM的诊断。,GDM诊断标准,2003年1月ADA建议 100g葡萄糖负荷后的OGTT：空腹及服糖后1、2、3小时血糖分别为5.3，10.0，8.6，7.8 mmol/L。 75g葡萄糖负荷后的OGTT，空腹及服糖后1、2小时血糖分别为5.3，10.0，8.6 mmol/L。,GDM诊断标准,Osullivans标准：空腹口服100g葡萄糖，空腹及 服糖后1、2、3小时血糖分别为5.88、10.64、9.24、8.14mmol/L。 OGTT四项值中两项达到或超过上述标准即可确诊为GDM。,GDM诊断标准的选择,100g葡萄糖负荷的OGTT是由OSullivan和Mahanz提出，以后进经Carpenter等修改； 75 g OGTT，诊断值不同于100 g，对高危婴儿或母亲的预测不及100g葡萄糖负荷的OGTT。,GDM的治疗,1、监测 2、饮食治疗 3、胰岛素治疗 4、适当运动 5、分娩 6、产后处理,监 测,每天自我监测血糖（SMBG） 尿糖监测对妊娠糖尿病是无用的 糖化血红蛋白（HbA1c）：反映采血前 46周的 平均血糖水平，有条件 妊娠期每月检测一次。 监测血压和尿蛋白有助发现高血压性疾病,监 测,有死胎危险的孕妇增加监测（产检）次数，特别是当空腹血糖超过105mg/L（5.8mmol/L）或在妊娠晚期 超声图对胎儿进行评估 妊娠18W及28W时超声检查胎龄、胎儿生长情况、有无 畸形，32W开始每周一次，36W后每周2次。 胎盘功能检测： 24h尿E3排出量，血清HPL,饮食治疗,饮食治疗原则与非妊娠病人相同 开始三个月进食少些，热量30kcal/kg IBW/d，以后渐增至35-38 kcal/kg IBW/d，IBM为孕前IBM。 最后三个月进食量应酌减,饮食治疗,总热量分配：糖类50%55%、蛋白质18-20%、脂肪30% 提倡少量多餐制，每日分56餐，按2/18，5/18， 5/18分配至早、中、晚餐，其它为上、下午及睡前加餐。 注意多摄入含纤维素和维生素的食品。 允许妊娠期体重增加不超过9kg。,胰岛素治疗,饮食调整3-5天后，在孕妇不感到饥饿的情况下，测定孕妇24小时的血糖，包括夜间0、3点血糖，睡觉前血糖，三餐前及餐后2小时血糖及相应尿酮体。当不能达到下面自我监测血糖水平时，则应开始胰岛素治疗。,开始胰岛素治疗指征,空腹全血血糖5.3mmol/L，血浆血糖5.8 mmol/L 或1小时餐后全血血糖7.8 mmol/L，血浆血糖8.6 mmol/L 或2小时餐后全血血糖6.7 mmol/L，血浆血糖7.2 mmol/L,胰岛素治疗,口服降糖药妊娠禁忌使用 胰岛素制剂、治疗方案与非妊娠病人相同 孕期不采用长效胰岛素 妊娠早期 胰岛素需要量减少约1/3 妊娠中晚期 可增加1/2-2倍,胰岛素治疗,根据SMBG结果及时调整胰岛素的用量。 病人的血糖水平受到多种因素的影响：,胰岛素吸收速度、胰岛素敏感性、运动、应激、食物的吸收速度和体内激素变化等。,胰岛素治疗,在任何使用胰岛素的情况,胰岛素的剂 量须个体化并与饮食和运动相谐调。,胰岛素治疗,大多GDM患者需要3次以上的RI注射，以达血糖目标。 胰岛素泵可有效降低血糖至基本正常的水平，促进患者适应日常生活，方便进食时间安排及外出，有部分GDM患者血糖使用多次皮下注射RI未能达标者，使用CSII后有良好的控制。,适当运动,因有利于血糖降低推荐适当运动： 在没有内科和产科禁忌症的情况下开始或继续适当的运动，作为GDM治疗的一部分。,分 娩,GDM本身并非孕38周前剖腹产或顺产的指征； 妊娠超过38周使巨大胎儿的危险性增加， 且不能减少剖腹产率，故建议在妊娠38周时分娩 （除外有其他产科情况者）。,分 娩,无论是剖宫产或阴道分娩，均需严密监测血糖； 停用中效胰岛素， 12小时监测一次血糖； 如血糖13.9mmol/L（多见于DM合并妊娠者）, 宜维持小剂量胰岛素静脉点滴； 控制血糖在7-10mmol/L之间。,产后处理,产后胰岛素需要量明显减少，GDM者产后多数不需要再用胰岛素，个别产前RI用量较大者，产后极短期内仍需小量RI治疗，但因易低血糖，剂量宜少。 DM合并妊娠患者，通常产后第一天减低到产前用量的1/21/3，而后需要根据血糖水平调整胰岛素用量。,产后处理,母亲 及时测量血糖、尿酮 及时调整胰岛素用量,产后处理,新生儿 有低血糖倾向，出生后1小时开始喂25%葡萄水10-30ml，4小时1次，24小时后可喂母乳 注意低血钙，红细胞增多症等发生,哺乳能够减少产后胰岛素的用量， 提倡DM患者母乳喂养。,产后处理,母亲血糖状态重新分类，通常在分娩6周以后进行： 产后检查血糖正常者，每3年DM评估1次； 产后有IGT/IFG者，每年做1次DM检查，并且接受 严 格的饮食和个体化的运动计划。,GDM孕妇产后5-16年，大约有17%-63%将发展为2型DM； 再次妊娠时GDM的复发率高达52%-69%，而且多发生于妊娠24周以前。,曾有GDM史的妇女最好接受改变生活方式的教育，包括维持正常体重，降低胰岛素抵抗，避免使用增加胰岛素抵抗的药物（如肾上腺糖皮质激素，烟酸）。,谢 谢 聆 听！,