颈源性头痛的诊断与治疗.ppt

LOREM IPSUM DOLOR,南充东方医院疼痛科 刘彬,颈源性头痛的诊断与治疗,头痛概述 颈源性头痛解剖学基础 颈源性头痛的发病机制 颈源性头痛的诊断 颈源性头痛的治疗,内容,颈源性头痛概述 颈源性头痛解剖学基础 颈源性头痛的发病机制 颈源性头痛的诊断 颈源性头痛的治疗,内容,概述,头痛是临床常见症状，通常是指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆凸连线以上部位的疼痛。 头痛分为原发性头痛和继发性头痛两大类。 原发性头痛是指不能归因于某一确切病因，也可称为特发性头痛，包括偏头痛、紧张性头痛和丛集性头痛，其中偏头痛和发作性紧张性头痛是最常见的类型。 继发性头痛的病因可涉及各种颅内外病变，如脑血管疾病、颅内肿瘤、颅脑外伤、感染、五官科疾病、全身性疾病、内环境紊乱以及滥用精神活性药物等。,概述,头痛的发病机制复杂，多由于颅内、外痛敏结构内的感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到大脑皮层，或可能通过脊髓水平以上的下行调节整合后的结果。颅内的痛敏结构包括静脉窦、脑膜前动脉及中动脉、颅底硬脑膜、三叉神经、舌咽神经、迷走神经等；颅外痛敏结构包括颅骨骨膜、头部皮肤、皮下组织、帽状腱膜、头颈部肌肉、颅外动脉、第2、3颈神经、眼、耳、牙、鼻窦、鼻黏膜、口咽部等。机械、化学、生物刺激或体内生化改变作用于颅内、外痛敏结构均可引起头痛。,其中有一类头痛伴有颈部压痛、与颈神经受刺激有关的头痛，发生率很高，临床表现较复杂，头痛持续时间长，治疗较困难，日益引起重视。此种头痛在以往曾被称为“神经性头痛”、“神经血管性头痛”，“枕大神经痛”，“耳神经痛”等。,概述,1983年Sjaastad提出颈源性头痛 1990年国际头痛委员会(IHS)颁布颈原性头痛的分类标准 1995年Bogduk 指出颈椎退行性变和肌肉痉挛是直接原因。认为也可称为颈神经后支源性头痛。 亦有将颈源性头痛称为高位神经根性颈椎病。 颈源性头痛已经在临床被广为接受。,颈源性头痛,颈源性头痛定义为： 在头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区或者上述区域同时出现的 钝痛或酸痛。 但这个定义缺乏特异性，因为它几乎包括了整个头部。 为此，又补充了颈源性头痛的特征，就是头痛的同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛、僵硬、或活动时上颈部疼痛、活动受限，多有头、颈部损伤史。,颈源性头痛的定义,颈源性头痛概述 颈源性头痛解剖学基础 颈源性头痛的发病机制 颈源性头痛的诊断 颈源性头痛的治疗,内容,颈源性头痛的解剖学基础,第、2、3颈神经后支借交通支相连接形成神经环或称为颈上神经丛。,第颈神经在寰椎后弓上方发出第颈神经后分为前支和后支,后支-枕下神经出枕三角以后,分出支配枕下诸肌的小分支。在头下斜肌部位,枕大神经内有来自C1的感觉神经加入 。,第2颈神经从椎板间隙中出来，内侧支与来自第3颈神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经，这些神经是传导颈源性头痛的主要神经。,第3颈神经出椎间孔在椎动脉后方发出第3颈神经后支，其内侧支分布到多裂肌；第3 颈神经的后内侧支穿过斜方肌，终于颅后下部近正中线处，枕外隆突附近的皮肤，此支称为第3 枕神经。此神经位于枕大神经内侧,与枕大神经之间有交通支相连。,颈源性头痛概述 颈源性头痛解剖学基础 颈源性头痛的发病机制 颈源性头痛的诊断 颈源性头痛的治疗,内容,会聚理论 炎症理论 机械理论,颈源性头痛的发病机制,会聚理论,头面部表面和深层结构都是由三叉神经及第1-3颈神经分布支配,滑车上神经,眶上神经,颧颞神经,耳颞神经,枕小神经,枕大神经,第3枕神经,三叉神经可下降至C1、C2 节段, 其尾侧可达C3 节段,并与高位颈髓后角相连, 称为“三叉- 颈神经核”。 颈神经与三叉神经产生会聚的神经结构, C13 神经受炎症刺激可通过上述通路传递到三叉神经所支配的额、颞部并引起该区域疼痛发生。,椎间盘：压迫、退变等 软组织：卡压、增生、肌肉痉挛等 机械：骨质增生、关节不稳等 其他：有菌炎症；肿瘤；外伤；先天或后天畸形等,炎症理论,颈椎间盘退变、突出及椎间盘物质释放可直接引起无菌性炎症和水肿。 产生免疫排斥反应性炎症，引起椎间盘性神经根炎。 退变的非突出的椎间盘可以产生炎症介质PLA2、IL- 1、IL- 6、TNF- Q、PGE2、组织胺、5- HT、NO、IgG、IgM等, 这些化学因子不仅能致炎、致痛,有些还有神经毒性作用。,炎症理论-椎间盘,炎症理论-软组织,肌肉、韧带等软组织的炎症、缺血、损伤、受压甚至不适当的按摩 ，都会影响神经的功能，引发颈源性头痛。,颈神经根受到刺激, 产生根性疼痛外, 其末梢释放炎性介质可引起分布区域内软组织炎症也可产生疼痛。,炎症理论-软组织,其腹侧的运动神经根( 前根) 受到炎症侵袭时可以引起反射性颈部肌肉痉挛, 持续性肌肉慢性痉挛引起组织缺血、缺氧,使一些代谢产物如乳酸、缓激肽、P 物质、5- HT 等被游离出来聚集于肌肉组织, 引起肌筋膜炎, 产生疼痛, 并可直接刺激在软组织内穿行的神经干及神经末梢产生疼痛。,机械理论,C2横突薄弱易产生关节不稳，由于 C2横突小而短，C2棘突长又分叉，是颈部屈伸运动的杠杆臂，易发生损伤造成上颈椎关节不稳引起头痛。,骨质增生的椎体相互靠近，其外侧的钩椎关节也相互靠近，失去关节面的正常关系，使椎间孔变形。椎间孔受到侵犯，椎间孔的空隙受侵占，可造成疼痛和神经功能障碍。,机械理论,颈源性头痛概述 颈源性头痛解剖学基础 颈源性头痛的发病机制 颈源性头痛的诊断 颈源性头痛的治疗,内容,颈源性头痛患者的年龄多在2060岁, 本病以女性多见（是男性的2倍）。 早期多为枕部、耳后部、耳下部不适感，以后转为闷胀或酸痛感，逐渐出现疼痛。可扩展到前额、颞部、顶部、颈部。有的可同时出现同侧肩背上肢疼痛。疼痛可有缓解期。随病程进展，疼痛逐渐加重，持续性存在，缓解期缩短，发作性加重。 寒冷、劳累、饮酒、情绪激动可诱发疼痛加重。,颈源性头痛的临床表现,颈源性头痛常常不表现在它的病理改变部位，部位常模糊不清； 甚至可出现类似鼻窦或眼部疾病的表现。可伴有耳鸣、耳胀、眼部闷胀、颈部僵硬感。 口服非甾体抗炎药可减轻头痛。 颈源性头痛在伏案工作者中发病率较高。 病程较长者工作效益下降、注意力和记忆力降低，情绪低落、烦躁、易怒，易疲劳，生活和工作质量明显降低。,颈源性头痛的临床表现,检查可发现在耳下方颈椎旁、颈后部、顳部、顶部、枕部及乳定下后方有明显压痛。 部分患者患侧嗅觉、味觉和舌颊部感觉减退。 部分患者压顶试验和托头试验可阳性。 有的患侧白发明显多于对侧。 X光检查可见不同程度的颈椎退行性改变，颈椎间孔狭窄，椎体前后缘增生，或棘突增宽变厚，棘上韧带钙化。CT检查多无特殊变化，可见颈椎间盘突出，但与疼痛部位及程度不一定密切相关。,颈源性头痛的临床表现,几乎完全局限于一侧的中到重度头痛 始于颈部或枕部，后可扩散至前额和颞部 间歇性发作，早期持续时间不等，以后发作频率逐渐增加，疼痛可间断轻度缓解。 临床症状和体征显示颈部受累 颈神经或交感神经试验性阻滞阳性,颈源性头痛的描述,一、单侧头痛，不累及对侧。 二、颈部受累的症状和体征： 1 .疼痛特点： （）疼痛性质相似，由颈部运动和或单一 长久的头部姿势引起的疼痛。 （）疼痛的分布和特征相似，可由来自单侧颈上部，后枕部的外在压力引起。 2.单侧颈部，肩和上肢的非根性疼痛。 3.颈椎活动范围减小。,颈源性头痛诊断标准,上部颈椎旁、乳突下后部、及头部压痛点是诊断颈原性头痛的重要依据 疼痛范围符合分布规律 神经根刺激症状 颈2神经阻滞有效是颈原性头痛的一个特征,临床实践中颈源性头痛诊断,颈源性头痛概述 颈源性头痛解剖学基础 颈源性头痛的发病机制 颈源性头痛的诊断 颈源性头痛的治疗,内容,一、常规疗法 二、注射疗法 三、微创介入治疗,颈源性头痛的治疗,对于病程较短，疼痛较轻的患者 采取休息、头颈部针灸、牵引、理疗 口服非甾体抗炎药 推拿及手法矫正,常规治疗,减轻患者工作压力和紧张情绪。 颈椎间关节的退行变多由于颈部外伤或长期劳损引起，康复治疗非常重要。 颈椎间关节退行性变的一个重要临床特征是慢性颈痛，调整患者心理状态对于治疗和康复都极为重要。,休息要重视,在相应的病灶区注射消炎镇痛药物，既有诊断作用，又起到治疗作用。 无论是急性发作期还是慢性期，注射治疗都是缓解疼痛的有效手段。 对神经阻滞试验阳性者均适用。,注射疗法,治疗前仔细分析病情，确认病灶部位。 有针对性地为患者制定治疗方案。 在治疗过程中不断进行评估和验证。 注射治疗效果不佳时，应及时再次诊断和调整治疗方案。 如果将注射治疗方案形式化，用固定的方案去治疗每一位患者，会影响疗效。,注射治疗要坚持个体化原则,在第2颈横突穿刺注射消炎镇痛药物，有良好治疗效果。 药液在横突间沟扩散可流到第1、3颈神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛、促进神经功能恢复。 由于药液直接注入病灶区域，疗效较好。 由于第2颈横突的体标标志在较肥胖者不易触及，可在X光引导下穿刺治疗。,颈椎旁病灶注射,取坐位或仰卧位 第2颈椎横突位于胸锁乳突肌后缘，距乳突下端12 cm，坐位时相当于下颌角水平。 确认标记穿刺点，垂直进针，对于椎旁压痛明显者，每进针0.51 cm 注射2 ml 药液，针尖触及横突后回吸无血液及脑脊液流出，分次注射药液。,第2颈椎横突注射操作方法,注意呼吸、意识改变。 注药时患者常有向头部放散感，数分钟内疼痛减轻或消失，并觉患侧头部“轻松”。 有枕部及头部压痛者，应同时进行压痛点注射治疗。,药物：2%利多卡因3 5ml强的松龙1525mg(或康宁克痛10mg或得宝松1ml)帕瑞昔布钠20mg生理盐水至1520 ml。 对有头颈部麻木感者，可加胞二磷胆碱250 mg（一般仅用一次）。 每67天治疗一次。有效者应36 次治愈。如果不缓解，需查原因，行其他治疗。 注：帕瑞昔布钠是一种环氧合酶-2 (COX-2)特异性抑制剂。属于抗关节炎药中的昔布类镇痛药。可用于手术后疼痛的短期治疗。临床上可用于中度或重度术后急性疼痛的治疗。,（1）由于第2颈椎横突的体标标志在较肥胖者不易触及，需在X光引导下穿刺治疗。 （2）颈椎横突的定位有个体差异，且邻近有重要神经、血管，要注意解剖定位。 （3）椎动脉在第2颈椎向外侧转折后，椎动脉孔向外侧开口，进针时易刺入,进针时要多次回吸，严防误入椎动脉,注意事项,（4）注药时应先注入少量试验量，无不良反应再缓慢注射，注射过程中要反复询问患者的感受，以及时发现不良反应。 （5）有时药物向前流至颈上交感神经节出现一过性Horners综合征, 可增强疗效。操作中应严防药物误入蛛网膜下腔。 （6）晕针,主要针对颈椎椎间关节退变和炎症引起的头痛疗效显著。病人取侧卧位，疼痛侧在上方，或采用俯卧位。多以患侧压痛点结合透视下看到的关节定位，即选择相当于在X线透视下关节面后缘的体表皮肤处为穿刺点。取患侧朝上的侧卧位，使后方正中线与X线透视台平行。由于颈23关节稍呈叠瓦状，将X线的管球透视装置稍倾向尾侧。颈34关节以下两侧关节面在透视下成为一线。,颈椎关节突关节注射,经穿刺点行皮肤、皮下局麻后，用25G 5ml长的穿刺针经穿刺点对着关节面刺入，触及上关节突上缘，然后，朝着前、上方向刺入关节腔内，注射造影剂0.5 ml确认无误后，注人0.25%0.5利多卡因1ml，内含小量糖皮质激素和赖氨酸阿斯匹林，对颈椎间关节源性头痛的患者较好。,扳机点注射 可用于骨骼肌紊乱引起的颈源性头痛。,为防止穿刺部位感染，可口服抗生素预防或治疗。多个椎间关节阻滞，必须避免局麻药过量而致中毒。误将针尖向关节前方刺入可引起神经根损伤，应当注意。防止穿刺针刺入过深，而误入硬膜外腔和蛛网膜下腔或关节囊破损，药液浸渍到硬膜外腔。,枕大神经阻滞术,操作方法： 体位：坐位或侧卧，头下垫枕，低头。 穿刺点：枕外隆突下2cm旁开24cm,为枕大神经干穿斜方肌的体表标志，斜方肌枕骨起腱的外缘。 技法：由穿刺点向枕骨垂直进入，很少出现异感，直达枕骨骨膜，深约2cm，边退针边注入0.5%利多卡因5ml，必要时可横向做扇形从皮下到枕骨的浸润。,枕小神经阻滞术,操作方法 体位：坐位或侧卧，头下垫枕，低头。 穿刺点：胸锁乳突肌后缘与枕骨的交角，此处大致是胸锁乳突肌起腱的后缘。 技法：由穿刺点向枕骨垂直进入，很少出现异感，直达枕骨骨膜，深约2cm，边退针边注入0.5%利多卡因5ml，直致必要时可横向做扇形从皮下到枕骨的浸润。退至皮下做水平的横向 浸润，总量约5ml。 并发症：误入颈内静脉，为进针点过低，注药前做回吸实验可避免。,经注射治疗效果不佳者，多系病变位于椎管内，以椎间盘突出引起的椎间盘源性神经根炎多见，椎旁注射的药液无法到达病变部位，可选用颈部硬膜外腔注药法。,颈源性头痛的硬膜外介入治疗,硬膜外置管：对于单侧疼痛者，可在第C6-7或C7-T1棘突间隙穿刺，将针口斜面转向患侧置管;患者应住院治疗硬膜外腔置入的导管要妥善固定，防止感染。 单次硬膜外注射：在下中下颈段棘间隙旁开11.5cm进针，针尖斜向外15左右，先到椎板小关节，再沿关节内缘找到椎板间隙，边进针边回吸做空气试验，术者必须控制好穿刺针，直到穿刺成功。 注意事项：药量、浓度、速度、回吸、固定、询问、观察。,颈神经后内侧支射频热凝术 颈神经后内侧支毁损术 直视下脊神经后内侧支切断术 颈后路小关节减压术,其它治疗方法,谢谢大家！,