有创血压监测-杨名钫

有创血压监测 （arterial blood pressure）,昆医附一院胸外科 杨名钫,一、定义 有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内，通过测压管连接换能器直接测压的监测方法，是危重患者监测的首选方法。,二、适应症,1.各类危重病人、循环功能不全、体外循环下心内直视手术、 大血管外科、脏器移植等可能术中大失血的手术； 2.严重低血压、休克、和其他血流动力学不稳的疾病，或者无 创血压难以监测者； 3.严重高血压、创伤、心梗、心衰、MODS; 4.手术中需要控制性降压、低温麻醉、血液稀释以及嗜铬细胞 瘤手术或者燃料稀释法测定心排出量时； 5.需要反复抽血动脉血气分析时； 6.选择性造影，动脉插管化疗时。,三、禁忌症,1.穿刺部位或其附近存在感染； 2.凝血功能障碍：对已用使抗凝剂患者，最好选 用浅表且处于肌体远端血管； 3.患有血管疾病的病人，如脉管炎等； 4.手术操作涉及同一部位； 5.ALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。,四、临床应用之临床操作动脉穿刺置管术,1.动脉的选择 ： 桡动脉为首选 （1）桡动脉：首选，常用左侧，短时测压（13天），易定 位，侧支丰富。穿刺前必须做ALLEN试验。 （2）足背动脉：极少栓塞，常做为备用血管，足背动脉保留方 便，不易随患者的活动而使留置针脱出 ； （3）股动脉：搏动清晰、易于穿刺、不便管理、潜在感染保留 时间短； 注意：有创血压随距离心脏的位置变化数值变化，越远则收缩压 越高而舒张压越低。,2.器械准备,穿刺针：聚四氟乙烯套管针，成人20G，小儿22G 固定前臂的短夹板和垫高腕部的垫子 冲洗装置：肝素冲洗盐水，24单位/毫升;加压袋;压力换能器 穿刺包、无菌换药包和敷料包 2%利多卡因、1毫升注射器、无菌手套等,2.器械准备,完整测压器械,3.操作方法术前准备,ALLEN试验： 清醒患者可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后在放松压迫尺动脉的同时，让病人松拳，观察手指的颜色。 如5s内手掌由苍白变红，则表明挠动脉侧支循环良好，Allen试验阴性； 5s10s/15s期间为可疑， 如果长于以上时间则禁忌穿刺置管。,（二）改良ALLEN试验：对于昏迷者Castella(1993年)利用监护仪屏幕上显示出SPO2脉博波和数字来判断。举高穿刺手，双手同时按压尺,桡动脉显示平线和数字消失。放低手，松开尺动脉,屏幕出现波形和数字,即为正常。表明尺动脉供血良好,如不显示即为异常,需改右手用同样方法试验,或改足背动脉穿刺监测。,3.操作方法术前准备冲洗装置的连接,（1）肝素盐水压力：大于300毫米汞柱，可以达到2 4毫升的自动冲洗效果； （2）连接管道：大口径尽可能短的硬质导管，最好大 于3mm，一般23mm内径，60cm最佳，最多不超 过100cm/120cm； （3）必须彻底排空管道内的空气，否则导致收缩压偏 低，舒张压偏高和波形失真；,4.经皮桡动脉穿刺置管术,（1）解剖基础,桡动脉是肱动脉的主要分枝,上方被肱桡肌覆盖,沿肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱间下伸至前臂桡侧前方,恰好位于桡侧腕屈肌腱与桡骨茎突之间的纵沟中,其表面只有皮肤和筋膜覆盖。清楚扪及到桡动脉搏动处即临床上常用的桡动脉穿刺点。,(1) 体位准备,通常选用左手。将病人的手和前臂固定在木板上，手腕下垫纱布卷，将手指固定在托手板上，患者手臂伸直,抬高,略向外展;手指掌面向下压,手掌背曲呈反弓状,手腕背屈60使穿刺部位皮肤自然绷紧,桡动脉血管亦相应拉直固定,行穿刺时不易滚动,此时桡动脉也更接近体表,易把握进针深度,（2）穿刺点定位,常规法：手掌横纹上12cm的动脉搏动处,解剖定位,桡骨茎突,腕横纹,穿刺点,桡动脉穿刺部位桡骨茎突内侧1cm与腕横纹上1cm交界处，即搏动最明显处进针,(3)操作步骤,（a）固定位置,(b)消毒麻醉,建议对于清醒病人最好麻醉，采用细针（1ml注射器），麻醉部位包括进针点皮丘和动脉周围侵润；,(c)定位，确定穿刺点,左手中指触摸波动处，食指远端轻亲牵拉皮肤，穿刺点在波动最清楚远端0.5cm处；,(d)穿刺:穿透法,见血后继续进针，拔出针芯，缓慢退套管，见血后放低角度置入针芯，置入套管,(d)穿刺:浅入法,见血后压低角度，再进12mm。,（e）置管,抽出针芯，捻转同时推进外套管。注意：不能有阻力，必须套管尾端有血畅流出。,（f）连接,拔出针芯前压迫血管原断，松开后见血畅流出则边冲连接。,（g）固定,局部再次消毒后无菌敷料贴覆，胶布固定。,调试监护仪,四、临床应用之临床监测,动脉血压与心排血量和总外周阻力有直接关系，反应心脏后负荷、心肌耗氧和做工以及周围组织和器官的灌注。 正常人血压受多种因素影响：年龄、性别、体位等。,正常人动脉波形,(四)临床应用之注意事项,直接测压所得数值较无创血压为高（520mmHg）； 预先定标零点，换能器水平在第四肋间平腋中线； 换能器和放大器频率、协频率和阻尼系数适当；仪器定时校正（Q4H），保证数据准确； 测压通路保持通畅，不能有任何气泡和凝血块，最好持续冲洗，条件不行则2小时冲洗一次； 测压装置的要求。,五 、并发症与处理,（一）血栓形成,取决于置管时间、导管粗细、材料、是否反复穿刺、导管固定、穿刺部位有关，与穿刺方式无关； 桡动脉2050，留置20小时为25。2040小时为50； 防治措施：ALLEN试验、熟练穿刺、排尽空气、固定良好、冲洗良好、发现缺血尽早拔出导管。,栓子来源于导管尖端的血块、误入气泡或颗粒； 桡动脉、肱动脉发生率分为17、44，颞动脉、足背动脉较低； 栓塞可出现动脉供血远端坏死，故应引起重视； 防治措施：减少血栓形成、肝素加压冲洗、排尽空气、发现血凝快或导管不通禁止推注等。,（二）栓塞,穿刺、监护、拔管后均可发生； 大动脉出血机率明显高于桡动脉和足背动脉； 凝血功能障碍、动脉硬化增加出血机率，严重凝血功能障碍患者禁止穿刺； 防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔管后压迫并举高上肢10分钟，凝血功能障碍者延长至20分钟，然后加压包扎30分钟。,（三）出血,感染是最多见的并发症； 与留管时间、无菌操作、护理、穿刺部位等密切相关； 感染分局部和全身，局部感染最常见为表皮葡萄球菌，超过一周的留管感染率可上升至14，故留管一般不超过34天，最长一周； 研究发现局部抗生素使用导致G-感染，推荐使用碘仿软膏； 防治措施：强化无菌操作、加强局部无菌护理、发现以下情况立即拔管并行导管培养 （1）局部变色、疼痛、脓液形成，（2）败血症表现。,（四）感染,肢体远端坏死：栓塞发现不及时、术前不行Allen试验等； 肢体筋膜间隔综合症：与穿刺针过粗、凝血障碍和高血压导致出血量较大有关，发生后立即处理，保守无效早期切开减压； 局部神经坏死：血肿形成导致肢体筋膜间隔综合症或腕管综合症压迫神经； 上肢肿胀伴感觉运动减退：可能与留置导管的局部刺激、手术过程中患肢过度外展致静脉回流障碍和臂丛神经麻痹、体外循环过程中大量血栓素凡释放致微血栓形成fzl等因素有关； 脑栓塞：冲洗过程大量气泡或栓子直接进入心脏。,（五）其他少见恶性并发症,六、护理监测护理,1.保持动脉测压管通畅 患者术后将动脉穿刺管接三通,整个测压管道连接应紧密, 无漏液、漏气,并充满肝素盐水，每24h更换肝素液,每小 时以及每次抽血后用注射器抽吸23肝素盐水冲洗管道, 保证管道、三通内无回血,防止血液凝固。 若冲管时阻力大,回抽时无回血,不可强行冲管,必须立刻 将动脉置管拔除; 若出现冲管通畅,回抽无回血时,可能在三通与测压管连接 处形成了凝血块,引起活瓣样作用。需在无菌操作下脱开三 通清除血块或拔除置。,2.密切观察监护仪血压波形变化 动脉内测压可在监护仪上描记出动脉压力波形及压力上升速率,可反映心肌收缩力、血管阻力、血管内容量、心脏每搏输出量等,正常血压波形呈正弦波、波形平滑、匀称,压力波形的降支上有一不明显切迹。 在监测有创血压时, 应定时进行无创监测血压进行对照，若发现波形异常,应考虑管道是否堵塞或折叠、是否使用了升压药或心搏输出量减少等,及时解决； 若测压导管、压力换能器及肢体发生变化时,必须重新进行零点校正。,护理监测护理,3.系统归零 归零是指校对或将整个系统调至一个统一的标 准，避免因周围温度、元件新旧、电压改变和 大气压力造成的数据不准确。 每次监测之前或患者更换体位、更换管道都要 常规进行系统校零。如发现监测结果与预期值 差别较大， 也要先校零然后寻找其他原因。,护理监测护理,校零方法： 按监护器上校零键， 旋转之前的三通旋钮， 关闭动脉通道， 使传感器压力通道和大气相通， 当屏幕上压力线变为直线并与基线重合、同时压力数字包括动脉收缩压、舒张压、平均压均为“”时表示零点校正完毕。此时旋回三通旋钮使传感器与动脉相通， 监护仪上会立即出现压力曲线和数字， 表示校零成功。,4.管路的维护 在非压力袋冲洗管道时，会不断有血液压入测压 管内，此时应可以观察到血流的搏动情况。 若无血柱搏动要及时检查是否引起阻塞，如阻塞 可用肝素盐水试冲洗，即提起或挤压传感器前的 橡皮通道同时试挤冲洗肝素盐水墨菲管，一般稍 加压力即可挤入血管。 如果挤压有阻力，可用注射器通过三通回抽，将 血块吸出，若仍不能恢复通畅，则应拔出套管。,护理监测护理,为减少管道阻塞的发生应做到,肝素稀释液一般为 2-4u/ml，并保持压力袋压力在300mmHg， 以 2-4 ml/h 的速度持续冲洗； 从测压管抽出血标本完毕时，应用备好的注射器将残留在三通扣内的血液抽出，盖好三通小帽，挤压换能器上的小夹子间断冲洗管道，以管道无残留为准； 在测压、取血样本等操作过程中，要严防管道中进气，因管道中的气泡可降低压力传递的敏感性，使数值降低，应尽可能排尽空气。,谢谢,