降低护士给药错误的发生率.ppt

降低护士给药错误的发生率,平湖内科,圈背景,圈 名：点点圈（DDQ） 成立时间 ：2016年7月 圈 成 员：8名，主管3名，护师3名，护士2名 使 命：维护科室用药安全。收集给药错误相关 资料，参加相关不良事件的分析讨论及改进措施，严格执行给药相关制度，保障患者安全及提高满意度。,圈徽意义,在日常护理工作中给药最多的环节就是清点， 我们以“点点圈”的第一个拼音字母DDQ作为我们圈的名字,简单易记，也提醒大家要多多点查。下面的红色爱心提醒大家要多多用心。,圈长： 黄亚艺,助理：聂红英,组织结构图,主题选定,用药安全,医院,患者安全目标 最重要内容之一,患者,基本权利,科室,保障安全 提高工作效率,护士,提高患者满意度 减少差错发生,拟定计划,根据8、9月份现状把握整改 相应措施，于10月、11月对 比实施,给药错误类型统计,本科2016年8-9月 常见用药错误统计,平湖内科2016年8-9月给药错误统计图,主要原因分析,给药错误,药物错误,给药时间错误,患者错误,给药剂量错误,给药途径错误,遗漏,未用两种以上的方法识别患者,相似药未仔细查对药名,未仔细查对治疗单,处理医嘱未仔细核对，病历和治疗单不一致,对药品性能及常用量不熟悉,未评估患者,缺乏药品知识,缺乏工作经验,患者依从性差,未评估患者,对药物性能不了解,未仔细查对医嘱,执行口头医嘱未经确认,未携带发药本（单）发药,患者外出，未及时联系患者,未发药物未交班,漏执行医嘱,未仔细核对医嘱,健康教育不到位,转床患者信息未及 时更新,多规格药物标注不清楚，惯性思维,实习生单独给药， 未查对治疗单上的用法,补开药，漏打印发药单,真因归类 拟定对策,提高查对制度 的执行准确度,未严格查对给药单、治疗单 未携带治疗单，给药单 查对不严谨 看似药未仔细查对,护士的主观 能动性,外出患者未落实给药并无交班 放任实习生单独发药 余药无人管理查对,提高护士给 药指导的完 整性,护士对药品性能不熟悉 缺乏经验，不知道指导内容 未遵医嘱指导用药,目标设定,月均次：本科每月给药错误平均值为11.5次（依据8-9月统计计算而来） 根据柏拉图80/20法则，和8名圈员讨论，共同认为给药时间错误、药物错误、患者错误及给药剂量错误为给药错误的主要原因，4者主要累计影响度为82.61%。并投票得出圈能力为90%。 目标值=11.5-11.5X82.61%X90%2.95,目标值（次/月）,降幅74%,11.5,2.95,给药错误的可持续改进,P 计划,D 实施,C 检验,A 处理,S 标准化,流程标准化 检查经常化 损害最低化,P,D,C,A,P,D,C,A,P,D,C,A,患者在,口服药集中发药标准化：,领药到病区,两人将发药 单与病历核对,无误,以责任组为 单位分领药 物；两人核 对,联系医生， 纠正错误,有错,携发药单发药， 做好给药查对制 度,发药给患者或者陪伴， 做好用药指导。,请假外出的，电话联系患者 及时领药，做好用药指导。 将未发药物集中收纳于办公 处，做好交班,患者未在病房,返回,注：未发药品的清点工作由最后发药护士执行，交班工作由各责任组自己执行。,医嘱,办公室处理,通知责护,责护完善病历相关，记录单、治疗单、输液卡、长期输液单、一览表,责护床旁交接:病情、治疗、管道、药品、物品,准备好床单元责护转送患者及转移床头卡,转床流程,向转床患者宣教：头2天提醒给药护士为刚转床患者，避免给药错误,查对,评估,告知,再查对,给药,口服给药流程,医嘱、床号、姓名 性别、年龄及药品,年龄、病情合作能力 过敏史、理解接受能力 药物相关知识知晓度,对象：患者或家属内容：药物的作用 副作用、用法、用量、注意事项、常见不良反应,姓名、性别、年龄、床号 药名，用法、用量,对比图,降幅49%,通过戴明循环我们的给药错误持续改进工作在11月底进行统计给药错误为3例， 月均发生率1.5次/月。改进工作达到目标，针对仍有缺陷的部分，我们将进行 下一个戴明循环。,平湖内科给药持续改进后柏拉图 2016年10-11月,小结,在本轮以品管圈为指导的护理质量持续改进工作中，让大家责任心增强，主动性增加，工作环境更轻松，执行力更好，特别是自我管理能力显著提高，更有利于科室团结、协作、不断进取，也更好的服务于患者。,谢谢！,