CT引导下经皮肺穿刺活检

四川大学华西医院四川大学华西医院呼吸与危重症医学科呼吸与危重症医学科吴松泽吴松泽u概述u适应症u禁忌症u常见并发症u个人体会 在医学影像设备或超声的引导下，利用活检针经皮穿刺靶组织，以获取病理诊断所需的组织或细胞标本的诊断技术(1)超声引导优点：可实时监测、操作时间短、灵活性高、可 避开大血管和重要脏器。可在床边操作，且能避免患者暴露于x线下。缺点：只能定位于贴近胸壁的病灶，较小的病灶可能定位不良，超声探头在穿刺时可能与穿刺针接触，具有一定的不便和污染风险肺癌小样本取材相关问题的中国专家共识,中华内科杂志2016,55（5）（2）传统CT引导：优点：应用范围广、定位准确，尽可能降低气胸和出血风险，且对直径较小的病灶、距离胸膜较远的病灶、中央型病灶甚至纵隔内病变也可帮助引导定位，还可帮助区分病灶内的实质成分与坏死部分，从而增加穿刺成功率。缺点：无法进行实时监测；对无法直接进针穿刺的病灶，可能需多次进针，从而增加穿刺难度和时间；并且x线暴露较多。(3)CT透视引导：除常规CT扫描的优点外，CT透视可提供实时引导，速度更快，从而减少操作时间达21.7，并且穿刺次数相应减少，并发症的发生率相应减少，且有利于小病灶的穿刺。缺点：操作者接受的x线暴露量增加。抽吸针：口径较细的斜切面针，只能获得细胞学标本，如千叶针切割针：口径较粗，具有不同形状的针尖，可获得组织芯或组织块，如沟槽针环钻针：介于抽吸或切割活检针之间抽吸式活检：适于离胸壁较远或其中心有液化坏死的结节病灶。对组织损伤小，但所获取的细胞量少切割式活检：适合病变基底部较宽且靠近胸壁的肿块。对被穿刺的组织损伤大，但所取得的组织或细胞多，利于诊断,但组织损伤较大，出血风险高新发现或在随访中增大的孤立性结节或肿块；既往无恶性疾病史的多发肺部结节，或者已知恶性疾病史，但经治疗却不消散的结节；持续存在、治疗后吸收欠佳的肺部浸润性病灶；胸膜及纵膈病变(5)经验性治疗后无吸收的炎性病灶(6)肺间质病变暂无绝对禁忌症，但需重视相对禁忌症出凝血功能异常者；严重恶液质、心肺功能不全不能耐受本项检查者；严重肺气肿、气胸、设定的穿刺针道上有肺大疱、肺囊肿等可能增加气胸风险，或患者可能无法耐受穿刺后气胸者；肺心病、肺动脉高压、肺血管性病变、严重高血压未控制者，可能会增加出血风险或是病情恶化者；剧烈咳嗽不能合作者；急性心肌梗死6周内、慢性肝肾功能不全等不宜行肺穿刺；某些药物如抗凝药物阿司匹林、氯吡格雷可能会增加出血风险，口服阿司匹林者建议在穿刺前停用1周，建议华法林停用至凝血指标正常后再行穿刺。巨大占位前纵膈占位小结节膈顶、空洞性病灶无实变炎性病灶胸膜、胸壁疾病大面积钙化的病灶肋骨病灶，内见不连续骨质术前相关检查提示包虫无包裹性的胸腔积液u根据病灶在胸部影像学上的表现可设定顺畅的进针轨道，穿刺结节的大小无明显限制，u小于1 cm的结节。穿刺的假阴性率明显上升，Computed tomography-guided percutaneous transthoracic needle biopsy for solitary pulmonary nodules in diameter less than 20 mm.Medicine.2018,97:14u病灶越小，阴性率越高。u5cm,阴性率较高难定位容易被肋骨阻挡穿刺通路多数需要采取一定角度进针u体表金属条辅助定位u穿刺层面的选择u进针点的确定u进针深度的预测量1、目视法：常用，对进针角度的判断偏差较大2、器械辅助：有助于准确定位，多为操作者自制设备。CT-Guided Percutaneous Transthoracic Needle Biopsy Using the Additional Laser Guidance System by a Pulmonologist with 2 Years of Experience in CT-Guided Percutaneous Transthoracic Needle BiopsyTuberc Respir Dis,2018,19u对患者及家属做充分的谈话，术前、术中及术后的注意事项，手术可能出现的并发症。u术前评估及常规检查(既往病史、心肺功能，血常规、凝血功能，近期胸部CT的预评估)u建立静脉通道，准备必要的止血药物及抢救物资u对于咳嗽症状明显的患者术前予以止咳药u尽可能选择仰卧位和俯卧位，耐受性好u侧卧位患者耐受性较差，可采用小枕或衣物辅助体位固定u根据病灶位置，大小、周边支气管和血管分布来选择体位左侧卧位及仰卧位均有穿刺空间，如何选择？u气胸u出血u胸膜反应u穿刺部位疼痛和发热u空气栓塞u肿瘤的穿刺通路转移u发生率：60%。u处理：少-中量，现场穿刺抽气，大量气胸可安置胸腔闭式引流u危险因素：1、胸膜下病灶 2、临近胸膜小病灶、进针过浅 3、反复调整穿刺套针穿刺时间、穿刺胸膜次数和有慢性肺部病变是气胸并发症的独立危险因素CT引导下经皮肺穿刺活检术并发症的影响因素分析.介入放射学杂志.2013,22(8)N=110，出血 24.5%u套针穿过胸膜的速度过慢；u麻醉时抽出气体后仍反复多点麻醉u套针内出血：1、根据情况尽快完成活检后退出套针；2、胸膜下病灶需警惕血胸可能u咯血：1、穿刺结束后少量咯血：需观察后离开（门诊患者更需警惕）2、术中少量咯血：立即拔针，患侧卧位，止血处理，监测生命体征（仰卧位穿刺者更应立即处理）3、术中大咯血：立即抢救u根据需要复查胸部CT.病灶大小、病灶深度以及病灶周围炎症是出血并发症的独立危险因素CT引导下经皮肺穿刺活检术并发症的影响因素分析.介入放射学杂志.2013,22(8)N=110，出血 25.5%u胸膜反应 精神紧张、禁食过长、反复操作、麻醉不充分u穿刺部位疼痛和发热 组织损伤、神经损伤，发热可能与出血吸收有关u空气栓塞 罕见，有少量个案报道，死亡率高u肿瘤的穿刺通路转移 肿瘤肺内转移和胸腔转移是否与穿刺有关争议较大，拔除套针时将针芯完全送入套针内有利于避免 有报道肺穿刺活检总死亡率为0.15%（n=5444）u经皮肺穿刺是具有一定风险的操作u不是所有病灶都适宜经皮穿刺，风险效益比u操作者预读术前近期胸部CT或增强CTu术前注意病史再采集和查阅患者所有检查u术前谈话（根据个体情况沟通）u对患者的安抚u术中患者体位的选择 舒适、易操作、尽量选择穿刺路径短损伤小的体位u交代术中注意事项 保持体位，避免咳嗽、说话，不适时如何示意医生u穿刺结束后应再次向患者和家属交代注意事项，观察要点及如何通知医生