《急性化脓性腹膜炎》PPT课件.ppt

急性化脓性腹膜炎,三明市第二医院普外科 魏振铨,一、腹膜的解剖生理：,解剖：腹膜分成互相连续的壁层腹膜和脏层腹膜，前者贴附于腹壁横膈脏面和盆壁内面后者贴附于内脏表面，将内脏悬垂或固定在膈肌，腹后壁或盆腔壁形成网膜系膜和韧带。二层腹膜间形成腹膜腔，男性封闭，女性则经输卵管阴道与外界相通。 正常情况下内仅有75100ml液体起润滑作用，腹膜腔分腹腔和网膜囊两部份，在盆底于膀胱、子宫、直肠间反折形成凹陷，如直肠膀胱陷凹，直肠子宫陷凹，子宫直肠陷凹为腹膜腔最低位。,二、生理,1分泌功能：减少刺激和稀释毒素发生粘连防止感染扩散修复受损组织。 2吸收功能：吸收积液血液毒素。,三、分类：,（一）按病因分 1 原发性腹膜炎 2 继发性腹膜炎 （二）按病变范围分 1 弥漫性腹膜炎 2 局限性腹膜炎 （三）按临床经过分 1 急性腹膜炎 2 亚急性腹膜炎 3 慢性腹膜炎,急性弥漫性腹膜炎,一、急性继发性腹膜炎,（一）定义：继发于腹腔内脏器穿孔损伤、破裂、炎症的腹膜急性炎症称继发性腹膜炎 （二）病原菌：主要为肠道内常驻菌群，如大肠杆菌最多见，其次是链球菌，变形杆菌，厌氧拟扩菌，多为混合感染。,二、急性原发性腹膜炎：,（一）定义：腹腔内无原发病症或病因不明之腹膜炎称原发性腹膜炎 病原菌进入腹腔途径： 血行播散：如肺炎泌尿系感染通过血性播散 上行感染：如女性通过泌尿生殖系感染 直接扩散：如泌尿系感染可通过腹膜直接进腹 透壁性感染：肠腔内细菌在抗体抵抗力下降时直接穿透肠壁进入腹膜腔 （二）病原菌：视原发病而异，多为溶血性链球菌肺炎双球菌大肠杆菌。,（三）病理与转归,1病理（略） 2转归： 决定于两个方面 其一：病人全身及腹膜局部防御能力 其二：致病病原菌的性质数量和时间 转归： 1炎症扩散中毒严重引起多器官功能障碍加重休克死亡 2炎症一般局限形成脓肿 3治愈后腹腔遗留轻重不等之粘连,（四）临床表现,根据病因不同，腹腔炎症状出现可急可缓。 1腹痛：最主要临床表现。部位、性质、程度视原发病而异。 2恶心呕吐：腹膜受到刺激引起的反射性恶心呕吐多为胃内容物，剧烈呕吐时可有胆汁，若麻痹性肠梗阻出现则可能吐肠内容物。 3感染中毒症状： 如体温升高，脉搏加快，表情淡漠，呼吸加快。 发热、呕吐可引起水与电解质紊乱 出现休克,4体征： （1）望诊：腹膨隆（腹胀）腹式呼吸减弱或消失，皮肤干燥。 （2）触诊：腹部压病可为局限性亦可为全腹。 腹肌紧张：按压腹部时腹部肌肉强直。 （3）叩诊：鼓音增强，肝浊音界缩小（消失），若有渗液可叩出移动性浊音 （4）听诊：肠鸣音减弱或消失 其中，腹痛、反跳痛、腹肌紧张为腹膜炎标性体征，临床称腹膜刺激征 （5）直肠指诊：,5实验室检查： 血象：WBC、N 血生化：早期无明显变化，以后可出现水电解质紊乱，酸中毒等。 6其他辅助检查： 1腹部平片 2“B”超、CT 3诊断性腹腔穿刺或直肠、阴道后穹隆穿刺。,（五）治疗,1非手术治疗 （1）适应证： 病情较轻或病程超过一天且腹部症状体征有所缓解 原发性腹膜炎，且一般情况尚可，腹部体征轻 亦可能为术前准备,（2）方法： 体位：一般取半卧位，使脓液积聚于下腹部及盆腔，减少中毒反应和利于引流 禁食胃肠减压 纠正水电解质紊乱 注意补充热量和能量 用抗生素,2手术治疗 （1）适应证： 经上述非手术6-8h无效，观察时间一般不超过12h，腹膜炎症状和体征不缓解反而加重者。 腹腔内原发病变严重:如脏器破裂或穿孔、绞窄性肠梗阻、术后短期内吻合口漏所致腹膜炎。 原因不明（原发性腹膜炎）者，但症状体征无明显局限趋势者 腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。,（2）方法： 手术原则 处理原发病 彻底清洁腹腔 放置必要的腹腔引流 放置引流指征 坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除 坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液 手术部位有较多的滲液或滲血 已形成局限性脓肿,术后处理,1.继续禁食、胃肠减压、补液； 2.应用抗生素和营养支持治疗； 3.保证引流管通畅；,二、腹腔脓肿,（一）膈下脓肿 （二）盆腔脓肿 （三）肠间脓肿,膈下脓肿(subphrenic abscess),横膈以下横结肠及其系膜以上称结肠上区或膈下区，此间隙发生的感染谓之膈下感染，如形成脓肿即为膈下脓肿。 急性腹膜炎脓液积聚或细菌经门静脉和淋巴系统到达膈下，30%病人可发生脓肿。 小脓肿非手术治疗可吸收 大脓肿长期消耗、衰竭死亡。 反应性胸腔积液、胸膜炎，穿破膈肌引起脓胸，穿透消化道致出血、肠或胃瘘，可并发脓毒症。,临床表现,全身: 发热、中毒症状。 局部: 上腹肋缘下持续性钝痛向肩部放射， 深呼吸或咳嗽时加重，常伴发呃逆。 并发症: 脓胸，支气管胸膜瘘， 严重者败血症、中毒性休克等。 辅查:WBC 和N升高、X线、B超、CT B超引导穿刺,治疗,非手术: 抗生素、支持治疗、 经皮穿刺置管引流(常用) 手术引流: 经腹前壁肋缘下斜切口或探查切口:适用于各部位的脓肿但可能污染腹腔。 经后腰部切口:切除十二肋，不污染腹腔，引流彻底。只适用于肝右后及膈左下脓肿，应避免误入胸腔。,经后腰部切口,盆腔脓肿(pelvic abscess),腹膜炎症局限或手术后并发症 主要症状是发热、直肠或/和膀胱刺激征: 下腹坠胀不适、大便次数增多、里急后重 尿频、排尿困难等 肛诊、穿刺、B超、CT检查 治疗: 非手术抗生素，温盐水保留灌肠和坐浴 穿刺引流(经直肠、经阴道后穹窿),经直肠前壁穿刺引流,插入止血钳 扩大引流,穿刺抽脓,橡皮管引流,经阴道后穹隆穿刺切开引流,肠间脓肿,脓液积聚于肠管、肠系膜、腹壁及网膜之间。 腹痛、发热及不全肠梗阻为主要症状 实验室、X线、B超、CT等检查协助诊断 治疗: 非手术为主，无效或完全梗阻时考虑手术,思考题,男，40岁，主诉:右下腹突然剧痛持续18小时。 现病史:患者在入院前一天晚上饮酒饱餐后3-4小时，因右下腹突然剧痛而醒。疼痛呈持续性,刀割样。伴恶心，呕吐数次，吐出物为食物和酸水，但无咖啡色物和鲜血，腹痛很快扩展到全腹后略有缓解，但仍以右下腹为主。发病后患者自觉畏寒发热，始终无肛门排气排便，小便无异常。18小时后转来我院。既往史:无右下腹疼痛病史，但有反复发作的中上腿疼痛及呕酸、嗳气史6年，服“ 胃痛药” 或少量食物能缓解，无黑便及呕血史。检查:T38.5，P88次/分，BP16/10KPa 。营养发育中等，急性病容，神志清楚，右侧卧位，两腿屈曲。皮肤、巩膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结不肿大，五官正常，颈软，心肺正常。腹部轻度膨隆，全腹肌紧张、拒按，明显压痛及反跳痛，以右下腹为明显，肝脾扪诊不满意。肝浊音界消失。移动性浊音可疑，未闻及肠鸣音。肾区及腰背部无叩痛，四肢、脊柱正常，肛指检查:直肠窝饱满未扪及肿块，右侧触痛明显。化验:血:WBCl1.8109/L，中性粒细胞10856106/L，淋巴细胞944106/L 。腹部透视:全部肠曲明显充气，未见肠腔积液，膈下游离气体可疑。 1.诊断及诊断依据。2. 请写出手术前准备要点。,病例分析,男，35岁，司机。主诉:腹痛4小时。病史:4小时前， 患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。检查:T38,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，发育正常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为甚， 肝浊音界缩小，肠鸣音消失。 1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查? 2.写出本病的诊断及诊断依据。 3.若需做手术，请写出术前准备要点。,第三节 腹腔间隔室综合征(ACS),定义:腹内压12mmHg为腹腔高压，腹内压20mmHg，伴有与腹腔高压有关的器官功能衰竭称为ACS。 正常腹腔内压接近大气压，为57mmHg,病 因,任何可引起腹腔内容量增加或腹腔容积相对减小的因素都可导致腹内压增加 1.腹壁因素：腹壁深度烧伤焦痂、腹壁缺血和水肿、巨大腹壁疝修补术后 2.腹腔因素：腹腔大出血、器官严重水肿、胃肠扩张、肠系膜静脉栓塞、腹腔积液或积脓、腹腔内大量纱布填塞等。需要大量补液复苏的如烧伤、重症胰腺炎、出血性休克等病人。,病理生理,腹腔内压力升高，下腔静脉受压，回心血流减少，血压下降； 血液循环阻力增大，心排出量减少； 腹腔压力向胸腔传递，膈肌抬高，呼吸道和肺血管阻力增加，出现低氧血症和高碳酸血症； 胸腔内压力增高也可升高颈静脉压力，影响脑静脉回流； 肠系膜血流减少，门静脉血流减少，导致肠道和肝脏缺血； 心排血量减少和血压下降导致肾血流量减少，同时肾静脉受压，静脉压升高，肾小球率过滤降低，出现少量或无尿；,临床表现,胸闷气短、呼吸困难，心率加快 腹部膨隆，张力高可伴有腹痛、肠鸣音减弱或消失。 早期可有高碳酸血症（PaCO2）50mmHg和少量，后期出现无尿、氮质血症、呼衰及低心排出量综合征,诊断,1.临床怀疑ACS的应常规检测腹腔压力。 膀胱测压是诊断ACS最常用的方法 插导尿管排空尿液后注入NS100ml连接测压计 2.CT检查,治疗,1.非手术治疗积极综合治疗 科学的液体复苏，利尿脱水，早期大流量持续性血液滤过，机械辅助正压通气，合理的营养支持等。经皮穿刺引流腹腔积液是创伤小且有效的治疗方法， 2.手术治疗：非手术治疗无效，腹腔内压持续25mmHg且威胁生命时，应实施腹腔开放术。,