腰椎间盘突出症手术及辅助治疗207例体会

腰椎间盘突出症手术及辅助治疗207例体会 作者：余理 高宏 潘华 夏力【关键词】 腰椎间盘突出我院19972004年手术治疗腰椎间盘突出症207例，并于术中切开神经根鞘膜、术后辅以脱水剂等减轻并发症治疗，疗效较满意。现总结如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组207例，男127例（61.4%）;女80例（38.6%）;年龄最小26岁，最大71岁，平均45岁，其中3555岁161例，占77.8%。病程最短1年，最长30年，平均6.5年。绝大多数患者曾行卧硬板床、牵引、理疗、推拿按摩以及硬膜外封闭等保守治疗，7例为椎间盘突出术后复发患者。住院时间最短5天，最长43天，平均23.1天。 1.2 临床诊断 详细询问病史，既往是否曾行严格正规的保守治疗，以及选择何种治疗，对决定是否手术有重要意义。仔细的体征检查是诊断腰椎间盘突出症的最重要依据。本组常规摄腰椎正侧位X线片、腰椎管内造影及腰椎CT。X线片能提示是否有骨质增生、间隙变窄、异常椎体及腰椎结核、腰椎肿瘤，可作为与其他腰腿痛病症鉴别的重要依据。本组中185例行欧乃派克腰椎管造影检查，造影剂注射完毕后，在X线监视下取腰椎过伸位、过屈位、中立正侧位拍片，并观察造影剂通过及显影情况，对椎间盘突出及双侧神经根受压有动态的了解。本组194例行CT或MRI检查，间接或直接地显示椎间盘突出的部位、类型及程度，对手术有重要指导意义。 1.3 手术治疗 本组207例患者，其中7例为第2次手术。1.3.1 手术适应证 本组207例患者，均经过严格的诊断程序和诊断标准，为明确诊断者，且绝大多数通过严格的保守治疗效果不佳者。 1.3.2 麻醉选择及体位 207例中，静吸复合麻醉3例，其余均行连续硬膜外麻醉，体位均为俯卧位。 1.3.3 手术情况 本组均采用后路正中切口。为避免选错椎间隙，术前及术中用“C型臂”定位。用6号腰穿针将肾上腺素止血溶液注入术区，起到止血作用。根据病情，采用半椎板、全椎板、开窗减压及椎间盘镜下手术。对于一些年纪较轻、无椎管狭窄、侧旁型的患者，我们选用椎间盘镜下髓核摘除术，取得了良好的效果。为了尽可能保持脊柱的稳定性，所有患者均完全或大部分保留了上下关节突，部分合并有椎体滑脱患者，采用了植骨内固定术。本组患者行单间隙手术157例，双间隙手术43例，3间隙手术7例，共行椎间盘摘除手术264个，其中侧旁型突出213个，中央型突出51个。椎管狭窄或神经根管狭窄者93例，突出髓核压迫于神经根肩上或腋下156个，其中67个突出椎间盘压迫神经根较严重，神经根明显增粗、苍白，扩大神经根管、去除压迫后纵向切开神经根鞘膜，使神经束充分减压。7例二次手术患者，均有不同程度瘢痕粘连，术中应小心仔细分离，尽可能避免损伤硬膜及撕扯神经根，如有硬脊膜破裂，用无损伤线连续锁边缝合，减少术后脑脊液漏发生。术后常规放置负压引流，一般在术后48h内拔除。 1.3.4 术后治疗 常规给予抗生素、脱水剂、激素及维生素B类药物。术后静滴地塞米松5mg，20%甘露醇125ml加速尿10mg，每8h1次，或静滴20mg七叶皂苷钠，每12h1次。连续34天。术中不可避免要牵拉神经根，术后可给予静点或口服B族维生素营养神经。仍腰腿痛患者，给予止痛对症治疗。患者应早期行床上功能锻炼，以防止神经根粘连，2周后可带腰椎支持带下床活动，术后10天可行腰背肌功能锻炼。部分患者出现便秘，给予导泻、灌肠等对症治疗。 2 结果 本组207例患者均无死亡、切口感染，其中随访93例，随访率44.9%，随访时间10个月5年，平均2.4年。随访的93例均采用Otani标准评定疗效:优71例，占76.3%;良16例，占17.2%;效果不明显6例，占6.5%。其中41例术前患肢麻木症状较重患者，经扩大根管、切开神经根鞘膜后，38例患者患肢麻木症状消失。术后出现并发症者共11例，发生率5.3%。其中脑脊液漏4例，椎间隙感染4例，马尾神经及神经根损伤3例。因术后效果不佳，再次手术患者4例。 3 讨论 本组病例均为明确诊断腰椎间盘突出症患者，且经过严格的保守治疗效果不佳、有明确的手术适应证患者。为避免进错间隙，均采用术前、术中定位相结合的方法。手术中，经常会出现肌肉渗血而影响手术视野，为减少术中出血，我们将肾上腺素溶液广泛注射于术区肌肉中，起到了止血作用。本组67个突出椎间盘压迫神经根较严重，神经根明显增粗、苍白，我们行扩大神经根管、纵向切开神经根鞘膜，使神经束充分减压。其中41例得到随访，38例患肢麻木症状完全消失，效果满意。突出的椎间盘顶压、牵拉，使受累的神经根充血、水肿，毛细血管通透性增加，血浆渗出，致使神经根内纤维组织增生 1 ，与周围组织粘连，神经鞘膜瘢痕化，进一步压迫神经束，故摘除椎间盘、扩大根管的同时，我们行神经根鞘膜纵向切开，改善神经根的微循环，缓解患肢麻木症状，效果满意。对于双间隙及多间隙椎间盘突出的病例，为维持脊柱的稳定性，我们多行半椎板切除，保留上下关节突及棘突。术后连续3天给予20%甘露醇、地塞米松或七叶皂苷钠，可以减轻受累神经根的水肿、炎症，减轻术后的疼痛、麻木。另外，甘露醇、地塞米松为体内氧自由基拮抗剂，可减轻手术造成的大量氧自由基对神经的继发损伤 2 。术后常规放置负压引流，可减少血肿形成，避免血肿机化压迫神经根及术后严重的椎管粘连。早期的床上功能锻炼，可防止神经根粘连，术后2周后可围腰椎支持带下床活动，3个月内禁忌弯腰搬重物及重体力劳动。本组病例术后随访优良率达93.5%，疗效满意。 参考文献 1 Hoyland JA，Freemont AF，Fayson MIC.Intervertebral foramen venous obstruction:a case of periradicular fibrosis.Spine，1989，14:538. 2 Yoshizama H，Kobayashi S，Morita T.Chronic nerve root compression.Spine，1995，20:397.