早产儿预后与出院后管理(广西).ppt

极低和超低出生体重早产儿预后与出院后管理,复旦大学附属儿科医院 曹 云,新生儿医学进展,1970-1990: NICU 的建立和发展 Doing better and better with smaller and smaller BW: 1500g 1000g 800g 500g 1990s: NICU 技术进步( HFV, 肺表面活性物质, NO,产前激素) Doing better and better with the infants with who we need to be doing better,澳大利亚/新西兰资料,Battin MR, et al. J Pediatr Child Health,国内早产儿资料（CMB）,总病例数: 8019,预 后,GA22-25周早产儿成活率65% 死亡率逐年降低 成活后发生认知功能障碍较脑瘫明显,发达国家对超未成熟儿救治,GA22周及25周：这两个孕周已确定，22周不主张救治，25周均救治 GA23周、24周为“grey zone of viability”,给以“individualized care”,早产儿面临的问题,保暖问题 呼吸系统 喂养及营养问题 循环系统：PDA 代谢问题：血糖、水、电解质 高胆红素血症,脑损伤 感染 血液系统问题 视觉听觉障碍 心理行为问题：疼痛、长期母子分离 ,转归,近期预后：存活、 早产儿并发症 远期预后： 后遗症 行为问题 教育问题 生存质量,VLBW/ELBW早产儿出院后面临的问题,再次住院 常见疾病 视觉听觉问题 体格生长发育迟缓 营养问题 行为问题 后遗症,晚期早产儿（late preterm）,34周孕周37周 我国早产儿的主要人群 美国：孕35-36周的早产儿占全部早产儿的58.3% 晚期早产儿死亡率、发病率明显高于足月儿 应关注远期结局,Escobar GJ, et al. Sem Perinatol 2006 Amiel-Tison C,Retard Dev Disabil Res Rev. 2002;8: 281-292.,对较大早产儿的研究,英国对孕周为3235周早产儿的研究 岁时：三分之一的儿童存在运动、语言、书写、算数、行为等方面的问题,随访目的,了解发病率和死亡率 了解发育偏离，决定进一步针对和干预 对新技术在NICU应用进行远期疗效评估 (产前激素，BPD预防, PS应用，ECMO, INO 治疗). 随机对照试验疗效评估 明确成活儿健康状况和生活质量 成年人疾病的胎儿起源胎儿? 可预防吗? 早期干预,VLBW/ELBW早产儿出院计划,出院前制定出院计划: 对父母及照看者进行早产儿护理宣教 指导出院后喂养和疾病预防 未治愈疾病出院后治疗及随访 某些特殊患儿的随访计划,出院后管理,疾病随访 营养与生长 发育监测 疾病筛查 预防接种 早期干预,随 访,制定随访制度 随访人员 确定入选标准 随访内容 评估方法 随访时间,人 员,多学科医护人员组成的随访队伍 康复科、心理科、理疗科、神经科、新生儿科、儿童保健科、护士,出院计划,出院前评估 出院前宣教 出院后随访安排,随访时间,开始随访的时间：出院后710天,评估新生儿疾病恢复情况 纠正年龄4个月左右: 有无追赶生长和需要早期干预的神经学异常 纠正年龄812个月，证实是否存在CP或其他神经学异常的可能性 1824个月，可作出儿童最终生长发育和智力发育的预测,预后与随访内容,营养及生长问题,早产儿出院后营养状况不理想,Carlson S. Nutrition of the preterm. 2005,早产儿宫外生长发育迟缓,定义：指新生儿出院时生长发育计量指标小于等于相应宫内生长速率期望值的第10百分位（生长曲线的第10分位） Embleton NE, et al. Pediatrics 2001 Clark RH, et al. Pediatrics 2003,宫外生长发育迟缓 Extrauterine Growth Retardation/Restrition, EUGR,出院后喂养问题,生长缓慢: 按校正年龄 喂养困难: 口腔厌恶, 对新事物恐惧 父母应激/焦虑 喂养行为/环境 营养摄入不足: BPD, SGA 其它问题: GER, 便秘, 管饲喂养 过敏因素,早产儿出院后配方奶,较高能量 较高维生素、蛋白质和微量元素 较高钙磷,出院后可继续用特殊配方奶或母乳+强化剂,出院时有早产儿代谢性骨病 较早出院: CGA37 周 或体重 2000g 住院期间有明显宫外生长发育迟缓 个体户评估及干预 合理使用特殊配方,体格发育,头围：最主要的指标 脑的“追赶生长”发生于纠正胎龄6-12月 10%的AGA VLBW和25%的SGA VLBW生后2-3岁头围低于正常 脑生长迟缓及缺乏“追赶生长”可影响认知功能,婴儿期的头围是脑容量的准确的预测指标 新生儿期头围增长缓慢和缺乏后期的追赶生长均可能表示存在脑损伤或预示神经发育预后不良,疾病随访,神经系统损伤 支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia, BPD）、呼吸暂停 ROP 胃食道返流 贫血 疝,神经发育结局,主要后遗症 脑瘫 精神发育迟缓 听觉损害 视觉损害 脑积水 癫痫,轻微功能损害 认知 语言 神经运动功能 神经行为问题 学习问题,脑瘫（CP）,是早产儿最常见的残疾 发生率：欧洲：16个中心监测结果 1、人群中为2/1000活产儿 2、出生体重2500克者的20-80倍,Dev Med Child Neurol 2002; 44: 63340,脑 瘫,孕周28周：85.5/1000 孕周2831周：60.4/1000 孕周3236周：6.2/1000 孕周37周：1.3/1000,Hagberg B, et al. Acta Paediatr 2001,精神发育迟缓,IQ或DQSD 头围SD是危险因素 常伴其它残疾,有关认知远期预后的研究,227项：1980-2001 随访：儿童期或青春期 包括认知的研究：15项 包括行为的研究：16项 结果：1、早产儿认知评分较足月儿低10，与 早产儿发育不成熟有关 2、早产儿较足月儿有更多行为问题 Bhutta, et al. JAMA 2002; 288:728-737,随 访 内 容,神经发育 暂时性神经发育异常 发生于40%-80%的高危新生儿 表现为肌张力异常 生后3-4月出现强直状态预后不良,神经发育,新生儿行为神经测定（Neonatal Behavioral Neurological Assessment ，NBNA） 综合美国Brazelton新生儿行为估价评分和法国AmielTison神经运动测定方法 用于足月儿,神经发育,Amiel-Tison 神经学评估（Amiel-Tison neurologic assessment） 神经运动功能检查方法 校正年龄40周 主动肌张力、被动肌张力、原始反射和姿势反应 发现运动落后、反射、肌张力和姿势异常,神经评估 Ameil-Tison,Amiel-Tison神经发育评估：0-12月 1. 肌力、肌张力、姿势 2. 功能区, 颅神经、小脑功能、反射 a) 轴线位 头、颈 b) 轴线位 躯干 c) 上肢功能 d) 下肢姿势 e) 手眼协调 f) 感觉神经功能- 视听觉, 语言,神经发育,全身运动（General Movements，GMs）质量评估 GMs是最常出现和最复杂的一种自发性运动模式，最早出现于妊娠9周的胎儿直至出生后5到6个月 发育神经学家Prechtl提出 早产儿、足月儿几小婴儿脑功能障碍 评估方法 定期的GMs质量评估可帮助临床超早期（生后34个月）预测痉挛性脑瘫的发生,神经发育,婴幼儿智能发育测试：Bayley I/II 我国常用CDCC：03岁婴幼儿发育量表,粗大运动功能分类评估 Gross Motor Function Classification Scale, GMFCS,视觉损害,失明：出生体重1000克早产儿发生，主要因早产儿视网膜病 弱视、斜视、青光眼 斜视与神经运动功能损害有关，出生体重1000早产儿30发生弱视 视觉听觉损害常同时发生,眼科问题,PVL与视觉障碍 视神经萎缩和/或皮质视觉损伤,听觉障碍,NICU高危儿发生率22.6% 听觉障碍可导致语言障碍及行为问题 听力筛查：耳声发射 听觉诊断检查：脑干诱发电位,耳聋发生率,正常儿 1/1000 NICU患儿 10/1000,神经感觉障碍,姿势控制差 平衡协调困难 运动功能损害，包括精细运动 20存在视运动、视感觉功能障碍,神经行为问题,婴儿早期：视听定向、状态控制、自主神经功能调节，早产儿较哭闹，不易安慰 表现能力、社交行为、情感等方面问题 羞涩、退缩、注意不集中、胆怯、急躁、睡眠障碍 发育行为障碍,Kuban KC, J Pediatr 2009 Saigal S，et al. JAMA 2006,感觉统合失调,肌张力与协调动作困难 多动 注意分散 语言障碍 行为障碍 学习困难：阅读、书写、数学,胃食道返流(GER),生长落后 呕吐 反复吸入 进食厌恶 贫血 返流性食管炎_进食行为改变 GER症状常在出院后几周或数月后出现,如出现持续喂养困难应考虑,胃食道返流(GER),通过改变喂养方式进行干预，如喂养时改变体位 严重者可喂养浓缩奶方或特殊配方奶 上述方法无效可使用H受体阻滞剂及促胃动力药,贫血,早产儿易发生贫血 出生后2月应补铁剂2-4mg/kg/d，注意监测红细胞压积及血红蛋白,呼吸系统,长期气管插管相关并发症:声门下狭窄,气管软化,声带麻痹,咽部肉芽肿, 可影响萌牙、听力、发音 慢性肺病，肺功能异常 呼吸道感染 中耳炎,心肺功能,VLBW/ELBW早产儿学龄期及成年期肺功能异常 肺动脉高压、心血管疾病发病风险增加 BPD早产儿远期肺功能异常,Hove M, Pediatrics 2015 Bhandari A, et al. Semi Perinat 2013,早产儿远期肺功能,早产儿远期慢性呼吸系统疾病发病率高 尤其在发生BPD的早产儿 但未发生BPD的早产儿仍然在后期发生慢性呼吸系统疾病 需要远期随访干预,Greenough A，Hot Topics in Neonatology 2014,疝,腹股沟疝：易发生嵌顿 脐疝,代谢性骨病,早产儿钙磷储备少 出生后矿物质摄入不足引起钙磷缺乏 危险因素有：新生儿期全静脉营养周，未使用早产儿配方，纯母乳喂养未添加人乳强化剂，使用利尿剂、激素 常为亚临床型，线及血钙、磷、AKP有助于诊断,牙齿发育异常,早产儿牙轴质发育不全发生率高, VLBW为62%, LBW27%, 主要因新生儿期缺钙磷引起，另外长期经口气管插管可引起 VLBW/ELBW早产儿常伴出牙延迟, 但一般在2岁完成,再次住院,早产儿再次住院率明显高于足月儿 主要见于极低出生体重和超低出生体重儿 ELBW早产儿再次住院：生后第一年2256，生后前两年3768,再次住院,主要原因：呼吸系统疾病（三分之二） 肺炎（细菌或RSV流感病毒），气道高反应性引起喘息 肺未成熟发育障碍 免疫功能低下 慢性肺病（chronic lung disease, CLD）,Chien YH, et al. Early Hum Dev 2002,NICU和出院后的干预和帮助极为重要,提供多学科评估的综合随访 促进与初级保健的医师合作 提供对父母的教育 转诊或与早期干预合作,人 员 培 训,婴幼儿神经发育评估方法 高危新生儿常见慢性病（CLD、GER等）处理 婴儿营养知识 不同新生儿疾病引起的神经系统后遗症 区分早产儿暂时性神经发育异常与CP早期表现 早期干预方法与可行性 与家长沟通技巧,国内资料,单中心资料 90例ELBW早产儿 存活率57%，病死率9%，放弃率34% 并发症：RDS88%， BPD85%，PDA69%，ROP68%，重度IVH31%,崔银珠等，中国当代儿科杂志 2014,现代NICU治疗与预后,不同时期ELBW早产儿预后(美国) 1 1982-1989: 普遍使用辅助通气 2 1990-1999: 肺表面活性物质, 产前/产后使用激素 3 2000-2002: 常规产前使用激素, 产后激素使用减少, 重视预防感染,NICU目标,Doing better and better with the infants with who we need to be doing better,谢 谢,