吞咽功能障碍的评估与护理.ppt

吞咽功能障碍的评估与护理,常州市中医医院神经内科 唐粉娟,内容,吞咽障碍的概述,吞咽障碍的定义,引起吞咽障碍的疾病,吞咽障碍的并发症,吞咽障碍的概述定义,吞咽障碍(dysphagia，swallowing disorders) 指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物由口腔送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。,吞咽障碍的概述定义,狭义的吞咽障碍 是指从外部摄取的食物和水份通过口 腔、咽和食管进入到胃的过程中所出现的问题。,吞咽障碍的概述定义,广义的吞咽障碍 摄食一吞咽障碍可以理解为由于情感、认知、感觉或从嘴到胃移送物质过程中的运动行为和解剖等原因出现的异常，导致上述的吞咽过程发生障碍。 包括摄食障碍和吞咽障碍两个内涵。 可以将摄食一吞咽障碍简称为吞咽障碍，但需要从本质意义上将两者区分开。 摄食障碍是指由于精神心理认知等方面的问题引起的行为和行动异常导致的吞咽和进食困难。 吞咽障碍是指解剖和生理学异常引起的吞咽困难。,吞咽障碍的概述 引起吞咽障碍的疾病,1.中枢神经系统疾病:如脑卒中、帕金森病、放射性脑病、脑外伤、第四脑室肿瘤、脑干或小脑病变(卒中，外伤，炎症或肿瘤)、脑瘫、手足口病后脑干脑炎、舞蹈病、脊髓灰质炎累及球部、严重认知障碍或痴呆等。 2.颅神经病变：见于多发性硬化症、运动性神经元病、吉兰一巴雷综合征等。 3.神经肌肉疾病： 4.口咽部器质性疾病： 5.食管器质性病变： 6.其他：精神心理因素：如抑郁症、癔病、神经性厌食症；牙列不齐或缺齿、口腔溃疡、口腔干燥；气管插管或切开；减少唾液分泌或影响精神状态的药物等。,吞咽障碍的概述并发症,吞咽障碍的评估目的,提供吞咽困难的解剖和生理学依据,确定吞咽困难是否存在,确定患者有关误吸的危险因素,是否需要改变营养方式,为进一步检查和治疗提供依据,10,吞咽障碍的评估分类及区别,筛查,筛查目的：找出吞咽障碍的 高危人群，决定 是否需作进一步检查 筛查方法：量表法和检查法,临床功能评估,仪器检查,吞咽障碍的评估筛查方法,1.进食评估问卷调查工具-10（eating assessment tool,EAT-10）：有10项吞咽障碍相关问题，每项评分分为4个等级，0分无障碍，4分严重障碍，一般总分在3分以上视为吞咽功能异常；EAT-10有助于识别误吸的征兆和隐性误吸以及异常吞咽的体征；与饮水试验合用，可提高筛查试验的敏感性和特异性。,2.反复唾液吞咽试验,指标：观察喉部能否上升、下降2CM 方法：食指下颌窝 中指舌骨 无名指甲状软骨 小指环状软骨,吞咽障碍的评估筛查方法,3.洼田饮水试验：由日本人洼田俊夫在1982年设计，通过饮用30 ml水来筛查患者有无吞咽障碍 方法：在5秒钟内将30ml水一次喝完，观察所需时间和呛咳情况 标准： 1级（优）正常,能顺利的1次将水咽下 2级（良）分2次以上,能不呛咳的咽下 3级（中）能1次咽下但有呛咳 4级（可）分2次以上咽下但有呛咳 5级（差）频繁呛咳不能全部咽下 正常：1级 5 s之内完成 可疑：1级 5s以上完成；2级 异常：3、4、5级,吞咽障碍的评估筛查方法,4.GUSS吞咽功能评估量表(the gugging swallowing screen，GUSS) 该量表分为两部分，连续进行。 第一部分(初步评价)：少量唾液的吞咽试验(1 mL左右)，评估警惕性、自主咳嗽、清嗓动作、唾液吞咽动作； 第二部分为：包括糊状、液体、固体的吞咽试验，评估吞咽功能、不随意咳嗽、流涎、声音改变。 GUSS对危险程度分级如下：0分9分为重度，l0分 14分为中度，l5分19分为轻度，20分为无危险。 同时，该量表提出了不同层级的严重后果以及针对性饮食与治疗建议。以14分为判断误吸风险的界限,吞咽障碍的治疗目的,减少吸入性肺炎 的发生机会,减少使用鼻饲机会,增强用口进食的 能力及安全性,增加进食乐趣,吞咽障碍的治疗方法, 对患者、家属及照顾者的健康教育 摄食直接训练 改良姿势或食物质地以减少吞咽困难 基础训练 (口、颜面功能训练) 可以改善患者进食功能，主要包括一些感官刺激、口部运动等 电刺激治疗 可以立即获得进食功能的改善,即时效应明显，可作为综合治疗的重要组成部分, 如 VitalStim 等 扩张治疗 解决环咽肌功能障碍导致的吞咽困难,吞咽障碍的治疗摄食直接训练,口腔护理吞咽管理摄食训练的前提 改善和维持口腔卫生是一种适宜、有效的治疗措施。 口腔护理的程度与质量是吸入性肺炎另一个强有力的预测因素。 研究表明，在吸入性肺炎相关的因素列表中，口腔卫生和龋齿的数目 在七项因素中占据第二和第三位。 口腔的清洁度会直接影响日常的唾液误吸后是否发生肺炎的风险。,吞咽障碍的治疗摄食直接训练食物的形态及选择,稀流质：水、牛奶、果汁、咖啡 浓流质：麦片饮料、加入加稠剂的水、汤、蛋羹 糊状食物：米糊、菜糊、肉糊、藕粉、蒸水蛋等 半固体：烂饭、软面包等,质地幼滑 湿润但不可溢出水分或汁液 容易搓成食团 适当的调味及温度控制 顾及吞咽能力、牙齿状况、身体状况及个人喜好,吞咽障碍的治疗摄食直接训练食物的形态及选择,吞咽障碍的治疗摄食直接训练避免/谨慎选择的食物, 干或易松散的食物，如饼干、干蛋糕、炒饭 要多加咀嚼的食物 ，如大块的肉、花生 粘性高的食物，如年糕、糯米 混合质地的食物，如汤泡饭、稀肉碎粥 有骨、有刺的食物,吞咽障碍的治疗摄食直接训练进食时注意事项,缓慢地进食 一口量：即最适于吞咽的每次摄食入口量 正常人约为 20ml,过多或过少都不适宜，患者开始进食时每次只放少量食物入口，逐渐增加 进食后用水冲去咽喉积聚物 兼顾食物的色、香、味及温度等, 感官刺激：如味道、粘性 空吞咽与交互吞咽 每次进食吞咽后，应反复再作几次空吞咽，使食团全部咽下，然后再进食，也可食物与水交互进行吞咽,吞咽障碍的治疗摄食直接训练协助患者进食,昏迷患者禁忌以口进食 严重认知障碍患者暂停经口进食 避免嘈杂的环境 只吃合适形态的食物 必要时禁止患者饮水（或其他液体饮品） 进食时身体坐直,给予口头提示 尽量鼓励患者自己进食 跟食物一起处理药物 药片磨成粉状后加入糊状食物或饮料内 药水加入合适形态的食物中,吞咽障碍的治疗摄食直接训练进食时的最佳体位,卧床患者: 一般取躯干呈30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，喂食者位于患者健侧。此时食物不易从口中漏出，利于食物向舌根运送，可减少逆流和误咽的危险。,吞咽障碍的治疗摄食直接训练进食时的最佳体位,能下床者: 一般的进食坐姿,取坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健侧30，此时使舌骨肌的张力增高,喉上抬,食物容易进入食道。如果头部能转向瘫痪侧80，此时健侧咽部扩大，便于食物进入，以防止误咽。,吞咽障碍的治疗方法,感官刺激,声门上吞咽,用力 吞咽法,门德尔森手法,口部运动 体操,口、颜面功能训练,吞咽障碍的治疗口、颜面功能训练 感官刺激,热刺激：增加中枢神经系统对吞咽功能的敏感性 冷刺激：使肌张力降低，促进感觉 摩擦感：使肌张力正常化 振动感：增加本体感觉输入，使张力正常 拍感、扫感：增加口部意识，刺激低张肌肉 压感：把食物送入口中时，增加汤匙下压舌部的力量，促进本体感觉,吞咽障碍的治疗口、颜面功能训练 口部运动体操,口面部：唇、舌 闭唇运动：张开口，将棉棒放在双唇之中，紧闭双唇，抵抗棉球棒抽出 圆唇运动:吹口哨运动 唇音练习：宝贝、版本、冰雹；发奋、方法、反复,吞咽障碍的治疗口、颜面功能训练 口部运动体操,舌运动 侧伸、上抬、前后、牵拉（纱布）、抵抗、舌运动器,吞咽障碍的治疗口、颜面功能训练 口部运动体操,下颌 张口：让病人尽量张口，将2、3个压舌板放入上下齿之间 逐步增加压舌板以加大开口度,将手心放在下颌上， 手往上推，抵抗下颌往下 咬合：咬住压舌板、牙胶，抵抗拉出,吞咽障碍的治疗口、颜面功能训练 口部运动体操,软腭 冰刺激腭弓：压舌板压住舌头，暴露会厌，嘱患者发“ 啊”并观察运动情况，冰棒快速自内向外、自下而上地划过软腭 发音对比：分辨鼻音与非鼻音，让患者发“na(-)，ba(-)”、“爸、妈”、 “bo、mo”、“被、妹”,吞咽障碍的治疗口、颜面功能训练 口部运动体操,舌骨 发假声：用力发“k、g”音，感觉舌根接触到上颚 干吞咽：如果吞咽时感觉颈部（喉结）有东西上提及下降， 不要让它掉下来，利用你的肌肉将它保持在上方数秒 手指抵下颌：吞咽时，用拇指顶住下颌，拇指用力向上，抵 住舌根,吞咽障碍的治疗口、颜面功能训练 口部运动体操,吞咽障碍的治疗口、颜面功能训练 门德尔森手法 (MendelsohnManeuver),目的：可帮助提升咽喉以助吞咽功能 步骤： a.进食一小口食物 b.咀嚼 c.吞咽 d.以食指及拇指将环甲骨上推,目的：在吞咽前及吞咽时关闭声带，保护气管避免发生误吸 步骤： 深深吸一口气后闭住气。 保持闭气状态，同时作吞咽动作（12个） 吞咽后立即咳嗽,吞咽障碍的治疗口、颜面功能训练 声门上吞咽,吞咽障碍的治疗电刺激治疗,采用加拿大产 生物刺激反馈仪 电极放置于下颌后与颈部刺激舌外肌与咽部诸肌群 选用双向方波，每次30min 根据患者的功能状况可边予电刺激治疗边予经口进食吞咽训练,穴位贴敷治疗,取穴： 廉泉：在颈部，前正中线上，喉结上方，舌骨体 下缘的凹陷中 天突：在颈部，前正中线上，胸骨上窝正中 翳风：在耳垂后，乳突与下颌骨之间的凹陷处,Thank You！,