腰腿痛的诊断与鉴别诊断

范后宝范后宝徐州仁慈医院疼痛科徐州仁慈医院疼痛科病人腰痛，病人腰痛，医生头痛医生头痛腰椎间盘突出诊断的误诊率腰椎间盘突出诊断的误诊率n研究表明，非盘源性腰痛被诊断为椎间盘突出症有75%。诊断的重要性！诊断的重要性！n所谓诊治？所谓诊治？n先诊断，先诊断，后治疗。后治疗。n没有正确的诊断就谈不上正确的治疗没有正确的诊断就谈不上正确的治疗。n要想准确的诊断疾病，要想准确的诊断疾病，n首先要学会首先要学会鉴别诊断鉴别诊断。随时警惕！随时警惕！!n我们从事的是专业性很强的学科我们从事的是专业性很强的学科，也是，也是陷阱重重陷阱重重的学科！的学科！n陷阱有时是陷阱有时是病人病人挖的，有时是我挖的，有时是我们们自己自己给自己挖的！给自己挖的！n追究根源追究根源 缺乏正确的缺乏正确的诊断程序！诊断程序！n什么是腰腿痛？什么是腰腿痛？n腰腿痛是一个病吗？腰腿痛是一个病吗？腰腿痛：腰腿痛：是指下背部、腰骶一侧或双侧是指下背部、腰骶一侧或双侧的疼痛；伴有不伴有下肢疼痛的症状的疼痛；伴有不伴有下肢疼痛的症状。腰痛腰痛不是疾病的名称不是疾病的名称,而是而是一些一些疾病的疾病的症症状状或或综合征综合征。所以腰腿痛绝非是一个疾病的称谓，而所以腰腿痛绝非是一个疾病的称谓，而是一大类疾病在发展过程中出现的一是一大类疾病在发展过程中出现的一个症状而已。个症状而已。腰腿痛腰腿痛 定位 定因 腰腿痛腰腿痛 定位腰的病变(椎管内外)臀腿病变 骶髂关节和髋痛 全身病的腰腿表现内脏牵涉 神经源性 血管源性 腰腿痛腰腿痛 定因软组织（外伤 劳损）骨关节退变或骨折 炎症（结核、风湿等）肿瘤 先天性 牵涉性 血管性 代谢性 精神因素 连接病史采集病史采集问问 诊？诊？n问诊主要包含哪些内容？问诊主要包含哪些内容？问诊内容问诊内容n1 1、围绕主诉：、围绕主诉：起病时间、缓急、部位、程度、性起病时间、缓急、部位、程度、性质、频率，有无牵扯痛，激发与缓解因素；质、频率，有无牵扯痛，激发与缓解因素；n2 2、伴随症状：、伴随症状：有无发热、肌痛、关节活动障碍，有无发热、肌痛、关节活动障碍，尿频急痛，月经、白带异常及痛经等症状；尿频急痛，月经、白带异常及痛经等症状；n3 3、病史：、病史：有无外伤、感染性疾病、内科疾病史，有无外伤、感染性疾病、内科疾病史，尤其是结核、肿瘤史；尤其是结核、肿瘤史；n4 4、职业特点：、职业特点：如弯腰、负重、转体等工种。如弯腰、负重、转体等工种。疼痛性质疼痛性质 n局部疼痛：局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局限，较局限，多有固定的明显压痛点多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治，用麻醉剂行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失。疗，疼痛可在短期内迅速消失。n牵涉痛或感应痛：牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过，通过“聚合聚合-易化易化”或或“聚合聚合-投射投射”作用，使同一节段作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛。挛。n放射痛：放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末梢放射，经向末梢放射，有有较典型的感觉、运动、反射损害的定位较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。体格检查？体格检查？n几点要求：几点要求：n1、全面、全面n2、系统、系统n3、准确、准确n4、对比、对比 n脊柱的生理曲度n定位：骨性标志：两髂骨最高点连线相当于腰4平面；脐相当于腰3平面。n压痛点：1.部位（棘上？棘间？棘旁？）2.深浅 3.有无放射痛n脊柱功能检查：记录活动度，注意生理曲度有无代偿现象，活动时有无疼痛。压痛点压痛点 n表浅组织疾患表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如的压痛点常有特定的部位。如棘上或棘棘上或棘间韧带劳损间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；第三腰椎横突综合症第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端；压痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方；时压痛点多在髂嵴内下方；臀上皮神经炎臀上皮神经炎的压痛点在的压痛点在髂嵴外髂嵴外1/31/3；腰肌劳损腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘；缘；腰骶韧带劳损腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等。等。n深部结构病变深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确。特殊检查特殊检查n屈颈试验n仰卧挺腹试验n直腿抬高试验(Laseque sign)n直腿抬高加强试验n膝腱反射n跟腱反射n足背伸肌力和伸踇肌力n弯腰试验n病理征检查（髌、踝震挛，Babinski征）n骨盆分离试验 n挤压试验（检查骶髂关节）n托马斯征n屈髋屈膝试验n床边试验(Gaenslen test)n股神经牵拉试验(Yeomans test)n4字试验n浮髌试验n抽屉试验n研磨试验n伸膝试验n侧位运动试验屈颈试验（）屈颈试验（）痛痛挺腹试验（）挺腹试验（）痛痛直腿抬高加强试验直腿抬高加强试验股神经紧张试验股神经紧张试验骨盆分离试验骨盆分离试验骨盆压迫试验骨盆压迫试验半月板弹响试验半月板弹响试验副韧带紧张试副韧带紧张试验验影像学检查影像学检查nX线摄片检查：正侧位、左右斜位、动力位 观察腰椎生理曲度、排列序列、椎间隙高度、椎间孔、小关节突增生、骨质密以及椎节稳定性等。骨盆正位及膝关节踝关节正侧位检查。nCT扫描 椎板厚度（正常5mm）；椎管矢状径（12-20mm平均16mm）；横径(椎弓根之间的距离)平均23mm,下限为18mm；椎间盘、小关节突增生、黄韧带肥厚（正常2-3mm）等 nMRI检查 观察腰椎间盘是否有变性、椎间盘突出的节段和程度、椎管的矢状径、椎管内是否有占位性增生、椎体是否有异常的信号改变等。n骨盆病变 检查。肌电图检查肌电图检查 可以对神经损害作出定性和定量检查，是判断预后和评价治疗前后疗效的客观依据。腰腿痛原因腰腿痛原因n肌肉（急慢性损伤）；肌肉（急慢性损伤）；n筋膜（肥胖），皮神经筋膜（肥胖），皮神经卡压，横突综合征卡压，横突综合征；n韧带损伤（棘上，棘间韧带损伤（棘上，棘间）；）；n骨质增生；骨质增生；n骨质疏松；骨质疏松；n骨发育异常（隐裂，移骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）行椎，小关节不对称）n炎症感染：非特异性，炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；特异性，无菌性；n椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；炎，神经根鞘异常；n骶髂关节病变；骶髂关节病变；n犁状肌综合征；犁状肌综合征；n小关节综合征；小关节综合征；n盆腔内病变：结石，附件炎盆腔内病变：结石，附件炎；n下肢动静脉病变；下肢动静脉病变；n椎间盘源性疼痛；椎间盘源性疼痛；n椎间盘突出症；椎间盘突出症；n腰椎不稳症；腰椎不稳症；n腰椎滑脱症；腰椎滑脱症；如何做出正确的诊断如何做出正确的诊断n详细的病史问诊n仔细的体格检查n明确的影像学验证）未能详细的采集病史:）缺乏系统的体格检查:）过分依赖影像学检查:）医务人员责任心不强:对自认为是常见病、多发病的颈肩腰腿痛掉以轻心,草率诊断,常常满足于腰椎间盘突出症来解释临床上一切症状 现在还头痛吗？现在还头痛吗？