胸部外伤护理

胸部损伤胸部损伤的护理的护理 胸 部 损 伤 一、疾病概要 胸部损伤根据胸膜腔是否与外界相通，分闭合性开放性 闭合性或开放性损伤，无论膈肌是否破裂，都可能同时伤及腹部脏器，这类损伤称为胸腹联合伤。胸部损伤凶险大胸部损伤凶险大，因此观察病情应认真、细致、不可疏漏；处理损伤应及时、准确、有效。1病理生理 肋骨骨折时，骨折断端可刺破胸膜或肺组织产生气胸、血胸、皮下气肿或引起咯血等。病人因疼痛不敢作深呼吸和有效的咳嗽，使呼吸道分泌物潴留，引起肺炎或肺不张。(一)肋骨骨折 多根多处肋骨骨折后，因失去完整肋骨的支撑，而出现相应部位胸壁软化。如果软化区范围较广泛，由于两侧胸膜腔内压力不均衡，使纵隔随呼吸左右摆动，引起体内缺氧和二氧化碳潴留，并影响静脉血液回流，严重的可发生呼吸呼吸和循环衰竭循环衰竭。2临床表现 v(1)症 状 局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或变动体位时疼痛加剧。v(2)体 检v(3)X线检查 局部压痛明显，有时可看到畸形和触到或听到摩擦音。如为多根多处肋骨骨折，则伤侧胸壁出现反常呼吸运动。可确定骨折的部位、移位、范围及有无气胸、血胸等并发症。3治疗原则 v(1)闭合性肋骨骨折 1)单根或多根单处骨折单根或多根单处骨折 治疗重点是解除疼痛及预防并发症。疼痛轻者，一般不需特殊治疗。疼痛剧烈影响呼吸者，同时用多胸带固定两周，使病人有效呼吸和咳嗽，避免发生肺不张、肺炎等并发症。叠瓦式胶布固定叠瓦式胶布固定胸带加压包扎胸带加压包扎2)多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折 治疗重点是 保持呼吸道通畅，防治休克；尽早用厚敷料和胸带在软化胸壁上加压包扎，以控制反常呼吸运动，避免对心肺的干扰。v(2)开放性肋骨骨折 争取伤后68小时，至少不超过12小时内彻底清创，修齐骨折端，用不锈钢丝或钢板作内固定，然后分层缝合、包扎。术后应用抗生素和破伤风抗毒素预防感染。合并血气胸者，需作胸腔闭式引流。(二)损伤性气胸 概 述类 型 创伤后，空气经伤口进入胸膜腔，称为损伤性气胸。有血液并存者称血气胸。闭合性开放性张力性 1闭合性气胸 空气经胸部伤口或肺、支气管破裂口一次进入胸膜腔后，伤口闭合，称为闭合性气胸。临临 床床 表表 现现 闭合性气胸对胸膜腔内负压影响不大，仅使伤侧肺部分萎陷。肺萎陷肺萎陷在30以下者，多无明显症状，不需特殊治疗，可于伤后l2周内自行吸收。超过30者可出现胸闷、胸痛和气促症状，气管移向健侧，伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。X线检查显示伤侧胸膜腔积气和不同程度的肺萎陷。闭合性气胸闭合性气胸1.患肺萎缩患肺萎缩 2.纵膈向健侧移位纵膈向健侧移位治治 疗疗 是经锁骨中线第2肋间行胸膜腔穿刺抽尽积气；或行胸腔闭式引流术，促使肺尽早膨胀；应用抗生素预防感染。胸腔穿刺胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术闭式引流瓶 2开放性气胸 概 述 胸壁有开放性伤口，呼吸时空气经伤口自由出入胸膜腔，称为开放性气胸。多见于战时火器伤或平时刀刃锐器刺伤。v(1)临床表现 病人有显著的呼吸困难、紫绀甚至休克。胸壁有伤口，呼吸时能听到空气出入胸膜腔的响声。伤侧胸部饱满，气管移向健侧，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。X线显示伤侧胸膜腔积气、肺明显萎陷和纵隔向健侧移位等现象。v(2)治疗原则 1)急急 救救2)早期治疗早期治疗 立即封闭伤口封闭伤口，使其变为闭合性气胸。纠正休克，防治感染，彻底清创，行胸腔闭式引流术等。3张力性气胸 胸部损伤后，胸壁伤口或肺、支气管裂口呈单向活瓣单向活瓣.气体只能进入胸膜腔而不能排出体外，使胸膜腔内压力不断升高，形成张力性气胸。如不及时诊治可很快死亡。v(1)病理生理 由于伤侧胸膜腔内进行性压力增高，肺完全萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺；又因纵隔移位和胸膜腔负压消失，使静脉血液回流受阻，于是造成呼吸和循环功能的严重障碍。有时胸膜腔内的高压空气挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。v(2)临床表现 病人极度极度呼吸困难、紫绀和休克。伤侧有肋间隙增宽，呼吸音消失等明显气胸体征和皮下气肿;X线显示肺完全萎陷，胸膜腔内大量积气，纵隔明显移向健侧。胸膜腔穿刺有高压高压空气向外冲出。皮下气肿皮下气肿纵膈移位纵膈移位患肺萎缩患肺萎缩健肺受压健肺受压正中线正中线v(3)治疗原则 1)急急 救救2)早期治疗早期治疗 立即排气减压。纠正休克；行胸腔闭式引流术。如不见好转，常提示肺及支气管有严重损伤，应剖胸探查，施行修补术。(三)损伤性血胸 胸部损伤引起的胸膜腔积血，称为损伤性血胸，与气胸并存，称损伤性血气胸。是胸部损伤早期死亡的主要原因之一。1病 因 常为刀刃锐器、火器伤或肋骨骨折端刺破胸部血管所致。血胸来源：肺组织裂伤，由于肺循环压力较低，出血常可自行停止可自行停止；胸壁肋间动、静脉或胸廓内动、静脉破裂出血，不易停止，多需开胸止血多需开胸止血；心脏或胸内大血管损伤，出血量多而急，往往于短期内导致失血性休克而死亡。2病理生理 大量失血，病人可因休克而死亡。胸膜腔积血，使肺受压萎陷，纵隔向健侧移位，严重影响呼吸和循环功能。因心、肺和膈肌运动起着去纤维蛋去纤维蛋白作用白作用，使血液失去凝固性。如出血快而量多，去纤维蛋白作用不完全，则血液凝固血液凝固。血块机化后，形成纤维组织限制肺和胸廓的扩张，可影响呼吸运动，损害呼吸功能。如胸内积血受到细菌感染感染，形成脓胸。3临床表现 小量小量血胸(成人05L以下)可无明显症状，X线仅显示肋膈窦消失。中量中量血胸(0510L)和大量大量血胸(1L以上)，尤其是急性失血，可出现脉搏快弱、血压下降、呼吸短促等低血容量休克症状，以及胸膜腔积液的表现，如肋间隙增宽、气管移向健侧、呼吸音减弱或消失等。X线显示胸膜腔内有大量积液阴影，纵隔向健侧移位；如合并气胸则显示液平面。化验检查血红蛋白、红细胞计数及红细胞比积均降低。胸膜腔穿刺抽出血液，则能明确诊断。4治疗原则 小量血胸，不需特殊治疗，可自行吸收。中、大量血胸，以施行闭式胸膜腔引流术为宜，这不仅较穿刺抽血更为有效，而且可动态观察动态观察是否为进行性血胸及单位时间出血量；如开始引流出10001500ml，或随后每小时引流量达200300m1，均应认为是进行性血胸，需开胸探查；凝固性凝固性血胸，应作开胸手术，取出血块；机化性机化性血胸，应作纤维板剥脱术；血胸感染感染，则按脓胸处理。胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理目的：排除胸膜腔内积气积液，恢复和保持胸膜腔负压胸导管安放位置：排气：患侧第肋间隙锁骨中线排液：第肋间隙腋中线或腋后线处脓胸：放置在脓腔最低位通外界通外界插入插入34cm500ml生理盐水生理盐水接通胸膜腔后水柱升高出接通胸膜腔后水柱升高出液面液面810cm,随呼吸上随呼吸上下运动，若不动则不通下运动，若不动则不通护理及其注意事项：1、管道密闭随时检查密封情况及是否脱落，防滑脱引流管末端插入水中34cm，保持直立搬动患者或换引流瓶时，双重夹闭引流管引流管连接脱落或水封瓶损坏，立即夹闭引流管，并更换装置引流管从胸腔脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭，协助医生进一步处理2、严格无菌操作保持装置无菌引流口敷料清洁干燥，浸湿时及时更换引流瓶低于引流口60100cm按常规定时（24h)更换引流瓶内液体，严格无菌操作3、保持引流通畅取半卧位，以利引流和呼吸；鼓励病人咳嗽和深呼吸运动，促使胸膜腔内液体和气体排出；防止引流管折叠、扭曲和受压；定时挤压引流管，以免被凝血块或脓块堵塞4、妥善固定5、观察记录注意水柱波动：一般上下波动4-6cm水柱过高肺不张水柱无波动引流不畅或肺完全扩张病人胸闷、气促、气管健侧移位，说明管腔堵塞（捏挤，负压抽吸）观察引流量、色、记录6、拔管：指征：置管4872小时后，引流无气体溢出且量少色浅、24小时引流液 50ml、脓液10ml、无呼吸困难，X线显示肺膨胀良好无漏气，可拔管协助医生拔管：病人深吸一口气，吸气末拔管，迅速用凡士林纱布、厚敷料封闭，包扎固定拔管后观察：24h内注意胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等胸部损伤病人的护理 1病情观察 严重胸部损伤可引起呼吸和循环功能的严重紊乱。因此，严密观察生命体征及病情变化十分重要。如病人出现烦躁、口渴、面色苍白、呼吸短促、脉搏快弱、血压下降等，应考虑病人已进入休克状态，应针对导致休克的原因加强护理。如为出血性休克，应在中心静脉压(CVP)监测下，迅速补充血容量。如为开放性或张力性气胸，经急救处理后作胸腔闭式引流术，以解除对呼吸及循环功能的干扰。如经上述措施处理后，病情仍不见好转，血压持续下降，病人呼吸困难加重，应考虑胸膜腔内有进行性出血，肺、支气管和血管有严重损伤，应迅速做好剖胸手术的准备工作。对于胸部损伤，尤其是胸部穿透伤引起血胸的病人，出现寒战、高热、头晕、头痛等全身中毒症状，化验检查白细胞计数增高，胸膜腔穿刺抽出血性混浊液体，提示血胸已继发感染，形成脓胸，应按脓胸处理，并作好术前准备。3保持呼吸道通畅 采取以下措施：吸氧；鼓励和协助病人有效的咳嗽和排痰；及时清除口腔、上呼吸道异物，吸出支气管内血液及分泌物，以防窒息；协助医生完成损伤性气胸、血胸的闭式胸膜腔引流术，改善通气和换气功能。4心理护理 5康复指导 护理病人应耐心、细致、周到，充分理解病人的焦虑心情，鼓励病人对治疗充满信心，加强医、护、病人之问的合作，使病人乐于接受治疗和手术。指导病人进行有效呼吸和咳痰，使病人了解有痰必须咳出的重要性和有效的咳痰方法。闭式胸膜腔引流期间应注意观察水柱随呼吸波动的幅度。若观察水柱无波动，病人气促胸闷表示什么？应如何处理？在搬动病人或病人下床活动时，应注意什么？水封瓶应多少时间更换液体一次，更换时应注意什么？水封瓶破裂或连接部位脱落怎么办？若引流管自胸壁伤口脱出怎么办？