肝移植手术的麻醉与围术期管理.ppt

肝移植手术的麻醉与围术期管理,东方肝胆外科医院 俞 卫 锋,（一）肝移植的历史,Welch 1955年在狗的下腹部植入一个新的肝脏，从此开始了肝脏移植的动物实验研究。 1963年，Starzl施行了第一例人类肝移植 。 在1978年1985年，我国共施行了57例肝移植，存活时间最长者为264天。1995年以来，各地广泛开展了肝移植手术，术后存活率正接近国际水平。 我院的情况。,一 概述,1. 原位肝移植：切除受体病肝，将供肝植入受体 原肝部位。 2. 异位肝移植：保留受体原肝，将供肝植入受体体腔的其他部位，如脾床、盆腔或脊柱旁等。 3. 标准式肝移植：供肝大小和受体腹腔大小相匹配，按原血管解剖将整个供肝植入受体的原肝部位。 4. 减体积性肝移植：在受体腹腔较小而供肝体积相对较大，受体体腔不能容纳的情况下，切除供肝的一部分后再原位植入。,（二）肝移植的种类,肝移植分为同种异体肝移植和异种肝移植。同种异体肝移植的术式可分为如下几种：,5. 活体部分肝移植：从活体上切取肝左外叶作为供肝植入受体的原肝部位。 6. 劈离式肝移植：将供肝分成两半，分别移植给两个受体。 7. 原位辅助性肝移植：保留受体的部分肝脏，将减体积后的供肝植入病肝切除部分的位置。 8. 背驮式技术：切除病肝时保留受体的肝后下腔静脉，将供肝的肝上下腔静脉与受体的三支肝静脉或肝中、肝左静脉所形成的共同开口相吻合，或供受体肝后下腔静脉行侧侧吻合，重建肝脏的血液流出道，同时结扎供肝的肝后下腔静脉。此技术不论是全肝移植或减体积性肝移植均可应用，在活体、部分肝移植时必须采用背驮式技术。,经典肝移植,背驮式肝移植,门静脉吻合,肝动脉吻合,胆道重建,二 肝移植病人受体的术前评估和治疗,(一)、心血管功能的改变,肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的特点为高动力状态即高心输出量、低外周血管阻力。而灌注压、心率、动脉压则正常。肝硬化病人的心血管功能变化见下表。,肝硬化病人的心血管功能,心血管功能改变的原因,血浆胰高糖素、铁蛋白、血管活性肠肽浓度的升高。 对应激所致的血管收缩及心动过速的能力降低。 由于压力感受器介导的反应能力降低有关。 心血管系统对交感及儿茶酚胺的敏感性降低。 腹水膈肌上抬胸内压升高，跨心壁压力梯度下降。 洒精能降低心肌的收缩力，同时伴随着体内儿茶酚胺浓度的升高。,肝硬化心血管功能,肾循环 肾血管阻力增加导致肾血流尤其肾皮质的血流下降。肾血管阻力之所以增加是肝肾输入血管阻力增加超过肾输出血管阻力增加所造成的。,肝硬化心血管功能,肝循环：门脉高压 “倒流学说”认为肝硬化时肝组织的纤维化导致门脉血管阻力增加而引起门脉高压。 “进流学说”认为某些因子（如胰高血糖素及其它一些扩血管的物质）导致肠道及脾脏的血管扩张和动静脉分流，引起与内脏血流及心排量增加所并行的高动力状态是门脉高压的基础。,门腔分流的血流动力学的变化,(二)呼吸功能及肺循环的改变,肝硬化门脉高压病人红细胞2，3二磷酸甘油酸（2，3DPG）含量升高，导致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲线右移。肝硬化患者常有腹水、闭合气量增加，从而导致功能残气量增加。这些变化导致低位肺区通气及通气血流比例失调，最终引起低氧血症。,肝硬化患者低氧血症,(三)血液及凝血功能改变,肝硬化患者红细胞压积由于血容量增加或由于胃肠道出血而下降。 白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及乙醇诱导的骨髓抑制有关。 大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改变。最常见的是血浆VII、V、X和II（凝血酶原）因子减少。I因子（纤维蛋白原）也通常减少。,(四)蛋白质代谢的改变,当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突出表现为：低蛋白血症；甲种胎儿球蛋白(AFP)重现；血浆氨基酸含量升高；尿素合成减少。 这类病人常发生低蛋白血症，血中与血浆蛋白结合的药物浓度相对减少，游离药物浓度增多，从而增强药物的作用，所以术中应适当减少药物的用量。,(五)碳水合物代谢的改变,肝脏是维持血糖浓度的重要器官，肝功能障碍病人易发生低血糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。 肝功能障碍时，利用乳酸再合成糖原的能力降低，以致血中乳酸浓度亦增高。因此在肝病手术过程中，应尽可能监测血、尿糖的水平，并根据监测结果决定术中糖的用量很有必要。,(六)、脂类代谢的改变,肝脏对脂类的代谢和调节血脂浓度有重要作用。 肝功能障碍时，由于卵磷脂胆固醇酰基转移酶合成减少，血浆胆固醇酯化作用减弱，血浆胆固醇总量不一定有变化，但血浆胆固醇酯浓度下降。临床上可根据血清胆固醇酯的含量推测肝功能损害的程度。,(七)激素代谢的改变,许多激素在发挥其调节作用之后，主要是在肝脏内被分解转化，从而降低或失去其活性。此种过程称为激素的灭活。灭活过程对于激素作用的时间长短及强度具有调节控制作用。肝细胞功能障碍时，由于激素灭活能力减弱，必然会对机会产生一系列的影响。,激素灭活障碍对机体的影响,图,(八)、电解质代谢的改变,肝功能与电解质代谢具有密切关系。肝功能障碍时常发生： 低钾血症：常由以下原因引起：肝细胞对醛固酮灭活减弱；腹水形成致有效循环血量减少，反射性醛固酮分泌增加；术前利尿剂应用；输注葡萄糖使钾离子转移到细胞内。所以术前应针对低血钾的原因给予纠正，对防止术中肝昏迷的发生很重要。,八、电解质代谢的改变,低钠血症：水潴留是形成稀释性低钠血症的主要原因。水潴留往往与肝病时有效循环血量减少引起抗利尿激素分泌过多或与抗利尿激素灭活减少有关。低钠血症是机体濒于死亡的表现，常预示病人预后险恶。 低磷血症和低钙血症：肝功能不全时降钙素灭活减少是钙磷代谢紊乱的主要原因。当磷缺乏过甚时，糖酵解所需的磷也逐渐不足，必然使大脑细胞不能很好地利用葡萄糖。,(九)肝脏解毒功能的改变,肝病主要通过三方面影响肝脏的药物代谢： 通过血流灌注的改变而间接地使药物或毒物代谢发生异常，例如通过侧支分流，使门脉血中药物逃避肝细胞的代谢。 肝病损害了肝脏代谢药物的能力，如肝脏混合功能氧化酶的活力的改变。 血清白蛋白合成减少，药物同血浆蛋白结合率降低，从而使药物在体内的分布、代谢或排泄也发生改变，而易发生药物中毒。 肝病病人对肌松药常有异常反应，主要为对肌松药的拮抗性增强和肌松作用延长。,（十） 受体的术前治疗,内镜下硬化剂注射或曲张静脉套扎术是一种有效和安全的治疗方法。 -受体阻滞剂、血管加压素、生长抑素等可用于急、慢性出血的治疗。 药物治疗和硬化剂治疗均失败时，可以采用双气囊三腔管压迫止血。 必要时可采用手术止血，常用的手术有两种，即门体分流术和断流术。,1. 胃底、食道曲张静脉破裂出血,门脉高压、低蛋白血症和钠潴留是腹水产生的主要原因。 控制盐和水，给予利尿治疗，注意水和电解质平衡。 顽固性腹水可以腹腔穿刺放水，同时补充大量的白蛋白以维持循环容量。,2. 腹水,4. 其他原因的胃肠道出血 5. 细菌性胆管炎 6. 肝性脑病 7. 肝肾综合征,肝硬化病人如果出现发热、肝功能突然损害、腹痛或肝脑综合征的先兆，则应行腹腔穿刺。腹水白细胞计数250/mm3，即可明确诊断， 确诊后应立即开始抗生素治疗。,3. 自发性细菌性腹膜炎,三 肝移植病人的麻醉实施,（一）选择合理的麻醉方式,静吸互补全身麻醉再复合硬膜外阻滞麻醉最为理想。 一则全身麻醉药的用药量减少，二则麻醉更趋稳定安全，三则硬膜外留管可以进行术后镇痛治疗。 麻醉效果要求的总原则：适度麻醉、足够的肌肉松驰及足够深度的镇痛。,（二）麻醉药物选择,麻醉诱导：以迅速起效，对循环无明显抑制的药物首选，若病人情况尚可，异丙酚（ 1-1.5mgkg-1 ）、芬太尼（ 3-5 g kg-1 ）及阿曲库胺（ 0.4 mgkg-1 ）是较常应用的药物。 肌肉松驰药：多采用阿曲库胺，因其在血液中经Hoffmann消除，而不经过肝脏的降解；连续输注0.25-0.5mgkg-1h-1可维持良好的肌松。,1. 无创性监测,心电图：应同时显示I、V5导联，以观察心律及T波变化情况。 脉搏血氧饱合度和体温监测。 尿量监测：可较为准确反应容量是否充足，微循环灌注是否理想，应记录每小时的尿量。 呼末二氧化碳浓度、肺顺应性、呼吸道峰压及麻醉气体监测。 条件允许时可监测中心血容量。,（三）麻醉监护,2. 有创监测,直接动脉压 中心静脉压 动脉血气分析 心排血量：Swan-Ganz漂浮导管，可及时了解术中不同主要阶段的循环参数，如心输出量，心脏指数，肺动脉压，肺毛细血管楔压，体、肺循环血管阻力，等参数的变化。 红细胞压积、微量血糖监测全血激活凝血时间（ACT）：及时了解术中肝素活性状态。 凝血弹力图监测（TEG，Thromboelasto- graphy）：条件允许时应监测TEG。,（四）麻醉诱导,开放两路静脉，联接测量血压、心电监测。行硬膜外（T9-10或T11-12）穿刺，确定无腰麻现象后即开始完善各种监测。 用静脉药物及肌松药快速诱导气管内插管。常用药物：异丙酚1.5-2mgkg-1，缓慢注入或咪唑安定0.4 mgkg-1静注，阿曲库胺0.4 mgkg-1以及芬太尼5mgkg-1。舒芬太尼、阿芬太尼、维库溴胺或美维松更为理想。,（五）麻醉维持,吸入麻醉药：异氟醚0.5-1.0或地氟醚3.3-6% ，维持0.5-0.9MAC。N2 O因有心肌抑制及骨髓抑制，增加无肝期胸、肠腔胀气而避免使用。 硬膜外药物：1.6%利多卡因或0.3%地卡因或0.5-0.75%布吡卡因10-15ml，注意血压变化。 异丙酚 2mgkg-1h-1持续输入维持镇静、睡眠状态，且有抗氧化自由基作用。,肌松药：阿曲库铵0.25-0.5 mgkg-1h-1连续输入，或哌库溴铵0.005 mgkg-1h-1以节约经费。 机械控制呼吸：维持SpO295%以上，etCO2 30-35mmHg，血气、肺顺应性及气道阻力在正常范围。 无肝期、新肝期机体处于严重病生变化之中，肝功能暂时失偿，应停止吸入麻醉药，以异丙酚及硬膜外维持麻醉，直到手术结束。,四 肝移植病人的术中管理,1.低血压： 原因：麻醉过深过浅 失血未能及时补充 静脉返流障碍 处理：适当调节麻醉深浅 补充血容量,（一）无肝期前可能发生的问题：,2.轻度代谢性酸中毒： 原因: ACD库血枸椽酸代谢不全 通气不全、缺氧及二氧化碳蓄积 处理：15-20ml 5%NaHCO3/400mlACD血 PaCO2维持在30mmHg左右 3.低血糖： 原因：禁食 处理：以静脉点滴葡萄糖防治。,1.血压急剧骤降： 原因：回心血量骤降 处理：浅麻醉状态保持压力受体反射 快速输血尽量维持血压在70mmHg。 必要用多巴胺或阿拉明。 如有心动过缓，则用阿托品或异丙。,（二）无肝期可能发生的问题：,FIGURE 556 Schematic of the rapid infusion system developed at the University of Pittsburgh for use during liver transplantation. See text for details. (Courtesy of John Sassano, MD, Pittsburgh, PA.),2.突发心脏停博： 原因：回心血少、心排少，冠脉供 血不足 反射引起 处理：必须保持中心静脉压在正常范围 开放下腔静脉，胸外心脏按摩 静注肾上腺素1mg,3.心律失常： 原因: 血钾过高 代酸 处理: 纠正高钾代酸及氯化钙的使用 不影响血压时暂不给药 频发室性异位心律给予利多卡因 出现室上性心动过速给予心得宁 心动过缓可给予阿托品或异丙 其它据心电图而给予对症处理,（四）供肝再灌注期可能出现的问题：,早期: 1.血容量不足 原因：失血未能及时补充 处理： 适量输血（根据中心静脉压而定） 2.高血钾及代谢性酸中毒所致的循环紊乱 原因：供肝储存期间钾及酸性物质洗出 下腔阻断后胃肠道及下肢酸性产物 进入中央循环 处理：开放前洗出肝内液体100-300ml 开放前5-10min用10%CaCL210ml 适量NaHCO3（根据酸碱测定结果）,（四）供肝再灌注期可能出现的问题：,晚期: 1.体温下降 原因:冷藏供肝 冷藏库血 长时间手术散热 处理:监测体温 库血加温 变温气毯水毯 2.低血钾及代谢性碱中毒 原因: 移植肝代谢吸收钾 与枸橼酸及乳酸形成重碳酸盐 代酸处理时偏碱 处理: 纠正高钾及代酸时应适量 不过度换气 必要时补酸补钾,五 体外静脉-静脉转流的应用,静脉-静脉转流是利用动力泵在体外建立静脉血液循环的一种特殊的技术，在阻断期间保证回心脏的血液继续流动，维持正常的静脉循环。其方法是将下腔静脉（从股静脉、门静脉）的血液通过管道引流入转流装置，再由血泵将血液灌注到左腋静脉回流到心脏。,无肝期分流方式（股静脉、门静脉插管经体外泵至腋静脉分流） 1. 肝上下腔静脉 2. 肝下下腔静脉 3. 肝动脉 4. 腋静脉 5. 门静脉 6. 大隐静脉。,（一）转流装置的准备,（二）转流前准备,装机 排气 预充,（三）转流,静脉-静脉通道建立后，即可开始转流,转流的管理,1. 转流中需密切观察离心泵运转的情况 2. 流量的维持: 20ml/kg/min 3. 体温的维持: 38度水温 4. 部分肝素化的处理：0.5mg/kg,ACT 200-250s 5. SAT/HCT（Sarns CDI 100）的监测,转流中异常情况的处理,1. 流量减少 2. 循环管道内血液凝固 3. 详细记录转注中手术过程的每个主要操作步骤的准确时间和病人的病情变化,（四）停止转流,病人血流动力学的变化 测ACT:如ACT高，用鱼精蛋白1：1,六 凝血弹力图（TEG）在肝移植中的应用,（一）凝血弹力图（Thrombelastography, TEG）应用于肝移植术中凝血功能监测,（二） TEG的测定原理和方法,TEG测量方法,R值表示凝血块形成（正常7.5-15分钟），R值延长表示高凝状态； K值（凝结时间）和值表示凝固成块的速度，K值正常范围3-6分钟，值正常值为45o-55o； MA正常为50-60mm。血凝块强度减少可能由于血纤维蛋白减少、血小板减少或血小板机能障碍引起； A60（MA60分钟后最大幅度）测试血块凝缩或破坏，正常A60等于MA减去5毫米，MA低会发生纤维蛋白溶解或尿毒症性凝血异常。,TEG特征性图形和参数值,典型肝移植病人TEG变化,（三） TEG用作肝移植术监测凝血功能异常的优点,1. 可准确地监测凝血功能异常的原因； 2. 诊断内源性肝素存在（植入新肝缺血后，内皮细胞所释放的肝素），而采用拮抗肝素的治疗，肝素酶或鱼精蛋白治疗； 3. 诊断其他原因的凝血功能障碍。,（四）未开展TEG可应用ACT作为肝移植术常规的凝血功能监测,七 肝移植病人的术后处理,（一）移植肝的功能评价,1. 酸碱平衡和水电解质平衡； 2. 胆汁流量； 3. 精神状态； 4. 凝血功能； 5. 肾功能； 6. 血生化指标的观察； 7. 肝脏活检 功能性胆汁郁积,（二）术后治疗,1. 呼吸系统的治疗； 2. 肾功能的保护； 3. 营养支持； 4. 体温过低的处理； 5. 腹腔双套管的护理； 6. 胆道支撑管的护理,（三）术后早期并发症,1.早期移植肝功能不全；,供体相关因素 冷保存相关因素 受体相关因素 “边缘”供体 与缺血损伤有关： 免疫反应 脂肪肝 保存时间过长 药物毒性 供体年龄过大 保存温度过高或过低 内毒素 供体血液动力学 血管内皮或微血管损伤 隐源性受体疾病 不稳定 使用大剂量血管 供肝细胞ATP含量过低 收缩剂 药物毒性 与再灌注有关： 某些未知疾病 氧自由基的产生 血管活性肽的释放,原发性移植肝功能不全的危险因素,2. 腹腔内出血； 3. 胃肠道出血； 4. 肝动脉血栓形成； 5. 门静脉血栓形成； 6. 胆漏； 7. 胆道狭窄； 8. 神经精神异常,（四）围手术期免疫抑制剂的作用,一般在受体接受外来抗原（供肝）前就给予免疫抑制剂；,药名 剂量 给药途径 给药时间 甲基强的松龙 50mg 静滴 术前 硫唑嘌呤 (1-2)mg/kg 静滴 术前 环孢霉素 10mg/kg 口服 术前 甲基强的松龙 500-1000mg 静滴供肝再灌注开始时,术前及术中免疫抑制剂的用量,1. 在术后早期，一般希望较快达到一个较高的环孢霉素浓度。开始剂量为2.5mg/kg静滴，每12h给药一次，一天总量为5mg/kg，然后将全血环孢霉素浓度调整为250-400g/L（TDX法）； 2. 环孢霉素必须在有足够的尿量以及胆汁分泌和血凝块形成后才能用药； 3. 甲基强的松龙的用法已形成统一的标准，起始剂量为每天200mg，在6天内减至每天20mg（见后表）； 4. 硫唑嘌呤的用量为每天1-2mg/kg，要注意监测白细胞的变化，如果白细胞低于4109/L，药量需要减半，如果低于3109/L，则需要停药。,术后天数 成人剂量 儿童（20kg）剂量 1 50mg 1/6h 10mg 1/6h 2 40mg 1/6h 8mg 1/6h 3 30mg 1/6h 6mg 1/6h 4 20mg 1/6h 4mg 1/6h 5 10mg 1/6h 2mg 1/6h 以后 20mg 1/日 0.3mg 1/日,环孢霉素治疗时甲基强的松龙的用量,5.也可以用FK506作为第一线免疫抑制剂。FK506一般在再灌注6-24小时后开始用药，静脉剂量为0.15mgkg-1d-1，分两次给药，每次用药时间持续4小时以上，并应尽早改成口服，口服剂量为0.3mgkg-1d-1，分成两次。 6. FK506的血清浓度应在0.5-2.0g/L之间（全血浓度为10-15g/L）。 7. FK506作为一线抗排异药物时，激素用法如后表。 8. 要根据血液浓度调整环孢霉素和FK506的剂量。,术后天数 成人剂量 儿童（20kg）剂量 1 50mg 1/6h 10mg 1/6h 2 40mg 1/6h 8mg 1/6h 3 30mg 1/6h 6mg 1/6h 4 20mg 1/6h 4mg 1/6h 5 10mg 1/6h 2mg 1/6h 6-21 20mg 1/d 0.3mg 1/d 22-90 10mg 1/d 0.2mg 1/d 90- 10mg 1/d 0.2mg 1/2d,FK506免疫抑制时甲基强的松龙的用量,谢谢,