以循证医学为基础的健康体检.ppt

以循证医学为基础的健康体检,周仲华医生 陆康宁医生 海口市人民医院全科医学科 2009年4月,课程大纲,1. 周期性健康体检的概念 2.以证据为基础的医学方法 3.疾病的筛查原则 4.筛查实验的缺陷 5.符合循证医学的成人健康体检项目,案例讨论,某单位有职工20人，年龄分布从20岁至55岁。现要求为职工安排集体健康体检。你计划如何安排体检项目？,周期性健康检查的概念,概念：针对就诊者的不同年龄、性别、职业等存在的主要卫生问题或健康危险因素进行的周期性的、终生健康检查。 对象：无症状的个体； 目标：一、二级预防； 我国缺少符合循证医学的“临床预防服务指南”。,以李先生为例： 李先生54岁，从事后勤管理工作。 有30年吸烟史，每天一包。 他知道戒烟的害处，确感到戒烟很难。 他现在没有不适的感觉，但担心长期吸 烟史是否会使他患肺癌。 他问医生是否应该进行CT或胸片检查？ 他既往曾患胃食道反流疾病，父亲65岁时死于肺癌。,案例继续：你计划安排个体化的健康体检,你计划给李先生安排什么体检项目？要给他做胸部X线片吗？为什么？,以证据为基础的医学方法 循证医学 （Evidence Base Medicine）,P = PATIENT 病人 I = INTERVENTION干预 C = COMPARISON对比 O = OUTCOME结局,Patient = healthy, asymptomatic male smoker 病人=健康，无症状男性吸烟者 Intervention = lung cancer screening 干预=肺癌筛查 Comparison = no test 对比=不检查 Outcome = prolonged survival 结局=延长生存期,Evidence Based Medicine循证医学,Focused clinical question: 临床关注的问题,In a healthy, asymptomatic, male smoker, does screening for lung cancer lead to prolonged survival, compared to no testing? 与没有进行检查的人相比，健康无症状的男性吸烟者筛查肺癌会延长寿命吗？,Ideal Screening Program: 理想的筛查项目,Sensitivity 63:513-22,25到64岁成人健康体检,体检分类： 筛查； 咨询； 免疫接种； 化学预防 体检间隔： 每年或每两年；（也有专家建议男性每5年，女性每 3-5年检查一次身体）,25到64岁:筛查,1.高血压:所有人定期检查项目; 筛查的重要性 降低脑卒中和心肌梗死的发病率; 筛查间隔: “正常”血压的患者-每2年; 高血压前期（130-139/85-89mmHg）-每年;,25到64岁:筛查,2.肥胖 筛查的意义:肥胖导致下列疾病的发病率增高: 糖尿病; 高血压; 高脂血症; 冠心病; 退行性关节病; 乳腺癌； 子宫内膜癌；,25到64岁:筛查,3.乳腺癌 方法: 乳腺自检 临床乳腺检查(CBE) X线检查（敏感度：63-88%） 对象及间隔 40-49岁:为妇女咨询CBE和放射线检查的风险及益处; 50岁-69岁:每年一次CBE,每年或每两年一次X线检查 所有妇女：每月一次乳腺自检；（美国癌症协会推荐）,25到64岁:筛查,4.宫颈癌 可以成功筛查的最好例子之一； 筛查方法：巴氏涂片 敏感度：55-80%； 特异度：高于90%； 筛查建议：有过性生活，有子宫颈的妇女，从18岁开始，至少每3年做一次巴氏涂片检查。,5.结肠直肠癌 是癌症死亡第二大原因 几乎所有的结肠直肠癌都从良性的腺瘤、肠息肉逐渐发展而成，而且多数毫无症状。从无症状的腺瘤、肠息肉发展到癌大约需要515年。,25到64岁:筛查,25到64岁:筛查,5.结肠直肠癌 早期筛查结肠癌的方法： 直肠指诊：敏感度低 大便潜血：假阳性多 乙状结肠镜检查： 结肠镜：敏感度、特异度均高,筛查的建议（50岁以上者在以下几项中任选其一即可） 每年次便潜血的检查； 每5年次的纤维乙状结肠镜检查； 每年次便潜血的检查和每5年次的纤 维乙状结肠镜检查； 每5年的双重气钡造影检查； 每10年结肠镜检查（美国癌症协会推荐）,曾经患过结肠直肠癌的患者：手术后1年内进行结肠镜检查，如果阴性，再3年1次、5年1次等。 患肠息肉者：每5年做1次结肠镜检查，如果出现不典型增生或者特别大的息肉则应该每年次结肠镜检查。 一级亲属患有结肠癌者：应从40岁开始筛查。 多发性息肉家族史者：应建议从青春期开始每年做次乙状结肠镜检查,高危患者的筛查：,25到64岁:筛查,6.高脂血症 危害:诱发冠心病的危险因素 筛查方法: 所有年龄超过20岁的人测定总胆固醇和HDL,如果二者均“理想”(胆固醇200. HDL35),5年后复查;如“不理想”,做脂蛋白分析. 定期筛查总胆固醇水平和HDL (男性:35-65岁;女性:45-65岁),25到64岁:筛查,7.酗酒 8.风疹免疫力 筛查建议:为所有育龄妇女筛查风疹免疫接种史及血清检测免疫力,25到64岁:筛查,9.前列腺癌： 筛查的方法： 触诊； 前列腺特异性抗原； 经直肠超声波检查； 对前列腺癌筛查很有争议，原因： PSA敏感度和特异度问题； 疾病早期手术治疗的益处未得到证实；,25到64岁:筛查,9.前列腺癌： 筛查建议： 美国癌症协会：所有40岁以上的男子做触诊检查；50岁开始每年做PSA检查。 美国家庭医师协会（AAFP）：对前列腺癌筛查的已知风险和未知益处进行咨询； 美国预防服务工作组（USPSTF）：鼓励使用直肠指诊、 PSA或经直肠超声检查等方法作为前列腺癌的筛查检查。,25到64岁:筛查,用做筛查证据不足的检查： 心电图或负荷试验筛查冠心病； 听诊或超声检查腹主动脉瘤； 检查皮肤、睾丸或口腔肿瘤； 血液筛查糖尿病或贫血； 检查听力或视力损伤、青光眼； 抑郁症、自杀倾向、家庭暴力或吸毒作为常规筛查证据不足，但全科医生要警惕这些问题的一些预示征象。,25到64岁:筛查,有清楚证据表明无需做的检查： 体格检查筛查外周动脉疾病和甲状腺癌； 胸部X线片或痰细胞学检查筛查肺癌； 体格检查、血清肿瘤标志物或超声波检查筛查卵巢癌或胰腺癌； 尿液分析或尿细胞学检查膀胱癌；,25到64岁:筛查,为高危人群推荐的特殊筛查 高危性行为： RPR/VDRL； HIV； 淋球菌和衣原体（女性）； 乙肝疫苗； 甲肝疫苗；,25到64岁:筛查,为高危人群推荐的特殊筛查 吸毒： RPR/VDRL； HIV； 乙肝疫苗； 甲肝疫苗； 劝告减少感染的风险；,25到64岁:筛查,医务人员： 甲肝疫苗； 乙肝疫苗； 肺炎双球菌疫苗； 流感疫苗； PPD；,25到64岁:筛查,为高危人群推荐的特殊筛查 家族史皮肤癌;浅色皮肤、头发、眼睛： 避免过度和正午日晒，穿具有保护性的异物； 既往神经管缺陷妊娠史： 叶酸 4.0mg,25到64岁：咨询,戒烟 每一支烟缩短8-10分钟的生命,不要吸烟！,25到64岁：咨询,戒烟； 益处：戒烟后患肺、食道、口、子宫颈及膀胱癌的风险和心肌梗死、外周血管阻塞性疾病、脑血管疾病、COPD的恶化风险，以及总体死亡率都有下降。 方法： 个体化建议 对于严重的吸烟者，可以用尼古丁替代治疗来加强咨询效果 定期和重复咨询戒烟问题,25到64岁：咨询,锻炼身体； 推荐指导患者定期锻炼； 鼓励渐进、适度并不断加强的有氧锻炼；特别是针对不同的个体给出不同的锻炼处方。,什么是“有氧运动”?,，“有氧运动”就是人们在活动时感到“有点累”的运动，此时，正常人的运动心率大约在最大心率的70-75之间。 具有代表性的有氧运动包括： 慢跑、游泳、健美操、登山、越野行走、跳绳、各种球类运动以及快步走等。 有氧运动的最低要求是：每天运动的累计时间不能少于30分钟，每周运动次数不能少于3次。,25到64岁：咨询,饮食建议： 减少脂肪和胆固醇的摄入； 增加纤维和复合碳水化合物； 饮食多样；,25到64岁：咨询,预防伤害： 使用安全带、摩托车和自行车头盔； 烟雾检测器； 反对高风险运动；,25到64岁：咨询,牙齿健康： 定期进行口腔卫生保健；到牙科医生处就诊； 性传播疾病预防和避孕： 建议用屏障法来防止性传播疾病和意外妊娠；,25到64岁：免疫接种,为高危人群做流感和肺炎球菌免疫接种： 慢性心脏或者肺部疾病； 免疫抑制：糖尿病、爱滋病、器官移植； 血红蛋白病；解剖上无脾； 上述患者的护理人员,25到64岁：免疫接种,白破疫苗： 以前未接种的成人，连续3个剂量的白破疫苗，然后每10年加强一次。 麻-腮-风疫苗： 没有接种过麻疹疫苗也没有感染过，或经实验室检查没有免疫力。 甲肝和乙肝疫苗： 高危人群；如医务人员，输血制品等。 水痘： 未感染或没有接种过水痘疫苗；,25到64岁：化学预防,叶酸 对象：有性生活但没有避孕打算的育龄妇女； 剂量：每天补充0.4至0.8mg. 钙 对象:青少年和老年女性 剂量:每天补充1200-1500mg. 雌激素替代治疗: 探讨风险和益处.,回顾李先生,我们怎样告诉他是否应该做肺癌的筛查？,我们的建议,建议李先生戒烟 不推荐筛查（胸片、CT、痰细胞学检查不能延长寿命） 可以考虑是否把他纳入正在进行的随机对照实验,李先生符合循证医学的体检计划,筛查 血压 身高和体重 总胆固醇 便潜血检查及/或乙状结肠镜检查,李先生符合循证医学的体检计划,咨询 戒烟 饮食和锻炼 限制脂肪和胆固醇的摄入；维持热卡平衡； 重视谷物、水果、蔬菜 有规律地体育活动 预防伤害 使用安全带 摩托车/自行车头盔 烟雾监测器 性行为 STD预防：避免高危行为; 牙齿健康 定期去牙科检查 （每年一次） 使用牙线，每天用含氟牙膏刷牙,李先生符合循证医学的体检计划,预防接种 破伤风-白喉（Td） 成人每10年加强1次 乙肝 如果没有抗体每5年检查并加强一次 甲肝 限于高危人群,谢谢 ！,