高风险行业事故管理根本原因探讨.ppt

高风险行业事故管理(根本原因探讨),我们将坚持执行企业安全运作的最高标准,以保护环境、雇员、客户和我们经营场所所在地的社区居民。 我们将安全、健康和环境工作作为整个商业活动的一部分,并继续努力使我们企业的行为与公众的希望取得一致，以此达到促进企业发展的目的,杜邦安全环境健康政策,火药生产始于1802年 第一套安全准则于1811年建立 各级管理层对安全负责 在最高管理层亲自操作之前，任何员工不允许进入一个新的或重建的工厂 安全数据统计始于1912年 20世纪40年代提出了“所有事故都是可以防止的 ” 20世纪50年代推出工作外安全方案,杜邦安全文化,对安全健康和环境的承诺,“We believe that all injuries and occupational illnesses, as well as safety and environmental incidents, are preventable, and our goal for all of them is zero. We will promote off-the-job safety for our employees.” 我们坚信所有工伤、职业病、安全和环境事故都是可以预防的,我们对以上各项的目标是零。我们将促进员工工作外安全” 我们的目标是零事故,0,4.19,杜邦安全管理的十大基本原则,所有安全事故是可以防止的,各级管理层对各自的安全直接负责,安全是被雇佣的一个条件,所有安全操作隐患是可以控制的,员工必须接受严格的安全培训,各级主管必须进行安全检查,发现的安全隐患必须及时更正,工作外的安全和工作中的安全同样重要,良好的安全就是一门好的生意,员工的直接参与是关键,(Lost Work Cases per 200,000 man-hours)每200，000工时损工率,10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0,DuPont ON THE JOB 工作时内,DuPont 工作时外,Year1916192619361946195619661976198619962006,All Industry Performance 所有企业的表现,Incident Rate (Injuries per 200,000 Exposure Hours),DuPont Safety Performance 杜邦安全纪录,高风险行业事故管理-根本原因探讨,引言 石油天然气和炼油生产是涉及高温、高压、易燃易爆的高风险行业。近年来，该行业的安全事故连续不断。例如，世界第二大石油公司BP公司，在去年三月至七月曾先后接连发生两起炼油厂重大事故和一起油田重大事故，造成了重大人员伤亡和经济损失。 2005年3月23日，BP位于美国得克萨斯市的全美第三大炼油厂发生爆炸，事故导致了15人死亡超过170人受伤的严重后果。 调查组确定，爆炸事故是由于BP ISOM装置的业主和作业者（承包商）在启动该装置时过量填注，进而导致ISOM装置中的残油分离器过热造成的，爆炸发生时塔内的流体数量超出正常水平近20倍。,引言,2005年7月28日晚间，该炼油厂又一次发生爆炸，熊熊大火燃烧了整整9个小时。据BP初步调查显示，此次事故是脱硫车间压缩机和热交换器之间的一根粗厚钢管发生“内部破裂”所致。庆幸的是，此次事故没有造成人员伤亡。但爆炸对BP的原油生产带来不小的影响，公司已将日原油和汽油产量分别削减了7万桶和3.5万桶。 同样是7月28日，BP在其大本营英国北海的Schiehallion深水油田也发生了严重火灾。据BP发言人证实，大火起于油田浮动式生产、储存与卸载油轮（FPSO）上的员工储物室，是由一个空调压缩机发生故障引起的，虽然大火很快被扑灭，也没有人员伤亡的报告，但BP还是临时关闭了该油田的全部生产，并拒绝透露重新恢复生产的具体时间。,引言,连续不断的安全事故的发生，震动了涉及石油天然气开采、炼油行业的高层管理者和相关专家学者，他们提出了同一个值得思考的问题 “这一行业在安全管理上究竟出现了什么问题？”,为什么像BP这样一家被外界认为在安全管理上很不错的公司会连续发生震惊外界的重大事故呢? 对此，国内外许多相关专家学者进行了研究，其初步的共识是 “在安全管理上，近年来公司忽略了许多最基本面的管理”，而这些“最基本面”恰恰正是造成安全事故的根本原因。 那么，这些 “基本面”主要指的是什么呢？下面将从工艺技术、设备和操作人员三个方面进行探讨。,工艺技术安全管理,工艺安全信息 它描述了工艺或操作的技术。它为识别和理解相关风险提供了依据。这是工艺安全管理的第一步。 应充分分析物料和操作条件风险， 工艺设计基础文件保持完整，及时随技术变更而更新。 每一设备的设计基础应文件化，及时随设备变更而更新；应列出关键设备清单；及时更新管道和仪表图（P大型工程项目和大型新设备时，包括工艺技术选择、设备选型、工艺设计、工艺安装、设备开机前。 须制订审核计划，对高风险工艺进行定期的工艺危害审核，视风险高低，一般每三至五年进行一次。,工艺设备安全管理,质量保证 质量保证旨在确保所有关键工艺设备均按设计标准生产制造、运输和安装。包括： 建立起质量保证程序和实施计划，并保证执行； 质量保证措施须应用于工艺关键设备; 大型工程项目和大型新设备的全过程质量保证。,工艺设备安全管理,启动前安全检查 启动前安全评审和检查包括对新的或大修后的工艺设备进行最后的核查，以确认所有工艺风险因素以被确认和受控，设备已经处于安全状态，可以运行。其包括： 成立预开车审核小组，检查和确认： 结构和设备符合设计规格； 以前设施状况检查发现的问题已被解决； 必要的操作规程已获修改； 员工获得培训。 在把危险物质导入到设备内和设备开机前，检查确定： 必要的操作许可已获批准； 必要的现场控制包括员工防护保护以落实； 对危险物质测定符合要求； 对关键控制进行再确认。 总结开车过程、记录开车数据文件，提出改进建议。,工艺设备安全管理,机械完整性 需制订一个全面的机械完整性计划，内容包括： 维修保养规程； 维修人员的培训； 设备测试和检查要求； 工程可靠性保养等。 维修人员须接受以下培训：1）工艺概况；2）与工艺有关的工艺具体安全、健康和环境危险；3）应急程序； 4）具体工作程序。 制订一应用于接受测试和检查的关键设备和系统的清单； 对每一项重要维修作业都进行了工作危险分析； 定期按照制造商的建议对工艺设备进行检查和测试。并根据以前的操作经验决定增加检查的频率； 完整记录每一项检查与测试工作。,操作人员,人员变更 人员变更（包括新招聘的员工）都必须符合预先制定的标准，这样才能保证参与生产过程的人员在经验和知识方面达到最低要求，包括对人员变更的要求和控制； 为保持连续的安全操作，须考虑下列人员的变更： 操作员/维修人员； 技术人员； 生产主管/生产组长； 经理/车间主任 任何人员的变更包括另时变更须获上级部门或相应部门的批准； 制订评估标准，要求新安排到涉及危险品或危险工艺岗位的主管人员在不超过3个月的时间内达到最起码的熟练程度； 为新指派到涉及危险品或危险工艺岗位负责危险品的生产线经理、技术人员、操作工和维修工等提供必要培训； 任何人员离岗3个月以上必须获回顾性岗位培训后才能从新上岗。,操作人员,承包商管理 选择一个合格的承包商,除了价格以外,以往的安全业绩必须是选择的关键要素; 对承包商的要求就应该与对内部部门的要求一样; 对承包商的管理就应该与对内部部门的管理一样; 对承包商员工的就要求应该与对自己员工的要求一样; 对承包商员工的管理就应该与对自己员工的管理一样.,造成事故的根本原因,如果我们对事故发生过程的现象和事实连问三个“为什么？”就不难发现和找出这些隐藏在众多直接和间接原因后面的造成事故的根本原因。 如2005年3月23日，BP位于美国得克萨斯炼油厂的爆炸事故的直接和间接原因：ISOM装置的管理者和作业者（承包商）在启动该装置时过量填注，进而导致ISOM装置中的残油分离器过热，爆炸发生时塔内的流体数量超出正常水平近20倍。根本原因至少有 承包商管理； 开车和启动的审核和风险分析； 业主的现场监督等工艺安全管理的最基本面中的某些方面出现了严重漏洞。,造成事故的根本原因,又如2005年7月28日晚间，该炼油厂发生的爆炸事故的直接原因是:脱硫车间压缩机和热交换器之间的一根粗厚钢管发生“内部破裂”所致 根本原因可能有： 机械完整性； 设备的质量保证； 工艺风险分析； 承包商管理等工艺安全管理的最基本面中的某些方面出现了严重漏洞。,造成事故的根本原因,同日在英国北海的Schiehallion深水油田也发生了严重火灾事故的直接原因是; 由一个空调压缩机发生故障引起的. 根本原因可能有： 机械完整性； 设备的质量保证； 和承包商管理等工艺安全管理的最基本面中的某些方面出现了严重漏洞。,谢谢!,