高位胆管癌的治疗进展.ppt

高位胆管癌 的治疗进展,概 况,高位胆管癌（肝门部胆管癌）： 累及胆囊管开口以上肝管的上1/3 肝外胆管,并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤 1954年，Browns行第一例手术切除 1965年，Klatskin首次全面总结该病的临床、病理特点，故又称Klatskin瘤,Pro.Klatskin,美国年发病率为12/10万人 所有肿瘤发病率的2% 男女在发病率上无差别 患者的年龄超过65岁 高峰年龄75岁 自然病程6-12个月 死亡原因 ：肝功能衰竭,胆道梗阻,流 行 病 学,病因,发生部位,UCLA=University of California, Los Angeles MSKCC=Memorial Sloan-Kettering Cancer Center,大多数为腺癌，分三个亚型 硬化型 结节型 息肉型 局部浸润 远端(肝内)1cm， 近端(胆总管)2cm 很少发生远处转移 多在肝门附近淋巴结和肝内侵犯,病理和生物学特点,分期分型,AJCC (Burke 1998) Bismuth-Corlette (1992) Jarnagin-Blumgart (2001),美国癌症联合会（AJCC）肝外胆管癌分期标准,Tis：原位癌； T1：肿瘤侵犯上皮下结缔组织或纤维肌层； T2：肿瘤侵犯纤维肌层周围结缔组织； T3：肿瘤侵犯邻近脏器（肝、胰腺、十二指肠、胆囊、结肠、胃）； N0：无区域淋巴结转移； N1：肝十二指肠韧带内淋巴结转移（胆囊管、胆总管周围和/或肝门部淋巴结）； N2：胰周、十二指肠周围、门静脉周围、腹腔干、肠系膜上动脉和/或胰十二指肠后淋巴结转移； M0：无远处转移； M1：有远处转移。,Bismuth-Corlette分型,肿瘤分型 肿瘤侵犯部位 I型 左右肝管汇合处以下，胆囊管开口以上 II型 左右肝管汇合处 IIIa型 左右肝管汇合处和右肝管 IIIb型 左右肝管汇合处和左肝管 IV型 左右肝管汇合处和左右肝管,Blumgart肝门部胆管癌术前分期标准,T1：肿瘤局限于肝门，伴或不伴右或左肝管侵犯，无肝叶萎缩或门静脉侵犯； T2：肿瘤伴有同侧肝叶萎缩，但无门静脉分支侵犯； T3：肿瘤伴同侧门静脉干侵犯，伴或不伴肝叶萎缩； T4：肿瘤侵犯两侧二级肝管或门静脉主干而不能切除。,临床表现 阻塞性黄疸 无疼痛和发热 血清胆红素波动性改变 胆囊空虚,诊 断,影像学诊断 B-us CT MRCP ERCP PTC,治 疗,一般状况 患者的一般健康状况 肝功能 胆道感染状况,肿瘤可切除性的评估,肿瘤的评估 肿瘤大小 血管侵犯 肝叶萎缩 远处转移,患者因素 一般情况差不能耐受手术 肝硬化或门脉高压 局部因素 肿瘤累及两侧二级肝管 肿瘤包绕或侵犯门静脉主干(?) 肝一叶萎缩，伴对侧门静脉干受侵犯(?) 肝一叶萎缩，伴对侧二级肝管受侵犯 远处转移 经组织学证实的N2淋巴结转移(?) 肝、肺或腹膜转移,手术相对禁忌证,根治切除 联合肝叶切除 尾叶切除 冰冻切片判断切缘 肝内胆管整形 胆肠内引流 放置支架,外科治疗,姑息治疗 姑息切除 内、外引流 PTCD 化疗 放疗 光动力治疗,几种分型分期的优缺点比较（1）,Bismuth-Corlette分型 应用最早、最广泛 只是定位，不是分期 未考虑肝叶萎缩与血管侵犯等因素 未考虑淋巴结转移和远处转移 术前的影像学分型与术中所见术后病理有差距 与切除率，生存率之间无明显相关关系 早年的分型目的并未从手术切除的角度考虑,AJCC分期 考虑了肿瘤、淋巴结侵犯和远处转移 生存率相关密切 适用于术后随访 未考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响 N2与N1视为等同，临床上切除难度和预后均差距很大 术前难以判断，对肿瘤切除的可能性判断帮助不大 只是肿瘤的TNM分期，未突出本疾病的特点,几种分型分期的优缺点比较（2）,Blumgart分期 近几年提出的一种分型方法 是在多年的手术经验累积基础上提出的 考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响，对临床有很大指导意义 与切除率和根治切除率相关密切 与生存率相关较密切 过分强调了门静脉受侵犯的作用，对扩大根治帮助不大 未考虑淋巴结侵犯和远处转移 对双侧二级胆管受累及的处理态度消极,几种分型分期的优缺点比较（3）,疗效、预后和并发症,总的5年生存率10%左右 根治性切除5年生存率30%_60 根治性切除疗效优于其它任何方法 姑息性切除中位生存时间长于姑息引流和未手术者，但无统计学差异 放疗、光动力治疗有一定的价值，但缺乏有力的对照研究的证据 肝脏移植疗效有争论，部分病人长期生存，目前大多数反对（淋巴结转移） 总的术后并发症3040%，肝脏功能衰竭、感染常见 围手术期死亡率8%10%, 但近期有报道连续数十例根治术死亡率为0,手术技巧和要求,要有肝脏切除的技术 要有肝板分离的技术 要有胆管成形的技术 要有精细的胆肠吻合技术 要有肝动脉、门静脉的端端吻合技术 要有CUSA 的应用技术 要有正确判断上段胆管受累及的范围的知识 要有耐心和体力,R0 切除：胆管所有的切缘病理检查阴性 淋巴结清扫 尾状叶胆管/尾状叶切除 多需要肝叶切除 R1/R2切除： 达不到病理上根治的要求（肉眼或者病理） 姑息性引流： 手术、介入等方式,几种手术的概念,围手术期的准备,术前减黄引流（仍有争论） 术前门静脉栓塞，对侧肝脏增生（日本学者推崇） 胆管炎的治疗和预防(尽量避免ERCP 胆管炎控制后再手术等),根治与扩大根治术,Klatskin瘤切除 肝十二指肠韧带骨骼化 肝叶尾状叶切除 门静脉和/或肝动脉切除等 腹主动脉旁淋巴结清扫 联合胰十二指肠及周围脏器切除等,日本学者及部分学者主张行扩大根治术 价值： 可提高根治切除率 有望提高远期生存率 有报道5年生存率可达50%左右 风险： 具有手术创伤大 术后并发症多 仍难以全部达到根治性切除 术后长期生存率未得到进一步提高,扩大根治术价值与风险,我们认为： 有条件应尽量做到根治切除 术中冰冻尽量保证切缘阴性 必要时在保证安全情况下应行扩大根治术,扩大根治术价值与风,扩大根治术价值与风险,肝移植的适应症及价值,Pichlmayr等提出的肝门部胆管癌行肝脏移植治疗的适应证为： 已确诊为国际抗癌协会分期（UICC）期病人，开腹探查无法切除者 拟行R0切除但因肿瘤中心型浸润，只能做到R1或R2切除者（R0：切缘无癌细胞；R1：切缘镜下有癌细胞；R2：切缘肉眼可见癌细胞） 手术后肝内局部复发者,价值： 可提高根治切除率 手术难度有时比切除反而小 有望获得长期无瘤生存 患者生活质量佳 反对者： 肿瘤复发率高，有报道达90%以上 与良性终末期肝病相比，相对疗效差 供肝缺乏,肝移植的适应症及价值,临 床 资 料,临 床 资 料（1）,1990年6月至2005年6月 我院共收治高位胆管癌患者124例 占同期肝外胆管癌的61% 胆道恶性肿瘤的31% 胆道疾病的1.12% 男82例，女42例，男女比为1.95：1， 年龄3292岁，平均年龄60.8611.42岁。,98.88%,31.92%,68.08%,61.48%,38.52%,1.12%,临 床 资 料（2）,第一阶段：1990年6月1995年12月 13例 第二阶段： 1996年1月2000年12月 30例 第三阶段：2001年1月2005年6月 81例,临 床 资 料（3）,90%的患者首发症状为黄疸 部分病人表现为体重减轻，上腹痛和发热 CA199阳性率为79% 联合运用B超、CT和MRCP，术前诊断符合率达94%,临 床 资 料（4）,肿瘤标记物CA199阳性率为79.3% 影像学检查联合运用B超、CT和MRCP，术前诊断符合率达94.0% 无创性MRCP直观显示肿瘤的位置及胆管内浸润范围 CT和B超显示有无肝叶萎缩和血管、淋巴转移,临 床 资 料（5）,三阶段手术切除率、根治切除率、合并肝叶切除率比较-1,临 床 资 料（6）,注：本表的手术切除率指切除例数除以接受手术的例数（包括肝脏移植）,临 床 资 料（7）,注：本表的手术切除率指切除例数除以总的病人例数（不包括肝脏移植）,三阶段手术切除率、根治切除率、合并肝叶切除率比较-2,临 床 资 料（8）,术后并发症发生率为31% 肝功能衰竭 15.1% 胆漏 11.0% 上消化道出血9.6% 腹腔内感染8.2% 切口严重感染4.1% 围手术期死亡率11%,随访及统计学分析 本组病例经电话或入户随访 随访率92.74%，失访率7.26% 平均随访720天（1天2790天） SPSS13.0统计软件包进行卡方检验 Kaplan-Meier 生存率分析,临 床 资 料（9）,临 床 资 料（10）,总体 1，3，5年生存率分别为40%，22.8%和15.6% 根治切除组: 1，3，5年生存率分别为72.9%，60.6%, 45.5% 姑息切除组: 1，3，5年生存率分别为26.7%， 0, 0 姑息引流: 1，3，5年生存率分别为16%， 4%, 0 未手术组: 1，3，5年生存率分别为21.1%， 4.2%, 0 根治切除组的累积生存率与姑息切除、姑息引流活检、未手术 相比有显著性差异（均P0.05） 后三组相比无显著性差异（均P0.05）,临 床 资 料（11）,不同治疗方法累积生存率比较,第一阶段： 1，3，5年累积生存率分别为36.4%，9.1%和0 第二阶段： 1，3，5年累积生存率分别为37.9%，17.2%和10.3% 第三阶段： 1，3，5年累积生存率分别为41.4%，30.9%和30.9% 三阶段患者的累积生存率无显著差异,临 床 资 料（12）,临 床 资 料（13）,三阶段累积生存率无显著差异（P0.05）,三阶段累积生存率比较,Bismuth-Corlette分型各型切除率和生存率比较,临 床 资 料（14）,N=58,TNM分期各期切除率和生存率比较,（注： 1. II型切除率、根治切除率、生存率与III、IV型相比均有差异；2. 0、I型因例数较少，数据可能有误差。）,临 床 资 料（15）,N=58,Blumgart分期各期切除率和生存率比较,N=58,临 床 资 料（16）,美国资料,. Actuarial survival curves after resection of hilar cholangiocarcinoma. R0 indicates complete resection with histologically negative resection margins (median survival 43 months). R1 indicates histologically involved resection margins (median survival 24 months; P.001 R0 versus R1). Loc Adv indicates patients explored, but found to have unresectable tumors owing to local invasion (no metastatic disease) (median survival 16 months; P.19 R1 versus Loc Adv).Copyright 2007 Elsevier Inc. All rights reserved.,Blumgart 分期对手术切除判断有价值 术前影像学对分型判断仅供参考，术中探查往往更改术前分型分期 只有根治性切除才能明显提高中长期生存率 合并肝叶切除才能提高根治性切除率 尾状叶切除是保证胆管切缘阴性的不可忽视的问题 术中应注意门静脉的受累情况，门静脉的切除重建是提高手术根治性切除率的措施 日本学者提倡扩大切除，欧美相对保守，国内学者对切缘不够重视 多数情况下，保留之肝脏可耐受单一的门静脉血供，但应尽可能重建肝动脉 对高度黄疸的病人术前减黄有利于术后恢复 肝脏移植对高位胆管癌的治疗应进一步研究 全身化疗没有确切价值，放疗和光动力治疗有疗效的报道，但需要对照研究,结论,