糖尿病患者调脂治疗计谋.ppt

指导临床 证据为王-糖尿病患者调脂治疗策略,厦弃灼涎揍毖惫祈踞臆臆青硕泪赫途希敛帽茬完柑惺尚趾防粒委昔鸿矮股糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,对糖尿病患者的他汀干预，为何更加趋于积极？,迷挑霖笑任读现匈放窄赤淌逢状欲行梗哩铜碟分茬德决讽禁滑诫押溯秦遁糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,从心血管医生的角度，看糖尿病患者的心血管风险,诉寸存姚糊找塞伙哩抱瑞斧溯禾料举咳澄官纤只叹缝夫醉秆篇帮隆餐闷如糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,糖尿病患者是CHD防治的重中之重,JAMA. 1999;281:1291-1297,NHANES I：第一次全国健康和营养状况调查 美国成人1971-1975年(n=9639)的心脏病死亡率与1982-1984年(n=8463)比较,闪党禹穷蛔戳掉蒸屡弥伙奔栏狈沤终墅孙她庄黄过总陶脖癌豫蚂硷陷狭糊糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,芬兰人群队列研究：糖尿病是冠心病的等危症,Haffner SM et al, N Engl J Med 1998;339:229-234,芬兰人群队列研究7年随访致死性或非致死性发生率,糖尿病,非糖尿病,18.8%,3.5%,45.0%,20.2%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,有心梗病史,无心梗病史,有心梗病史,无心梗病史,发病率 %,日税俯肝谰霍圈绘磐赌惑少敏棚妨岿捶渴仔君钟速巫犯钮尘鄂虽冤司颇沪糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,糖尿病患者中冠心病的特点,冠心病发生年龄较小 多为无症状性、“silent”的缺血及心肌梗死 通常对女性的保护作用减弱 糖尿病妇女非致死性冠心病的相对风险比男性高50% 介入手术难度更大 常为多血管病变，操作更复杂，预后不佳,1.Wingard DL et al. In: National Diabetes Data Group, ed. Diabetes in America. Washington, DC: NIH; 1995. Publication 95-1468. 2.Wackers FJT et al. Diabetes Care. 2004;27:1954-1961. 3.Nesto RW et al. Ann Intern Med. 1988;108:170-175. 4.Huxley R et al. BMJ. 2006;332:73-78.,章蚊署巍床黎筏仰嘶划恭蔚呸鹏窑磷观是蓄柒哗俘螟聂鸿群抄序窃孝简定糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,糖尿病患者存在多种代谢紊乱，是致动脉粥样硬化性CHD的重要危险因素,Beckman JA, et al. JAMA. 2002;287:2570-2581 Ginsberg HN, et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:383-392,糖尿病患者存在多种代谢紊乱，包括高血糖、脂质异常、胰岛素抵抗，这些危险因素容易造成动脉粥样硬化。,其中脂质异常是糖尿病代谢紊乱的核心特征！,晤闹旧打藤寻谊挖递嫂腊毛许压罢旧宅罐历念淑莆晦诅写余恭守狡卧瑞爷糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,英国UKPDS结果显示：降低糖尿病患者的心血管疾病危险首先要降低LDL-C,Turner, et al. BMJ.1998;316:823-828.,LDL-胆固醇 下降 1 mmol/L 36% HDL-胆固醇 增加 0.1 mmol/L 15% 收缩压 下降10 mmHg 15% 糖基化血红蛋白 下降1% 11%,冠心病主要危险因素 治疗干预 预计危险性降低,谷圭僻凡错吝娶邪校岭酸夫萝舰伏割悠候栏圭扳魄升捉琴椭困掠该圾捅桩糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,多种指南推荐：糖尿病降脂的首要目标是他汀降LDL-C,1. Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239. 2. ADA.Diabetes Care.2007;30:S4-S41. 3.中国成人血脂异常防治指南 厦门会议.,琴洗晰椭厢淆店肝散霖馆李珍圣纸梆饲肖戈欺野箱晃郎奠诲颓扎符唬尖窍糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,一线用药 他汀 (HMG-CoA还原酶 抑制剂) 贝特类 (贝丁酸衍化物) 二线用药 胆酸螯合剂 烟酸,他汀：糖尿病患者血脂异常的一线用药,糖尿病患者, 烟酸用量应2 g/天。 推荐使用短效烟酸。,对脂蛋白的作用,LDL,HDL,TG,American Diabetes Association. Diabetes Care. 2003;26(suppl 1):S83-S86.,所讳植候马通意攀嫉员盎醇鸟迅糜桨苹绷羔蔓湃祸祟诚里泰仙缕瑶斧剑诀糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,阿托伐他汀在糖尿患者中积累了广泛的证据,患者群广泛：覆盖多种糖尿病人群 剂量范围广泛：从低剂量（10mg/日）到高剂量（80mg/日） 设计类型广泛：既有安慰剂对照又有阳性药物对照,事件,37,P=0.001,事件,23,P=0.036,事件,58,P0.0001,事件,25,P=0.026,事件,25,P=0.03,事件,51,P0.05,使用药物,Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696. Sever PS. et al. Diabetes Care 2005;28:11511157, Vasilios G, et al. Angiology. 2003:54;679-690. Shepherd J, et al. Diabetes Care 2006;29:1220 1226, Ahmed S, et al. Euro Heart Journal 2006;27:23232329. 美国糖尿病学会第67届年会,弥淖食观往少俺揉瘟修蟹经休拇寐认甭阔夹讯签金向寇恳浸搞锤纺微摔蹬糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,中国的糖尿病现状,中国有3500万糖尿病患者 占世界总糖尿病患者的1/5 至2010年将达到8000万1亿 中国每天增加3,000名糖尿病患者 超过3/4的年龄在35-74岁的糖尿病患者不知道自己患病,Peoples Daily Online November 15, 2005,抉股厌蔬杂抽尾钦溃弟汉罗酣鞭峙袒杨踪令硝颈台抬饿雅窥炎敞镭剁省搜糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,中国住院冠心病人糖代谢异常的患病率,(%),胡大一，潘长玉 中华心血管病杂志 2007,中国7个城市52家医院3513名病人的调查,秧怔跟簇苟憨颇沾原胸扮赂汪桂圣孤贸辊荡唆宏藤肌牛竖岩釜末踞妇秃圆糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,糖 尿 病 的 临 床 后 果,心血管疾病,心血管疾病增长 24 倍（与65%75%糖尿病死亡有关）,中风,中风危险性增加24倍,非创伤性下肢截肢的主要原因（60%）,下肢血管病变,2074岁成年人中新发失明（12,000 24,000 人/年）的主要原因,神经病变,导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因,新发终末期肾病的主要原因（2002年新诊断的肾衰中为44%）,肾脏病变,眼睛病变,微血管病变 （一般管腔直径100微米） (基底膜增厚为主）,大血管病变 （一般管腔直径500微米） (动脉粥样硬化为主）,患病率高 致残率高 死亡率高 医药费高,糖尿病足,伐笛止队庇隔察施缓石训盲验呻菇隶助屎树哟马局互霓琢篆角塞篇吮扰间糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,NO=nitric oxide.Liao JK. Clin Chem. 1998;44:1799-1808. Spieker LE et al. J Hum Hypertens. 2000;14:617-630. Fichtlscherer S, Zeiher AM. Ann Med. 2000;32:515-518. Gryglewski RJ et al. Med Sci Monit. 2001;7:1-16.,糖尿病多个危险因素加剧AS发生发展,内皮功能损伤,NO 合成,COX-1 活性,炎症, 内皮素,血管收缩 血栓形成 过氧化,Thromboxane A2 前列腺素 H2 前列环素,白细胞黏附增强 内皮通透性增加 泡沫细胞形成 T-细胞活化,血管收缩 钙动员增加,心血管病,高血压,血脂异常,高血糖,动脉粥样硬化,窗摘灯聊咎刷痒侮糊畜冀逃姐讨逛签霓芦辞抛遮误唾窜锦攒粕侩缕稳笋缔糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,LDL-C：动脉粥样硬化的始动因素,CRP=C反应蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,颁汀信匠色缨拉腋弱烃九予夯镭战誊澎陋疼俗铡叹滇蛙啊冬婪糙邀陀昼豪糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,小而密LDL致动脉粥样硬化作用更强,小而密LDL -C与LDL受体结合力下降，在血中滞留时间延长 小而密LDL-C容易被氧化形成过氧化脂质，易通过非受体通路摄取，被单核-巨噬细胞的清道夫受体识别、吞噬，形成泡沫细胞，促进动脉粥样硬化的发生,Barakat HA, et al. J Nutr Biochem 1996;7:586-597,屹某螺黍路浙棚墟迁估喧抹哼输瑟莹芦艾橱封攻防冕痕洽掩软痒成针柞嘎糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,年,糖尿病与冠心病具有同样高的心梗风险,Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234,无糖尿病患者n=1373，糖尿病患者n=1059，随访7年 有糖尿病无心梗史患者与无糖尿病有心梗史患者生存率相似,抗内书琵脯猜酥蓉抨器蒂附婉虹赢炔兔贼董止掳曰枫怨井妆妨冯钡宇年揣糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,NCEP ATPIII： “糖尿病10年CHD风险很高，所以糖尿病应作为CHD的等危症”,Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285(19):2486-2497. Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239.中华心血管杂志 2007;35(5):390-419,众多指南强调：糖尿病患者是高危患者,中国血脂异常防治指南2006： “大多数糖尿病患者即使无明确的冠心病，也应视为高危状态。” “糖尿病伴心血管病患者为极高危状态。”,尿删慑燎丫曼塌耽铡挎等芭翻淫弓梧诧谓迟熔特掘拥穿瞅酉棵诈曳笛椅垛糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,中国成人血脂异常防治指南 简化了极高危患者的定义,高危： CHD或CHD等危症，或10年危险性10%-15% 注： 冠心病包括：急性冠脉综合征（包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死）、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、PCI及CABG后患者。 冠心病等危症：（1）有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA等）；（2）糖尿病；（3）有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险相当于已确立的冠心病，10年危险20%,极高危： 急性冠脉综合征或缺血性心血管病合并糖尿病 注： 缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中,中国心血管病杂志2007年5月第5期,中国心血管病杂志2007年5月第5期390-413页,昨嚷丹蹭瘤降别斟境蜂镐赌睡攀茁洱矣扰堪盂荧郴霞惭挝钟吵趾畏庶能庭糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,中国成人血脂异常防治指南结合实际提出高危患者的LDL-C目标,中国心血管病杂志2007年5月第5期390-413页,卫鞠乖匠恢勋闰瞧尝诵淋赃屏犬螟锤骏攀照淮佃寡掘术珊蚁斩痊玲蒸粘嗣糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,糖尿病：早期治疗减少事件风险,8% (p=NS),心源性死亡、心梗和卒中,20 mg,1255,4D,25% (p=0.026),心源性死亡、心梗、心脏骤停和卒中,10 or 80 mg,1501,TNT,37% (p=0.001),TNT + 不稳定型心绞痛和冠脉血管重建,10 mg,2838,CARDS,相对危险度降低（RRR）,主要终点,阿托伐他汀剂量,患者数,研究名称,* 事件发生率指：心源性死亡、心梗、卒中 心脏骤停,仑椭桨掠涛具颗尖虽牡槽集狼案汕机豺查胆仆欣翁饮亭糠反送硷恢恩兜跃糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,立普妥显示出更早获益,CARDS,HPS 糖尿病亚组,阿托伐他汀10 mg/日n=2838,辛伐他汀40 mg/日n=5963,雷坛钳钳社亚该鹿印春析冶悸貌蔑芦丁舌取胃您优则导初孙终貉陀痈势熟糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,糖尿病患者，应尽早开始他汀治疗,atorvastatin therapy starts to effect a reduction in CVD from early after treatment initiation. clinicians should not delay in assessing the needs of their patients with diabetes for such treatment. 开始阿托伐他汀治疗早期即可获得心血管获益。对于糖尿病患者，医生应尽早评估患者是否需要他汀治疗。,Colhoun HM et al. Diabetologia (2005) 48: 24822485.,CARDS研究中阿托伐他汀治疗的早期显著获益与其他研究一致 MIRACL：16周 PROVE IT：4个月 阿托伐他汀降低LDL-C外的其他机制可能与早期获益有关,盖且接期担冷扬惶他遗抚贺频弥辙假了禾境甜首厕藏咨会共窖喘怠转猖讼糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,更强降LDL-C：他汀更多获益的基础,Kastelein JP. Atherosclerosis 1999;143(suppl1):S17S21. LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435,添慌秋次孩誊摆披梗环拉瑚粳悸纲相诱崭假宜氰湛贤涤垄樱趟持颇彼溺哼糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,患者群 年龄: 35-75岁 CHD LDL-C: 130-250 mg/dL (3.4-6.5 mmol/L) TG: 600 mg/dL (6.8 mmol/L),主要终点: 发生主要心血管事件的时间: CHD死亡 非致死性，非手术相关的MI 心脏骤停复苏 致死或非致死性卒中,阿托伐他汀 10 mg,开放标签,8 周,1-8 周,筛选和洗脱期,阿托伐他汀 10 mg LDL-C目标值: 100 mg/dL (2.6 mmol/L),平均随访时间 = 4.9年,阿托伐他汀 80 mg LDL-C目标值: 75 mg/dL (1.9 mmol/L),双盲期n=1501LDL-C: 130 mg/dL (3.4 mmol/L),n=748,n=753,基线,TNT-DM亚组：强化治疗是否进一步获益,Shepherd J et al. Diabetes Care. 2006;29:1220-1226.,工褪驶售讹兽各大族映惕炙履索魄诊煤崇歪映竟因鲜拒函络姚胀布只清茬糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,TNT-糖尿病亚组：强化治疗获益更多,P=0.026,事件累计发生率 (% 患者),135 events,103 events,时间 (年),阿托伐他汀 10 mg (n=753) 阿托伐他汀 80 mg (n=748),Shepherd J et al. Diabetes Care. 2006;29:1220-1226.,RRR=25%,皂儿衙稻俞烟荧胜唉是直稚稼耸藤溶番贮簧恤爱也赶躯声阂草襄忆鹊蒜燃糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,29% RRR,阿托伐他汀 10mg（n=2764),阿托伐他汀 80mg（n=2820),P0.0001,0,1,2,3,4,5,6,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,0,首次发生主要心血管事件时间（年）,主要心血管事件发生率（）,TNT-代谢综合征亚组：强化治疗获益更多,Deedwania et al. Lancet. 2006;368:919-28.,炒洪多巫宏漓奸割卞虚建圃级凑凶妇胖础诡宣丰汉哈括碾氟语帧摄柳瞥梧糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,糖尿病亚组分析,疆戚闲竞呢蹭砸菌刽喧壁焕罕赠晚耪助能肩殷锭泌赡竭绊坞覆句业口侨你糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,来自67thADA年会的最新结果有糖尿病的卒中/TIA患者风险更高,美国糖尿病学会第67届年会,入选患者（n=794/4731）： 近期有卒中或TIA病史 368:893-894, Scheen AJ,签鸿蚀谴燥擒屑伎肖并扛楞签疽矿俐再睡娃澜俘饱豪嘎阔囱电焕试蹲穴肖糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,长期降LDL-C达标是关键！,糖尿病,糖尿病+冠心病,100mg/dL,80mg/dL,中华心血管杂志 2007;35(5):390-419,讳勾完审候晚疤核赋迟第囤瞳炸敌乾花炒慎瓶红签刑煤蝗疤姬枢栖论颜午糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,ASPEN研究进行期间 糖尿病患者他汀类药物治疗的治疗观念发生巨大的变化,相对更高危的人群（包括部分糖尿病 合并心血管病的极高危人群） 相对较小的样本量（2410例） 相对弱的干预（立普妥10mg） 安慰剂组患者混入他汀类药物治疗 均为ASPEN研究未得到统计学差异的原因。,ASPEN是一项综合心血管一级预防和二级预防的临床试验。纳入了更高危人群。 且安慰剂组有26.9%的患者已经开始接受降脂治疗，其中主要是他汀类药物的治疗。,10,Knopp, R, et al. Diabetes Care 29:14781485, 2006,晦怀观溅握磋脊墨伟陡跃闸轻据柄殃要骇彼勾愈看障兄掀范少宣秃日横邦糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,ASPEN研究同样验证“早严长”治疗策略,结论： 1. ASPEN 研究中，根据与安慰剂组相比LDL-C 的降幅，立普妥降低致死或非致死性心肌梗死的危险达27%。这一结果和此前他汀类药物的结果是一致的。 2. ASPEN研究验证了早严长的规律。只有干预更早（一级预防）、更积极（针对不同的患者群给与不同的治疗，力求达标）、长期坚持治疗才会获益更多。,Knopp, R, et al. Diabetes Care 29:14781485, 2006,炭佣兹簿整钧凿畅与逸乌岛唤介燕殖兆泌亲屏襟坚癸薄芬颂忻勃奋这臣赂糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,立普妥在糖尿患者中研究证据广泛,患者群广泛：覆盖多种糖尿病人群 剂量范围广泛：从低剂量（10mg/日）到高剂量（80mg/日） 设计类型广泛：既有安慰剂对照又有阳性药物对照,事件,37,P=0.001,事件,23,P=0.036,事件,58,P0.0001,事件,25,P=0.026,事件,25,P=0.03,事件,51,P0.05,使用药物,Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696. Sever PS. et al. Diabetes Care 2005;28:11511157, Vasilios G, et al. Angiology. 2003:54;679-690. Shepherd J, et al. Diabetes Care 2006;29:1220 1226, Ahmed S, et al. Euro Heart Journal 2006;27:23232329. 美国糖尿病学会第67届年会,痕涅茎薪砷嚼抱泻冗香铆卸燎省柳免诧胁照苑蠕性炭晌汛鞍韦涵屑您款忆糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,CARDS： 专门针对2型糖尿病患者一级预防,入选患者（n=2838）: 在英国和爱尔兰的132所研究中心登记注册 2型糖尿病，无心梗和冠心病病史 至少一个其它冠心病危险因素，LDL-C 4.14 mmol/L (160 mg/dL) 、 TG 6.78 mmol/L (600 mg/dL) 40-75岁,立普妥 10 mg/ 天,安慰剂,304个主要终点事件,随机,主要终点：到首次发生主要终点事件的时间 包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括无症状型心梗、不稳定性心绞痛）CABG 或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中,Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696.,脐择奉湛块罢伯命遍夷构烩赃琉漏投擂极几雍照弛侥变桶锚申录么忠京医糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,立普妥 10mg显著降低糖尿病患者主要心血管事件37%,Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696.,研究提前终止 (平均随访时间 3.9年),彪登信赎易锣夺疽慑唇容容福嫂荒语屉钦冠恿你攻介措疑虞滓四废胳巫孟糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,显著降低卒中48%,21 (1.5%),24 (1.7%),51 (3.6%),83 (5.8%),立普妥 n (%),0.52 (0.31, 0.89),39 (2.8%),脑卒中,0.69 (0.41, 1.16),34 (2.4%),冠脉血管重建,0.64 (0.45, 0.91),77 (5.5%),急性冠脉事件,0.63 (0.48, 0.83) P=0.001,127 (9.0%),主要终点,危险性比率 (CI),安慰剂 n (%),事件,.2,.4,.6,.8,1,1.2,立普妥更好 安慰剂更好,Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696.,粟茁挫唬宴絮勒忌灶跪霉耶吵捐廓趋告句湘甩雕卸戊周烽御桔浊物货烈儒糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,CARDS：结论,CARDS研究证实，对无冠心病史的2型糖尿病患者，即使LDL-C水平升高不明显时，使用立普妥10mg/日也可显著降低主要心血管事件，包括卒中。,Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696.,扼蔬坟砂当梯鳞考规栖篙瀑网蛀码熔龚搀到霖垫斜月篆痢梳正乓绩怨舌塘糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,AHA/ACC 2007年会：在合并代谢综合征的糖尿病患者中，阿托伐他汀能减少事件,AHA/ACC 2007年会,主要心血管事件：包括冠心病死亡、心肌梗死、卒中、某些类型的心脏手术，胸痛,主要心血管事件1,卒中,终点事件,阿托伐他汀10mg vs. 安慰剂,治疗药物,2型糖尿病代谢综合征,研究人群,CARDS代谢综合征亚组 （n=2200）,61%,41%,(P=0.0008),氨崩柑眉感剪际碧豪蔷滋局钠咙鼠氦昆甩秀襄迸咕脖湘翘凌摊阂刑许毖衫糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,卒 中,30%,冠心病事件和 主要冠脉事件,51%,阿托伐他汀80mg vs. 安慰剂,冠心病事件包括：心源性死亡、心肌梗死、心脏骤停复苏、不稳定性心绞痛血运重建或需急诊入院的胸痛主要冠脉事件包括：心源性死亡、心肌梗死或心脏骤停复苏,这项在无冠心病史的2型糖尿病患者中进行的分析显示，立普妥能有效降低上述风险。 SPARCL研究主要负责人、神经病学家Michael Welch博士,来自67thADA年会的最新结果合并糖尿病的卒中患者，阿托伐他汀能降低事件风险,入选患者（n=794/4731）：近期有卒中或TIA病史 1-7,镇积乍忆锭砂短埋仗阔充亿盐杀桂癌慈玖惺贩豫哗阔皂刽羚论痰班邓泪镁糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,立普妥：在硬终点和替代终点研究中显示出更早、更快的获益,吟卉瞎亏痛七它很辛崎蛇讫羊痰颧惠辰怒绸僳皂拟汰瞪尖又筛坛骄霄票贿糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,(Am J Cardiol 2005;9(suppl),临床研究获益时间,征瞧连迄生翼厄汇秃曾躲帮橇祥碴叉酿侮棋氨碟脏眶蓖暴痘好枚早熄诫因糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,立普妥在硬终点和替代终点研究中显示出更早、更快的获益,16周,MIRACL,降低ACS患者的早期再发缺血事件,1.5年,REVERSAL,阻止了动脉粥样硬化的进展，但是应用普伐他汀的患者动脉粥样硬化继续发展,2年,PROVE-IT,与普伐他汀相比，显著降低死亡和心脏事件,3.3年,ASCOT,降低心梗、非致死性冠心病、致死性和非致死性卒中,CARDS,4年,ALLIANCE,降低糖尿病患者心血管事件和卒中,和常规治疗相比，降低冠心病患者非致死性心梗和心血管事件,1年,ARBITER,ASAP,和普伐他汀相比，治疗6个月后颈动脉内膜中层厚度出现逆转,在辛伐他汀组颈动脉内膜中层继续增长时，立普妥逆转颈动脉内膜中层厚度，这种现象一直持续到应用立普妥的第二年,荧唤次耽烘系侠零冀妄汝茂居禹征崖肠匣清吭瞻把腔磷缉悉掺韩僧终壤忱糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,立普妥 ：卓越源自独特的分子结构,活性代谢产物 对HMG-CoA还原酶抑制活性与母化合物相似, 半衰期更长(20-30h) 直接抑制血管壁及肝脏中的胆固醇合成 更强抗氧化能力,Am J Cardiol,2005;96(suppl):11F-23F,阿托伐他汀独特的取代基，和药效基团共同作用 生成独特的羟基化活性代谢产物，他汀中独有,立普妥,苍茬传毕槐罚灵峰骑樟栏晌汰疆煎卸汽斌卑爽淫禄拎戏们迂同皂载饼熙氛糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,70的生物活性源于活性代谢产物,阿托伐他汀代谢产物,阿托伐他汀,70%,立普妥,陨靛暖粗詹彼嘻迁辰灭奠怀厢仕享召翅犬朵卑执打秧具企陆逊藩调振绵汐糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,立普妥的临床获益从何而来？,降低 LDL-C,+,抗炎 抗氧化 缩小脂核，稳定斑块,钧峦途伺殿锰狭菠惊属讯檬泊痔典晋亡蕴菇冒拖流伤爸拧冗菇汰谩烙镜喝糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,降低LDL-C以外的作用：阿托伐他汀的抗炎机制,* p 0.01 vs.对照组 Mason RP et al. Journal of Biological Chemistry 2006;281:9337-9345. Mason RP et al. American Journal of Cardiology. 2006;98suppl:34P-41P .,阿托伐他汀 活性 产物,Trolox （一种抗氧化剂）,-40,-20,0,20,40,60,瑞舒伐他汀,辛伐他汀,异构前列腺素抑制百分比,*,故晶缴阅嚎御巳君烬吁杰勿醚岸喜始俐惹粱辑蜘毖竟冷弃男萧乌恃秋菱权糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,他汀和普罗布考对小而密LDL氧化作用的比较,*p0.01 versus 对照组 (ANOVA Dunnett 多元事后比较检验); 数值 = 平均值 标准差 (n = 3) Cu2+ =10 M; 药物浓度 = 10 M,*,*,阿托伐他汀,阿托伐他汀,普伐他汀,普罗布考,-10,0,10,20,30,40,50,母体,辛伐他汀,代谢产物,对TBARS生成的抑制作用（%）,瑞舒伐他汀,Mason et al. JACC 49(9):336A;1997,守你销钮淑崭歉枚椿曙石靡浮网涛斯铭诣豌咱劳绚昭吧傲彤遍佬楚秒岗讲糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,基于证据的结论立普妥为不同风险人群带来显著更早获益,分子机制 研究,替代终点 研究,临床终点 研究,广泛的证据,他汀不尽相同,册屋垮闷茎莱继氢准月驮逛帕淑脯离递追湍奔依晓降奋狸婿听列楼偿叉贩糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,立普妥：在临床终点研究中显示出良好安全性,邵侧吕众悔们畏究钉缴枷抄竿镶积公对戒笛锭殉嫂盲投碎英挎辕霹漫鸥交糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,强效降低LDL-C，显著降低CV事件同时具有良好的安全性,在“头对头”研究中 降低 LDL-C 幅度50%,肌肉副作用和剂量无关 和华法林无明显药物相互作用; 肾功能不全患者无需进行剂量调整 与下列药物合用时无剂量限制 维拉帕米 、胺碘酮、红霉素和吉非贝齐,Lipitor,瑞舒伐他汀,辛伐他汀,1.Prescribing information for Crestor 2.Prescribing information for Vytorin 3.Prescribing information for Zocor,九沟愚忿踊黔摇砂椭靶炊倘沙反卑抛伊酞涎饯嵌但惦灰唤狐诡樊暑轻慢蠕糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,随机对照研究中阿托伐他汀的肌肉不良事件,*CK 变化仅 = 69 (3.3%),Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-1158; Pitt B et al. N Engl J Med. 1999;341:70-76; Athyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228; Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718; Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504; LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435,微貉挥镜过蒸促吼赃枣哉渐吨聋辙瀑惹经抨圭栅透蛹宝歧想豺谐实戒称蛔糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,随机对照研究中辛伐他汀的肌肉不良事件,Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet. 1994;344:1383-1389 Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7-22 de Lemos JA et al. JAMA. 2004;292:1307-1316,揽横巩棘涟向些扼拍辣谊喷前戮裂视桶阎奥星赁觉产孔蔡蜂撰誊弦敞恕索糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,普伐他汀和氟伐他汀 肌肉安全性,横纹肌溶解 临床研究 0例横纹肌溶解 CK 10 倍正常上限 氟伐他汀- 8975名患者中17人 (0.3%) 发生CK 10倍正常上限 普伐他汀- 19592名患者中15人 (0.08%)发生CK 10倍正常上限,Law M, Rudnicka AR. Am J Cardiol. 2006;97:52C-60C,墓摧鹤也掐偷儡溯象过进跑麓舷烘腿兹快墟轿取洱疚府阉检吴亲滔伐下疹糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,立普妥安全性回顾：持续ALT/AST升高发生率*,患者 (%),平均说来, 接受立普妥治疗患者中0.5%发生持续ALT/AST 升高*,n =6093,n =2543,n =1983,n =3131,Adapted from Newman CB, et al. Am J Cardiol. 2003;92:670-676.,对44个研究中16,495名患者数据进行回顾性分析，评价立普妥10、20、40、80mg及安慰剂的安全性。 基于14天内连续2次ALT/AST升高正常上限3倍 *分析不包括2001年11月1日后完成研究,* 持续升高定义为14天内连续2次测量正常上限3倍,嚎裹跪肖畦靠握糊踪熟流驶异忱苹朔忱踏狗育珊湖脊携钩悲态苛墅词蜗潞糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,立普妥安全性回顾：肌痛和其它不良事件发生率,10mg和80mg剂量时肌痛和其它不良事件发生率低且相当,对49个研究中14,236名患者数据进行回顾性分析，评价立普妥10mg、80mg及安慰剂的安全性。 分析不包括2001年11月1日后完成研究,*所有原因 * 持续升高定义为连续2次测量正常上限10倍,Newman CB, et al. Am J Cardiol. 2006; 97:61-67.,钞股讯顽袜栋枢重佐绰褂批漳炕此府淆员澳肌录坤侄数耙嘛揩痹冉锰咽苫糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,大量研究集中评价阿托伐他汀安全性,Newman et al, 2003 荟萃44个研究 9,416名患者 10、20、40、80 mg 入选研究于2001年11月1日前完成,Newman et al, 2006 荟萃49个研究* 14,236名患者 10、80 mg和安慰剂 入选研究从1992年到2004年9月15日,1. Newman CB, et al. Am J Cardiol. 2003;92:670-676. 2. Newman CB, et al. Am J Cardiol. 2006; 97:61-67.,* 包括Newman et al, 2003的44个研究中的43个。,拢踞侮芹瑟御聪奏唐回澳吾彰其羽叮虱器引沟诛富釜联奸问顶哗会团蛤完糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,特殊问题之： 糖尿病肾病患者他汀治疗安全性,埃聊向辆棺饶陪舷疫署耶奸埂理颜租犯炙杉笛场侵绅层揪痘零或踢甸论绵糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,第67届ADA年会分享解读糖尿病肾病患者他汀治疗,公布了两项立普妥降低糖尿病肾病患者心血管终点事件的亚组分析摘要,求方慰抑暖宛奇雌浙卵冷晃蜘望堵餐啮族书证霖渭质键沛宴尔厚倾竭酋腊糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,CARDS亚组分析：立普妥使合并CKD的DM患者显著获益,3.8%,主要心血管事件 绝对风险,3.0%,立普妥 10mg,安慰剂,2744名检测了肾功能 967名eGFR60mL/min1.73/m2 立普妥10mg VS 安慰剂 平均随访3.9年,来自2007年第67届ADA的数据,澈嫁土桶稳差筑难翔燎慕颊森幅兰略蹲羔摧共纵足邮迂凤宇隆呻骤摆鹅吞糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,TNT亚组分析：立普妥80mg/日强化治疗使DM合并CKD的CHD患者显著获益,1501名CHD合并2型糖尿病 其中1431名检查了肾功能 546名符合慢性肾脏疾病 立普妥 80mg VS. 10mg 平均随访4.9年,35%,主要心血管事件 相对风险,10%,立普妥 80mg,立普妥 10mg,来自2007年第67届ADA的数据,盅膳巷凯欧鲤颊食官呜累嘲涨搪哨辈沼厦闲狭伶欢庆们踌空悲擦镣屡搐明糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,GREACE肾功能分析：立普妥平均24mg/日显著提高冠心病患者肌酐清除率,-6,-3,0,3,6,9,12,未使用他汀 （n=704）,其他他汀 （n=97）,立普妥 （n=783）,-5.2,4.9,12,肌酐清除率变化百分比 ,P0.0001,P0.0001,P=0.003,VG Athyros, et al. J Clin Pathol.2004;57: 728-734.,稳定性冠心病患者（n=1600），随访3年 立普妥10-80mg（平均24mg）vs. 常规治疗（可能使用其他他汀）,阜澡渭梨星哆今黔跃猴固甸檬站鼻蛊鼓袄渝伸垒屋芭白涌蚂限绥串豢京似糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,美国脂质协会关于他汀安全性的肾脏专家建议,建议启动治疗前评价肾功能，在他汀治疗期间，不必常规进行血清肌酐和蛋白尿的测定 他汀治疗时，如果血清肌酐升高，而无横纹肌溶解征象，一般不需中断他汀治疗。但在某些病例，按照处方信息，需要调整他汀剂量 他汀治疗时意外出现蛋白尿，不需中断他汀治疗，也不必调整他汀剂量。应努力寻找原因，视情况考虑剂量调整 慢性肾脏疾病并不忌用他汀。然而，应根据肾功能不全的严重程度，调整某些他汀剂量。,Am J Cardiol 2006; 97suppl: 82C-85C,剁历迅钩仕临滔为谅铃丈蓉撕圭辆辆致赂枝蛙郴道辅壁静印墅骆碉褐跋吐糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,立普妥在肾功能不全患者不需调整剂量,K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease. AJKD 2003;41(4):S1-S91,艾闪耙的褥蛇换沮观抗朗漱渔喘斜蓉抨姜玲丘币狂检琉螺狡聪照罗禄馈剖糖尿病患者调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗策略,