周向阳支气管哮喘

支气管哮喘（bronchial asthma）呼吸系统疾病 第三章第三章南阳医专南阳医专 周向阳周向阳1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法3.熟悉本病的病因及发病机理讲授目的和要求 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 讲授主要内容概 述由于哮喘，医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827歌后邓丽君42岁时哮喘发作死亡岁时哮喘发作死亡n气管支气管肺叶支气管肺段支气管细支气管（1mm以下）终末支气管(0.10.5mm)呼吸性细支气管（1、2、3级）肺泡管肺泡囊肺泡在生理上有控制进入肺泡内气流量，在病理上这些管道的平滑肌痉挛，使管腔变窄甚至闭塞发生呼吸困难而发哮喘。支气管哮喘支气管哮喘是由嗜酸性是由嗜酸性粒细胞、肥大细、肥大细胞、胞、T淋巴细胞等多种细胞和细胞组分参与淋巴细胞等多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。的气道慢性炎症性疾病。临床主要表现为反临床主要表现为反复发作伴哮鸣音呼气性呼吸困难、咳嗽、胸复发作伴哮鸣音呼气性呼吸困难、咳嗽、胸闷等症状。闷等症状。注释：注释：1.这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限。日久气道重塑，气道重塑，降低气道可逆性。降低气道可逆性。2.常在夜间和（或）清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗缓解。三性特征：三性特征：反复发作性、哮鸣音的弥漫性、反复发作性、哮鸣音的弥漫性、气气道阻塞的可逆性道阻塞的可逆性定义3.哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”nInflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主n吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗nInfection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主n抗生素为主的抗感染治疗4.中医称之为“哮病哮病”，其呼长吸短，喉间痰鸣如水鸡叫声。5.流行病学流行病学n全球约有1.6亿患者。各国患病率不等。n国际儿童哮喘和变应性疾病研究显示13-14岁儿童的哮喘患病率为0-30%。我国五大城市的资料显示同龄儿童的哮喘患病率为3-5。一般认为儿童患病率高于青壮年，老年人群的患病率有增高的趋势。n成人男女患病率大致相同。n发达国家高于发展中国家，城市高于农村。n约4O的患者有家族史。一、病因一、病因 遗传：家族积聚性，遗传：家族积聚性，哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高。有研究表明存在有与气道高反应性、IgE调节和特应性反应相关的基因。环境因素环境因素 为过敏原为过敏原 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 感染如病毒、细菌、寄生虫等 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物心得安、阿司匹林 气候变化、运动 病因和发病机制发病机制lIgE的合成的合成l变态反应：变态反应：变应性气道炎症变应性气道炎症气道反应性增高气道反应性增高l神经机制神经机制免疫学机制免疫学机制变应炎症支气管平滑肌收缩支气管平滑肌收缩分粘液泌分粘液泌血管通透性血管通透性炎炎C浸润浸润钙离子进入组织胺、嗜酸性粒细胞趋化因子色甘酸钠酮替芬氨茶碱舒喘灵异丙阿托品倍氯米松维拉帕米神经受体失衡学说神经受体失衡学说肾上腺素能神经肾上腺素能神经 受体受体胆碱能神经胆碱能神经M2受体受体VIP受体受体肾上腺素能神经肾上腺素能神经 受体受体胆碱能神经胆碱能神经M1和和M3受体受体 P物质受体物质受体收缩气道平滑肌的受体收缩气道平滑肌的受体舒张气道平滑肌的受体舒张气道平滑肌的受体 哮喘与哮喘与-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，有有关，有a-肾上腺素能神经的反应性增加。非肾上腺素能肾上腺素能神经的反应性增加。非肾上腺素能非胆碱能（非胆碱能（NANC）能释放舒张支气管平滑肌的神经介质）能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽（如血管活性肠肽（VIP）、一氧化氮（）、一氧化氮（NO），收缩支气），收缩支气管平滑肌的介质如管平滑肌的介质如P物质、神经激肽，两者平衡失调，则物质、神经激肽，两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。可引起支气管平滑肌收缩。哮喘发病机制总结 示意图哮喘的本质哮喘的本质-气道炎症气道炎症+平滑肌痉挛平滑肌痉挛平滑肌平滑肌上皮上皮肺泡隔肺泡隔健康人的气道健康人的气道上皮脱落，受损上皮脱落，受损炎症，水肿炎症，水肿粘液，血浆渗出粘液，血浆渗出哮喘病人的气道哮喘病人的气道平滑肌痉挛平滑肌痉挛哮喘哮喘正常正常气道炎症气道炎症速发型哮喘反应（IAR）、几乎在吸入变应原的同时立即发生反应，15-30分钟达高峰，2小时后逐渐恢复正常。主要是支气管平滑肌痉挛的结果。迟发型哮喘反应（LAR）约610小时左右发病，持续时间长，可达数天。而且临床症状重，常呈持续性哮喘表现，肺功能损害严重而持久。LAR是由于气道慢性炎症反应的结果。双相型哮喘反应（OAR）。根据变应原吸入后哮喘发生的时间可分为：早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润。气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加。支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖。反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化病 理急性急性炎症炎症慢慢性性炎炎症症气道气道重塑重塑增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩黏膜水肿黏膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性 降低气道可逆性降低气道可逆性哮喘发作哮喘发作哮喘恶化哮喘恶化/加重加重COPDCOPD细胞增殖细胞增殖增加细胞外基质增加细胞外基质气道气道重塑重塑 降低气道可逆性降低气道可逆性 临床表现一、一、典型哮喘（一）典型症状典型哮喘（一）典型症状1 1发作前可有鼻咽部刺激等先兆症状，发作前可有鼻咽部刺激等先兆症状，如鼻咽眼痒，打喷嚏、流鼻涕、干咳胸闷2 2发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。难。3 3发作性胸闷或咳嗽发作性胸闷或咳嗽4 4取坐位或端坐呼吸取坐位或端坐呼吸5 5发作时间不等，发作时间不等，常夜间和(或)清晨发作、加剧，经数小时至数天，6.6.可自行或治疗后缓解可自行或治疗后缓解（二）、体征（二）、体征1.1.早期或患者缓解期可无明显体征早期或患者缓解期可无明显体征 2.2.发作严重期胸部饱满呈过度充气状，发作严重期胸部饱满呈过度充气状，叩诊呈过清音，肺界下降，心浊音界叩诊呈过清音，肺界下降，心浊音界缩小。缩小。3.3.听诊双肺广泛哮鸣音呼气延长，心听诊双肺广泛哮鸣音呼气延长，心率率，奇脉，胸腹反常运动，发绀等，奇脉，胸腹反常运动，发绀等 喘息症状频发，气促明显，心率增快，大汗淋喘息症状频发，气促明显，心率增快，大汗淋漓、发绀、奇脉、胸腹反常运动，极度焦虑，甚至漓、发绀、奇脉、胸腹反常运动，极度焦虑，甚至嗜睡和意识障碍。嗜睡和意识障碍。注意：注意：极度衰弱、痰栓阻塞、并发气胸，哮鸣音反极度衰弱、痰栓阻塞、并发气胸，哮鸣音反减弱或消失，不能认为是好转。鉴别点：一般表现减弱或消失，不能认为是好转。鉴别点：一般表现更差，神志模糊，紫绀加重，心率更快，汗出肢冷。更差，神志模糊，紫绀加重，心率更快，汗出肢冷。三、特殊类型的哮喘三、特殊类型的哮喘1、咳嗽变异型哮喘：咳嗽为唯一的症状，咳嗽持续一个月以上，常夜间和(或)清晨发作、加剧，多有过敏史，且对抗生素、止咳治疗无效，但对支气管扩张药、激素有效。二、哮喘严重发作：二、哮喘严重发作：2.运动型哮喘 多见于青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难 3.药物性哮喘：阿司匹林、b受阻 局部麻醉剂 4.职业性哮喘 5.月经性哮喘 6.妊娠期哮喘 7.老年哮喘并发症30n1.气胸、纵隔和皮下气肿：急性发作时可并发，胸透可明确诊断.n2.肺部感染、慢支及肺不张，n3.阻塞性肺气肿和肺源性心脏病辅助检查 血液检查：一般正常n发作时嗜酸性粒细胞增高n并感染时白细胞、中性粒细胞增高 痰液检查n嗜酸性粒细胞n尖棱结晶（夏科雷登结晶）尖棱结晶（夏科雷登结晶）（charcort-leyden结晶体）nCerola小体（脱落气道上皮细胞形成）实验室和其他检查实验室和其他检查 呼吸功能检查呼吸功能检查 1.1.通气功能检测通气功能检测 阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍 减低减低 第一秒用力呼气容积（第一秒用力呼气容积（FEVFEV1 1）第一秒用力呼气率（第一秒用力呼气率（FEVFEV1 1/FVC%/FVC%）最大呼气中期流速（最大呼气中期流速（MMEFMMEF）呼气峰值流速（呼气峰值流速（PEFPEF）用力肺活量用力肺活量 增多增多 残气量残气量 功能残气量功能残气量 肺总量肺总量 残气残气 /肺总量肺总量实验室和其他检查实验室和其他检查2 2.支气管激发试验支气管激发试验 吸入乙酰胆碱、组胺，诱发气道痉挛吸入乙酰胆碱、组胺，诱发气道痉挛 在设定剂量范围内在设定剂量范围内FEVFEV1 120%20%。3.3.支气管舒张试验支气管舒张试验 吸入沙丁胺醇、特布他林，缓解气道吸入沙丁胺醇、特布他林，缓解气道 痉挛，比用药前痉挛，比用药前 FEVFEV1 115%15%或或 增加增加200ml200ml4.PEF4.PEF（呼气峰值流速）及其变异率测定（呼气峰值流速）及其变异率测定 昼夜变异率昼夜变异率20%20%实验室和其他检查实验室和其他检查 （四）（四）动脉血气分析动脉血气分析 早期早期:PaO2 PaCO2 PH 晚期晚期:PaO2 PaCO2 PH 胸片检查胸片检查 发作期呈肺气肿征像，发作期呈肺气肿征像，两肺呈过度两肺呈过度充气状态，透亮度增加，双侧膈肌下移，充气状态，透亮度增加，双侧膈肌下移，肋骨水平肋骨水平 。注意肺不张，气胸等并发症。注意肺不张，气胸等并发症 特异性变应原检测特异性变应原检测1.体外检测体外检测 放射性变应原吸附试验放射性变应原吸附试验 （RAST）测定特异性）测定特异性IgE2.在体试验在体试验 皮肤变应原测试，明确变应原，皮肤变应原测试，明确变应原，指导脱敏治疗指导脱敏治疗 吸入变应原测试，有引起发作吸入变应原测试，有引起发作 的危险的危险实验室和其它检查 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.以呼气相为主的哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性：（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合14条或4、5条者，可诊断诊断标准1急性发作期是指气促、咳嗽、胸闷等症状突急性发作期是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或症状加重，常有呼吸困难，以呼气流然发生或症状加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征量降低为其特征2 2非急性发作期（亦称慢性持续期）非急性发作期（亦称慢性持续期）许多哮喘许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等），肺通气功能下降。（喘息、咳嗽、胸闷等），肺通气功能下降。3.3.缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4 4周以上周以上(一一)分期 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和缓解期 (二)病情严重程度分级 哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗 见表1表1 正规治疗前哮喘严重度分级治疗前的临床表现治疗前的临床表现症状症状夜间症状夜间症状PEFSTEP 4重度持续重度持续STEP 3中度持续中度持续STEP 2轻度持续轻度持续STEP 1间歇发作间歇发作连续有症状连续有症状限制日常活动限制日常活动每天又有症状每天又有症状每天需用每天需用 2-激动激动剂剂发作时影响活动发作时影响活动1 次次/周但周但1次次/天天1 次次/周周2 次次/月月2 次次/月月30%60%-30%80%预计值预计值变异率变异率 20-30%80%预计值预计值变异率变异率 20%全球哮喘防治创议(GINA 2003年)重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续中度持续中度持续中度持续中度持续重度持续重度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续轻度持续轻度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作间歇发作间歇发作严重度分级严重度分级中度持续中度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作病人目前症状病人目前症状及肺功能及肺功能原设定的治疗级别原设定的治疗级别表2 治疗期间（已用药）哮喘病情严重程度分级诊断标准表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次min无，80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低 鉴别诊断鉴别诊断一、一、左心衰竭引起的喘息样呼吸困难左心衰竭引起的喘息样呼吸困难过去称为心源性哮喘过去称为心源性哮喘 1.有心脏病史 2.多见于左心衰竭患者 3.多在夜间突然发作，不能平卧，咳嗽伴粉红色泡沫痰，4.除有哮鸣音外，肺底还有湿性罗音，5.X线检查心脏增大，肺淤血体征等。6.难以鉴别时，可雾化吸入受体激动劲剂（沙丁胺醇）或静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查。忌缓解症状后，进一步检查。忌用肾上腺素，用肾上腺素，以免加重心衰，或吗啡，加重心衰，或吗啡，以免抑制呼吸中枢造成危险。造成危险。三、肺癌三、肺癌 刺激性咳嗽、痰中带血，气急发作刺激性咳嗽、痰中带血，气急发作 无诱因，呈进行性加重，扩张剂无效无诱因，呈进行性加重，扩张剂无效 四、变态反应性肺浸润四、变态反应性肺浸润 多有病因接触史，发作后出现发热、多有病因接触史，发作后出现发热、头痛、肌肉酸痛，胸片为游走性的淡薄头痛、肌肉酸痛，胸片为游走性的淡薄阴影阴影 二、二、喘息型慢性支气管炎喘息型慢性支气管炎中年以上，咳、痰、中年以上，咳、痰、喘反复发作为主，双肺干、湿性罗音，喘反复发作为主，双肺干、湿性罗音，X线肺线肺纹理增多紊乱，肺功能检查纹理增多紊乱，肺功能检查容易误诊的疾病n哮喘n咳嗽变异型哮喘n喘息型支气管炎n毛细支气管炎n肺炎n喉炎nCOPD 治 疗 一、治疗目标1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状2防止哮喘加重3尽可能使肺功能维持在接近正常水平4保持正常活动（包括运动）的能力5避免哮喘药物的不良反应6防止发生不可逆的气流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 二、哮喘控制的标准 1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状2哮喘发作次数减至最少3无需因哮喘而急诊4最少（或最好不）按需使用2受体激动剂5没有活动(包括运动)限制6PEF昼夜变异率1000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 2.口服给药：n急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘 吸入大剂量激素治疗无效的患者n一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙 3.静脉用药：n严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（4001500mgd）或甲泼尼龙（80500mgd）n无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药n有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量(二)2受体激动剂 表表 5 5 吸入吸入2 2受体激动剂的分类受体激动剂的分类沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗速效速效长长效效短短效效起效时间起效时间近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘 舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 1、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻中度哮喘发作和维持治疗 剂量每日6l0mgkg(三)茶碱2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人 负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mg(kgh)多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻(四)抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等 可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管 其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱 起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：n 可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化n 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素n 本品可减少激素的剂量，提高激素疗效(五)LT调节剂：（抗白三烯类药）通过调节LT 的生物活性而发挥抗炎作用，同时具有舒张支气管平滑肌。可以作为轻度哮喘的一种控制药物的选择。常用半胱氨酸LT受体拮抗剂，如孟鲁司特l0mg、每天1 次。或扎鲁司特2Omg、每日2次，1 1细胞稳定剂：色甘酸钠细胞稳定剂：色甘酸钠 2 2抗组胺药物：酮替芬、氯雷他定抗组胺药物：酮替芬、氯雷他定 3.3.免疫疗法免疫疗法变应原特异性免疫疗法（变应原特异性免疫疗法（SITSIT）：即脱敏疗法）：即脱敏疗法 变应原定期皮下注射，剂量由低到高产生免疫耐变应原定期皮下注射，剂量由低到高产生免疫耐受性，有发作的风险受性，有发作的风险非特异性非特异性 卡介苗、转移因子、疫苗抑制变应原反应人重组抗卡介苗、转移因子、疫苗抑制变应原反应人重组抗IgEIgE单克隆抗体单克隆抗体 4.4.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药的中（成）药 。应用温补肾阳药可通过提高抑制性T淋巴细胞的功能来抑制IgE的生成预防哮喘的季节性发作。(六)其他治疗哮喘药物如：参蛤散 急性发作期治疗 目的尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症 根据病情的分度进行治疗 1.轻度 n效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服2受体激动剂控释片n吸入2受体激动剂n每日定时吸入糖皮质激素(200600g)或加用抗胆碱药 2.中度 规则吸入2受体激动剂或口服长效2受体激动剂 氨茶碱0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中，缓慢静注 加大糖皮质激素吸入剂量(600g/d)或口服泼尼松2060mg/d 3.重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100300mg/d 病情缓解改为口服激素，逐渐减量 持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气表6 哮喘患者长期治疗方案的选择 严重度 每天控制治疗药物 其它治疗选择*第级间歇发作*不必 第级轻度持续 吸入糖皮质激素（-500ug BDP或相当剂量）缓释茶碱，或色甘酸钠，或 白三烯调节剂 第3级中度持续 吸入糖皮质激素（2001000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂 吸入糖皮质激素（5001000ugBDP或相当剂量），合用缓释茶碱，或吸入糖皮质激素（500100ug BDP或相当剂量），合用长效口服2激动剂，或吸入大剂量糖皮质激素（1000ugBDP或相剂量），或吸入糖皮质激素（5001000ug BDP或相当剂量），合用白三烯调节剂 第4级重度持续 吸入糖皮质激素（1000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂，需要时可再增加1种或1种以上下列药物：缓释茶碱白三烯调节剂长效口服2激动剂口服糖皮质激素 注：*各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效2激动剂以缓解症状，但每日吸入次数不应多于34次 *其它选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效2激动剂、短作用茶碱 *间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理n 上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则n 每36个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗1.试述支气管哮喘的临床特征2.如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘3.试述支气管哮喘急性发作期的治疗4.试述支气管哮喘非急性发作期的治疗复习思考题