健康基本信息采集表

规范性附录）A.1 基本信息采集表基本信息采集表 A.1。表 A.1 基本信息采集表姓名：档案编号：-性另0未说明性别1男2女口出生年月 -身份证号工作单位本人电话家属姓名联系人电话QQ号微信号电子邮箱常住类型1户籍2非户籍口民族1汉族 2少数民族口住址所属机构名称所属机构编号文化程度1小学及以下2初中3高中/技校/中专4大专/本科5研究生6不详口职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人 员 4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产运输设备操作 人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员口婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4未说明婚姻状况口医疗费用 支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费7全自费8其他口既往史1无2高血压3糖尿病 4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病 13其他确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月具体说明：遗传病史1无 2有：疾病名称口家族史父亲/ 母亲 / 兄弟姐妹/1无2高血压3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他口A.2 基本信息采集表填写说明A.2.1 本表用于服务对象首次建立档案时填写。如居民的基本信息由变动，纸质档案可在 原条目出修改，并注明修改时间，电子档案直接在系统中进行修改。A.2.2 出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺 序填写，如：19750101。A.2.3 身份证号：最后一位为字母的需大写。A.2.4 工作单位：应填写目前（或退休前）工作单位。无业或下岗待业需具体注明。A.2.5 家属姓名：优先选择伴侣、父母、子女姓名，如无，则填写与建档对象关系亲密的 其他亲友。A.2.6 联系人电话：建档对象本人或家属联系电话。A.2.7 民族：少数民族应填写全称，如回族、藏族等。A.2.8 住址：建档对象当前家庭住址，具体到门牌号。A.2.9 所属机构名称：A.2.10 所属机构编号：A.2.11 既往史：填写现在和过去罹患的疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发 作的疾病，并写明确诊时间；如有职业病，请在具体说明中填写具体名称；如有肿瘤，请在 具体说明中写明是否是恶性肿瘤，以及部位和疾病名称。可以多选。A.2.12 家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹）中是否患有过所列出的具有遗传性 或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应的编号的数字，可以多选。没有列出 的请在“其他”中写明。