健康教育处方(外科篇)

第二章 外科第一节 普通外科疾病1疖、痈、急性蜂窝织炎 (1)疖、痈、急性蜂窝织炎都是皮肤及皮下组织的急性炎症，因皮肤破损、细菌侵入所引起。预防的关键是养成良好卫生习惯，做好劳动保护，防止皮肤破损(如有损伤应及时处理)，注意皮肤清洁，勤洗澡，勤换衣。 (2)早期局部红肿可采取热敷或理疗(如红外线、超短波治疗)，也可外敷消炎药膏。 (3)切忌用手挤压，特别是面部三角区(鼻部及唇上、下)的疖子更不能挤压，以防感染扩散到颅内。 (4)有脓头或脓肿形成可用碘酒涂脓头或切开引流。引流后如外包的纱布潮湿应及时换药。如发热不退，伤口痛严重，脓液流出不畅，应去医院就诊。 (5)经常有疖、痈发生者，应进一步检查有无糖尿病等其他疾病，并作相应的治疗。 2急性淋巴管炎和淋巴结炎 (1)对急性淋巴管炎和淋巴结炎，应及时处理引起该病的原发病，如扁桃体炎、龋齿、足癣和皮肤病。 (2)应用抗菌药物。 (3)如有脓肿形成，切忌自行挤压或排脓，应请医生治疗。 (4)反复发作会导致下肢淋巴水肿，甚至发展为“象皮腿”。应早期、及时治疗。 3甲沟炎 (1)预防甲沟炎的关键在于保护指甲周围皮肤不破损。不要用手拔倒刺。剪指甲时两侧甲沟不可剪得过深。 (2)要防止异物刺伤手指。 (3)手指有微小损伤时，可涂碘酒后用纱布包扎，以防发生感染。 (4)保护手指皮肤，洗手后或睡前用护肤油保持皮肤光洁。 (5)一旦有感染，早期红肿可用热敷、外敷膏或金黄膏；如已化脓，则应及时切开将脓液引流，防止感染蔓延引起指骨骨髓炎。 (6)切开引流或拔甲手术后，要按医嘱去医院换药。 (7)甲沟炎需用抗生素治疗，有时需拔除部分或全部指甲才能治愈。 4下肢静脉曲张 (1)注意劳逸结合。从事站立工作的人，最好能常穿弹力袜套。 (2)下肢静脉曲张可出现浅静脉炎症、溃疡及出血等并绷症。休息时应将患肢抬高，并避免搔痒。溃疡和出血应按医嘱积极治疗。出血量大时，应压迫出血静脉的两端，达到暂时止血的目的。不要自己敷药，以免细菌感染。 (3)溃疡多年不愈的，如医师认为有必要作切片检查的病人应积极支持、配合。 5疝(小肠气) (1)不论手术治疗与否，首先要去除使腹内压力增高的因素，如慢性咳嗽、便秘或排便、排尿困难等，以求疝不脱出或少脱出。 (2)一旦疝块脱出不能回纳并伴有疼痛，可能是发生了嵌顿性疝，应尽早到医院就诊，不要自己用力将疝推回。 (3)疝修补手术后需避免重体力劳动至少3个月。如仍有咳嗽或排便、排尿困难，应抓紧治疗，以防疝复发。 (4)老年人或体弱多病不宜手术者，可用疝带阻止疝块脱出。使用疝带时应先将疝回纳，将疝带一端的软垫对着疝部位压住，然后将腰带系紧。疝带可白天佩戴，睡眠时卸下。疝带在医药公司有售。 (5)疝有腹股沟斜疝、直疝、股疝、切口疝等多种，男女性均可发生，特别是肥胖女性的股疝易漏诊，需注意。 6阑尾炎 (1)阑尾炎一般表现为转移性右下腹痛，即首先为上腹部或脐周的疼痛逐渐加重，渐转为右下腹的固定疼痛。 (2)一般伴有消化道症状，例如恶心、呕吐、腹泻，严重者可有发热。 (3)阑尾炎一经确诊，宜选择手术治疗。老年人、小儿、妊娠妇女的阑尾炎尤应及早手术。 (4)阑尾炎没有什么预防方法。 (5)慢性阑尾炎要有肯定的诊断依据后才能选择手术治疗。 7急性胰腺炎 (1)发病前有过度饮酒或短时内大量油腻饮食者，今后应饮食有度，避免暴饮暴食。 (2)既往有胆道结石病史者，应及时治疗胆结石病，以避免胆源性胰腺炎发生。 (3)发病后应暂时禁食，进行输液及抗生素治疗，应用抑制胰液分泌的药物。 (4)坏死型胰腺炎的病人常需手术治疗。 (5)胃肠减压是治疗急性胰腺炎的重要措施，即吸出酸性胃液，使其不再刺激胰腺分泌，同时对本病所致的肠麻痹也有治疗作用。减压期间需保持负压引流通畅，避免胃管扭曲及受压。待腹痛、呕吐基本消失后方可停止胃肠减压。 (6)手术后的腹腔引流管、胰床冲洗管及各种造瘘管均应保持通畅。 (7)禁食时间长，需保持口腔清洁，用朵贝氏液漱口，防止口腔感染。 8胆囊炎、胆石症 (1)胆囊结石病人应少吃肥肉和胆固醇含量高的食物，如蛋黄、鱼卵、蟹黄、脑、肝、肾等食品，并禁烟、酒。 (2)如有右上腹隐痛不适，应素食，右侧卧位，并服用6542、阿托品等解痉药物；消炎利胆片、金胆片、胆宁、胆通等可任选一种口服。 (3)如发生上腹剧痛，应到医院治疗，不要自己随便应用“止痛药”。 (4)出现黄疸时，应立即就医检查，查明黄疸原因，以作相应处理，切勿拖延。 (5)胆石症的治疗方式有多种多样，有的可用药物治疗，有的可用震波治疗，有的可作腹腔镜手术，有的则需剖腹手术治疗，应按医师的指示选择合适的治疗方法。 9门脉高压症 (1)肝硬化病人要注意休息，避免剧烈运动，禁酒戒烟，选择易消化、富营养的饮食。 (2)血常规、肝功能和食道吞钡X线3项检查可提示门脉高压症的存在。 (3)手术治疗肝硬化引起的门脉高压症，不能逆转肝硬化。 (4)有消化道出血的门脉高压症病人可考虑手术治疗，但手术方式选择较为复杂，应由医生决定。 (5)我国常见引起门脉高压性肝硬化的原因是病毒性乙型肝炎、血吸虫病和酒精性，应积极治疗和去除原发病因。 (6)适当使用护肝药物，慎用或忌用加重肝脏功能负担的药物。 10肠梗阻 (1)腹痛、腹胀、呕吐和肛门无排便排气是肠梗阻的一般表现。重者可有全身表现，如发热、口渴、尿少，甚至休克。肠梗阻因梗阻的部位和原因不同，有时可不具备上述典型表现。 (2)X线腹部平片有助于肠梗阻的诊断。 (3)肠梗阻严重程度的判断较为复杂，这也是是否急诊手术的依据。 (4)非手术治疗的肠梗阻一般要插胃管、禁食及大量补液，且时间一般较长，病人要有耐心积极配合治疗。 (5)引起肠梗阻的原因很多，以粘连、肿瘤、套迭、扭转、异物、寄生虫和嵌顿性疝等最为常见，治疗应针对不同病因而异。 (6)诊断不明的腹痛忌用止痛剂、灌肠和泻药。 11门诊手术后 (1)门诊手术有体表小肿瘤切除、淋巴结活检、乳房肿块切除、浅表脓肿引流、乙状结肠镜检查、直肠肿块活检、包皮环切、腋臭整形等手术。这些手术结束后，病人都回家休息。手术虽小，但不可忽视。 (2)门诊手术一般采用局部麻醉，术后不久手术处有麻或疼痛感，不必紧张。如持续疼痛难忍。特别是四肢手术，可带病历卡去医院检查原因。 (3)手术区域肠镜检查后肛门出血不止时，应及时去医院检查原因。 (4)一般手术后3天去医院复诊，以检查伤口情况。 (5)一般在术后710天拆线。在拆线前伤口不宜浸水。 (6)有些手术需作病理检查，根据结果决定是否需要进一步治疗。一般手术后7lO天可取病理报告，取到报告后应去医院就诊。 12胃手术后 (1)胃手术后由于容量减小，宜少量多餐，并进食易消化的食物，如粥、烂饭、馒头、面包、面条等。一天进食34次，每次以七八成饱为度。荤素搭配，如感到饥饿，可随时进食，但不必过多进食高级补品，以免伤胃。 (2)手术后，术前症状基本消失，应感到舒适。如术后仍有某些症状，或出现新的情况，应立即到做手术的医院复查。 (3)有些疾病在胃手术后仍需继续治疗，应遵医嘱执行。治疗过程中如有不良反应，应去医院就诊。 (4)胃肿瘤手术后应定期复查。 (5)全胃切除者，应注意维生素的补充，以防发生贫血。 (6)不要认为胃切除术后就不会再生胃病，术后10年、20年仍需加以注意，如有胃病的症状，应及时到医院检查治疗。 13烧伤 (1)迅速脱离致伤现场，去除致伤原因。用清洁柔软的被单覆盖创面，避免污染和再损伤。转送途中注意保暖、防震荡。 (2)有声嘶、呼吸困难等情况时，应考虑可能有呼吸道烧伤。 (3)创面疼痛、情绪紧张恐慎时，采用交谈、听音乐等方法分散注意力。对已毁容或功能障碍者，应耐心开导，并介绍先进的整形、整容方法，使其树立信心。 (4)烧伤休克期，应保暖；血容量不足，应快速输液及服烧伤饮料；平卧位，以保证心、脑脏器的血液供应；抬高受伤肢体，促进静脉回流。输液是此期治疗的主要手段，应维持静脉输液管道通畅，避免受压、弯曲或脱出。 (5)感染期应进食高蛋白、高热量、易消化、富含维生素的食物，保证每天饮食摄入热量在12600kJ以上。为预防创面加深及褥疮发生，大面积烧伤病人宜睡翻身床，每24小时翻身一次，并防止病人坠床。平时要保持病人口腔清洁，使用烤灯时，要注意防止床单、棉被与烤灯接触后起火。 (6)烧伤后期，要加强营养，避免日光照射，保护新生皮肤，避免磨擦、抓搔。为保持各关节功能位，要先作各关节被动运动，再过渡到主动运动。可用涂抑制疤痕增生的药物、使用弹力绑带等方法减少疤痕增生。在遗留有疤痕增生、挛缩畸形、影响功能和容貌时，6个月后可行整形手术。第二节 神经外科疾病一、神经外科常用的辅助检查1颅骨X线摄片检查 (1)颅骨X线摄片最常见的是颅骨正位及侧位片，同时可根据患者不同症状、体征拍摄特殊部位的片子，如蝶鞍片、视神经片等。 (2)检查时无痛苦，安全可靠，不必惊慌。 (3)检查前最好摘除头部金属饰物，如发夹等。外伤昏迷者要注意保持呼吸道通畅，防止呕吐窒息，同时要有家属陪伴在场。 (4)不需要禁食及禁饮。 (5)摄片时头不要随意摆动，应按放射师的要求处在各种位置，配合检查。 (6)怀疑有颈椎骨折或脊髓损伤者，须在简易固定情况下检查，以免加重原发损伤。2脑电图扫描(EEG) (1)脑电图扫描检查是一种无痛苦、临床应用较普遍的检查，主要描记脑细胞的生物电现象。 (2)检查时要配合医师作各种试验，如睁眼、闭眼、深呼吸、声光刺激等，以利激发异常改变，但不必紧张，以免影响客观描记。 (3)检查前一天洗净头发，忌用头油，检查时去除发夹等金属异物。一般在饭后3小时进行检查为宜。 (4)检查前一天和当天停服神经兴奋剂和镇静剂。长期服用抗癫痫类药物不能停药者，应向医师说明服用药物的名称和剂量。 (5)婴幼儿及不能合作者应由申请医师决定给予镇静剂，于入睡后检查。 (6)一般不需要禁食。 3X线电子计算机断层扫描检查(CT) (1)这是目前神经外科使用最普遍的无创伤性检查，简便安全，结果可靠，无痛苦。 (2)一般不需要禁食，但如需要增强扫描注射造影剂时，需禁食4小时以上。 (3)检查前应摘除头部可摘除的金属饰物，检查时脱鞋上台，头部放在指定的头架内，配合医师摆正头位。 (4)检查时不能随意摆动头部。不能很好合作者，可由申请医师酌情给予镇静剂后方可检查。 (5)头部外伤伴活动性出血的患者，应先止血后再检查。 (6)昏迷病人检查需有陪护者。要注意呼吸道通畅，检查时如出现异常情况，要及时报告医师。4磁共振扫描(MRI) (1)是CT的一种互补性检查，它的成像信号是由人体释放出来的组织内气核的图像。 (2)有金属假体及安装心脏起搏器的病人不能做此检查，应向医师说明。检查前严格强调摘除所有金属物，如金属义牙、金属饰品等。 (3)根据检查的要求及目的决定是否需要禁食。 (4)检查时需在相对密闭的舱内进行，不要随意移动头部。 (5)检查时有轻微的金属击打声音，提示扫描正在进行中，不必惊慌。 (6)有呼吸困难、意识障碍的患者，经过处理，确定可以耐受20分钟左右不出意外时，方可进行诊断。5数字减影血管造影术(DSA) (1)DSA是70年代后期发展起来的新型血管造影技术，简便安全，可广泛应用于多种血管疾病的检查，因此对此检查不必有顾虑。 (2)根据所选择的造影部位清洁皮肤。如经股动脉插管行全脑血管造影者，检查前要清洁外生殖器、会阴部，并剃去阴毛，消毒皮肤。(3)检查前要禁食、禁饮，并根据病情，适量使用镇静剂。 (4)检查时应听从检查医师的指挥，积极予以配合。插入导管或注入造影剂时，一般无明显不适，不要惊慌，如有特别难以忍受的不适，应及时报告医师。 (5)检查后应卧床24小时以上。腹股沟部用砂袋压迫，以防穿刺口出血。酌情补液，使用抗生素等。6经颅多普勒超声检查(TCD) (1)经颅多普勒超声检查是近年发展起来的一项无创伤性的脑血管病变检查技术。 (2)它具有无创伤性，检测方便，可动态、反复检测，能全面提供脑底动脉各血管的血液动力学状况。 (3)检测需在安静状态下进行，不必禁食及作特别的检查前准备。检查时常用3个姿势：前2次患者取仰卧位，头置正位；枕窗检测时，受检者取坐位，双手放在检测床上，头部放在双手上，使下颌尽量贴近胸部，以利于检查。 (4)检测时可根据具体情况做一些试验，如颈总动脉压迫试验、光刺激试验，目的是更好地反映颅底血管血液状况。受检者应予以配合。 二、颅脑损伤1创伤的现场急救 (1)家属或知情者应迅速了解受伤者的大致情况，在呼叫120或110求得支援的同时，给予一些必要的救治措施。 (2)注意气道通畅，解开领口，有呕吐时宜给侧卧位，以防呕吐物误吸引起窒息。 (3)注意呼吸情况，有明显活动性出血或胸廓塌陷情况，要注意伤口加压包扎及胸廓简易固定等。 (4)搬动伤员时应注意头部及脊柱同时同方向用力，以避免加重原有损伤(特别是脊柱)。 (5)天气寒冷时，初步检查后要注意保暖。 (6)用自备车送伤员时，应头在前，脚在后，卧在硬板上，以免路途颠簸造成继发损伤。2脑损伤分级方法及现场判断 (1)病员家属了解病人的大致损伤程度有利于将病员送到最佳医院得到合理治疗。 (2)颅脑外伤后临床上一般根据格拉斯哥昏迷记分(GCS)来区分脑损伤的轻、中、重程度。GCS计分满分为15分，为正常人；最低3分，为濒死者。 (3)GCS评分是通过对伤者的睁眼反应、语言反应和运动三方面的反应来计分的，轻型为1215分，中型912分。重型为38分。 (4)轻型患者，一般损伤后意识障碍在20分钟以内，如单纯性颅骨骨折、脑震荡患者。 (5)中型患者，伤后昏迷在20分钟至6小时，一般均有实质损伤，必须抓紧时间送医院。 (6)重型患者伤后昏迷或再昏迷时间超过6小时，应争分夺秒给予紧急抢救。3头皮血肿 (1)要了解头部血肿的范围及性质，对范围较小的头皮血肿一般不需要到医院治疗，如血肿范围较大并逐渐增大，如帽状腱膜下血肿，应送医院治疗。 (2)小的头皮血肿可给予对症治疗，如冷、热敷、理疗，伴有擦、挫伤的，适当服些抗菌药物。 (3)帽状腱膜下血肿一般主张急性期给予加压包扎，一周后视病情予以抽吸积血，抽吸后仍需要加压包扎。 (4)如枕部或双侧颞部的碰撞性头皮血肿，伴有头痛及恶心呕吐等不适，应送医院去检查，以便排除颅骨骨折或颅内血肿。 (5)应适当注意休息。4脑震荡 (1)脑震荡是大脑受外力后呈功能性紊乱的病症，大脑无器质性的损伤，不要特别忧虑。 (2)卧床休息十分重要，一般需12周，避免声光等刺激，禁止看电视及书报等。 (3)家人在病人面前不要有焦急忧虑的心态，要耐心细致地解释，消除患者的顾虑。 (4)按医嘱，适量服用安神、镇静、止痛、维生素B族或有助于脑细胞恢复的药物。 (5)如在家休息或观察期间，出现剧烈的头痛及频繁呕吐时，应立即送医院或报告医师。 (6)康复期应食用一些易消化、营养丰富的食物，忌烟满及其它有刺激性的食物。 (7)症状减轻后可早期恢复适量的运动。 5脑挫裂伤(急救住院期) (1)脑挫裂伤后往往有明显的意识障碍，持续时间较长，一般需住院治疗。 (2)在观察期间，应有陪护，经常注意患者的意识、肢体活动情况，12小时呼唤患者1次。 (3)病员发生呕吐时，应尽量使病员侧卧位，擦净呕吐物，以防窒息。 (4)对于重度颅脑损伤患者，应在医护人员的指导下，给予定期的翻身拍背，同时对僵硬的肢体进行被动活动，以防褥疮及肢体强直化。 (5)如在陪护中，发现患者意识障碍加深、呼吸带有明显“呼噜”声或四肢抽搐、双眼凝视等异常情况，应及时报告医护人员。 (6)对鼻饲者，应在医护人员指导下给予一些营养价值高、易消化的流质，或由医院营养室配给。6脑挫裂伤(康复期) (1)患者意识恢复早期多有头痛，或类似“酒醉”样的精神障碍，家属应加强对病人起居的照顾。 (2)对肢体、语言等功能残缺患者，应在积极的药物治疗同时，让其加强功能性锻炼。 (3)可让患者用耳塞等多听些轻松愉快的音乐，促进患者的脑细胞功能的觉醒。 (4)做好思想工作，耐心解释，促使其了解伤情，解除患者对“后遗症”不能治疗的忧虑，增强患者康复的信心。 (5)参加一些力所能及的社交活动或社会生产性劳动，避免由于交往过少而引起新的精神障碍，如孤独感、绝望感。7颅骨骨折 (1)单纯性颅骨骨折护理、观察的注意事项同脑震荡。 (2)如发现受伤部位颅骨有凹陷情况，摄X线片凹陷深度超过lcm或在运动区部位引起症状和体征的，应听从医师意见，予以手术治疗。 (3)手术后根据病情可给予流质饮食或富有营养的易消化食物。 (4)对暂不手术的颅骨凹陷性骨折等，要注意观察生命体征及意识变化，排除继发性病变，如硬膜外血肿等。 (5)预防性服用抗癫痫类药物及对症治疗。 (6)手术后如有局部颅骨缺损。出院后应避免重体力劳动，避免局部与外力直接接触。缺损范围大于4cm4cm者建议36个月内修补颅骨。8颅底骨折 (1)颅底骨折分颅前、中、后三部分骨折，三者可单独或混合出现。 (2)由于颅底骨折常常伴颅底脑膜破裂，因此常造成鼻孔、耳道流血流液或双眶部、乳突后青紫肿胀。 (3)颅底骨折如无合并脑挫伤、颅内血肿，则护理观察同颅骨骨折。 (4)有流血、流液时应注意让其顺畅地流出，局部用无菌棉球、棉签擦净，注意局部清洁，不宜堵塞，以免感染或形成颅内血肿。 (5)用适当的抗菌类消炎及止血药止血。 (6)一般在1周以内流血流液会自行消失。如耳鼻流清涕样液持续4周以上，应请专科医师会诊，决定是否行脑膜修补术。9颅神经损伤 (1)颅底骨折常合并相应部位颅神经损伤，最常见的为嗅神经、视神经及动眼神经和面神经损伤，其次为滑车、外展、三又及后组颅神经如吞咽、迷走、副神经和舌下神经。 (2)多数颅神经损伤采用非手术治疗，可通过脱水、神经营养药及血管扩张药治疗，同时可辅以理疗、针灸或中药治疗。 (3)对明确有视神经压迫的视神经管骨折或水肿导致面神经绞窄者，可考虑行手术减压。 (4)如一侧后组颅神经损伤患者出现吞咽困难、发声嘶哑等神经麻痹症状，则需长期依靠胃管鼻饲或气管切开维持呼吸道通畅。 (5)保守治疗者首先要树立良好信心，克服焦虑心态，适当锻炼，配合医师进行各种康复治疗。10颅骨缺损 (1)颅骨粉碎性骨折术后、开颅减压术后及颅骨骨髓炎、颅骨肿瘤病骨切除术后都会遗留颅骨缺损。 (2)颅盖部较大的骨缺损，外界气压及头位高低的改变可使颅内压失去均衡而产生恶心呕吐或癫痫，因此应避免剧烈运动，注意休息。 (3)缺损部可见有脑搏动，不要经常去触摸，洗头时应注意不要搔破伤口，以免感染，局部不可与外力直接接触。 (4)术后36个月应考虑颅骨修补术，修补术后创面有时会因修补物异物反应而产生积液。少量积液会自行吸收，较多时应予以抽吸包扎。 (5)修补后2个月内要注意创面保护，此时修补物与局部组织尚未完全融合，要注意避免外力撞击。11外伤性癫痫 (1)颅脑伤后各个时期都可发生癫痫。癫痫分早期癫痫(伤后34日)、延期性癫痫(伤后数日至3个月)及晚期癫痫(3个月以后)。 (2)癫痫发作时可出现双眼凝视、口吐白沫、四肢抽搐及大小便失禁，家人切不可盲目地去掐人中或给予其它不良刺激，应给予头部侧平卧位，擦除口腔内唾沫或异物，以保持呼吸道通畅。 (3)一般发作能自止，如发作持续时间较长而未缓解，应送医院，以防不测。 (4)针对病因可进行手术。如不能手术者，日常生活中应避免不良刺激，并且睡眠要充足，要忌烟酒，避免登高、驾驶、划船等工作，以免不测。 (5)坚持服抗癫痫药，定期医疗咨询，保持良好的心境。这是防止反复发作的有效方法。12颅脑外伤后综合征 (1)颅脑外伤后，部分患者可留有某些神经方面或精神方面障碍表现，统称为颅脑损伤综合征，即脑外伤后遗症。 (2)患者要正确理解该病的性质，不要片面认为此病属不治之症而造成新的心理障碍。 (3)此病有一个较长的恢复期(一般6个月1年)，因此伤后早期应树立战胜疾病的信心。 (4)要关心体贴患者，仔细解释病情，解除其心理上的忧虑。同时要避免不良刺激。恢复期要注意劳逸结合，服药与适当锻炼相配合。 (5)理疗：针灸、体疗、中西药物、气功及太极拳治疗对消除症状均有较好的作用。 (6)症状好转后，要鼓励伤员逐渐转入正常生活、学习与工作，以有利恢复。13慢性硬膜下血肿 (1)慢性硬膜下血肿往往由于原发损伤较轻，发作离受伤时间较长(超过3周)而被忽略，有时甚至连患者自己都记忆不起有头部外伤史。 (2)常于外伤后23个月出现恶心、呕吐、记忆力差、智力迟钝、头痛呈进行性加重或一侧肢体进行性肌无力等症状。年龄在50岁以上的患者尤要引起注意。 (3)如CT证实为慢性硬膜下血肿，一般宜尽早手术钻孔引流。引流术后头部应多转动，以便血肿腔内的残余血能被顺利引出。 (4)应鼓励病人尽早下床活动。适当的活动有利于肢体肌力的恢复及症状的改善。 (5)加强宣教。高龄体弱者，应尽量在家人照顾下活动，以避免因摔跤等出现该类血肿。14外伤性蛛网膜下腔出血 (1)绝对卧床46周，防止情绪激动，保持大便通畅，多吃蔬菜、水果，如有便秘可用开塞露或润肠通便药物。 (2)保持情绪稳定，按时服药，家属在病者面前不要表现过度焦虑，精神上给以安慰，生活上予以照料。 (3)要明确引起蛛网膜下腔出血的原因。部分外伤性蛛网膜下腔出血往往合并有脑血管畸形或动脉瘤等，应行相应检查，予以排除。 (4)在观察治疗期间，头部宜制动。如出现较以前更频繁的呕吐及剧烈头痛时应及时报告医师。 (5)康复期也应保持心情乐观；如系动静脉畸形或动脉瘤则应积极给予相应治疗，可做手术或用一刀治疗。15颅内肿瘤 颅内肿瘤的家庭初步判断及预防： (1)颅内肿瘤可发生于脑组织、脑膜、颅神经、垂体及胚胎残余组织等，其它部位肿瘤亦可转移至颅内。 (2)可发生于任何年龄，以2050岁为多见。15岁以下以后颅窝及中线肿瘤为最多；成年人以大脑半球胶质瘤为多；脑膜瘤、垂体瘤及听神经瘤以40岁为发病高峰。 (3)发生原因有先天性遗传因素，物理、化学因素及病毒诱发等原因，外伤因素尚难断定。 (4)平时应避免过多接触辐射线，同时避免与多环芳香碳氢物、硝酸化合物等过多接触。 (5)注重病毒感染的治疗，如去氧核糖核酸病毒、核糖核酸病毒均能诱发脑瘤，应予重视。 颅内肿瘤的正确治疗： (1)首先要消除患者的恐惧、焦虑、绝望心理。颅内肿瘤对生命虽有威胁，但正确予以治疗，有些肿瘤能获得良好的诊治效果。 (2)有明显颅高压症状如剧烈呕吐、头痛等，或肿瘤位于大脑凸面且体积较大者应考虑手术治疗。体积较小或重要结构处肿瘤可考虑行-刀治疗。 (3)向病人解释手术的目的、意义，列举治愈的病例，鼓励、患者增加战胜疾病的勇气和信心，以利于术后康复。 (4)行一刀是目前较为流行的非手术治疗脑瘤的方法，适应于直径3cm以下的良、恶性肿瘤，对听神经瘤、垂体瘤及深部肿瘤(手术风险较大)或转移性肿瘤有良好的治疗效果。 颅脑肿瘤手术后康复： (1)加强营养，进食高热量、高蛋白、富营养、易消化的食物，以利恢复体质。 (2)恶性肿瘤病人，病情允许，术后半月可进行化疗或放疗，以防止肿瘤复发。 (3)有肢体功能障碍者，应被动活动肢体，以减轻功能障碍，防止肌肉萎缩。 (4)适当休息，行动需有人陪伴，防止跌伤等意外。 (5)有继发性癫痫者，应防止意外，不要单独外出，不宜攀高、骑车、游泳等。随身携带疾病证明单，并坚持服药，以防在“活动时癫痫发作，引起不测。 (6)出院3个月或半年后要定期复查，以了解病情变化。16椎管内肿瘤(术后康复) (1)保持肢体功能位置，用“L”型夹板固定，防止足下垂。 (2)进行肢体按摩，每天610次。被动运动每天24次，以防止废用性肌肉萎缩。 (3)进行力所能及的日常生活运动，如吃饭、穿衣等，以逐渐恢复肢体的活动能力。肢体活动障碍者不要单独外出，以免摔倒。 (4)适当休息，保证充足的睡眠，以增进食欲，提高机体抵抗力。 (5)如有大小便障碍者，宜进食易消化、高营养的无渣饮食，减少粪便形成，避免大便障碍。 (6)适当服用神经营养类药物，以助神经功能康复。17伽马刀治疗脑肿瘤 (1)伽马刀治疗是一种利用射线对病变组织进行破坏而达到治疗目的的方法。 (2)具有无创伤、安全可靠、无痛苦、省时简便等优点，患者不必有恐惧心理。 (3)术前洗头2次，以防止上头架时局部皮肤感染。 (4)术前不必禁食，服适量激素，术后可立即进食。无其它禁忌。 (5)出现头痛、呕吐、神志改变，说明有脑水肿或脑危象发生，应立即报告医师。 (6)术后继续服激素、50甘油1周左右，反应重者应服1个月以上，以预防脑水肿。有新症状出现，应立即就诊。 18高血压脑出血手术出院后指导 (1)避免情绪激动，去除不安、恐惧、忧虑等不利因素，保持心情舒畅。 (2)饮食宜清淡，多吃含水分、含纤维素多的食物，多食蔬菜、水果，禁烟酒及辛辣等刺激性强的食物。 (3)生活要有规律，养成定期排便的习惯，切忌大便用力过度或憋气。 (4)避免重体力劳动，坚持做保健体操及进行适当的体育锻炼，注意劳逸结合。 (5)瘫痪肢体要坚持康复训练，要持之以恒。循序渐进。 (6)定期测量血压，复查病情，及时治疗可能并存的动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病等疾患。第三节 胸部外科疾病1肋骨骨折 (1)肋骨骨折多数由于创伤引起。 (2)肋骨骨折可以一根也可多根。 (3)肋骨骨折主要损伤肋间神经引起胸痛。 (4)为减轻疼痛，常用不同方法固定胸廓来减少胸痛。也 可适当口服止痛片，必要时做肋间神经封闭。 (5)X线检查有无因肋骨骨折端出血引起的血胸。(6)对细微的肋骨骨裂，X线胸片不一定能清晰显示，需一周后复查或改变角度拍摄。2多根多处肋骨骨折 (1)可数根肋骨骨折，也可一根肋骨数段骨折。 (2)这类损伤主要引起胸壁软化，造成反常呼吸。 (3)反常呼吸即吸气时胸壁局部不扩张，反而内陷，呼气时反之，引起纵隔摆动，造成严重缺氧。 (4)采用多种方法(包括厚棉垫包扎、肋骨牵引、插管呼吸机应用)来消除反常呼吸。 (5)上述处理约4周后，胸壁纤维化固定，反常呼吸才能消失。 3血胸 (1)血胸因肺和胸壁损伤或胸内其他血管破损所致。 (2)血在胸内停留时间长，形成凝固性血胸，严重影响呼吸功能。 (3)血胸可经引流或手术等来止血。 (4)多发性肋骨骨折后，胸腔需反复抽血。抽血后一定时间内仍需定期检查胸内有无因断端慢性渗血而积血。 (5)适当应用抗菌素，防止因感染形成脓胸。4气胸 (1)气从开放的胸壁或者肺破损处进入胸腔就会造成气胸。 (2)少量气胸能自行吸收，大量气胸可穿刺抽气。 (3)对于气只进入不排出引起的张力性气胸，只有胸腔闭式引流才能缓解呼吸困难。 (4)长期闭式引流仍有大量气体溢出时，就要开胸修补。 (5)有慢性支气管炎、肺结核和肺大疱的病人，突然气急，均应考虑并发自发性气胸。 (6)张力性气胸者如不及时去医院处理，可能危及生命。 (7)胸腔闭式引流是气胸、血胸、开胸术后的重要治疗手段，要保持密闭状态。翻身活动时，要防止瓶管松脱，以免气体进入胸膜腔而致气胸；还要避免引流管扭曲、受压，保持引流通畅。5脓胸 (1)脓胸是因肺部感染或开胸术、创伤后，致病菌随血流侵入胸腔引起感染化脓而造成的，因此有上述情况时必须应用抗菌素，以防止脓胸形成。 (2)一旦发生脓胸，除应用抗菌素外，还必须胸穿抽脓或者闭式引流。 (3)引流必须通畅，直至脓胸消失。 (4)必要时行脓腔造影，了解脓腔大小，采用相应措施，直至痊愈。6支气管扩张 (1)支气管扩张是常见慢性肺部化脓性疾病，基本因素是感染和阻塞，两者互为因果。 (2)以咳脓痰、反复咯血和全身中毒症状为主要表现。 (3)胸部平片和支气管造影，进一步作纤维支气管镜和CT检查，均可以确定本病。 (4)防止呼吸道感染是阻止其恶化的重要手段。 (5)咯血可用止血药和抗菌素，但大出血可用介入栓塞止血。 (6)诊断明确为一叶或一侧的支气管扩张，可以作手术切陈。7肺大疱 (1)肺大疱继发于小支气管炎症，因肺泡内压力增高所致，可以单发也可多发。 (2)常以呼吸困难、自发性气胸为其主要表现。 (3)有明显呼吸系统症状，胸片可以明确诊断。 (4)长期肺大疱存在，会影响肺功能，应以手术治疗。 (5)手术常以肺大疱切除为主。 (6)预防、控制肺部炎症，不抽烟，不剧烈咳嗽，可以防止本病发生。8肺结核 (1)肺结核以内科抗痨药物治疗为主。 (2)结核病、空洞型肺结核经久不愈，结核病疑有肺癌者，应外科手术治疗。 (3)手术治疗前必须抗痨药物治疗(包括链霉素肌注)半个月以上。 (4)术后仍需肌注链霉素46周和口服雷米封1年。 (5)除药物外还要加强锻炼和营养支持，以增强体质。9肺癌 (1)反复咳嗽，特别是痰内带血，应想到此病。 (2)胸部X线正侧位片如有问题，再做CT检查可以诊断。 (3)为了明确诊断，可做纤维支气管镜检或穿刺活检。 (4)治疗有手术、放疗、化疗等方法，早期以手术为首选。 (5)术后再化疗或放疗可提高生存率。 (6)禁烟，定期复查。10食管癌 (1)进食吞咽困难应想到此病。 (2)纤维胃镜和食管吞钡左、右前斜位片各一张可以确诊。 (3)治疗以手术、放疗、化疗为主。手术为首选。 (4)因年高、心肺功能差而不能手术的食管鳞癌患者，可做放射治疗。 (5)术前半量放疗后1015天内手术，可提高切除率。 (6)术后定期化疗可提高生存率。 (7)注意饮食，防止长期吃刺激性食物、喝热茶、高浓度酒，可减少本病发生。11纵膈肿瘤 (1)纵膈在两侧胸膜之间，前为胸骨，后为脊柱，下为膈肌，上与颈部相连，内为心脏、大血管、气管、食管所在部位。 (2)纵膈内肿瘤有原发性和转移性两种，大部分为良性，小部分为恶性。 (3)不论良性、恶性，绝大部分肿瘤需手术治疗。恶性肿瘤还要术后放疗或化疗，以提高生存率。 (4)胸部X线正侧位片和CT检查可以诊断本病。第四节 骨科疾病1开放性骨折 (1)骨折处与外界相通者称为开放性骨折。 (2)在现场急救或转运时，对伤口给予简单包扎、止血，就地取材固定，尽快送医院。 (3)尽早彻底清创。 (4)使用抗菌素。 (5)一期闭合伤口。 (6)如有必要，使用内固定方法。 (7)根据病情，采用全身支持疗法。2锁骨骨折 (1)锁骨骨折要注意有无锁骨下动、静脉及臂丛神经损伤，有无合并气胸。 (2)手法复位，以“8”字绷带或石膏固定。 (3)固定后，如有手指麻木、胀痛、上肢血液循环不良，应及时去医院检查。 (4)对严重移位的骨折，或合并有血管、神经损伤者，应手术内固定。3肱骨外科颈骨折 (1)肱骨外科颈骨折如无明显移位，可用三角巾悬吊。 (2)有移位时，给予手法复位、外展支架固定。 (3)老年患者应尽早行肩关节功能锻炼。 (4)适当服用活血化瘀、接骨中药。4儿童肱骨髁上骨折 (1)儿童肱骨髁上骨折应注意有无肱动脉、正中神经、桡神经及尺神经损伤。 (2)无明显移位的骨折，可用上臂石膏后托固定3周。 (3)有移位的骨折，应手法复位。尺侧移位，应矫正，轻度桡偏移位可不必纠正。 (4)复位后石膏固定。 (5)注意有无桡动脉搏动，如发现末梢血液循环不良，应及时松开石膏。 (6)注意有无石膏松动。松动时应及时更换石膏。 5尺桡骨双骨折 (1)尺桡骨双骨折可视同关节内骨折，应解剖复位。 (2)移位骨折如不能解剖复位，应手术切开复位内固定。 (3)注意防止前臂过度肿胀引起骨筋膜间隔区综合征，防止前臂缺血性肌挛缩。 (4)拆除外固定后，应及时锻炼肘关节的伸屈功能及前臂的旋转功能。 (5)中老年患者在固定期间，须锻炼肩关节的活动，防止肩周炎的发生。6桡骨远端骨折(考雷氏骨折) (1)桡骨远端骨折是老年人常见的骨折。 (2)骨折与骨质疏松有很大的关系。 (3)骨折后给予手法复位，以石膏或夹板固定4周。 (4)固定期间须经常锻炼手指关节及肩、肘关节的活动。 (5)拆除固定后，可用中药熏洗等方法，促进腕关节的功能恢复。7股骨颈骨折 (1)股骨颈骨折多见于老年人，与骨质疏松症有很大关系。 (2)常继发骨折不愈合、股骨头缺血坏死以及并发心血管疾患，使治疗变得复杂和困难。 (3)对股骨颈骨折，一般首选内固定治疗，使患者避免长期卧床带来的一系列并发症。 (4)对估计骨折愈合困难或股骨头坏死可能性较大的患者，可直接采用人工股骨置换术或全髋置换术。 (5)内固定术后3个月内禁止患肢负重。 (6)内固定术后，骨折愈合前，避免患侧卧、患肢盘腿及患肢外旋。8股骨干骨折 (1)股骨干骨折所致创伤较严重，须注意并发其它部位的损伤。 (2)转运时应先以长木板作临时固定，防止骨折端对邻近神经、血管造成进一步的损害。 (3)常规检查足背动脉的搏动及足的活动及感觉。 (4)一般以手术治疗为主。 (5)术后根据内固定的情况，进行功能锻炼。 (6)必须定期到医院复查，根据骨折愈合情况，及时调节外固定及功能锻炼力度。 (7)功能锻炼以股四头肌的收缩练习及膝关节的屈伸锻炼为主。9踝关节骨折 (1)踝关节骨折可有内踝、外踝及后踝骨折以及三角韧带、外侧副韧带及下胫腓联合的损伤。 (2)踝关节骨折必须解剖复位，并特别注意下胫腓联合的情况。 (3)对不能解剖复位或下胫腓联合有分离的患者应及时切开复位固定，并尽可能修复损伤的韧带。 (4)石膏固定6周后行踝关节伸屈练习。 (5)3个月后开始负重。 10血管损伤 (1)肢体主要血管损伤后，常可造成不同程度的肢体坏死，处理不当可危及生命，应强调早期诊断，及时处理。 (2)血管损伤的主要表现有肢体疼痛、肢体肿胀、皮肤感觉减弱或消失、远端的肌肉丧失运动功能、皮肤紫绀或苍白、肢体远端动脉搏动减弱或消失。 (3)肢体外伤后有血液循环障碍，先解除外固定或包扎，如无改善，应及时手术探查。 (4)如为血管挫伤或断裂，应尽可能修复。 (5)术后注意肢体保暖，并应用抗凝剂。 (6)术后注意皮肤温度、颜色及毛细血管充盈情况。 (7)注意全身情况，并合理应用抗生素。11神经损伤 (1)神经损伤后会造成一定的感觉及运动障碍，需熟悉神经的解剖和功能，才能做出正确的诊断。 (2)闭合性神经损伤，大多为牵拉伤引起的神经传导功能障碍或轴索断裂，一般不需早期探查。观察神经功能有无恢复，以神经纤维的生长速度平均每天12mm计算，如伤后时间已超过神经损伤部位至最近的支配肌肉的距离所需的时间，而该肌肉仍无功能恢复时，应尽早探查。 (3)对开放伤，根据污染程度决定一期或二期修复。 (4)对一些不能恢复的神经损伤，可采用肌腱移位等手术来重建功能。12肩关节脱位 (1)肩关节脱位后须注意有无血管神经损伤。 (2)诊断明确后尽早手法复位。 (3)对青壮年患者，复位后应严格固定3周，以减少习惯性脱位的发生。 (4)对老年患者，可仅用三角巾悬吊。13膝关节半月板损伤 (1)膝关节半月板损伤可有疼痛、打软腿、关节绞锁、股四头肌萎缩、关节积液等症状。 (2)对不典型的半月板损伤可行膝关节镜检查，同时可行关节镜下手术。 (3)半月板损伤可行修补、部分切除及全切除术。 (4)术前术后均强调行股四头肌收缩锻炼。14先天性髋关节脱位 (1)先天性髋关节脱位是小儿中常见的畸形，在我国发病率约为O4。 (2)可见婴儿臀纹不对称、会阴部增宽、股三角空虚、肢体不等长。患儿走路晚，跛行摇摆。 (3)早期发现，及时治疗。 (4)6个月内婴儿可用外展尿垫或外展支架固定612个月。 (5)1岁以内婴儿须在麻醉下手法复位，蛙式石膏固定9个月。 (6)2岁以内者需切断内收肌后再固定。 (7)2岁以上者往往需切开复位加截骨手术。 (8)12岁以上较大患儿，往往只能采用姑息治疗，待中年以后，再作特殊治疗。15痛风 (1)痛风是尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质、肾脏皮下及其它组织中而引起病损及炎性反应的一种疾病。 (2)患者多为40岁以上男性。拇趾的跖趾关节为其好发部位，其他关节也可被累及。常在夜间突然发生一个关节痛、红肿，伴有发热头痛等症状。 (3)急性发作期应卧床休息，局部冷敷，24小时后可热敷，大量饮水。口服秋水仙碱，至症状控制或出现腹泻为止。可合用消炎痛等。 (4)节制饮食，禁食富含嘌呤和核酸的食物如肝、肾、鱼子、蟹黄、豆类、果酒、啤酒等。增加尿酸排泄可给予丙磺舒，内源性尿酸过多者，可给予别嘌呤醇。 16股骨头缺血坏死 (1)股骨头缺血坏死可由于外伤、长期服用激素、饮酒、放疗等原因引起。 (2)症状有疼痛、跛行及活动受限。疼痛主要涉及髋部，可放射到膝部，初起常为间隙痛，病情进展时，可持续不缓解。 (3)X片早期股骨头轮廓正常，可逐渐出现月牙状、卵圆形的密度增高的坏死区，最后股骨头可扁平，并可出现碎裂。核磁共振可较早发现。 (4)发现股骨头坏死迹象后，应避免负重，必要时可用人字石膏固定。 (5)可行髋关节软组织松解术、带血管蒂植骨术等手术。 (6)可行粗隆截骨术或髋关节融合术。 (7)疼痛明显，不能经受较大手术者，可行闭孔神经切断术。 (8)对50岁以上患者，可行全髋置换术。 (9)去除致病因素，如停止激素治疗、放疗和饮酒等。17化脓性骨髓炎 (1)化脓性骨髓炎是化脓性细菌所引起的骨膜、骨质和骨髓的炎症。 (2)急性化脓性骨髓炎常见于10岁以下儿童。发病急骤，常有寒战、高热，局部有肿胀疼痛和压痛，34天后骨膜下脓肿形成，可有波动感。 (3)治疗以尽早使用敏感抗生素为宜，连续用药34周。停用抗生素须具备下列条件：体温正常1周以上。局部体征消失。白细胞计数及分类均正常。X线上看到修复现象。 (4)如有脓肿形成，应尽早切开排脓。 (5)患肢应予抬高及制动。 (6)慢性骨髓炎可由急性骨髓炎发展而来，或由开放创口长期不愈造成。 (7)慢性骨髓炎在治疗上较困难。需行病灶清除术，清除死骨、窦道、肉芽组织及坏死组织，并可联合应用灌洗疗法或带蒂肌瓣充填术等，有时需行截肢术。18类风湿性关节炎 (1)类风湿性关节炎目前被认为是一种自身免疫性疾病，除累及多个关节外，还可侵犯全身结缔组织。 (2)早期有游走性关节痛和功能障碍，最后造成关节畸形、强直和功能丧失。 (3)类风湿因子试验阳性约占类风湿关节炎患者的70%80。(4)治疗目前主张早期应用免疫抑制剂、激素、慢作用药物及非甾体类消炎镇痛药，待症状控制后，逐步停用激素和非甾体类消炎镇痛药。免疫抑制剂及慢作用药物常需持续半年到2年。用药期间注意肝、肾功能及血常规的监测。 (5)晚期可行矫形手术。 19强直性脊柱炎 (1)强直性脊柱炎以脊柱僵硬并逐渐变为强直为特征，目前被认为是一种自身免疫性疾病。 (2)疼痛常从骶骼关节开始，逐渐向上蔓延，最后整个脊柱强直。 (3)X片可见脊柱呈竹节样改变。 (4)化验可见HLAB27阳性，伴有血沉增高。 (5)治疗同类风湿性关节炎。 (6)晚期有脊柱畸形者，可行矫形手术。20骨关节炎 (1)骨关节炎又称增生性、肥大性或退行性关节炎，有原发性和继发性两种。前者常无特殊的发病原因，后者常继发于关节畸形、损伤和炎症之后。 (2)目前认为病变常由于关节软骨退变、关节软骨内的一些物质引起关节内的炎性反应而致。 (3)以对症治疗为主，如理疗、应用消炎止痛药。关节腔内注射激素，对急性发作期疗效较好，但常可进一步加剧关节软骨的退变，应慎用。 (4)对较大关节，行关节镜下清理术，疗效较好。 (5)严重者可选截骨术或关节置换术。21肩周炎 (1)肩周炎以肩痛和活动受限为特征。好发于50岁左右者，有自愈倾向。 (2)本病主要采取对症治疗。 (3)肩关节的活动练习，在发病之初就应积极进行，它是治疗本病的最佳方法。 (4)对疼痛已消失，而运动未恢复的患者，可行麻醉下手法推拿或手术切除挛缩的关节囊及韧带。 22颈椎病 (1)颈椎病由于颈椎椎间盘退变和继发的钩突关节增生、小关节增生、黄韧带肥厚以及颈椎不稳而致颈脊髓、神经根、椎动脉等受刺激或压迫而引起一系列症状。 (2)主要影响颈神经根的颈椎病称神经根型颈椎病，主要以手指或上肢的麻木疼痛为特征。 (3)主要影响颈脊髓的称脊髓型颈椎病，以脊髓受压致四肢麻木、无力或僵硬、胸腹部束带感为特征。 (4)主要影响椎动脉的称椎动脉型颈椎病，以头晕为特征。 (5)以头颈、上肢的交感神经功能异常为主要临床表现的，称为交感型颈椎病。 (6)治疗以枕一颌带牵引，每日2次，每次1小时，重量155kg，配合理疗效果更好。 (7)对症治疗，或用中药活血化瘀、散风祛湿、舒筋止痛。 (8)手术摘除椎间盘加植骨融合术。 (9)颈部功能锻炼。23腰椎间盘突出症 (1)腰椎间盘突出大多发生在腰椎45及腰椎5骶椎1两个间隙。 (2)以反复发生腰、腿痛为本症的基本症状。疼痛比较剧烈，沿坐骨神经走行的方向放射，咳嗽或用力大小便可使疼痛加剧。 (3)巨大的或中央的腰椎间盘突出，可引起马尾神经压迫综合征。出现大小便功能异常，间隙性跛行，马鞍区感觉障碍。 (4)治疗以卧床休息为主，可辅以牵引、理疗及止痛药对症治疗。 (5)具有下列条件之一者，可选择手术治疗：非手术治疗半年以上，放射性腰腿痛未见好转。有明确的神经根传导障碍，尤其是肌力明显减弱者。有马尾神经受压，大小便功能障碍者，应急症手术。 (6)手术后早期腰背肌锻炼效果良好。24慢性下腰痛 (1)慢性下腰痛是现代人的常见病，有人称之为功能性腰痛。 (2)引起的原因为腰椎间盘退变致腰椎关节不稳，长期弯腰工作或坐位工作姿势不良，腰肌长时间处于牵伸状态，形成积累性劳损，或腰椎先天畸形、后天损伤，或下肢畸形等。 (3)治疗以腰背肌力量训练及肌肉的柔顺性、协调性训练为主。 (4)发作时可服用消炎止痛药及理疗、推拿、按摩等。 (5)纠正不良姿势，对久坐及长时间弯腰工作者，在工作时要间隙性伸展腰部，避免牵张性腰肌劳损。 (6)对痛点固定者可用强的松龙局封。25膝关节镜手术 (1)膝关节镜对膝关节疾病的诊断和治疗具有创伤小、诊断明确、治疗迅速的优点。 (2)膝关节镜手术适用于膝关节半月板损伤、交叉韧带损伤、滑膜皱壁综合症、滑膜嵌顿症、骨关节炎、膝关节内游离体、类风湿性关节炎等病的治疗，也可用于关节内骨折的治疗。 (3)膝关节镜手术后，要注意有无关节肿