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中医内科学第一章 肺系病证第一节 感冒针灸治疗列缺 合谷 大椎 风池 太阳一、概念：【感冒】：感受触冒风邪,邪犯卫表而导致的常见外感疾病,临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为其特征。二、历史沿革：a.感冒病名首见仁斋直指方诸风；b.明清时期,多将感冒与伤风互称；c.时行感冒：*诸病源候论提示其属“时行病”之类,具有较强传染性；*类证治裁中明确提出“时行感冒”之名。2012.57三、病因病机：.【病因】外感六淫,风为主因因四时六气各有偏盛风邪常与当令之气相合伤人风寒,风热,暑湿。时行疫毒若时行疫毒伤人病情重而多变相互传染。.【病机】邪犯肺卫,卫表不和。因病邪在外,在表,故以卫表不和为主四、病证鉴别：普通感冒与时行感冒普通感冒时行感冒相同点都可传变入里,或继发他病。相异点病情轻；全身症状不重；少有传变；无流行性,病程超过一周考虑传变入里或继发他病。病情较重；全身症状显著；可以发生传变,化热入里；具有广泛的传染性、流行性。感冒与风温温病早期感冒风温相同点早期症状相似。尤其是风热感冒与风温相异点发热热度不高或不发热；病势轻；病程短,预后好；高热或者寒战,汗出后热度暂降,但脉数不静,身热旋即复起；病势急骤；咳嗽胸痛,头痛较剧,甚至出现昏迷、惊厥、谵妄等传变入里证候。 风寒感冒与风寒咳嗽风寒感冒风寒咳嗽相同点均可有表证和咳嗽 。相异点以表证为主,可兼有咳嗽；恶寒重,发热轻,无汗,头痛,肢节酸痛,鼻塞声重,时流清涕,喉痒,咳嗽,痰吐稀薄色白,口不渴或渴喜热饮,舌苔薄白而润,脉浮或浮紧。以咳嗽为主,可有表证；咳嗽声重,气急,咽痒,咳痰稀薄色白,常伴鼻塞,流清涕,头痛,肢体酸楚,恶寒,发热,无汗等表证,舌苔薄白,脉浮或浮紧。风热感冒与风热咳嗽风热感冒风热咳嗽相同点均可有表证和咳嗽。相异点表证为主,兼有咳嗽；身热较著,微恶风,汗泄不畅,头胀痛,咳嗽,痰黏或黄,咽燥,或咽喉乳蛾红肿疼痛,鼻塞,流黄浊涕,口渴欲饮,舌苔薄白微黄、边尖红,脉象浮数。咳嗽为主,可有表证；咳嗽频剧,气粗或咳声嘶哑,喉燥咽痛,咯痰不爽,痰黏稠或黄,咳时汗出,常伴鼻流黄涕,口渴,头痛,肢楚,恶风,身热等表证,舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。风热咳嗽与肺痈风热咳嗽肺痈相同点肺痈初期症状与风热咳嗽有相似。相异点咳嗽为主,可有表证。咳嗽频剧,气粗或咳声嘶哑,喉燥咽痛,咯痰不爽,痰黏稠或黄,咳时汗出,常伴鼻流黄涕,口渴,头痛,肢楚,恶风,身热等表证,舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。振寒,咯吐浊痰明显,喉中有腥味。五、治疗原则：解表达邪；素问阴阳应象大论：“其在皮者,汗而发之”；滋阴解表、益气解表、助阳解表。2011.163六、预后转归：感冒初起多以风寒或风热之邪为主,一般预后较好；风热不解或寒邪郁而化热肺热；病邪传里化热,表寒未解表寒里热证双解汤；【注】*双解汤医方集解：荆芥、银花、薄荷、桑皮、大黄、黄芩、石膏、赤芍、丹皮。反复感邪,正气耗散由实转虚；体虚感邪正气愈亏,均可形成正虚标实之证。七、辨证论治：1.辨证要点：本病邪在肺卫,故属表实证。但须究其病邪的性质,区别风寒、风热及其兼夹。辨风寒风热辨不同兼夹辨偏实偏虚2.证治分类证型主证治法方剂加减风寒束表恶寒重,发热轻,无汗,头痛,肢节酸痛。舌苔薄白而润,脉浮或浮紧。辛温解表荆防达表汤/荆防败毒散2008.171；2016.57风热犯表发热,微恶风,汗出不畅,头痛。舌苔薄白微黄,舌边尖红,脉浮数。辛凉解表银翘散/葱豉桔梗汤暑湿伤表身热,微恶风,汗少,肢体酸重或疼痛,头昏重胀痛,鼻流浊涕,渴不多饮。舌苔薄黄而腻,脉濡数。清暑祛湿解表新加香薷饮2005.57；2009.69气虚感冒恶寒较甚,发热,无汗,头痛身楚,咳痰无力,平素神疲体弱,气短懒言,反复易感。舌淡苔白,脉浮而无力。益气解表2011.163参苏饮2007.138变证附方平素表虚自汗,易受风邪。玉屏风散2007.138恶寒重,发热轻,四肢欠温的阳虚外感。助阳解表2011.163再造散阴虚感冒身热,微恶风寒,少汗,心烦,口干,干咳少痰。舌红少苔,脉细数。滋阴解表2011.163加减葳蕤汤【注】银翘散：心悸邪毒犯心+生脉散；感冒风热犯表/葱豉桔梗汤；肺痈初期；耳鸣耳聋风热上扰八、临证备要新：1.治疗禁忌：临床当辨清病邪之性质,若风寒之候误用辛凉,汗不易出,病邪难以外达,反致不能速解,甚或发生变证；而风热之证误用辛温,则有助热燥液动血之弊,或引起传变。除虚体感冒兼顾扶正补虚外,一般均忌用补敛之品,以免留邪。2.寒热二证不显者,可予辛平轻剂。3.寒热杂见者当温凉合用。并须根据寒热的主次及其演变,适当配伍,方如麻杏石甘汤、大青龙汤。4.对有并发症和夹杂症者应适当兼顾。感冒病在卫表,一般无传变,但老人、婴幼儿体弱或感受时邪较重者,可见化热入里犯肺,逆传心包的传变过程,当以温病辨治原则处理。原有宿疾,再加新感,当据其标本主次,适当兼顾。小儿感冒易夹惊夹食。第二节 咳嗽针灸治疗外感：肺俞 列缺 合谷；内伤：肺俞 中府 太渊 三阴交一、概念【咳嗽】：是指肺失宣降,肺气上逆作声,咳吐痰液而言,为肺系疾病的主要证候之一,分而言之有声无痰为咳,有痰无声为嗽,一般多为痰声并见,难以截然分开,故以咳嗽并称。二、历史沿革a.张景岳张介宾2009.70咳嗽分为外感、内伤两类。b.医学心悟：“肺体属金,譬若钟然,钟非叩不鸣”三、病因病机.【病因】外感六淫外邪侵袭肺咳嗽。内邪干肺脏腑功能失调内伤咳嗽。.【病机】邪犯于肺,肺气上逆。 *肺为娇脏易受内外之邪侵袭肺宣肃失司肺为祛除病邪肺气上逆冲击声门咳嗽。外感咳嗽属于邪实,为六淫外邪犯肺,肺气壅遏不畅所致。内伤咳嗽病理因素主要为“痰”与“火”。痰有寒热之别,火有虚实之分。.【病位】肺,肝,脾,肾。四、治疗原则五、转归预后感冒与咳嗽的疾病转化：咳嗽可以由肺失宣降,肺气上逆直接发病也可由其他疾病发展而来。如果感冒不及时治疗,失治误治,或体弱者后期迁延,病邪深入,进一步伤及肺系,可发展为咳嗽。外感咳嗽与内伤咳嗽的转化：【注】a.外感咳嗽：病尚浅而易治,但燥与湿二者较为缠绵。b.内伤咳嗽：多呈慢性反复发作过程,其病较深病久可转化为劳损、肺胀累及心、肺、脾、肾。六、辨证论治1.辨证要点：辨外感内伤辨证候虚实：外感以风寒、风热、风燥为主邪实； 内伤虚实夹杂、本虚标实。2.证治分类(1)外感咳嗽证型主证治法方剂加减风寒袭肺咳嗽声重,气急,咽痒,咳痰稀薄色白,或见恶寒发热,无汗等表征。舌苔薄白,脉浮或浮紧。疏风散寒宣肺止咳三拗汤+止嗽散风热犯肺咳嗽频剧,气粗或咳声嘶哑,喉燥咽痛,咳痰不爽,痰粘稠或黄,咳时汗出,或见恶风,身热等表证。舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。疏风清热宣肺止咳桑菊饮风燥伤肺干咳,连声作呛,喉痒,咽喉干痛,唇鼻干燥,无痰或痰少黏,而不易咯出,初期或伴表证。舌质红干而少津,苔薄白或薄黄,脉浮数或小数。疏风清热润燥止咳桑杏汤/杏苏散(2)内伤咳嗽证型主证治法方剂加减痰湿蕴肺咳嗽反复发作,咳声重浊,痰多,痰黏腻或稠厚成块,色白或带灰色,呕恶食少,体倦,大便时溏,舌苔白腻,脉象濡滑。燥湿化痰理气止咳2014.162二陈平胃散+三子养亲汤2010.162；2013.59变证附方症状平稳后。六君子丸/+杏苏二陈丸2010.162痰热郁肺咳嗽,气息粗促,或喉中有痰声,痰多质黏厚或稠黄,咳吐不爽；或有热腥味,或血痰,胸胁胀满,咳时引痛。舌质红,舌苔薄黄腻,脉滑数。清热肃肺豁痰止咳2014.162清金化痰汤2013.107肝火犯肺上气咳逆阵作,咳时面赤,咽干口苦,常感痰滞咽喉而难咯出,量少质黏,或如絮条,胸胁胀痛,咳时引痛,诸证可随情绪而波动而增加。舌红或舌边红,舌苔薄黄少津,脉弦数。清肺泄肝顺气降火黛蛤散+加减泻白散2013.108肺阴亏耗干咳,咳声短促,痰少黏白,或痰中带血；或声音逐渐嘶哑,口干咽燥,或午后潮热,脉细数。滋阴润肺化痰止咳2014.1622016.58沙参麦冬汤2007.97黛加沙,二三清带黛上袈裟加沙,内伤咳嗽病就清了二三分。【注】沙参麦冬汤：咳嗽肺阴亏耗；噎膈津亏热结；悬饮阴虚内热+泻白散；虚劳肺阴虚。三子养亲汤：内伤咳嗽痰湿蕴肺+二陈平胃散；哮证发作期风痰哮；喘证实痰浊阻肺+二陈汤；肺胀痰浊阻肺+苏子降气汤。七、临证备要新1.治疗禁忌：外感咳嗽忌用敛肺、收涩的镇咳药；内伤咳嗽忌用宣肺散邪法。2.注意审证求因,切勿见咳止咳。3.病有治上、治中、治下的区分。第三节 哮病针灸治疗列缺 尺泽 膻中 定喘 太渊 太溪 肺俞 肾俞 膏肓一、概念【哮病】：是一种发作性痰鸣气喘疾患,发时喉中哮鸣有声,呼吸气促困难,甚则喘息不能平卧。二、历史沿革医学正传区分哮证喘证；张景岳夙根。三、病因病机.【病因】外邪侵袭：风寒风热或因吸入烟尘、花粉、动物毛屑、异味气体等肺失宣肃津液凝聚,痰浊内生哮病。饮食不当：过食生冷,寒饮内停或嗜食酸咸甘肥,积痰蒸热,或进食海膻发物脾失健运痰浊内生,上干于肺壅塞气道哮病。情志刺激：忧郁恼怒、思虑过度等不良精神刺激a.肝失条达、肝气郁结气机不畅肝肺升降失序肺气上逆；b.肝气郁结疏泄失司津液失布凝而成痰； c.肝郁化火郁火灼津炼液成痰； d.肝气郁结横克脾土酿液为痰。体虚病后：a.素质不强：幼儿禀赋不足/成年人病后体弱哮病。b.反复感冒咳嗽日久肺虚,肺气不足阳虚阴盛气不化津,痰饮内生哮病。c.阴虚阳盛,热蒸液聚痰热胶固哮病。.【病机】痰气相搏,气道被阻。.【发作时病因病机】外邪侵袭,触动伏痰。【注】*伏痰遇感引触痰随气升气因痰阻相互搏结壅塞气道肺气宣降失常痰鸣如吼。.【病位】肺,脾,肾。a.肺失宣肃气机上逆哮鸣气喘。b.饮食不当脾失健运上输养肺积湿生痰。c.肺为气之主,肾为气之根。哮病日久,肺虚及肾,摄纳失常。四、病证鉴别哮病&喘证哮病喘证相同点均有呼吸急促、困难的表现。相异点a.哮以声响言,指喉中哮鸣有声。b.哮必兼喘。c.病是独立性疾病,反复发作。a.喘以气息言,指呼吸气促困难。b.喘未必兼哮。c.喘证是多种肺系急慢性疾病的一个症状。五、治疗原则六、转归预后哮病是一种反复发作,缠绵难愈的疾病。青少年易痊愈,中老年及体弱患者,肾气渐衰,发作频繁,则不易根除。如长期不愈,反复发作,病由肺脏影响及脾、肾、心,可导致肺气胀满,不能敛降之肺胀重证。七、辨证论治1.辨证要点：分清邪正虚实。2.证治分类(1)发作期证型主症治法方剂加减冷哮喉中哮鸣如水鸡声,呼吸急促,喘憋气逆,胸膈满闷如塞。舌苔白滑,脉弦紧或浮紧。宣肺散寒化痰平喘射干麻黄汤首选+小青龙汤2011.61；2012.162热哮喉中痰鸣如吼,气粗息涌,胸高胁胀。舌苔黄腻,质红,脉滑数或弦滑。清热宣肺化痰定喘定喘汤+越婢加半夏汤风痰哮喉中痰涎壅盛,声如拽锯,或鸣声如吹哨笛,喘急胸满,但坐不得卧,咳痰黏腻难出,或为白色泡沫痰液。舌苔厚浊,脉滑实。祛风涤痰降气平喘三子养亲汤寒包热哮喉中鸣息有声,胸膈烦闷,呼吸急促,喘咳气逆,痰黏色黄,或黄白相兼,舌苔白腻罩黄,舌尖边红,脉弦紧。解表散寒清化痰热小青龙加石膏汤+厚朴麻黄汤虚哮证喉中哮鸣如鼾,声低,气短息促,动则喘甚,发作频繁,甚则持续喘哮。舌质淡或偏红,或紫黯,脉沉细或细数。补肺纳肾降气化痰平喘固本汤喘脱危证哮病反复发作,喘息鼻煽,张口抬肩,气短息促,四肢厥冷,汗出如油,脉细数不清,或浮大无根,舌质青黯,苔腻或滑。补肺纳肾扶正固脱回阳救急汤+生脉饮变证附方如喘急面青,烦躁不安,汗出肢冷,舌淡紫,脉细。镇纳虚阳温肾平喘固脱黑锡丹(2)缓解期证型主症治法方剂加减肺脾气虚气短声低,喉中时有轻度哮鸣,痰多质稀色白。舌质淡,苔白,脉濡软。健脾益气培土生金六君子汤2008.1072016.105肺肾两虚短气息促,动则为甚,吸气不利,咳痰质黏起沫。舌红少苔,脉细数/舌淡苔白质胖,脉沉细。补肺益肾生脉地黄汤+金水六君煎2013.161【注】a.小青龙汤：哮证发作期冷哮/射干麻黄汤；溢饮表寒里饮；支饮寒邪伏肺。b.六君子汤：痫病休止期-脾虚痰盛；哮证缓解期-肺脾气虚；积聚积证-瘀血内阻/膈下逐瘀汤+鳖甲煎丸。八、临证备要新1.注意寒热虚实之间的兼夹与转化。2.发时治标顾本,平时治本顾标。3.重视虫类祛风通络药的应用。第四节 喘证针灸治疗列缺 尺泽 膻中 定喘 太渊 太溪 肺俞 肾俞 膏肓一、概念【喘证】：是以呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧为特征的病证。二、历史沿革a.喘证分虚/实两类论治景岳全书：“实喘者有邪,邪气实也；虚喘者无邪,元气虚也。”b.类证治裁喘证：“喘由外感者治肺,由内伤者治肾。”c.医学正传：“夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮,气促而连续不能以息者谓之喘。”三、病因病机.【病因】外邪侵袭：A.外感风寒邪袭于肺外闭皮毛肺气不得宣畅气机壅阻上逆作喘。b.风热外袭内犯于肺肺气壅实清肃失司。c.热蒸液聚成痰痰热壅阻肺气升降失常发为喘逆。饮食不当：过食生冷肥甘或因嗜酒伤中脾失健运水谷不归正化聚湿生痰痰浊上泛壅阻肺气升降不利发为喘促。情志所伤：a.情志不遂忧思气结肺气闭阻气机不利喘b.郁怒伤肝肝气上逆于肺肺失肃降升多降少气逆而喘。劳欲久病：*慢性咳嗽,肺痨等肺系病证久病肺虚气阴亏耗肾元亏虚肾不纳气短气喘促。.【病机】a.肺失宣肃,肺气上逆 。b.肺肾两虚,气失所主,肾失摄纳。.【病位】肺肾,肝脾孤阳欲脱时影响到心。2007.157【注】*肺肾俱虚心气心阳疲惫鼓动血脉无力血行瘀滞面色,唇舌,指甲青紫喘汗欲脱,亡阳,亡阴。四、治疗原则五、转归预后喘证的预后与病程的长短、病邪的性质、病位的深浅有关。实喘易治,虚喘难疗。咳嗽与喘证的转化：咳嗽久病肺弱,由肺及肾,肾气不固,导致气失摄纳,肺呼多吸少而为喘证。哮证与喘证的转化：哮必兼喘,喘未必兼哮,哮病久延可发展称为经常性的痰喘。六、辨证论治1.辨证要点：首当分清虚实实喘当辨外感内伤虚喘应辨病变脏器。实喘：呼吸深长有余,呼出为快,气粗声高2014.164,伴痰鸣咳嗽,脉数有力,病势多急。虚喘：呼吸短促难续,深吸为快,气怯声低,少有痰鸣咳嗽,脉象微弱或浮大中空,病势徐缓,时轻时重,遇劳则甚。2.证治分类（1）实证证型主症治法方剂加减风寒壅肺喘息咳逆,呼吸急促,胸部胀闷,痰多稀薄而带泡沫,色白质黏,常伴表寒证。苔薄白而滑,脉浮紧。宣肺散寒麻黄汤+华盖散变证附方如寒饮伏肺,复感客寒而引发者发表温里小青龙汤痰热郁肺喘咳气涌,胸部胀痛,痰多质黏色黄,或夹有血色,胸中烦热,渴喜冷饮,面红咽干,尿赤便秘,苔黄腻,脉滑数。清热化痰宣肺平喘桑白皮汤2009.64表寒肺热喘逆上气,胸胀或痛,息粗,鼻煽,咳而不爽,吐痰稠黏,伴形寒,身热,烦闷,身痛,有汗或无汗,口渴。苔薄白或罩黄,舌边红,脉浮数或滑。解表清里化痰平喘麻杏石甘汤痰浊阻肺喘而胸满闷塞,甚则胸盈仰息,咳嗽,痰多黏腻色白,咯吐不利。舌苔白腻,脉滑或濡。祛痰降逆宣肺平喘二陈汤+三子养亲汤肺气郁痹每遇情志刺激而诱发,发时突然呼吸短促,息粗气憋,胸闷胸痛,咽中如窒,但喉中痰鸣不著,或无痰声。苔薄,脉弦。开郁降气平喘五磨饮子变证附方若气滞腹胀,大便秘结。降气通腑六磨汤（2）虚证肺气虚耗喘促短气,气怯声低,喉有鼾声,咳声低弱,痰吐稀薄,自汗畏风,或见咳呛,痰少质黏+阴虚症状。舌质淡红或有苔剥,脉软弱或细数。补肺益气养阴生脉散+补肺汤变证附方兼中气虚弱,肺脾同病,清气下陷,食少便溏,腹中气坠者。补脾养肺益气升陷补中益气汤肾虚不纳喘促日久,动则喘甚,呼多吸少,气不得续+肾阳虚症状,舌淡苔白或黑而润滑,脉微细或沉弱。或+肾阴虚,舌红少津,脉细数。补肾纳气阴阳俱虚金匮肾气丸+参蛤散2010.1642016.106变证附方肾阴虚者,不宜辛燥。滋阴纳气七味都气丸+生脉散2010.164正虚喘脱喘逆剧甚,张口抬肩,鼻煽气促,端坐不能平卧,稍动则咳喘欲绝,或有痰鸣。脉浮大无根,或见歇止,或模糊不清。扶阳固脱镇摄肾气参附汤送服黑锡丹,+蛤蚧粉麻麻桑二五生肾参妈妈麻麻桑用了二十五个小时才生下圣僧肾参,累得直喘。【注】*2007.58喘而胸闷窒,甚则胸盈仰息,咳嗽痰多,黏腻色白,咯吐不利,兼有呕恶,纳呆,舌苔白腻,脉滑,其治法是：化痰降气。a.二陈汤：喘证痰浊阻肺+三子养亲汤；痫病阴痫+五生饮；痞满痰湿中阻+平胃散。b.生脉散：喘证虚肺气虚耗+补肺汤；心悸邪毒犯心+银翘散；胸痹气阴两虚+人参养荣汤；中风脱证-阴竭阳亡+参附汤。c.金匮肾气丸：喘证肾虚不纳+参蛤散；支饮脾肾阳虚+苓桂术甘汤；消渴下消阴阳两虚；内伤发热阳虚发热。d.桑白皮汤：喘证痰热郁肺；肺胀痰热郁肺/越婢加半夏汤。e.补肺汤：喘证虚肺气虚耗+生脉散；肺胀肺肾气虚+平喘固本汤；虚劳肺气虚。f.补中益气汤：痞满虚痞脾胃虚弱；痢疾休息痢缓解期脾胃虚弱；癃闭脾气不升+春泽汤；耳鸣耳聋清气不升/益气聪明汤；内伤发热气虚发热；痿证脾胃虚弱+参苓白术散。g.五磨饮子：喘证肺气郁痹；厥证气厥-实证；呃逆气机郁滞。七、临证备要新1.注意寒热的转化互见。2.掌握虚实的错杂。3.虚喘尤重治肾,扶正当辨阴阳。4.对于喘脱的危重证候,尤当密切观察,及时采取应急措施。第五节 肺痈一、概念【肺痈】：是肺叶生疮,形成脓疡的一种病证,属内痈之一。临床以咳嗽,胸痛,发热,咯吐腥臭浊痰甚至脓血相兼为主要特征。二、历史沿革a.肺痈病名首见金匮要略。b.诸病源候论正虚是重要内因。c.备急千金要方创“苇茎汤”。d.外科正宗“初起在表者宜散风清肺,已有里热者宜降火抑阴,成脓者宜平肺排脓,脓溃正虚者宜补肺健脾”。三、病因病机.【病因】感受风热：a.风热上受侵犯于肺。b.风寒袭肺内蕴不解郁而化热。痰热素盛：a.嗜酒太过或恣食辛辣酿湿蒸痰化热熏灼于肺。b.肺脏宿有痰热以及他脏痰浊瘀热上干于肺。内外合邪：宿有痰热蕴肺复加外感风热,内外合邪,则更易引发本病。.【病机】热伤肺气,蒸液成痰,热壅血瘀,血败肉腐。*邪热郁肺蒸液成痰邪阻肺络血滞为瘀痰热与瘀血郁结蕴酿成脓血败肉腐化脓肺络损伤脓疡溃破外泄。四、病证鉴别肺痈&肺痨肺痈肺痨相同点病位在肺。不同点咳嗽,胸痛,发热,咳吐腥臭浊痰,甚则脓血相间为主要特征。属内痈之一。咳嗽,咯血,潮热,盗汗以及形体逐渐消瘦为临床特征。传染性慢性虚弱性疾病。五、治疗原则.以祛邪为原则清热解毒、化瘀排脓脓未成着重清肺消痈,脓已成需排脓解毒。初期风热侵犯肺卫清肺散邪；2009.652007.62解表清肺成痈期热壅血瘀清热解毒,化瘀消痈；2011.107溃脓期血败肉腐排脓解毒；2011.108恢复期阴伤气耗养阴益气。.久病邪恋正虚扶正祛邪。六、转归预后.预后肺痈如能早期确诊,及时治疗,在初期即可阻断病情的发展不致成痈,成痈期能使痈肿得到部分消散,则病情较轻。溃脓期是病情顺与逆的转折点。顺证脓血稀而渐少,腥臭味转淡,身体不热,脉象缓滑逆证脓血如败卤,腥臭异常,胸痛,身热不退,脉短涩或弦急,为肺叶腐败之恶候。.预防调摄肺痈溃脓期,病情顺逆的转化,应观察：热势的盛衰；痰血的消长；饮食的增减； 胸痛的轻重。 七、辨证论治1.辨证要点：总属实热之证。2.证治分类证型主症治法方剂加减初期恶寒发热,咳嗽,咳白色粘痰,痰量日益增多,胸痛,咳则痛甚,呼吸不利,口干鼻燥。舌苔薄黄,脉浮数而滑。疏风散热清肺化痰银翘散成痈期身热转甚,时时振寒,继则壮热,胸满作痛,咳吐浊痰,呈黄绿色,自觉喉间有腥味。舌苔黄腻,脉滑数。清肺解毒化痰消痈2011.107千金苇茎汤+如金解毒散变证附方热毒瘀结,咳脓浊痰,有腥臭味。解毒化瘀犀黄丸溃脓期咳吐大量脓痰,或如米粥,或痰血相兼,腥臭异常,有时咳血,胸中烦满而痛,甚则气喘不能卧。舌苔黄腻,舌质红,脉滑数或数实。2014.58排脓解毒2011.108加味桔梗汤变证附方若形证俱实,咳吐腥臭脓痰,胸部满胀,喘不能卧,大便秘结,脉滑数有力。桔梗白散恢复期身热渐退,咳嗽减轻,咳吐脓痰减少,臭味亦减,痰液转为清稀；或有胸胁隐痛,难以平卧,气短,自汗盗汗,低烧,午后潮热,心烦,口燥咽干,面色无华,形体消瘦,精神萎靡,舌质红或淡红,苔薄,脉细或细数无力。或见咳嗽,咳吐脓血痰日久不净,或痰液一度清稀而复转臭浊,病情时轻时重,迁延不愈。清养补肺沙参清肺汤/桔梗杏仁煎2008.172银千如金,加味清桔一千个银就如同黄金一样,要加味药好好清洁桔干净,就可以用痈了。【注】*2007.62肺痈初期的治法：解表清肺。*2009.65肺痈初期,风热侵犯肺卫,其治法是：清肺散邪。八、临证备要新1.脓液能否排出是治疗成败的关键。2.防止发生大咯血。3.慎温补,宜通腑。4.痈脓流入胸腔者预后较差。此外,如迁延转为慢性,病程在3个月以上,经内科治疗,肺部脓腔仍然存在,有手术指征者,可转外科处理。第六节 肺胀一、概念【肺胀】：是多种慢性肺系疾患反复发作,迁延不愈,导致肺气胀满、不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满,憋闷如塞,喘息上气,咳嗽痰多,烦躁心悸,面色晦暗,或唇甲紫绀,脘腹胀满,肢体浮肿等。二、历史沿革证治汇补强调肺胀分虚实。2007.60三、病因病机.【病因】久病肺虚：内伤久咳,支饮,喘哮,肺痨等肺系慢性疾患迁延日久痰浊潴留壅阻肺气气出纳失常肺虚。感受外邪：肺虚久病卫外不固六淫外邪乘袭诱发本病。年老体虚：年老体虚肺肾俱衰正虚不能卫外肺胀。.【病机】总属本虚标实,肺、肾、心、脾脏器亏虚为本,痰浊、水饮、血瘀互结为标,气道壅塞,肺气胀满,不能敛降。.【病位】肺、脾、肾、心。.【病理因素】痰浊、水饮、血瘀；2012.163a.病初肺气郁滞,脾失健运,肾虚不能蒸化痰浊愈益潴留喘咳持续难已。b.久延阳虚阴盛气不化津痰从阴化饮为水饮留上焦咳逆上气。c.痰浊潴肺病久肺虚不能治理心血的运行无力推动血脉血瘀。四、病证鉴别肺胀心悸水肿相同点均可心悸。不同点肺部症状为主,胸部膨满,憋闷如塞,喘息上气,咳嗽痰多,烦躁,面色晦暗,或唇甲紫绀,脘腹胀满,肢体浮肿。一般多呈发作性,每因情志波动或劳累过度而发作,胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。体内水液潴留,泛滥肌肤,表现以头面、眼睑、四肢、腹背,甚至全身浮肿为特征。五、治疗原则六、转归预后咳嗽、喘证、痰饮与肺胀肺胀多由久病肺虚,痰浊内停,而又复感外邪发生,咳嗽、喘证、痰饮、哮证等久病不愈,容易导致肺虚,从而转归为肺胀。2013.168 七、辨证论治1.辨证要点：辨虚实标本辨证候轻重。2.证治分类证型主症治法方剂加减痰浊壅肺胸膺满闷,短气喘息,稍劳即甚,咳嗽痰多,色白黏腻或呈泡沫状。舌暗,苔薄腻或浊腻,脉小滑。化痰降气健脾益肺2016.59苏子降气汤+三子养亲汤变证附方若属外感风寒诱发,痰从寒化为饮,咳喘,痰多黏白泡沫,见表寒里饮证者。散寒化饮小青龙汤饮郁化热,烦躁而喘,脉浮。小青龙加石膏汤2014.106痰浊夹瘀,唇甲紫暗,舌苔浊腻。涤痰汤+活血药痰热郁肺咳逆,喘息气粗,胸满,烦躁,目胀睛突,痰黄或白,黏稠难咯,苔黄或黄腻,脉数或滑数。清肺化痰降逆平喘2009.66越婢加半夏汤/桑白皮汤2008.110痰蒙神窍神志恍惚,表情淡漠,谵妄,躁烦不安,撮空理线,嗜睡,甚则昏迷,或伴肢体瞤动,抽搐。苔白腻或黄腻,舌质暗红或淡紫,脉滑细数。涤痰开窍息风涤痰汤2014.106变证附方清心开窍至宝丹/安宫牛黄丸肺肾气虚呼吸浅短难续,声低气怯,甚则张口抬肩,倚息不能平卧,咳嗽,痰白如泡沫,咯吐不利,胸闷心慌。舌淡或黯紫,脉沉细数无力,或有结代。补肺纳肾降气平喘平喘固本汤+补肺汤变证附方如见喘脱危证。补气纳肾回阳固脱参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹病情稳定阶段。皱肺丸阳虚水泛2011.66心悸,喘咳,咳痰清稀,面浮,下肢浮肿2011.66,甚则一身悉肿,腹部胀满有水。苔白滑,舌胖质黯,脉沉细。温肾健脾化饮利水2011.67真武汤+五苓散2011.68苏三越桑,涤平武五一个叫做苏三的人越过桑国,与一个叫做平武的人为敌涤,还打了一仗胀。【注】a.真武汤：肺胀阳虚水泛+五苓散；水肿阴水肾阳衰微+济生肾气丸；肥胖脾肾阳虚+苓桂术甘汤。b.涤痰汤：胸痹痰浊痹阻+栝楼薤白半夏汤；癫狂癫证-痰气郁结+逍遥散；痫病休止期-肝火痰热+龙胆泻肝汤；肺胀痰蒙神窍；中风阴闭+苏合香丸；关格肾气衰微,邪陷心包+参附汤+苏合香丸。八、临证备要新1.掌握证候的相互联系。2.老年、病久防止感邪恶化,警惕变证丛生。第七节 肺痿一、概念【肺痿】：指因咳喘日久不愈,肺气受损,或肺阴耗伤所致肺叶痿弱不用,临床以长期反复咳吐浊唾涎沫为主症的慢性肺脏虚损性疾患。二、治疗原则总则：补肺生津虚热生津清热,以润其枯；虚寒温肺益气,而摄涎沫。*治疗时应该时刻注意保护津液,重视调理脾胃。脾胃为后天之本,肺金之母,培土有助于生金；肾为气之根,司摄纳,温肾可以助肺纳气。三、转归预后肺痈、肺痨、咳嗽、喘证、哮证与肺痿四、辨证论治1.辨证要点：辨虚热、虚寒。2.证治分类证型主症治法方剂加减虚热咳吐浊唾涎沫,其质较粘稠,或咳痰带血,咳声不扬,甚则喑哑,气急喘促,口渴咽燥,午后潮热,形体消瘦,皮毛干枯,舌红而干,脉虚数。滋阴清热润肺生津麦门冬汤+清燥救肺汤2011.60中成药麦味地黄丸/七味都气丸虚寒咯吐涎沫,其质清稀量多,不渴,短气不足以息,头眩,神疲乏力,食少,形寒,或遗尿,舌质淡,脉虚数。温肺益气甘草干姜汤/生姜甘草汤上热下寒五版内容,高频考点咯吐痰沫,或咳脓血,喘促短气,咽干而燥,下利泄泻,形寒肢冷,舌淡红,苔薄白,脉细弱。寒热平调清温并用麻黄升麻汤肾虚血瘀五版内容,高频考点咯吐涎沫,喘促短气,呼多吸少,动辄尤甚,唇面青紫,舌暗红,或有瘀斑,脉虚而涩。纳气定喘活血化瘀七味都气丸+柴胡疏肝散【注】a.柴胡疏肝散：胸痹气滞心胸；胃痛肝气犯胃；腹痛肝郁气滞；胁痛肝郁气滞；黄疸消退后肝脾不调/归芍六君子汤；积证气滞血阻+失笑散；鼓胀气滞湿阻+胃苓汤；郁证肝气郁结；阳痿肝郁气滞。b.麦门冬汤：呕吐胃阴不足；肺痿虚热+清燥救肺汤。第八节 肺痨一、概念【肺痨】：是具有传染性的慢性虚弱性疾病,以咳嗽、咳血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。二、病证鉴别肺痨虚劳相同点均属虚证。不同点传染性,是一个独立的慢性传染性疾患,有其发生发展及传变的规律。病位主要在肺。病理主在阴虚。无传染性,是多种慢性疾病虚损证候的总称。病位五脏并重,以肾为主。病理为阴阳并重。三、治疗原则补虚培元、治痨杀虫。2011.166治疗大法应根据“主乎阴虚”的病理特点,以滋阴为主,火旺者兼以降火,如合并气虚、阳虚见证者,则当同时兼顾。杀虫主要是针对病因治疗。医学正传劳极提出“一则杀其虫,以绝其根本,一则补其虚,以复其真元”的两大治则。四、辨证论治1.辨证要点：辨病变脏器辨病理性质。2.证治分类证型主症治法方剂加减肺阴亏损干咳,咳声短促,或咯少量黏痰,或痰中带血,色鲜红,胸部隐隐闷痛+阴虚症状。苔薄白,舌边尖红,脉细数。滋阴润肺月华丸虚火灼肺呛咳气急,痰少质黏,或吐痰黄稠量多,时时咯血,血色鲜红,混有泡沫痰涎,午后潮热,骨蒸,五心烦热,颧红,盗汗量多。舌干而红,苔薄黄而剥,脉细数。滋阴降火百合固金丸+秦艽鳖甲散气阴耗伤咳嗽无力,气短声低,咳痰清稀色白,量较多,偶或夹血,或咯血,血色淡红,午后潮热+阴虚气虚症状。苔薄,脉细弱而数。益气养阴保真汤/参苓白术散阴阳虚损咳逆喘息,少气,咳痰色白有沫,或夹血丝,血色暗淡,潮热,自汗,盗汗,声嘶或失音,面浮肢肿+心肾阴虚,心肾阳虚。舌质光淡隐紫,苔黄而剥,少津,脉微细而数,或虚大无力。滋阴补阳补天大造丸2010.63参苓白术散：肺痨气阴耗伤/保真汤、痿证脾胃虚弱+补中益气汤；肥胖脾虚不运+防己黄芪汤。月百秦保参补天在第一百个月圆之夜,秦国要保住千年人参用来补天,耗费了大量的劳痨力。第二章 心系病证第一节 心悸针灸治疗内关 郄门 神门 厥阴俞 膻中一、概念【心悸】：指心之气血阴阳亏虚,痰饮瘀血阻滞,致心神失养或心神受扰,出现心中悸动不安,甚则不能自主为主要临床表现的一种病证。临床一般多呈发作性,每因情志波动或劳累过度而诱发,且常伴胸闷,气短,失眠,健忘,眩晕等症。按病情轻重分为惊悸和怔忡。二、历史沿革a.心悸病名首见金匮要略伤寒论提出“炙甘草汤”。b.伤寒明理论金成无己“心悸之由,不越两种,一者气虚也,二者停饮也”。c.丹溪心法“责之虚与痰”。d.医林改错“瘀血内阻”。三、病因病机.【病因】体虚劳倦：禀赋不足或久病伤正或劳倦太过心悸。其情所伤：平素心虚胆怯突遇惊恐忤犯心神心神动摇心悸。感受外邪：a.风、寒、湿合而为痹痹症日久心悸。b.风、寒、湿热之邪由血脉内侵于心耗伤心气心阴心悸。c.温病、疫病耗气伤阴,气阴两虚,心失所养伴见心悸。d.邪毒内扰心神,如春温、风温、暑温、白喉、梅毒等伴见心悸。药食不当：嗜食醇酒厚味 蕴热化火生痰痰火上扰心神心悸。.【病机】气血阴阳亏虚,心失所养；邪扰心神,心神不宁。.【病理性质】a.虚气血阴阳亏损。b.实痰火、水饮、心血瘀阻。四、病证鉴别惊悸怔忡相同点均自觉心中悸动不安。不同点多与情绪有关。阵发性,可自行缓解。病来虽速,病情较轻。不发时如常人。实证居多。惊悸日久不愈,可渐成怔忡。久病体虚,心脏受损所致,没有精神因素也可发生。常持续心悸,心中惕惕,不能自控,活动后加重。病来虽渐,病情较重。不发时亦可兼见脏腑虚损症状。多属虚证,或虚中夹实。五、治疗原则虚证补气、养血、滋阴、温阳。实证祛痰、化饮、清火、行瘀。*由于心悸均有心神不宁的病例特点,故应酌情配合安神宁心或镇心之法。六、辨证论治1.辨证要点：辨病性的虚实辨本脏与他脏疾病。2.证治分类证型主症治法方剂加减心虚胆怯心悸不宁,善惊易恐,坐卧不安,少寐多梦而易惊醒。苔薄白,脉细略数或细弦。镇惊定志养心安神2012.63安神定志丸心血不足心悸气短,头晕目眩,失眠健忘,面色无华,倦怠乏力,纳呆食少。舌淡红,脉细弱。2007.94补血养心益气安神归脾汤变证附方气阴两虚者。益气滋阴补血复脉炙甘草汤热病后期损及心阴而心悸者。益气养阴补心生脉散阴虚火旺心悸易惊,心烦失眠,五心烦热,耳鸣腰酸。舌红少津,苔少或无,脉细数。2007.95滋阴清火养心安神天王补心丹+朱砂安神丸心阳不振心悸不安,动则尤甚,形寒肢冷。舌淡苔白,脉象虚弱或沉细无力。温补心阳安神定悸桂枝甘草龙骨牡蛎汤+参附汤2007.154拯阳理劳汤2016.60变证附方大汗出者。急救心阳独参汤水饮凌心心悸眩晕,胸闷痞满,渴不欲饮,小便短少,或下肢浮肿,形寒肢冷,伴恶心,欲吐,流涎,舌淡胖,苔白滑,脉象弦滑或沉细而滑。振奋心阳化气行水宁心安神苓桂术甘汤2008.59变证附方心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间喘咳、端坐呼吸。温阳利水真武汤2013.105瘀阻心脉2011.164心悸不安,胸闷不舒,心痛如针刺而时作。舌质紫黯或有瘀斑,脉涩或结或代。活血化瘀理气通络桃仁红花煎2013.106痰火扰心2011.164心悸时发时止,受惊易作,胸闷烦躁,失眠多梦。舌红,苔黄腻,脉弦滑。清热化痰宁心安神2010.61黄连温胆汤邪毒犯心九版教材心悸,胸闷,气短,左胸隐痛,发热,恶寒,咳嗽,神疲乏力,口干渴,舌质红,少津,苔薄黄,脉细数或结代。清热解毒益气养阴银翘散+生脉散变证附方邪毒已去,气阴两虚。生脉散加味【注】*2013.106心脉瘀阻方药：桃仁红花煎+桂枝甘草龙骨牡蛎汤。a.安神定志丸：心悸心虚胆怯；不寐心胆气虚+酸枣仁汤。b.归脾汤：心悸心血不足；不寐心脾两虚；眩晕气血亏虚；阳痿心脾亏虚；鼻衄气血亏虚；吐血气虚血溢；便血气虚不摄；尿血脾不统血；紫斑气不摄血；郁证心脾两虚；自汗盗汗心血不足；内伤发热血虚发热。c.天王补心丹：心悸阴虚火旺+朱砂安神丸；胸痹心肾阴虚+炙甘草汤；瘿病心肝阴虚/一贯煎；郁证虚心肾阴虚；虚劳心阴虚。d.参附汤：喘证正虚喘脱+黑锡丹+蛤蚧粉；心悸心阳不振+桂枝甘草龙骨牡蛎汤；胸痹心肾阳虚+右归饮；厥证气厥-虚证+四味回阳饮+生脉饮；中风中脏腑脱证+生脉散；关格肾阳衰微,毒扰心神+苏合香丸+涤痰汤。e.苓桂术甘汤：心悸水饮凌心；呕吐痰饮内阻+小半夏汤；痰饮痰饮-脾阳虚弱+小半夏汤加茯苓汤；痰饮支饮-脾肾阳虚+金匮肾气丸；肥胖脾肾阳虚+真武汤。f.黄连温胆汤：心悸痰火扰心；不寐痰热扰心；内伤发热痰湿郁热+中和汤。g.桃仁红花煎：心悸瘀阻心脉；中风中经络风痰瘀阻+半夏白术天麻汤。七、临证备要新1.在辨证论治基础上酌情加用经现代药理研究证实有抗心律失常作用的中草药。2.功能性心律失常,多为肝气郁结所致,特别是因情志刺激而发病者,当在辨证基础上加疏肝解郁之品。3.根据中医“久病必虚”、“久病入络”的理论,心悸日久当补益与通络并用。4.临证如出现严重心律失常、导致较严重的血流动力学异常者,当及时运用中西医两法加以处理。第二节 胸痹心痛一、概念【胸痹】：是指以胸部闷痛,甚则胸痛彻背,喘息不得卧为主症的一种疾病,轻者仅感胸闷隐痛,呼吸欠畅,重者则有胸痛,严重者心痛彻背,背痛彻心。二、历史沿革a.金匮要略正式提出胸痹的名称,以宣痹通阳为主。b.医学正传论九种心痛证治：古方九种心痛.详其所由,皆在胃脘,而实不在于心也。三、病因病机.【病因】寒邪内侵：寒主收引抑遏阳气经脉拘挛血行瘀滞胸痹。饮食失调：饮食肥甘厚味或嗜烟酒而成癖脾胃损伤运化失司聚湿生痰阻遏心阳心脉闭阻胸痹。情志失节：a.忧思伤脾脾运失健津液不布遂聚为痰。b.郁怒伤肝肝失疏泄肝郁气滞甚则气郁化火灼津成痰。【注】*无论气滞或痰阻,均可使血行失畅,脉络不利,而致气血瘀滞,或痰瘀交阻,胸阳不运,心脉痹阻,不通则痛,而发胸痹。年迈体虚：a.肾阳虚衰不能鼓舞五脏之阳心气不足或心阳不振痹阻不畅胸痹。b.肾阴亏虚不能濡养五脏之阴水不涵木心肝火旺胸痹。c.心阴不足,心火燔炽,下汲肾水耗伤肾阴。d.心肾阳虚,阴寒痰饮乘于阳位阻滞心脉。【注】*凡此均可在本虚的基础上形成标实,导致寒凝、血瘀、气滞、痰浊,而使胸阳失运,心脉阻滞,发生胸痹。.【病机】心脉痹阻。2016.63.【病位】心,肝、脾、肾。四、病证鉴别知识改变命运
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