吉林大学白求恩第二医院刘斌

吉林大学白求恩第二医院吉林大学白求恩第二医院 刘刘 斌斌心肌病的最新分型心肌病的最新分型及治疗及治疗WHO1995AHA2006ESC20082006年年AHA心肌病定义心肌病定义由各种病因(主要是遗传因素)引起的一组非均质的心肌疾病包括心脏的机械活动异常和(或)电活动异常通常表现为心室肥厚或扩张，但也可以正常;可单独局限于心脏,也可是全身疾病的一部分;最终导致心源性死亡或进行性心力衰竭。&定义定义由各种病因由各种病因(主要是遗传因素主要是遗传因素)引起的一组非均质引起的一组非均质 的心肌疾病的心肌疾病包括心脏的机械活动异常和包括心脏的机械活动异常和(或或)电活动异常电活动异常通常表现为心室肥厚或扩张，但也可以正常通常表现为心室肥厚或扩张，但也可以正常可单独局限于心脏可单独局限于心脏,也可是全身疾病的一部分也可是全身疾病的一部分最终导致心源性死亡或进行性心力衰竭最终导致心源性死亡或进行性心力衰竭 心肌病心肌病 按疾病累及按疾病累及 的器官不同的器官不同 原发型心肌病原发型心肌病病变仅局限在心肌病变仅局限在心肌 继发型心肌病继发型心肌病心肌病变是全身多器官疾病一部分心肌病变是全身多器官疾病一部分 原发型心肌病原发型心肌病按遗传因素占致病原因的程度按遗传因素占致病原因的程度 遗传型心肌病遗传型心肌病 混合型心肌混合型心肌病病 获得型心肌病获得型心肌病 遗传型心肌病遗传型心肌病u肥厚型心肌病肥厚型心肌病u致心律失常右室心肌病致心律失常右室心肌病/右室发育不良右室发育不良u左室心肌致密化不全左室心肌致密化不全u原发心肌糖原累积病原发心肌糖原累积病u心脏传导系统疾病心脏传导系统疾病u线粒体疾病线粒体疾病u离子通道病离子通道病&肥厚型心肌病肥厚型心肌病形态特征是心肌肥厚形态特征是心肌肥厚,左室腔不大左室腔不大呈常染色体显性遗传呈常染色体显性遗传新定义认为：只要新定义认为：只要DNA分析证实存在肥厚型心肌分析证实存在肥厚型心肌病的基因突变病的基因突变,不论左室壁增厚程度不论左室壁增厚程度,即可诊断本病即可诊断本病此病是多种编码心肌肌小节收缩蛋白基因突变引起的此病是多种编码心肌肌小节收缩蛋白基因突变引起的,11 种基因突变与其有关种基因突变与其有关,最常见是最常见是肌球蛋白重链和肌球肌球蛋白重链和肌球 蛋白结合蛋白蛋白结合蛋白C基因突变基因突变&致心律失常右室心肌病致心律失常右室心肌病/右室发育不良右室发育不良属常染色体显性异常属常染色体显性异常临床表现为右室心肌病变及室性心律失常临床表现为右室心肌病变及室性心律失常主要结构异常为心肌桥粒的蛋白质固定中间丝异常主要结构异常为心肌桥粒的蛋白质固定中间丝异常,其心其心 律失常也与心肌细胞离子通道功能异常有关律失常也与心肌细胞离子通道功能异常有关其基因突变位于第其基因突变位于第8号染色体上号染色体上&原发心肌糖原累积病原发心肌糖原累积病多数于儿童起病多数于儿童起病表现为心肌肥厚和预激综合征表现为心肌肥厚和预激综合征 有有2个与心肌代谢有关的基因突变个与心肌代谢有关的基因突变:AMP激活的蛋白激激活的蛋白激 酶酶-2调节亚单位的基因调节亚单位的基因(PRKAG2)和编码溶酶体相关和编码溶酶体相关 的膜蛋白的膜蛋白2(LAMP-2)基因基因&左室心肌致密化不全左室心肌致密化不全左室心内膜呈海绵状增厚左室心内膜呈海绵状增厚,主要累及左室心尖部主要累及左室心尖部,肌小梁肌小梁 间存在深的陷窝间存在深的陷窝是胚胎发育过程中心内膜致密化终止所致是胚胎发育过程中心内膜致密化终止所致&心脏传导系统疾病心脏传导系统疾病家族性家族性Lenegre病和病态窦房结综合征被均为常染色体病和病态窦房结综合征被均为常染色体显性遗传显性遗传部分与部分与SCN5A基因突变有关基因突变有关&线粒体疾病线粒体疾病是编码线粒体是编码线粒体DNA或蛋白质的基因突变所致或蛋白质的基因突变所致表现为表现为ATP能量代谢链缺陷能量代谢链缺陷,线粒体形态异常线粒体形态异常这种疾病主要累及心脏这种疾病主要累及心脏&离子通道病离子通道病是一组编码钠、钾离子通道蛋白的基因突变导是一组编码钠、钾离子通道蛋白的基因突变导致致蛋白质蛋白质 或其构件功能异常的遗传性疾病或其构件功能异常的遗传性疾病包括长包括长QT综合征、短综合征、短QT综合征、综合征、Brugada综合征、综合征、儿茶酚胺性多形室速等儿茶酚胺性多形室速等混合性心肌病混合性心肌病主要由非遗传因素引起主要由非遗传因素引起扩张型心肌病扩张型心肌病原发限制型心肌病原发限制型心肌病&扩张型心肌病扩张型心肌病以心室扩大、心功能下降为特征以心室扩大、心功能下降为特征病因广泛，主要为感染因素，包括病毒、细菌、真菌、病因广泛，主要为感染因素，包括病毒、细菌、真菌、立克次体、寄生虫等。其他如毒素、酗酒、化疗药物、自立克次体、寄生虫等。其他如毒素、酗酒、化疗药物、自身免疫性和系统性疾病、内分泌代谢性和营养性疾病身免疫性和系统性疾病、内分泌代谢性和营养性疾病当其他系统疾病伴随扩张型心肌病的改变时当其他系统疾病伴随扩张型心肌病的改变时,属于继发性属于继发性心肌病的范围心肌病的范围2035%扩张型心肌病呈家族性扩张型心肌病呈家族性,报道显示其与报道显示其与20个以上个以上基因突变位点有关基因突变位点有关,主要表现为常染色体显性遗传主要表现为常染色体显性遗传&原发性限制性心肌病原发性限制性心肌病以心室腔容积正常或减小、心房扩大为特征以心室腔容积正常或减小、心房扩大为特征表现为限制性心室舒张功能异常表现为限制性心室舒张功能异常,收缩功能多数正常收缩功能多数正常有报道显示本病可能与肌钙蛋白有报道显示本病可能与肌钙蛋白I基因突变有关基因突变有关获得型心肌病获得型心肌病u炎性反应性心肌病炎性反应性心肌病u应激性心肌病应激性心肌病u围生期心肌病围生期心肌病u心动过速心肌病心动过速心肌病u乙醇性心肌病乙醇性心肌病&心肌炎心肌炎又称炎性反应性心肌病又称炎性反应性心肌病病因广泛病因广泛,包括毒素、药物、病毒等病原感染、巨细包括毒素、药物、病毒等病原感染、巨细 胞性心肌炎、抗生素等引起超敏反应等胞性心肌炎、抗生素等引起超敏反应等病理表现为心肌炎症细胞的浸润、间质水肿、局灶的病理表现为心肌炎症细胞的浸润、间质水肿、局灶的 心肌坏死和纤维化心肌坏死和纤维化&应激性心肌病应激性心肌病(Tako-Tsudo)因心尖部呈气球样扩张因心尖部呈气球样扩张,基底部收缩增强基底部收缩增强,形态类似章形态类似章 鱼篓而称鱼篓而称Tako-Tsudo(日本捕章鱼的篓子日本捕章鱼的篓子)常见于老年女性常见于老年女性,由精神、情绪应激诱发由精神、情绪应激诱发表现一过性左室收缩功能减低表现一过性左室收缩功能减低,心电图出现心电图出现ST段抬高段抬高,但冠状动脉造影正常但冠状动脉造影正常,治疗得当治疗得当,预后良好预后良好&其他获得型心肌病其他获得型心肌病快速心律失常致心肌病可由室上性或室性心动过速引快速心律失常致心肌病可由室上性或室性心动过速引 起起,随心律失常纠正或心室率减慢随心律失常纠正或心室率减慢,心室扩张和心功能心室扩张和心功能 减低均可完全恢复减低均可完全恢复扩张型心肌病在成人还见于产后心肌病、乙醇中毒性扩张型心肌病在成人还见于产后心肌病、乙醇中毒性 心肌病心肌病,后二者如治疗及时均可恢复。后二者如治疗及时均可恢复。继发型心肌病继发型心肌病浸润性疾病浸润性疾病:指心肌细胞间有异常物质沉积指心肌细胞间有异常物质沉积,如心肌淀粉样变性、高雪病如心肌淀粉样变性、高雪病蓄积性疾病蓄积性疾病:指心肌细胞内蓄积异常物质指心肌细胞内蓄积异常物质,如血色素沉着病、尼曼匹克病如血色素沉着病、尼曼匹克病中毒性疾病中毒性疾病:如药物、重金属中毒如药物、重金属中毒心内膜疾病心内膜疾病:如心内膜纤维化、吕佛心内膜炎如心内膜纤维化、吕佛心内膜炎炎症性疾病炎症性疾病:如心肌肉瘤样病如心肌肉瘤样病内分泌系统疾病内分泌系统疾病:如糖尿病、甲状腺功能亢进或减退如糖尿病、甲状腺功能亢进或减退心面综合征心面综合征:Noonan综合征、着色斑病综合征、着色斑病神经肌肉疾病神经肌肉疾病:如进行性肌营养不良、结节性硬化症如进行性肌营养不良、结节性硬化症营养缺乏性疾病营养缺乏性疾病:如维生素如维生素B1缺乏、坏血病、恶性营养不良缺乏、坏血病、恶性营养不良自身免疫性疾病自身免疫性疾病:系统性红斑狼疮、皮肌炎、类风湿关节炎、硬系统性红斑狼疮、皮肌炎、类风湿关节炎、硬 皮病、结节性动脉炎皮病、结节性动脉炎电解质平衡紊乱电解质平衡紊乱肿瘤化疗并发症肿瘤化疗并发症 指心肌病变是全身多器官疾病一部分指心肌病变是全身多器官疾病一部分 常见病因如下常见病因如下:AHA心肌病分型的特点、不足心肌病分型的特点、不足&特点特点以基因和分子水平的发病机制作以基因和分子水平的发病机制作为分型依据，明显强调了遗传机制为分型依据，明显强调了遗传机制的重要性的重要性;首次将离子通道病列入原发性心首次将离子通道病列入原发性心肌病的范畴肌病的范畴;在继发性心肌病中排除了高血压、在继发性心肌病中排除了高血压、瓣膜病、冠心病和先心病等因素瓣膜病、冠心病和先心病等因素&不足不足 受分子遗传检测手段和技术限受分子遗传检测手段和技术限制，基于遗传基础进行临床分型难制，基于遗传基础进行临床分型难以实现；以实现；忽视了病理生理分型对于临床忽视了病理生理分型对于临床诊断和治疗的指导作用；诊断和治疗的指导作用；离子通道心肌病引入可能过于离子通道心肌病引入可能过于泛化而带来现有心肌病分型混乱。泛化而带来现有心肌病分型混乱。2008年年ESC心肌病定义、分型心肌病定义、分型由各种病因(主要是遗传因素)引起的一组非均质的心肌疾病包括心脏的机械活动异常和(或)电活动异常通常表现为心室肥厚或扩张，但也可以正常;可单独局限于心脏,也可是全身疾病的一部分;最终导致心源性死亡或进行性心力衰竭。&定义定义非冠状动脉疾病、高血压、瓣膜病和先天性心脏缺陷导非冠状动脉疾病、高血压、瓣膜病和先天性心脏缺陷导致的心肌结构和功能异常的心肌疾病致的心肌结构和功能异常的心肌疾病&分型分型根据心脏形态和功能的异常分成肥厚型、扩张型、致心根据心脏形态和功能的异常分成肥厚型、扩张型、致心律失常右室心肌病、限制型和未定型心肌病五大类型。律失常右室心肌病、限制型和未定型心肌病五大类型。在五种分型中结合疾病是否有遗传性在五种分型中结合疾病是否有遗传性/家族性这一特征再家族性这一特征再分为家族性分为家族性/遗传性心肌病和非家族性遗传性心肌病和非家族性/非遗传性两大类。非遗传性两大类。非家族性非家族性/非基因型中无明确病因者归为特发性。非基因型中无明确病因者归为特发性。cardiomyopathyHCMunclassifiedRCMARVCDCMFamilial/GeneticNon-Familial/Non-Genetic Unidentified gene defectDisease sub-typeDisease sub-typeIdiopathicESC心肌病分型的特点、不足心肌病分型的特点、不足&特点特点采用了以病理生理为主导的分型采用了以病理生理为主导的分型方式，简洁明了，更加适用和贴近方式，简洁明了，更加适用和贴近临床临床否认离子通道病和传导系统疾病否认离子通道病和传导系统疾病为心肌病为心肌病接受分子遗传作为心肌病主要发接受分子遗传作为心肌病主要发病原因的事实病原因的事实,并应用在分类当中并应用在分类当中摒弃了继发性心肌病大类摒弃了继发性心肌病大类&不足不足 否认了由于系统性疾病导致心肌病否认了由于系统性疾病导致心肌病变的特殊性变的特殊性,将不同的继发性心肌疾病将不同的继发性心肌疾病简单地根据病理形态划分，如心脏淀简单地根据病理形态划分，如心脏淀粉样变就分别归入了肥厚型和限制型粉样变就分别归入了肥厚型和限制型心肌病心肌病 多系统疾病导致的心肌疾病同原发多系统疾病导致的心肌疾病同原发的心肌疾病在发病机制和治疗上有很的心肌疾病在发病机制和治疗上有很大的不同大的不同,这容易造成临床诊断和治疗这容易造成临床诊断和治疗的混乱的混乱心肌病的治疗心肌病的治疗仍处于对症治疗阶段仍处于对症治疗阶段药物治疗有进展无突破，更强调神经激素阻断作用药物治疗有进展无突破，更强调神经激素阻断作用非药物治疗异军突起：非药物治疗异军突起：CRT、LVAD、ICD、ASA、外、外 科手术及心脏移植科手术及心脏移植基因治疗尚处于试验阶段基因治疗尚处于试验阶段 扩张型心肌病扩张型心肌病生活方式的转变生活方式的转变：戒烟、戒酒，控制体重，适当锻炼，低盐饮食等戒烟、戒酒，控制体重，适当锻炼，低盐饮食等药物治疗：药物治疗：ACEI、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂、受体阻断剂等。受体阻断剂等。心脏再同步化治疗：心脏再同步化治疗：(LVEF)0.35,QRS波时限延长波时限延长(QRS波时限波时限120 ms)、心功能心功能级级(NYHA分级分级)的患者的患者,经过最佳药物治疗仍经过最佳药物治疗仍有心衰症状者有心衰症状者,建议使用建议使用CRT-P或或CRT-D。（。（A）扩张型心肌病扩张型心肌病心脏辅助装置：心脏辅助装置：等待心脏移植时期等待心脏移植时期;急性、严重性心肌炎患者的处理急性、严重性心肌炎患者的处理（a C）有限的经验提示，当救治心衰的方法无法确定时有限的经验提示，当救治心衰的方法无法确定时,可可考虑长期使用考虑长期使用LVAD（b C）ICD治疗：治疗：对心室颤动存活者或者有不稳定对心室颤动存活者或者有不稳定VT或者或者VT伴晕厥患者伴晕厥患者,且且LVEF低下低下(0.4),正在接受最佳药物治疗正在接受最佳药物治疗,而且预期存活而且预期存活1年者年者,推荐使用推荐使用ICD治疗（治疗（A）LVEF0.35,心功能心功能级级(NYHA分级分级),正接受最佳药正接受最佳药物治疗物治疗,并且有良好功能状态并且有良好功能状态,期望存活期望存活1年者（年者（B）心脏移植：心脏移植：终末期心衰患者终末期心衰患者肥厚型心肌病肥厚型心肌病弛缓心肌：弛缓心肌：受体阻断剂、钙离子拮抗剂。受体阻断剂、钙离子拮抗剂。永久性起搏器：永久性起搏器：合并合并SND或或AVB的肥厚性心肌病患者（的肥厚性心肌病患者（C）药物治疗无效药物治疗无效,静息或应激时流出道梗阻的肥厚型心肌病患者静息或应激时流出道梗阻的肥厚型心肌病患者,不推荐不推荐植入永久性起搏器（植入永久性起搏器（b A），但当存在），但当存在SCD危险因素时，应考虑植入危险因素时，应考虑植入DDD-ICD（类）类）无症状或有症状但药物可控制的和无左室流出道梗阻证据的肥厚型心无症状或有症状但药物可控制的和无左室流出道梗阻证据的肥厚型心肌病患者禁止植入永久性起搏器肌病患者禁止植入永久性起搏器（C）ICD治疗：治疗：对既往心脏骤停史（对既往心脏骤停史（A）、持续性）、持续性VT或者存在一个或多个心源性猝或者存在一个或多个心源性猝死危险因素的患者（死危险因素的患者（a C）应植入）应植入ICD；有创和无创检查无法证实原因；有创和无创检查无法证实原因的晕厥患者或者心源性猝死家族史的的晕厥患者或者心源性猝死家族史的HCM患者可考虑植入患者可考虑植入ICD（b C）肥厚型心肌病肥厚型心肌病室间隔乙醇消融：室间隔乙醇消融：药物治疗无效、心功能药物治疗无效、心功能-、左心室流出道压力阶差、左心室流出道压力阶差50mmHg、室间隔上部显著肥厚（、室间隔上部显著肥厚（18mmHg、无重要二尖瓣、无重要二尖瓣结构异常）、无相关明显的冠状动脉粥样患者，可尝试消融治疗。结构异常）、无相关明显的冠状动脉粥样患者，可尝试消融治疗。外科心肌切除术外科心肌切除术：左心室流出道压力阶差左心室流出道压力阶差50mmHg；室间隔厚度；室间隔厚度18mmHg；临床症状重、内科治疗无改善患者可行室间隔肌切开临床症状重、内科治疗无改善患者可行室间隔肌切开-部分切除术。部分切除术。目前是目前是HCM治疗的金标准。治疗的金标准。心脏移植：心脏移植：终末期心衰患者终末期心衰患者致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病生活方式转变：生活方式转变：避免竞技性体育运动避免竞技性体育运动抗心律失常药物：抗心律失常药物：常用索他洛尔、胺碘酮、维拉帕米、常用索他洛尔、胺碘酮、维拉帕米、受体阻滞剂。通常是单用受体阻滞剂。通常是单用受受 体阻滞剂体阻滞剂,或索他洛尔或索他洛尔(推荐推荐)/胺碘酮与胺碘酮与受体阻滞剂联用受体阻滞剂联用 如出现心力衰竭如出现心力衰竭,常用常用 ACEI,但尚缺乏长期证据但尚缺乏长期证据射频消融：射频消融：不是治本的措施。其心律失常多灶位点决定了消融治疗的低成功率及不是治本的措施。其心律失常多灶位点决定了消融治疗的低成功率及高复发特性。现射频消融仅是一种姑息性治疗或高复发特性。现射频消融仅是一种姑息性治疗或ICD的辅助治疗的辅助治疗ICD治疗：治疗：植人植人ICD是是ARVC患者预防猝死最有效的方法。对患者预防猝死最有效的方法。对ARVC患者中的高患者中的高危患者危患者(心脏停搏后心肺复苏存活者心脏停搏后心肺复苏存活者,有晕厥史患者有晕厥史患者,记录到高度危险的室记录到高度危险的室性心律失常患者性心律失常患者),需考虑植入需考虑植入ICD。心脏移植：心脏移植：终末期心衰患者终末期心衰患者限制型限制型心肌病心肌病 限制性心肌病的治疗比较困难，主要方法有螯合疗法、限制性心肌病的治疗比较困难，主要方法有螯合疗法、放血疗法、骨髓移植、低盐饮食和植入放血疗法、骨髓移植、低盐饮食和植入ICD。儿童限制性心肌病通常为特发性，需要心脏移植治疗。儿童限制性心肌病通常为特发性，需要心脏移植治疗。结结 语语心肌病的新定义和分型反映了我们对其分子遗传和临床研心肌病的新定义和分型反映了我们对其分子遗传和临床研 究的进展究的进展但不同分型的分歧和争议同时反映了我们认识的局限性，但不同分型的分歧和争议同时反映了我们认识的局限性，分型标准的统一有待于对其病因和发病机制认识的进一步分型标准的统一有待于对其病因和发病机制认识的进一步 提高，这也必将推动心肌病治疗的进展。提高，这也必将推动心肌病治疗的进展。