放射诊疗机构基本情况调查表(2020版)

放射诊疗机构基本情况调查表医疗机构名称：医疗机构等级：口级口等；口未定级医疗机构执业许可证发证机关级别：省/市/口县口乡镇级其他单位组织机构代码（或社会信用代码）：地址： 省 市 区（县）号一、基本情况在岗全部职工人数人；其中放射工作人员人数人二、放射诊疗设备、防护配套设备和工作人员数1 X射线影像诊断1.1设备情况屏片X射线摄影机口口台数字X射线摄影机（DR）口台计算机X射线摄影机（CR）口台直接荧光屏透视机口台影像增强器透视机口台平板探测器透视机口台乳腺屏片X射线摄影机口口台乳腺数字X射线摄影机（乳腺DR）口口台乳腺计算机X射线摄影机（乳腺CR） 口口台口内牙科机口台全景牙科机口台牙科CT机口口台计算机X射线断层扫描设备（CT）口台胃肠机口口台骨密度仪口台其他设备口台（主要包括：）注：1、X射线摄影机包括固定式拍片机和移动拍片机等，根据不同成像类型，分类到屏 片X射线摄影机、数字X射线摄影机（DR）、和计算机X射线摄影机（CR）。2、X射线透视机包括门诊（急诊）检查用透视机、碎石机、胃肠机、C形臂X射线 机等，根据不同成像类型，直接荧光屏透视机、影像增强器透视机、平板探测器透视机。1.2防护设备配备情况辐射巡测仪口台1.3防护用品配备情况铅橡胶围裙（）件，铅橡胶帽子（）件，铅橡胶颈套（）件铅橡胶手套（）副，铅防护眼镜（）件，铅防护屏风（）件其他防护用品口口（主要包括：）1.4人员配置情况放射工作人员人数口口人，男性口口人，女性口口人2 *放射治疗2.1设备情况钻-60机台电子加速器台X刀台头部伽玛刀台体部伽玛刀台后装机台深部X射线机台螺旋断层治疗装置台射波刀台中子后装机台质子加速器台重粒子加速器台电子回旋加速器台其他设备台（主要包括：）2.2防护设备配备情况个人剂量报警仪台，辐射巡测仪口台2.3稳定性监测及设备情况是否开展稳定性监测:是口；否口配备剂量仪数量口口台；剂量扫描装置（二维或三维水箱）口口套2.4 人员配置情况专职医学物理人员口口人兼职医学物理人员口口人医学物理人员开展稳定性监测的周期：（ ）周放射工作人员人数口口人，男性口口人，女性口口人3 *核医学3.1 设备情况PET/CT (PET)台（生产厂家：型号：安装日期：)SPECT/CT(SPECT)台（生产厂家：型号：安装日期：)回旋加速器台（生产厂家：型号：安装日期：)伽玛照相机台（生产厂家：型号：安装日期：)其他设备台（主要包括：)注：设备台数多于1台的，厂家和型号依次列出，中间用逗号分隔。安装日期精确到年。3.2防护设备配备情况表面污染仪口口台, 活度计台18F自动分装设备口台（生产厂家：131I自动分装设备口台（生产厂家：型号：型号：）3.3 防护用品配备情况铅橡胶围裙（）件，铅橡胶帽子（）件，铅橡胶颈套（）件铅橡胶手套（）副，铅防护眼镜（ 其他（）件，包括（3.4质控稳定性监测及设备情况是否开展稳定性监测:是口；否口）件，)质控模体包括：监测项目包括：3.5人员配置情况放射工作人员人数口口人，男性口口人，女性口口人4介入放射学4.1设备数用于介入诊疗的C型臂X射线机口口台其他设备台（主要包括：）4.2防护用品配备情况铅橡胶围裙（）件，铅橡胶帽子（）件，铅橡胶颈套（）件铅橡胶手套（）付，铅防护眼镜（）件，铅悬挂防护屏（）件，防护吊帘（）件，床侧防护帘（）件床侧防护屏（）件，移动防护屏（）件4.3 人员配置情况放射工作人员人数口口人，男性口口人，女性口口人注：*为重点调查项目，填表人应核对相关资料后填写被调查单位：填表人： 审核人：填表人手机： 审核人手机：填表时间：