《hse管理体系》PPT课件.ppt

HSE 管理 体系,第一章 HSE概述,健康、安全与环境管理体系,健康、安全与环境管理体系简称为HSE管理体系，或简单地用HSE MS（Health Safety and Enviromen Management System)表示 。HSE MS是近几年出现的国际石油天然气工业通行的管理体系。,它集各国同行管理经验之大成，体现当今石油天然气企业在大城市环境下的规范运作，突出了预防为主、领导承诺、全员参与、持续改进的科学管理思想，是石油天然气工业 实现现代管理，走向国际大市场的准行证。健康、安全与环境管理体系的形成和发展市石油勘探开发多年管理工作经验积累的成果，它体现了完整的一体化管理思想。,1 、 HSE管理体系概念,HSE管理体系概念 HSE管理体系是三位一体管理体系。H（健康）是指人身体上没有疾病，在心理上保持一种完好的状态；,S（安全）是指在劳动生产过程中，努力改善劳动条件、克服不安全因素，使劳动生产在保证劳动者健康、企业财产不受损失、人民生命安全的前提下顺利进行；,E（环境）是指与人类密切相关的、影响人类生活和生产活动的各种自然力量或作用的总和，它不仅包括各种自然因素的组合，还包括人类与自然因素间相互形成的生态关系的组合。,由于安全、环境与健康的管理在实际工作过程中有着密不可分的联系，因此把健康（Health）、安全（Safety）和环境（Environment）形成一个整体的管理体系，是现代石油化工企业的必然。,2 、国际HSE发展历程,HSE发展历程 国外有些专家曾这样评述过安全工作的发展过程，即60年代以前主要是通过对装备的不断完善，如利用自动化控制手段使工艺流程的保护性能得到完善等，来达到对人们保护的目的；70年代以后，注重了对人的行为研究，注重考察人与环境的相互关系；80年代之后，逐渐发展形成了一系列全面、系统、全新的管理模式。纵观HSE发展历程，大致可分为以下几个阶段：,2.1 HSE管理体系的开端,1985年，壳牌石油公司首次在石油勘探开发领域提出了强化安全管理（Enhance Safety Management）的构想和方法。1986年，在强化安全管理的基础上，形成手册，以文件的形式确定下来，HSE管理体系初现端倪。,2.2 HSE管理体系的开创发展期,80年代后期，国际上的几次重大事故对安全工作的深化发展与完善起了巨大的推动作用。如1987年的瑞士SANDEZ大火，1988年英国北海油田的帕玻尔阿尔法平台事故，以及1989年的EXXON公司VALDEZ泄油等引起了国际工业界的普遍关注，大家都深深认识到，石油石化作业是高风险的作业，必须进一步采取更有效更完善的HSE管理系统以避免重大事故的发生。,1991年，在荷兰海牙召开了第一届油气勘探、开发的健康、安全、环保国际会议，HSE这一概念逐步为大家所接受。许多大石油公司相继提出了自己的HSE管理体系。如壳牌公司，在1990年制定出自己的安全管理体系（SMS）；1991年，壳牌公司委员会颁布健康、安全与环境（HSE）方针指南；1992年，正式出版安全管理体系标准EP9201100；1994年，正式颁布健康、安全与环境管理体系导则。,2.3 HSE管理体系的蓬勃发展期,1994年油气开发的安全、环保国际会议在印度尼西亚的雅加达召开，由于这次会议由SPE发起，并得到IPICA（国际石油工业保护协会）和AAPG （美国石油地质工作者协会）的支持，影响面很大，全球各大石油公司和服务厂商积极参与，HSE的活动在全球范围内迅速展开。 1996年1月，ISO/TC67的SC6分委会发布ISO/CD14690石油和天然气工业健康、安全与环境管理体系，成为HSE管理体系在国际石油业普遍推行的里程碑，HSE管理体系在全球范围内进入了一个蓬勃发展时期。,2.4 HSE管理体系的未来发展趋势,从当前的发展状况来看，未来的HSE管理体系有如下几方面的发展趋向： （1） 世界各国石油石化公司HSE管理的重视程度普遍提高，HSE管理成为世界性的潮流与主题，建立和持续改进HSE管理体系将成为国际石油石化公司HSE管理的大趋势。 （2） 作为管理核心的以人为本的思想得到充分的体现。 （3） HSE管理体系的审核向标准化迈进。 （4） 世界各国的环境立法更加系统，环境标准更加严格。,3、国内HSE发展情况,1994年油气勘探开发的健康、安全与环境国际会议在印度尼西亚雅加达召开，原中国石油天然气总公司作为会议的发起人和资助者派代表团参加了会议。,从1996年9月开始，原中国石油天然气总公司就及时组织人员对ISO/CD 14690标准草案进行了翻译和转化，在吸收CNPC以往行之有效的安全生产、环境保护的规章制度和管理经验的基础上，将上述国际标准进行了等同转化，于1997年6月27日正式颁布了中华人民共和国石油天然气行业标准石油天然气工业健康、安全与环境管理体系（SY/T 6276-1997），自1997年9月1日起实施。,1999年12月，中国石油天然气集团公司在经过石油、炼化企业广泛试点的基础上，基于中华人民共和国石油天然气行业标准SY/T 6276-1997，以及国际石油勘探开发论坛的HSE指南，并考虑到与ISO 9000质量管理体系、ISO 14000环境管理体系及中华人民共和国职业安全卫生管理体系所涉及的主要要素的兼容性，发布了中国石油天然气集团公司健康、安全和环境管理体系管理手册，标志着中国石油天然气集团公司HSE管理体系的全面推行。,2001年2月中国石化集团 公司发布了中国石油化工集团公司安全、环境与健康（HSE）管理体系、油田企业安 全、环境与健康（HSE）管理规范、炼油化工企业安全、环境与健康（HSE）管理规范 、施工企业安全、环境与健康（HSE）管理规范、销售企业安全、环境与健康（HSE） 管理规范和油田企业基层队HSE实施程序编制指南、炼油化工企业生产车间（装置 ）HSE实施程序编制指南、销售企业油库、加油站HSE实施程序编制指南、施工企业 工程项目HSE实施程序编制指南、职能部门HSE职责实施计划编制指南。形成了系统的 HSE管理体系标准。,HSE管理的目的,（1）满足政府对健康、安全和环境的法律、法规要求；（2）为企业提出的总方针、总目标以及各方面具体目标的实现提供保证；（3）减少事故发生，保证员工的健康与安全，保护企业的财产不受损失；（4）保护环境，满足可持续发展的要求；,（5）提高原材料和能源利用率，保护自然资源，增加经济效益；（6）减少医疗、赔偿、财产损失费用，降低保险费用；（7）满足公众的期望，保持良好的公共和社会关系；（8）维护企业的名誉，增强市场竞争能力。,建立HSE管理体系的原因,（1）我们现有的管理体系难以满足建立现代化企业管理的要求，主要表现：企业虽然有一套现行的有效的管理方式和管理制度，但它们各管一方，健康、安全与环境管理有时各行一套，未形成科学、系统、持续改进的管理体系；在健康、安全与环境管理的思维模式上与国外先进的管理思想存在较大的差距，如普遍缺乏国外的高层承诺和“零事故”思维模式；缺乏现代化企业健康、安全与环境管理管理所要求的系统管理方法和科学管理模式。,（2）石油行业是一种高风险的行业，健康、安全和环境风险同时伴生，应同时管理： 石油企业的健康、安全与环境事故往往是相互关联的，必须同时加以控制；ISO质量管理体系和ISO 14000环境管理体系都是先进的管理体系，其中也包括了一些健康、安全要素，但主要分别是针对质量和环境的，未形成一个整体。,（3）建立HSE管理体系是企业与国际市场接轨的需要：国际上几乎所有大型石油天然气企业都在推行这一先进的HSE管理模式；良好的HSE管理是进入国际市场的准入证；可保证HSE管理水平的不断提高，提高企业的名声，增加在国际市场上的竞争力。,SY/T 6276-1997标准的目的,该体系标准的目的是为了帮助公司自身和相关方（如承包商和供应商）实现健康、安全与环境管理目标，而不是要取代公司现存的、有效和可行的管理方式和制度。,中国石油天然气集团公司对HSE的承诺,中国石油天然气集团公司一贯认为：世界上最重要的资源是人类自身和人类赖以生存的自然环境。保护环境、保护员工的健康以及生命财产的安全是本公司的核心工作之一。为了获得和保持良好的健康、安全与环境表现，中国石油天然气集团公司向员工、雇员、客户以及社会郑重承诺：, 遵守所在国家和地区的法律、法规，尊重当地的风俗习惯； 保护环境，合理利用资源，致力于可持续发展； 坚持预防为主，追求无事故、无伤害、无损失的目标；, 优化配置人力、物力和财力资源，持续改进HSE管理； 各级最高管理者是HSE第一责任人，HSE表现和业绩是奖惩、聘用人员以及雇用承包商的重要依据； 实施HSE培训，建立和维护HSE企业文化；, 向社会公开我们的HSE企业文化； 在世界上任何一个地方，在业务的任何一个领域，我们对HSE态度如一。中国石油天然气集团公司的所有员工、雇员、客户和承包商都有责任维护本公司对健康、安全与环境作出的承诺。,中国石油天然气集团公司HSE管理的方针及战略目标,中国石油天然气集团公司HSE管理的方针是:以人为本、预防为主、领导承诺、全员参与、体系管理、持续改进。 战略目标是：追求无事故、无伤害、无损失，努力向国际石油公司先进水平迈进。,中石化第一建设集团公司,HSE管理方针： 安全第一，预防为主；全员动手，综合治理；改善环境，保护健康；科学管理，持续发展。,HSE管理目标：努力实现无死亡人员、无重大生产事故、无重大交通事故、无职业病、无环境污染、年千人负伤率小于0.5的HSE业绩。,HSE管理承诺书 我公司通过创造安全的工作环境，提供必要的资源，改进施工技术，细化过程管理，保护环境，有效地利用资源和能源，减少我们的生产经营活动对环境和人身健康造成的有害影响，我们郑重承诺： 遵守国家和当地政府的法律、法规，所有活动都要达到适用安全、环境与健康的法律、法规的要求；,广泛征求业主、员工、社区邻里、社会团体的意见和建议，共同协作，努力提高我们的行业标准； 追求最大限度不发生事故，不损害人身健康，不破坏环境，创一流HSE业绩； 尽必要的人力、物力、财力资源，努力实现我们的HSE目标； 每位员工都对HSE事务负有不可推卸的责任，我们将采取科学有效的培训方式，提高全体员工的HSE意识； 对在HSE管理方面作出突出贡献的员工进行表彰、奖励。,中油管道防腐公司,HSE方针 以人为本、预防为主、安全第一、健康至上、科学管理、环保创优；,HSE战略目标 不断提高全体员工健康、安全与环境管理意识，使员工自我保护和环境保护能力明显加强；防止一切伤害事故、创造良好的生产环境、安全生产考核达标率100；加强生产管理，保障员工的身体健康；追求零事故目标，使HSE管理水平持续改进。,我们承诺遵守法律、法规，将保证员工健康、安全以及创造一流环境作为自己的责任。为公司HSE管理体系有效运行提供必要的资源保证。督促HSE管理体系相关部门管理者履行指责，预防和控制生产场所的危险和有害因素，通过努力使我们的HSE管理达到国内同行业先进水平。通过HSE管理体系的有效运行，使公司的整体管理工作不断改进、完善，以确保在安全生产的前提下，谋求更好的经济效益。,中国石油天然气集团公司HSE作业指导书的内容,根据中国石油天然气集团公司HSE作业指导书编写指南（试行）的要求，HSE作业指导书包括以下几个部分：（1）HSE管理体系；（2）组织结构；（3）岗位HSE职责；（4）危险及控制；（5）记录与考核。,中国石油天然气集团公司HSE作业计划书的内容,（1）作业项目概述；（2）政策和目标；（3）人员、组织机构与职责；（4）主要施工设备、HSE设施及用品；（5）危害识别与控制；（6）应急计划；（7）管理制度和文件控制；（8）信息交流；（9）监测和整改；（10）审核和总结回顾。,第二章 钻井HSE风险管理,一、钻井作业的特点,石油天然气钻井作业时高投入、高风险、高回报和高技术水平的特殊作业，钻井作业包括整个一口井的钻井活动，即修建井场、安装钻机设备、钻进施工、下套管固井、测井、试油完井等一系列作业，作业中存在各种各样的风险。,例1,97年在我国的南海东部，菲利浦斯公司完成的西江24-3-A14井 完钻井深达9238米，垂深2985米，水平位移8062.7米，垂深与位移比1:2.7。,XJ24-3-A14该区块是美国PHILIPS公司的风险勘探区，1986年1月8日钻完第一口探井XJ24-1X，发现了11个油层。 XJ24-1区块的情况：位于XJ24-3区块的钻采平台东南（116）约8公里处。油藏圈闭面积不到2平方公里，是一个小油田，或称为XJ24-3油田的卫星油田。该海域水深100米左右。,如何开采XJ24-1区块？ 建立一个卫星钻采平台（无人操作）要花7000万美元，加上钻井费用和按照7年开采期计算的作业费，加起来的投资将超过一亿美元。 按采收率25计算，可采出100万吨油。按120美元一吨算，可得1.2亿美元。基本上没有开采价值。 所以，从1986年到1996年，10年时间，该区块没有开采。,90年代以来，大位移井技术的出现和发展，很自然提出用大位移井来开发这个油田。 1995年，大位移纪录是8035米。经过论证，该井于1996年11月22日开钻，1997年5月19日完钻，6月10日完井。全井钻进时间85天，完井周期仅仅101天。 该井原计划投资2400万美元。实际打井费用1800万美元，加上论证及各项行政开支，共花钱2000万美元。,效益 ：6月23日交井投产，初产为1672桶（6.29桶等于1方）约265方，含水63。以后产 量 逐日增加，直到7000桶（1000吨）稳住；含水逐日减少，减到2.2稳住。到1997年底已经生产了16万多吨，价值约2000万美元。已将投入的全部成本收回。 而且，这口井在钻井中，还有大的发现，新发现5个油层，最厚的一个是15.4米。地质储量翻了一番。 由于A-14井的效益很好，且储量翻番，所以1999年又打了一口大位移井A-17井。,二、钻井作业风险管理,1、风险管理： 是对系统存在的危险性进行定性和定量分析，得出系统发生危险的可能性及其后果严重程度的评价。,冰山理论,美国保险学者哈德认为：如果伤亡事故的医疗费和赔偿费为1元，则此事故造成的机械设备损失、产品和原料损失、生产的延误、事故处理费用等等就会有5元。,冰山理论分析图,100000元 人员伤亡 500000元 1、井架的损害 2、设备的损害 3、油气井报废 4、环境污染 5、未计划价值,Shell公司事故三角形,Shell公司认为： 人的不安全行为、机械事故和环境的不安全状态时引发事故的重要原因。,事故三角形图,1 死亡 50 工伤事故 100 财产损失或轻微伤害 1000 无伤害或损失的事故 10000 不安全行为和状态 病原体,从此事故三角形模型可以看出，为防止人员伤亡，应从众多的不安全行为和状态分析入手，预防为主，以防“万一”。,Shell公司对人的行为研究结果,“羊”：自己遵章，也不允许他人违章（关心自己，也关心他人） “披着狼皮的羊”：自己遵章，但接受他人违章（只关心自己，不关心他人） “披着羊皮的狼”：要求他人不违章，而放松自己（个别领导） “狼”：自己违章，也接受他人违章，都不遵守公司安全规定。,中西方企业管理的不同,中方管理的出发点是“人性善”原则，即认为人都是善良的，都会自觉做好自己的工作；西方公司却奉行“人性恶”的原则，即认为人不会无缘无故地勤奋、守则，必须用严格、完善的制度规则去约束他。这也是现代法律制度的出发点。,2、钻井作业风险管理的意义在钻井作业中实施HSE风险管理，一方面可以通过提高HSE的管理质量，改善企业的形象；另一方面，通过减少和预防事故的发生，降低和预防HSE风险，提高经济效益，增强市场竞争力，是经济效益、社会效益和环境效益有机地结合在一起，为保护人类生存和发展作出应有的贡献。,3、钻井作业HSE风险识别的特征,（1）差异性：钻前、钻进、完井不同阶段风险不同； （2）严重性：人为操作失误、工艺措施不当、设备不安全运行，危害极大； （3）多样性：着火、爆炸、点击、噪声、高压油气、钻井液等； （4）时间性：危害影响有短暂、有永久（如地下水污染）；,（5）隐蔽性：人为因素、设备状态因素、作业措施因素有强隐蔽性； （6）变化性：一般事故可升级为严重事故甚至恶性事故，如钻井中同时存在高、低压层，井漏引起液柱下降，可能引发井喷乃至井喷失控着火。,第三章 健康管理,一、健康标准： 世界卫生组织提出健康的概念为：“健康不仅是没有疾病，而应是身体的、精神的和社会适应的完好状态。,健康标准如下： （1）身体发育良好，功能正常，无缺陷、无疾病； （2）体重适当，身体匀称，行动自如，动作灵活； （3）能很快适应外界环境和气候的变化；,（4）头脑清楚，思维敏捷，精神饱满，精力充沛，学习、工作效率高； （5）意志坚强，处事果断，性情温和，感情丰富，情绪稳定，心情愉悦； （6）积极进取，奋发向上，有强烈的事业心和责任感，工作认真，精益求精；,（7）,国家对工厂、车间环境噪声卫生标准,工业企业噪声卫生标准规定新建、改建、扩建企业的生产车间和作业场所的工作地点的噪声卫生标准为85dB（A）。现有企业达不到上述标准时，可适当放宽，但不得超过90dB（A）。对每天接触噪声不到8h的工种，规定时间每减一半，声级可提高3dB（A），但最高不得超过115dB（A）。现有工业企业中，凡噪声超过标准的，必须采取控制措施，限期达到标准。一切新建、扩建和改建的工业企业，必须把噪声控制的设施与主体工程同时设计，同时施工，同时投产。,我国现行的中华人民共和国环境保护法是1989年12月26日第七次全国人民代表大会常务委员会第十一次会议通过并从即日起施行的。,钻井生产过程中硫化氢产生的途径,某些泥浆处理剂在高温热分解作用下产生硫化氢。泥浆在细菌作用下产生硫化氢。钻入含硫化氢地层，大量的硫化氢浸入井内，从井口逸出。硫化氢气田多存在于碳酸盐岩-蒸发岩地层中，尤其在与碳酸岩伴生的硫酸盐沉积环境中，硫化氢更为普遍。一般而言，硫化氢含量随地层埋深增加而增大。,硫化氢对设备的危害,硫化氢对设备的危害表现在：腐蚀金属材料。硫化氢溶于水后形成弱酸，对金属的腐蚀形式有电化学失重腐蚀、氢脆腐蚀和应力腐蚀，以后两种为主，一般统称为氢脆破坏。氢脆破坏会造成井下管柱的突然断裂、地面管汇和仪表的破裂、井口装置的破坏，甚至导致井喷失控或着火事故。加速非金属材料的老化。在地面设备、井口装置、井下工具中，有橡胶、浸油石墨、石棉等非金属材料制作的密封件。它们在硫化氢环境中使用一定时间后，橡胶会鼓泡胀大，失去弹性；浸油石墨及石棉绳上的油被溶解而导致密封件失效。,钻井生产产生的噪声,机械噪声。包括柴油机组、发电机组、钻机、钻井泵以及其他各种机械转动所产生的噪声；作业噪声。包括固井作业、下套管、起下钻具、钻机气路控制系统操作时快速放气阀放气、跳钻时吊环与水龙头的撞击等所产生的噪声；事故噪声。主要是井喷事故噪声；机加工噪声。指井队加工零配件时所产生的噪声。,钻井污水对环境的影响,钻井污水对环境的影响大致有以下几个方面：pH值过高过过低、可溶性盐含量高，含石油类的钻井污水影响土壤的结构，危害植物生长。污水所含的其他有机处理剂使水体的COD、BOD增高，影响水生生物的生长。Cr6、汞等有害金属离子和不易被动植物降解的高分子化合物易进入食物链，并会累积，从而危害人类的正常生活。,钻井产生的固体废物,钻井产生的固体废物主要有：钻屑、钻井废泥浆、散失的泥浆材料（重晶石、膨润土粉、堵漏剂）、水泥废浆、废弃包装材料、防冻保温废料及废棉纱等。,钻井完井后，环境保护交接的内容,环境保护交接制度包括两个方面的内容：其一是资料交接，主要包括：环境保护计划完成情况；防污染设施运行情况；环境影响程度评价；施工中发生的污染事故及存在的问题。其二是现场交接，主要包括：固体废物处理情况；井场平整和复耕情况；营地清理情况；有无遗留污染问题。,钻井施工期间的环境管理要求,钻井材料和油料要集中管理，减少散失和漏失，对被污染的土壤应及时妥善处理。备用钻井泥浆应存放在钻井液储备罐内。钻井废料，如用过的变压器油、润滑油等，应存放在合适的容器中，回收再利用，严禁就地倾倒。所有泥浆材料和化学处理剂，应由专人负责严格管理，整齐堆放，防止破损散失和下雨流失。有毒化学处理剂除必须设明显标志外，还要建立收发登记制度。经常检查储油容器及其管线、阀门的工作状况，防止油料漏失污染环境。井场无废料和杂物。所有废物、杂物和垃圾应放在合适的容器中，最终作适当的处理。所有暂时不用的设备应当存放起来并保持整洁。任何溅出物都要立即收拾，并清理干净。多余的混合水或水泥浆应排放到污水池内。,油田目前井场占地标准,油田目前井场占地标准是：3200类型钻机7000平方米；4500类型钻机8667平方米；6000类型钻机10334平方米；7000类型钻机12000平方米。,井队生活区环境管理,营地保护。在保证需要的前提下，应利用自然的或原有的开辟地来设置营地，以减少对环境的影响。营房周围挖一条300mm300mm的隔离沟。淡水保护。取用当地水源或另打新井时应当遵照施工所在地政府的有关法规。供钻井作业用的水井应加盖。严禁将超标废水排到营地外面，污染水源。大气质量保护。对可能造成严重烟雾或有刺鼻臭味的材料不应燃烧处理。凡燃烧时会迸出微粒造成污染的东西，或燃烧时间长，会对人、动物、植物和财产造成损害的东西，都不准燃烧处理。在靠近城市、村镇或人口稠密区的井场燃烧时，要考虑风向和其他因素，尽量避免烟雾吹向建筑物和人群，指定专人负责监视火情，直到燃烧完毕为止。环境卫生管理。在野外施工现场不准乱扔废弃物，乱倒废油、废液；在边远地区打井时，应配备处理饮用水，污水以及烧尽废料的特殊设备；所有垃圾都应集中存放在合适的容器中统一处理。野生动物保护。减少施工对当地野生动物和植物的影响；不允许破坏动物巢穴，捕猎和有意骚扰野生动物；在可能的情况下，要装上适当的保护设施，如栅栏等，以防止野生动物掉入钻井泥浆池或进入危险区域。,钻井过程应配备的环境保护设施,泥浆净化循环系统；泥浆泵冷却水喷淋循环系统；废油品回收专用罐；贵重药品、危险药品储备房；自动加重供给系统；井口防喷设施；原油储存罐。,采取下列措施预防硫化氢的危害,首先对所钻井的地质情况要作细致调查，准确掌握含硫地层深度和预计含量。井架安装，井位选址，要充分考虑风向及其他自然因素，保证施工工地通风。工程上选用抗硫钻杆和套管。配备相应的防护设备和器材，如硫化氢报警器和防毒面具等。搞好防硫化氢的安全培训，提高职工的自我防护能力和互救能力。,钻井废水处理的方法,化学处理法；物理-化学处理法；生化处理法-地层渗透处理法。,案例分析,案例一：重庆开县“12.23”井喷特大事故,2003年12月23日22时04分，由四川石油管理局川东钻探公司承钻的位于开县境内的罗家16H井，在起钻过程中发生天然气井喷失控，从井内喷出的大量含有高浓度硫化氢的天然气四处弥漫、扩散，导致243人因硫化氢中毒死亡、2142人因硫化氢中毒住院治疗、65000人被紧急疏散安置，直接经济损失达6432。31万元。,一、罗家16H井简况：,罗家16H井是位于川东罗家寨构造上的一口国家重点工程科研项目水平井。目的层是飞仙关段鲕粒溶孔性白云岩，富含硫化氢（罗家2井含量为125.53g/m3，罗家16H井为151.00g/m3），中含二氧化碳（10g/m3以上）。,该井设计井深4322m，垂深3410m水平段昌700m。地层压力为常压，为1.28g/m3当量。水平段设计位于罗家2井区飞仙关组第二套厚储层（厚度20m以上），是培育100104m3/d以上的高产井之一。现井深4049.68m，水平段长424m。与在同一井场的罗家2井仅距3.8m。在该井场水平井组中还布有罗家15H井和罗家14H井。,二、事故直接原因,专家组对此次事故直接原因的结论意见如下： 1、产生溢流到井喷的直接原因： （1）有关人员对罗家16H井这一天然气水平井的特高出气量预测不足； （2）目前含量高产天然气水平井的钻井工艺不成熟； （3）起钻前钻井液循环时间严重不足；,（4）起钻过程中存在违章操作，钻井液关住不符合规定； （5）未能及时发现溢流征兆。 上述原因均对产生溢流并导致井喷有一定影响，是导致井喷的主要因素。,2、井喷失控的直接原因 12月21日下钻的钻具组合中，有关人员去掉回压阀，违反了“罗家16H井钻开油气层现场办公要求”的明文规定，是导致井喷失控的直接原因。,3、事故扩大的直接原因 有关决策人员接到现场人员关于罗家16H井井喷失控的报告后，未能及时决定并采取放喷管线点火措施，以致大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出扩散，造成事故扩大，导致重大损失。,6名对“1223”特大井喷事故负有直接责任的犯罪嫌疑人分别是：四川石油管理局川东石油钻探公司原副经理、总工程师、公司应急指挥中心主任吴华；四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司钻井12队原队长吴斌；原录井工肖先素；四川石油管理局钻采工艺研究院定向井服务中心原工程师王建东；四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司12队原技术员宋涛；四川石油管理局川东钻探公司钻井12队原副司钻向一明。,专案组查明，吴华于2003年12月23日22时13分接到发生井喷事故的紧急电话后，率队从重庆出发，赶往现场，当时未指示点火；24日凌晨，吴华在途中，有人请示点火，但他未答应；24日10时30分，吴华到达离井喷现场500米左右的高桥镇，但未前往事故井上查看情况；上午11时，他明知硫化氢中毒人员中已有人死亡后，仍然未做出点火的正确措施，一直到14时许，吴华才前往现场，勘验后，决定点火。,国务院专家调查组的事故鉴定报告认为，井喷失控以后，指挥决策严重失误，没有及时对放喷管线实施点火，以致大量含有高浓度硫化氢的有害气体喷出，造成了这次事故的扩大和恶化。川东钻探公司及有关决策人员，对这个井是否应采取点火措施，未能尽快做出果断决策和明确指令，是事故扩大的原因。,四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司钻井12队队长吴斌，明知钻井内没有安装回压阀，可能引发井喷事故，但作为钻井队队长，他既未向上级汇报，也未采取任何措施消除隐患，放任有关人员违章操作，致使井喷失控；事故发生后，他既未抓住时机组织点火，也未及时向上级请示点火，致使事故扩大。,录井工肖先素在罗家16H井录井房值班，负责对钻井作业进行监测，23日18时40分至19时40分，录井记录已显示有9柱钻井液未灌注泥浆的严重违章行为，肖先素未及时发现；之后，她发现了也未立即提出警告纠正，违反有关规定。,2003年12月20日、21日，开县罗家16H井现场组负责人、四川石油管理局钻采工艺研院定向井中心工程师王建东在发现并证实钻具内的测斜仪已损坏后，将此情况告诉了四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司12队技术员宋涛。王建东提出要换测斜仪、卸下钻具内的回压阀，并在当晚令工人实施。宋涛对王建东的提议未表示异议。而按照企业的相关技术规程和“罗家16H井钻开油气层现场办公要求”的明文规定，这种做法是不允许的。,2003年12月23日19时至20时，四川石油管理局川东钻探公司钻井12队副司钻向一明，带领4名工人在罗家16H井进行钻具起钻操作中，在起了6柱钻杆后才灌注钻井液1次，致使井内液压力下降，违反了单位有关细则中“起钻中严格按照要求每起3柱-5柱灌钻井液1次”的规定及川探12队针对罗家16H井高含硫天然气井的特点所作出的每3柱灌满1次。事故专家组的鉴定报告认为：起钻过程中存在违章操作，钻井液灌注不符合规定是造成溢流并导致井喷的主要原因。,重庆市第二中级人民法院9月4日上午开庭，对在重庆开县“1223”特大井喷事故中负有直接责任的6名犯罪嫌疑人进行一审宣判。经过对事实、证据的分析认定，法庭认为公诉机关起诉6名被告人犯有重大责任事故罪成立，分别判处吴斌有期徒刑6年，王建东、宋涛有期徒刑5年，吴华有期徒刑4年，向一明有期徒刑3年，肖先素有期徒刑3年、缓刑4年。,吴斌、王建东、宋涛、吴华、向一明、肖先素名被告人均以涉嫌重大责任事故罪被起诉。刑法第一百三十四条规定，重大责任事故罪是指工厂、矿山、林场、建筑企业或者其他企业、事业单位的职工，由于不服管理、违反规章制度，或者强令工人违章冒险作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。,重庆市人民检察院第二分院认为，被告人吴斌身为企业管理人员，在生产作业过程中，忽视生产安全，不服管理、违反规章制度，不正确履行职责，以致发生重大事故，对井喷失控及事故扩大导致重大损失负有直接责任；被告人王建东、宋涛身为企业技术人员，在生产作业过程中，忽视生产安全，不服管理、违反规章制度，不正确履行职责，以致发生重大事故，对井喷失控负有直接责任；被告人吴华身为企业管理人员，在直接指挥抢险作业中，不服管理、违反规章制度，不正确履行职责，以致事故扩大，对事故扩大导致重大损失负有直接责任；被告人向一明、肖先素身为企业职工，忽视生产安全，在生产作业过程中，不服管理、违反规章制度，不正确履行职责，以致发生重大事故，对产生溢流发生井喷负有直接责任。上述名被告人的行为，造成了人因硫化氢中毒死亡、人因硫化氢中毒住院治疗、直接经济损失万元的严重后果，情节特别恶劣，其行为均已触犯中华人民共和国刑法第一百三十四条之规定，本案犯罪事实清楚，证据确实、充分，应当以重大责任事故罪追究其刑事责任。,因此，根据中华人民共和国刑事诉讼法第一百四十一条的规定，重庆市人民检察院第二分院对被告人吴斌、王建东、宋涛、吴华、向一明、肖先素提起公诉。,根据行业相关规定，副司钻岗位必须持有井控操作证，而且此证每两年须复训考核，合格后再领新证。然而令人吃惊的是，向一明的井控操作证是1997年取得的，早已过期且再未经过培训考试，而他却在2003年11月被任命为井队副司钻。至于违章操作，有关人士当庭披露，未按规定执行“3柱一灌”的现象在该井队也比较普遍。公诉机关在分析本案原因时指出，该井队各项规章制度、安全生产文件可以说是应有尽有，但就是没有得到认真的执行，疏忽麻痹，终于使隐患变成了灾难。,公诉人强调，这次事故还使人们意识到，当地政府在规划建设高危行业的相关工程时，必须严格落实“三同时”，即安全设施和建设项目同时施工、同时设计、同时验收使用。公诉人指出，在本次事故中，罗家16H井在设计时违反有关规定，井口与井场周围民宅的距离远远达不到安全标准，同时，罗家16H井开钻前，没有充分了解井场周围的居民住宅、学校、厂矿等详细情况，并据此制订有效的应急预案，以致在井喷失控时，不能及时通知井场周围居民迅速撤离危险区。,