临床诊断的逻辑思维

临床诊断的逻辑思维一、诊断及临床诊断的重要性什麽是诊断(diagnosis)诊断是表示通过病情学(nosography)体征学及医学检查、检验手段来判断 疾病本质和确定疾病名称的临床过程。医生是“医学侦探”(medical detective)，在作出疾病诊断前必须广泛、 充分和客观地收集患者临床资料，并借助一定的检查、检验手段去获得客观的证 据。临床诊断(clinical diagnosis)的重要性临床诊断是疾病预防、治疗及指导患者康复的重要依据和基础。临床诊断 的确定，无论对病人还是医生都是十分重要的和严肃的。诊断在很多程度上决定 了病人的严重程度与预后，因此是病人进入医院求医考虑的首要问题。误诊必然 导致误治，也必然会给患者带来不可挽回的损害，这是作为救死扶伤的医务工作 者不愿见到的可怕事件。二、疾病诊断的步骤(一) 诊断步骤的三步骤：1. 调查研究，收集资料(要求真实、系统、完整)；2. 分析与综合，抽象与概括，形成诊断假设(初步设想)；3. 进一步观察，实验室检查，抛弃、修正或明确诊断。(二) 问诊(inquiry正确诊断的第一步骤，也是最重要和最基础的步骤，调查研究收集资料是通 过病史采集(history taking )与查体来完成的，而病史采集则是通过问诊来完成。问诊的重要性无论怎样强调都不过分，它是获取病史必不可少的手段，同时 起到密切医生与患者关系的作用。1.问诊的定义是通过询问从病人或与病人相关人员获取临床资料的重要诊断方法。2. 问诊的重要性（1）采集病史必不可少的重要手段；（2）问诊可密切医患关系；（3）问诊所得是的资料是诊断疾病的重要依据。3. 问诊的要求：问诊系统且全面，重点突出抓关键。鉴别诊断为主线，从头到尾均体现。4. 问诊的要求系统、全面、无遗漏优质问诊五要素（AEIOU）:静听（audition）、评价（evaluation）、询问（inquiry）、 观察（observation）与理解（understanding）。问诊的至始至终都要体现鉴别诊断的思想。History taking“The process of formulating a differential diagnosis starts as soon as the patient describes his or her presenting complaint. The symptom should be explored in detail so that possible diagnosis can be excluded, other can be introduced. ”-James Marsh5. 问诊的方法与技巧（1）开场白向病人问好，并适当做自我介绍，好的开场白可以拉近医患之间的 关系；（2）从病人就诊的主要症状和感受问起，逐步深入，进行有目的、有层次、有 序地询问；（3）细心倾听，必要时加以引导；（4）避免暗示与诱导如此必不能获得真实的病史资料；（5）避免重复提问 否则会给患者一个印象：“这个医生头脑不够清醒”，由 此可能失掉病人信任；（6）避免用医学专业术语提问；(7) .即时记录，以免遗忘；(8) 病人陈诉不清和有疑问之处要及时核准；(9) 关心、体贴、友善、同情；(10) 为病人隐私保密。6. 问诊的内容中医问诊的内容可以作为参考。下面的问诊概要歌，朗朗上口，便于记忆。中医问诊概要歌一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六问胸，七聋八渴具当辨。九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见。西医问诊包括如下内容：(1) 一般项目 (general data )(2) 主诉 (chief complaints ) 引起病人就诊的主要症状或体征及其持续时 间。(3) 现病史(history of present illness)病史的核心部分，询问病人疾病发生、 发展变化，诊治的全过程及对治疗的反应。现病史包括： 起病情况与患病的时间； 主要症状特点； 病因与诱因； 病情的发展与演变； 并发症； 诊治经过； 并发病； 一般情况：睡眠、饮食、大小便、精神、体力状态。(4) 既往史(past history)过去曾患疾病，外伤手术，预防注射，过敏史。（5）系统回顾 （system review）（6）个人史 （personal history） 包括：个人经历（出生地、居住地和居 住时间、受教程度、经济生活和业余爱好）；职业及工作条件；习惯与嗜 好；冶游史。（7）婚姻史 （marrital history）未婚或已婚、结婚年龄、配偶情况、性生活、 夫妻关系。（8）月经 史 （menstrual history）（9）生育史（childbearing history）怀孕与生育次数、流产、死产、计划生育、 有无影响生育疾病。（10）家族史（family history）对遗传或有遗传倾向的疾病的诊断尤其重要。7. 特殊情况的问诊（1）缄默与忧伤缄默与忧伤，可因问不当若因疾病致，抚慰化冰霜（2）焦虑与抑郁焦虑与抑郁，病情难诉说宽慰与保证，诱导谈生活（3）多话与唠叨多话与唠叨，审势加诱导打断要巧妙，提问抓主要（4）愤怒与敌意愤怒与敌意，情绪难控制对因巧处理，友善化怒气（5）多种症状并存纷繁症状多，关键抓实质枝节不深就，本末不倒置（6）文化程度低下或语言障碍问话应简易，说话莫太急若遇语种异，体语加翻译（7）危重、晚期患者危重抢时间，问查争早治晚期不放弃，安慰多鼓励（8）残疾患者面对残疾者，体贴应多施尊重盲聋哑，亲属可询咨（9）老年人老年视听虚，脑衰少记忆问诊应放慢，亲属亦可期（10）儿童儿童多无知，表达常吃力父母保育员，知之更精细（11）精神疾病患者精神病患者，否认自有疾重在观言行，史从亲属取（二）体格检查（physical examination一个好的体格检查取决于病人充分的信任、密切地配合与光线充足而舒适的 环境。要求系统全面、操作规范、突出重点。当检查每一系统时，将所有的体征结合在一起，尽力回答下述三个问题： 病理学改变是什么？病理过程的病因是什么？它的严重性及对病人功能 的影响是什么？也就是要求医生查体要查出病理、病因和病理生理的水平。1.基本方法视诊 （inspection）、触诊（palpation）、扣诊（percussion）、听诊 （auscultation） 和嗅诊（smelling）。当病人进入诊断室医生就应该考虑：看上去有病容和痛苦吗？病人是 否恶病质或超重？他/她是什么种族？步态正常吗？步入诊断室气紧 吗？需要有人搀扶吗？2. 基本要求 高尚医德、仪表端庄、举止大方态度和蔼、耐心细致； 系统化、规范化、突出重点；环境合适；循序进行：可按头、颈、胸、腹、 脊柱四肢、神经反射、生殖器、肛门进行。三、临床辨证思维原则（一）事实求是的原则：资料全面、尊重事实、认真观察、深入分析、事实求是 地对待客观临床资料，避免主观片面性；（二）“一元论原则：单一病理学原则，即用一个疾病去解释多种临床表现；（三）用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则；（四）首先考虑器质性疾病诊断，后考虑功能性疾病；（五）首先考虑可治性疾病，争取治疗时机；（六）简化思维程序的原则，即抓主要矛盾，选择最大可能诊断；（七）个体化和社会化的原则；诊断的最高原则只有一个：病人的具体情况！张孝骞教授在漫谈临床思维的报告中指出：在医疗工作中，无论是采 集临床资料或进行诊断、治疗，都要深入临床实际，精确了解病情，运用正确的 临床思维和工作方法，一句话，就是对具体问题，具体分析，不主观，也不不武 断，才能很好地完成临床任务。”四、临床诊断思维十步骤（一）从解剖学的观点看有何结构异常?（二）从生理学观点看有何功能异常？（三）从病理生理学观点，提出病理变化和发病机理的可能性；（四）考虑几个可能的病因；（五）考虑疾病病情的轻重，抓重不放轻；（六）提出12个假说；（七）检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征；（八）根据症状、体征的组合，进行鉴别诊断；（九）缩小诊断范围，考虑最大可能诊断；（十）提出进一步检查处理措施。五、临床思维方法（一）定义临床思维方法是指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程 的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别、做出决策的一种逻辑方法。（二）临床诊断常用思维方法1. 类比诊断法类比，就是通过对两个被研究对象的比较，发现他们之间的相似属性或内在 联系，把对其中某一个对象已有的认识推移到另一个对象中去，从而得出关于后 者的新结论的一种逻辑思维方法。这种方法具体运用到诊断疾病中即类比诊断 法。类比诊断法具有直接、简捷做出诊断的优点，对常见病、多发病、地方病、 症状体征典型的疾病诊断常用此法，尤其对危重急症的诊断更具有重要意义。但 该法也有其不足之处，即只注意到事物的相似性，忽视了差异性。运用该法诊断时要注意：应选择典型病例作类比对象；要注意寻找事物 间的差异性；两个类比的属性必须是反映必然联系的本质属性，而不是表面现 象的类比。2. 假设诊断法假设，是根据已知的理论和事实，对未知的现象及其规律性做出的一种假定 性说明。假设诊断，即通常说的推测性诊断。当遇一患者其临床资料尚不充足时， 先形成假设诊断，然后有目的地在观察病情中，作有关的资料补充（包括辅助检 查），最后达到确诊，这一过程就是运用假设诊断法。进行假设诊断，必须掌握“择优原则：优先选择具有可检性高、时空概率高、 人群概率高、危险率高及解释力强的假设。假设必须以事实为基础，以丰富的医 学理论和经验为指导，是一种科学的思维形式。3. 演绎诊断法演绎是从一般原理推导出个别结论的一种逻辑思维形式。演绎诊断法，就是 医生以某一疾病的诊断标准为大前提，以新病例的临床征象为小前提，进行逻辑 推理。演绎诊断法建立在归纳法基础之上。因此，由归纳而建立的诊断标准必须 反映疾病的本质和特征。4. 除外（排除）诊断法当疾病处于发病初期或复杂的疾病或不典型的病例而无法找到可确诊的特 殊病症时，就可根据现有的资料，抓住一个主要症状，或先将几个重要病症组 成一个综合征，提出一组临床表现相似的疾病，然后在分析、比较中依次排除其 他疾病，间接地肯定某一种疾病的存在。5. 拟诊与治疗试验拟诊是临床上一种重要的诊断方法，而治疗试验是判断拟诊是否正确的手段。拟诊是在 临床医生通过病史、体征及试验室检查之后，尚不能做出肯定诊断时采取的权宜之计。主 要是根据临床表现的特点、疾病概率、医生自身的经验做出判断。它既符合医学的科学规 律，也是医疗艺术的体现。6二分法是一种分类、选择的方法。这是一种不断进行二分的方法。显然，这是一种 十分有效的方法，且准确性较高。如胰腺炎，根据腹痛归类，这一类有多种疾病。 再根据剧烈呕吐归类，排除掉不会有剧烈呕吐的疾病。再根据淀粉酶升高归类， 就只剩下胰腺炎了。再如，一个全血细胞减少的病人，可能存在如下诊断的可能 性，即血液肿瘤（急性、慢性白血病、MDS、淋巴增殖性疾病）、SLE等、再生 障碍性贫血（AA）或阵发性夜间血红蛋白尿（PNH）。首先可以根据有无淋巴结合 肝脾有无肿大将其分为血液肿瘤和非肿瘤性疾病，根据有无免疫检测异常分为免 疫和非免疫性疾病，非免疫性疾病就是AA和PNH，再按骨髓增生程度将它们分 为骨髓增生性和低增生性疾病，低增生疾病就是AA,该病人最后诊断为再生障 碍性贫血。7.数学诊断法临床诊断思维，在很大程度上都是对可能性大小的认识和判断。各种不同 的资料，以不同的频率见于不同的疾病，或者各种不同组合的资料，以不同的频 率见于不同的疾病。我们可以根据概率的大小，对于疾病做出判断或将各种疾病 进行罗列排序。对疾病征象和一些实验室指标用计分的方法，通过计算积分的 方法得到总分，再按总分的多少进行诊断，这是典型的数学诊断法。现在通过某 疾病的诊断试验的荟萃分析（一种统计学的方法），总结诊断试验和方法，更加 科学与准确。（三）临床诊断思维误区1. 病史资料不完整、不准确；2. 观察不仔细或检查结果的误判；3. 先入为主、主观臆断；4. 医学知识不足、缺乏临床经验；5. 客观条件受限（诊断条件）；6. 过分依赖检查化验。由于分子生物医学进展和医疗器械开发的不断进步，新的、高精尖的诊断检 查与化验层出不穷，为我们更加精确地诊断疾病提供了方便。但任何的现代的仪 器或技术检测设备，都是临床医师观察器官的延伸，都只是诊断的手段，不可能、 也无法替代医生的诊断思维。通过问诊与查体可以基本解决70%的临床诊断问 题。如据尸检结果统计发现，成都一家医院20世纪50年代误诊率为28.7%，60 年代29.1%，70年代36.7%，80年代32.5%。高精尖的检查化验设备并没有减 少误诊率！说明过分依赖高精尖的检查化验，不仅浪费了宝贵的医学资源，而且 会淡化临床基本功的培养和萎缩临床思维能力。六、总结一个医生要不断地提高准确的临床诊断能力，只有做到下述三点:一、树立高尚的医德和全心全意为伤病员服务的思想。(Kahlil Gibran taughtus:”You give but little when you give of your possessions - it is when you give yourself that you truly give”),选择了医学就是选择了无私的奉献，选择了终身学习的职业，也就选择了清贫！二、以诚信、同情和对病人人格的尊重赢得他们的信任与合作(It focuseson the moral obligations of physicians,such as the need for honesty, competence, compassion, and respect for the patients.)三、勤奋学习，反复实践，逐步提高临床诊断逻辑思维能力和做出正确诊断的能 力。