慢加急性肝衰竭(ACLF)共识讨论-肝衰竭定义和分型诊断.ppt

慢加急性肝衰竭（ACLF）共识讨论-肝衰竭定义和分型诊断,王宇明 第三军医大学西南医院 感染病专科分院,APASL关于ACLF共识讨论的过程,各种形式、所有可包含的共识和印度共识 对所有可用数据和共识进行综述 印度共识 2整天的研讨 活数据共享 推荐意见的雏形呈现 达成一致的共识和未解决的遗留问题 循证医学 定义、诊断、疾病持续时间的意见 列出清单 最后在网站上发表 在2008年APASL会议上发布,肝衰竭包括的范围 类型、时间限线和基础 目前定义存在的空白 新定义的需要 新定义包含的内容 病原学 普遍性 临床特点 诊断 治疗 预后,慢加急性肝衰竭相关问题,机 制,慢性肝炎和亚急性肝坏死的比较,26w,肝衰竭发生的时间限线,1w,超急性,急性,4w,8w,先前无肝病,亚急性,慢性肝衰竭,AASLD,日本,法国 中国,英国,美国,急性肝衰竭,慢加急肝衰竭,4w,6w,8w,12w,美国,印度,英国,慢性肝炎/ 慢性肝病,自发失代偿慢性肝病,正常肝脏,失代偿,器官衰竭,肝功能逐渐恶化,死亡或 肝移植,急性打击,慢性肝衰竭的急性打击,时间(年),正常肝脏,失代偿,器官衰竭,肝功能逐渐恶化,死亡或 肝移植,急性打击,慢加急肝衰竭的结局,恢复到基线,死亡或肝移植,时间(年),慢性肝损害,急性肝损害,慢性肝损害,急性肝损害,急性和慢性肝打击,定义和分型,ACLF定义：英国,肝功能急剧恶化，病史超过24周；通常伴诱发事件，导致临床症状急剧加重，伴有黄疸、肝性脑病和/或肝肾综合征和高SOFA/APACH评分,Sen S. Williams R, Jalan R. Liver 2002,非临床定义 SOFA：器官衰竭是必要的，迟发的特性 时间限线：2-4周？,严重性评估模糊 时间和分值变化？ 强调肝病？,ALCF 定义要求(美国,kamath),ACLF的诊断标准(无ALF或失代偿肝硬化) 临床 生化 放射学 组织学 ACLF的鉴别标准(有可能在其他情况下出现) 共同标准(出现在ALF或失代偿肝硬化) 腹水、颅内压增高,定义ACLF (Diedier Samuel,法国),定义患者组：同源、异种疾病 按照病因分组和预后依赖，不包含在定义中 组织病理学有帮助，推荐经颈静脉肝活检以评价潜在肝硬化或严重纤维化 定义预后模型 获得ICU和非ICU患者的数据 肝衰竭进展的时间过程： 2周 定义治疗标准：评估治疗的效果,日本的ALF/SALF/ACLF(Yasuhiro Takikawa),慢加急肝衰竭定义 已知或未知慢性肝病基础上发生的急性肝衰竭，伴有脑病和凝血酶原活动度降低(40%) 采用临床症状持续时间而不是黄疸出现时间,ACLF现行定义存在的缺陷,基本定义 慢性肝病患者出现ALF表现 肝衰竭之外的器官功能紊乱 必须，多少? 凝血障碍 未考虑凝血功能的评价(包括MELD) 胆红素水平 不同的MARS治疗对结果有影响 至今未达成共识 目前仍缺乏前瞻性预后评估,共识：ACLF肝衰竭的定义背景,发病机制：尚需更进一步的研究 黄疸：T.Bil5mg/dl(85mol/L)和凝血障碍(INR1.5或凝血酶原活动度40%) 腹水和脑病：由体格检查确定,共识：ACLF肝衰竭的定义,在慢性肝病（先前诊断或未诊断） 基础上，因急性诱因作用，临床表现为黄疸和凝血障碍，4周内并发腹水和/或肝性脑病,型：代偿肝硬化 参与事件(主要打击) 酒精性肝炎 病毒性肝炎 药物性肝炎 手术 感染 型：失代偿肝硬化 参与事件 感染 出血,ACLF的分型,诱 因,ACLF的急性诱因定义,感染性因素 嗜肝或非嗜肝病毒 乙型肝炎（显性或隐性）或丙型肝炎再活化 其他影响肝脏的感染因素 非感染性因素 酒精：4周内饮酒史 肝毒药物，中草药 自身免疫性肝炎或Wilson病发作 静脉曲张出血(未达成共识) 外科手术 未知的肝毒因素,临床特点(Rajiv Jalan,英国),主要病理生理事件 炎症、器官功能障碍、中性粒细胞功能障碍 SIRS与APACHE和MELD相比是较好的死亡预测指标 非对称性二甲基精氨酸(一氧化氮合酶抑制剂)和对称性二甲基精氨酸(SDMA) 二甲基精氨酸评分1.23提示高病死率 IMAR(Ischemia modified albumin)的作用,ACLF的急性诱因,东方 主要与感染性病原相关 嗜肝和非嗜肝病毒 乙型肝炎的再活化(显性/隐性)或丙型肝炎 其他影响肝脏的感染因素 西方 主要与非感染因素相关 酒精：4周之内的饮酒史 肝毒药物，草药 自身免疫性肝炎突发或Wilson病 外科手术,远东地区急性肝损害病因,Cheng VCC et al Seminar in liver disease,乙型肝炎相关ACLF,自发性 免疫清除期 免疫逃逸期 化疗或免疫抑制治疗后HBV再活化 核苷类似物 停药 耐药,HBsAg阴性阳性病人化疗后的HBV再活化,Hoofnagle et al Ann intern Med 1982,经化疗的癌症病人HBV再活化的发生和风险因素*,*多变量分析结果,Lau hepatol intl 2008,HBV再活化相关的免疫抑制,癌症的强烈化疗 免疫调节药物(抗细胞因子) 心脏、肾脏和肝移植 骨髓移植 HIV感染引起的严重免疫缺陷,Lau hepatol intl 2008,利妥昔单抗(抗CD-20)增加隐性乙型肝炎病人发生暴发性肝炎的风险,224例连续的恶性淋巴瘤经利妥昔单抗治疗的隐性乙型肝炎病人纳入研究 20%发生暴发性肝炎 隐性乙型肝炎的定义：HBsAg阴性-, PCR测定HBV DNA+,COX比例风险模型分析,Hui and Lau et.al. Gastroenterology 2005,英国ACLF病因,Aliment Pharmacol Ther 2006,德国ACLF病因,澳大利亚ACLF病因,Eur J Gastroenterol hepatolo 2000,丹麦ACLF病因,Liver Transpl 2001,韩国ACLF病因,Liver Int 2005,中国ACLF病因,Transpl Proceedings 2005,中国ACLF病因,Indian Gastroenterol 2007,诊断和鉴别诊断,ACLF综合征的临床特性,肝功能异常 黄疸、低蛋白血症，腹水 循环障碍 在ACLF中，肝硬化循环改变进一步加重；其中包括平均动脉压（ MAP）、全身血管阻力（SVR）、肾血流量（RBF） MARS相关研究证明可以引起通过有效地改善ACLF的血流动力学，提高患者生存率 多器官衰竭 门体分流型肝性脑病（PSE） 肝肾综合征（HRS） 高病死率,Sen Liver 2002, Helmy, hepatology 2001,Liver transpl 2001,胆红素结果与疾病的严重性,胆红素升高水平与ACLF严重性一致 胆红素水平高于ALF (！) ACLF经MARS治疗采用胆红素作为纳入标准(20mg/dl) 人工肝支持系统降低血清胆红素提高患者生存率,Mitzner, liver transpl 2000 B: bypass; C: cirrhosis,Ferenci P, et al. Hepatology, 2002, 35:716-721,Sherock S. 2004,表 急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭的鉴别,图 急性肝衰竭与进展性肝硬化患者全身和局部血流的变化比较,Jalan R. J Hepatol, 2005, 42: S115S123,ALF: 急性肝衰竭 SALF: 亚急性肝衰竭 ACLF: 慢加急性肝衰竭 CLF: 慢性肝衰竭,692例肝衰竭患者的生存曲线,第三军医大学西南医院全军感染病研究所,有（无）肝硬化基础肝衰竭预后因素不同,有肝硬化 PI=0.022 Age+1.075HE +0.275LogeALT+0.362 LogeTB 0.751LogePTA 0.217 LogeBUN 无肝硬化 PI=0.016Age+1.148 HE0.294 LogeTB 0.826LogePTA,* HE(肝性脑病)有=1，无=0,预后指数（PI）,第三军医大学西南医院全军感染病研究所,图 171例肝衰竭（肝硬化 有/无）预后判断ROC曲线,PI预测结果明显优于MELD公式和Child-Pugh评分,第三军医大学西南医院全军感染病研究所,Classification of Liver Failure,Acute Liver Failure (ALF) Encephalopathy within 8 wks of onset disease Acute-on-Chronic Liver Failure (A-CLF) precipitated by sepsis, bleeding, alcohol Chronic decompensation (CLF) progression of end stage liver disease Clinical manifestations similar encephalopathy, jaundice, hepatorenal syndrome, systemic vasodilatation, but differences in severity & in patho-physiol. disturbance,新方案的优点,符合国内外学者的最新认识 以肝细胞坏死为主者可归入ALF或SALF - 二者以2周为界 以肝功能失代偿为主者可归入ACLF或CLF - ACLF：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿 （T.Bil171mol/L） - CLF：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿 （T.Bil171mol/L ）,结 论,ACLF乃至肝衰竭的命名、定义和分型是热门临床研究领域 形成国际共识确有必要 APASL近年作了大量工作 有关ACLF的命名、定义和分型尚有较多争议 ACLF不应与肝衰竭割裂开来研究 共识小组期待我国同道的积极参与,Thank you!,