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外科学外科学1第三十五章第三十五章 门静脉高压与上消化道出血门静脉高压与上消化道出血外科学（第外科学（第7 7版）配套课件版）配套课件 1.重点 门静脉高压症的临床表现、诊断和治疗原则 2.难点 门静脉高压症的诊断要点一、目 录二、重、难点 第一节 门静脉高压症 第二节 上消化道大出血的鉴别诊断和治疗原则 第三节 脾切除的适应证第三十五章第三十五章 门静脉高压与上消化道出血门静脉高压与上消化道出血胃冠状静脉胃冠状静脉肠系膜上肠系膜上静脉静脉肠系膜下肠系膜下静脉静脉脾静脉脾静脉门静脉门静脉门静脉系统的合成行程与毗邻门静脉系统的合成行程与毗邻第三十五章第三十五章 门静脉高压与上消化道出血门静脉高压与上消化道出血一、门静脉系统的外科解剖一、门静脉系统的外科解剖门、腔静脉间的侧支循环门、腔静脉间的侧支循环-A门静脉压力正常值门静脉压力正常值为为1.272.35KPa，平均为平均为1.76KPa。如果。如果压力高于此界限，就定压力高于此界限，就定义为门静脉高压义为门静脉高压(portal hypert-ension)肝是人体内唯一接肝是人体内唯一接受双重血液供应受双重血液供应（门静脉和肝动脉）（门静脉和肝动脉）的器官，正常肝血的器官，正常肝血流量为流量为1500ml/min，相当于心输出量的相当于心输出量的2025 第三十五章第三十五章 门静脉高压与上消化道出血门静脉高压与上消化道出血门、腔静脉间的侧支循环门、腔静脉间的侧支循环-B门静脉特点：门静脉特点：1.门静脉及其属支门静脉及其属支基本上无静脉瓣膜；基本上无静脉瓣膜；2.门静脉系统两端门静脉系统两端均为毛细血管网。均为毛细血管网。四个交通支：四个交通支：1.胃底胃底-食管下段交食管下段交通支；通支；2.直肠下段直肠下段-肛管交肛管交通支；通支；3.前腹壁交通支；前腹壁交通支；4.腹膜后交通支。腹膜后交通支。第三十五章第三十五章 门静脉高压与上消化道出血门静脉高压与上消化道出血二、门静脉高压症的临床表现二、门静脉高压症的临床表现 第三十五章第三十五章 门静脉高压与上消化道出血门静脉高压与上消化道出血上消化道急性大出血，呕血或黑便脾肿大、脾功能亢进、腹水肝昏迷1呕血与黑便 约半数病人有此症状，出血量大而且危急为其特征，其中约50%的病人在第一次大出血时可直接因休克或肝功能损害致急性肝功能衰竭死亡。第三十五章第三十五章 门静脉高压与上消化道出血门静脉高压与上消化道出血2脾肿大 所有病人都有不同程度的脾肿大，并均伴有脾功能亢进。第三十五章第三十五章 门静脉高压与上消化道出血门静脉高压与上消化道出血3腹水 约1/3的病人可有腹水。呕血后常引起腹水加剧。4腹壁静脉怒张 因门静脉高压致门脉血流通过脐静脉至脐周腹壁静脉，产生水母头(caput medusae)症。第三十五章第三十五章 门静脉高压与上消化道出血门静脉高压与上消化道出血 5其他症状 第三十五章第三十五章 门静脉高压与上消化道出血门静脉高压与上消化道出血肝肝 掌掌蜘蛛痣蜘蛛痣 5其他症状 黄 疸男性乳房发育 第三十五章第三十五章 门静脉高压与上消化道出血门静脉高压与上消化道出血三、门静脉高压症的辅助检查三、门静脉高压症的辅助检查 第三十五章第三十五章 门静脉高压与上消化道出血门静脉高压与上消化道出血1.内镜检查食管、胃及十二指肠 了解食管曲张静脉分布部位、直径、有无红色征等。同时检查胃及十二指肠有无伴发溃疡、糜烂以及肿瘤。2.影像学检查 (1)胸片。(2)食管吞钡摄片示食管静脉曲张的程度、范围。(3)肝、脾B超检查，有条件时做门静脉超声多普勒检查，了解门静脉血流量及直径、血流方向。A级B级C级血清胆红素（mol/L）小于34.234.251.3大于51.3血浆清蛋白（g/L）大于35 28-35 小于28 腹水 无 轻度中度肝性脑病 无 轻 重、昏迷 营养状态 优 良 差 1根据病史、临床表现和体征。2实验室检查，评价肝功能的代偿能力。四、门静脉高压症的诊断四、门静脉高压症的诊断ChildChild肝功能分级肝功能分级 第三十五章第三十五章 门静脉高压症门静脉高压症 腹水 无有效外科治疗（肝移植）脾肿大、脾功能亢进 视肝功能情况可单纯脾切除 食道胃底曲张静脉破裂出血 本章讨论重点基本治疗仍然是内科治疗。基本治疗仍然是内科治疗。主要是针对曲张静脉出血、脾脏肿大及 脾功能亢进、大量而顽固性腹水。曲张静脉出血是治疗的重点和难点。曲张静脉出血是治疗的重点和难点。五、门静脉高压症的非手术治疗五、门静脉高压症的非手术治疗 第三十五章第三十五章 门静脉高压症门静脉高压症三腔管压迫止血：该管有两囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充气上述两囊，分别压迫食管下端及胃底破裂的曲张静脉。食管囊充气60100ml，胃囊充气150200ml。放置时间一般为2472h，过久可致食管或胃底粘膜坏死。第三十五章第三十五章 门静脉高压症门静脉高压症 经内镜曲张静脉套扎(EVL)EVS和EVL在控制曲张静脉破裂出血的有效性方面无显著性差别，但EVL并发症较少，EVL治疗后复发出血率可达10%左右。第三十五章第三十五章 门静脉高压症门静脉高压症 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）TIPS的内支撑管直径为812mm。操作步骤：1.导管进入门静脉2.送入导丝3.球囊扩张4.置入内支撑5.抽出导丝 第三十五章第三十五章 门静脉高压症门静脉高压症六、门静脉高压症的手术治疗六、门静脉高压症的手术治疗1.贲门周围血管断流术贲门周围血管的局部解剖 第三十五章第三十五章 门静脉高压症门静脉高压症贲门周围血管离断术示意图1.贲门周围血管断流术 第三十五章第三十五章 门静脉高压症门静脉高压症门-腔静脉端侧分流术门-腔静脉侧侧分流术2.门体分流术 第三十五章第三十五章 门静脉高压症门静脉高压症 肠系膜上-下腔静脉桥式分流术中心性脾-肾静脉分流术2.门体分流术 第三十五章第三十五章 门静脉高压症门静脉高压症限制性门-腔静脉桥式分流术远端脾-肾静脉分流术2.门体分流术 第三十五章第三十五章 门静脉高压症门静脉高压症3.肝移植 肝移植是治疗终末期肝病的理想方法。但供肝短缺、终身服用免疫抑制剂、费用昂贵等因素，限制了肝移植的临床应用。第三十五章第三十五章 门静脉高压症门静脉高压症4.单纯脾切除 对于晚期血吸虫病、脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症等形成的严重脾肿大、合并明显的脾功能亢进，行单纯的脾切除效果良好。第三十五章第三十五章 门静脉高压症门静脉高压症5.顽固性腹水的治疗 对于肝硬化引起的顽固性腹水，TIPS和腹腔-静脉转流术。最有效的办法是肝移植。第三十五章第三十五章 门静脉高压症门静脉高压症参考文献：参考文献：1.杨镇，裘法祖.肝门静脉.见：裘法祖，王健本，张祜曾主编.腹部外科临床解剖学.济南：山东科学技术出版社，2001，259-275 2.徐金木.胃、胰和十二指肠的应用解剖.见：钟世镇主编.临床应用解剖学 腹部分册.北京：人民军医出版社，1998.341-352.3.杨镇主编.门静脉高压症的最新外科治疗.济南：山东科学技术出版社，2004.4.Yang Zhen,Qiu Fazu.Pericardial devascularization with splenectomy for the treatment of portal hypertension.Clin J Surg,2000，38(9):645.5.乌剑利,杨镇,肖亮等.选择性贲门周围血管离断加大网膜包肾术治疗门静脉高压症.中华消化外科杂志，2007，6(7):273-276.6.戴植本,杨镇.贲门周围血管离断术10年回顾.实用外科杂志，1990,10:199-200.7.杨镇,戴植本,裘法祖等.贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的疗效分析.中华普通外科杂志,1997,13:74-76.8.Warren WD.Selective transplenic decompression of gastroesophageal varices by distal splenorenal shunt.Ann Surg,1967,166:437 9.Sarfeh IJ,Rypins EB,Mason GR,et al:A systematic appraisal of portacaval H-graft diameters:Clinical hermodynamic perspectives.Ann Surg,1986，204:356 10.杨镇著.门静脉高压症外科学图谱.沈阳,辽宁科学技术出版社,2006.第三十五章第三十五章 门静脉高压症门静脉高压症本章节重点讲述了门脉高压症的发病机制、临床表现、诊断要点、和治疗原则。目前我国门脉高压患者的主要原因是肝硬化，而肝硬化的主要原因是病毒性肝炎。肝硬化的基本治疗仍然是内科治疗。外科治疗主要体现在对曲张静脉出血、脾脏肿大及脾功能亢进、大量而顽固性腹水的治疗。章章 节节 小小 结结 请对比分析门脉高压症分流术与断流术的特点？思考题分流术的特点分流术的特点 降低门静脉的压力降低门静脉的压力 减少肝的灌注量减少肝的灌注量 影响肝的营养影响肝的营养 肠道内的氨被吸收后部分或肠道内的氨被吸收后部分或全部不再通过肝解毒直接进全部不再通过肝解毒直接进入周身循环，影响大脑的能入周身循环，影响大脑的能量代谢量代谢 引起肝性脑病，甚至昏迷引起肝性脑病，甚至昏迷断流术的特点断流术的特点 离断贲门周围血管，门脉压增离断贲门周围血管，门脉压增高高 保证入肝门静脉血流的增加保证入肝门静脉血流的增加 有利于肝细胞功能的改善有利于肝细胞功能的改善 既控制破裂出血，又保持肝的既控制破裂出血，又保持肝的血供，比较合理的血供，比较合理的 操作损伤较小操作损伤较小 病人的负担较小病人的负担较小 手术较简便手术较简便外科学（第外科学（第7 7版）配套课件版）配套课件主编：龙明主编：龙明 王立义王立义
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