近年上海地区细菌耐药性监测及临床意义.ppt

学术资源,1,近年上海地区细菌耐药性监测及临床意义,传染病科 华山医院 张永信 抗生素研究所,学术资源,2,卫生部已做的具体而细致工作,2004年颁布抗菌药物临床应用指导原则（以下称“指导原则”）在全国实施 把贯彻“指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容 建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考 通过“抗菌药物临床应用监测中心”严格考核医疗机构相关工作 组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训 出台医疗机构药事管理暂行规定，处方管理办法（试行）等相关文件 卫生部办公厅发布200848 200938号文件，进一步加强抗菌药物临床应用的管理 2010年处方点评 2011-2012年加强抗菌药物合理使用管理力度（专项整治活动方案2011.4.18;管理办法征求意见稿卫医政疗便函201175 号;关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发201232号;抗菌药物临床应用管理办法卫生部令第84号,2012 ）,学术资源,3,2010年中国CHINET细菌耐药监测,主要地区14所教学医院收集47850株 KB法药敏，CLSI 2009版判断结果 G 28.4%, G- 71.6%,朱德妹等,中国感染与化疗杂志 11:321, 2010,学术资源,4,感染变化,G- (71.6% ) 肠杆菌科耐药产ESBLs增加 葡萄糖非发酵菌耐药增加 (绿脓、不动、产碱) G(28.4) 耐药葡(MRSA MRSE)，PISP,肠球菌 混合感染多 真菌增加,学术资源,5,MRSA,学术资源,6,葡萄球菌感染的药物选择,首选 可选 不产酶青G 红、林可、一代头孢 产酶耐酶青 红、一代头孢、万古 耐甲氧西林万古 替考拉宁、夫西地酸 (MRSA, MRSE)去甲万古 SMZ-TMP 、利奈唑胺 利福平、磷、二甲四 VRS 利奈唑胺,学术资源,7,主要抗MRS药物比较,万古霉素 去甲万古 替考拉宁 夫西地酸 抗菌G+菌作用 强 相似 相似，对 对MRSA更强 凝固酶（-） 对其他稍差 葡稍差 耐药 少 少 已出现 单用，易产生 入CSF 可透过 可透过 少 少 T1/2（h） 6 6 47 14 毒性 耳肾 相似、红 低、局部痛 低微,肝毒 人综合症 TDM 必要时 必要时 不需 不需 给药途径 .IM. .PO.外用,学术资源,8,E.coli/ELBLs,学术资源,9,ESBLS感染的用药,* 碳青霉烯类 * 酶抑制剂复合剂（含舒巴坦、他唑巴坦） * 头霉素类 * 三、四代头孢的选用看药敏,学术资源,10,非发酵菌医院感染重要病菌,5702,6502,5152,5089,4805,5515,7101,9395,9725,11606,25184,40.1%,33.60%,33.70%,32.20%,28.60%,30%,28%,23%,23.60%,25.60%,25.10%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,1991,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2008,1461,1632,1215,1171,1369,1661,2028,3028,3273,3905,10319,革兰阴性杆菌(株数),非发酵菌(株数),汪复，等.中国抗感染化疗杂志.,学术资源,11,非发酵菌的耐药率,学术资源,12,非发酵菌的耐药率,亚胺培南,学术资源,13,抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）,建立抗菌药物临床应用分级管理制度，抗菌药物今后将分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级管理。办法将从今年的8月1日起施行。这标志着我国抗菌药物临床应用管理迈入法制化、制度化轨道。,学术资源,14,抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂,抗菌药物,学术资源,15,原则,抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则 实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。,学术资源,16,分级管理,1.非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、 有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物 2.限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或价格相对较高的抗菌药物 3.特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物： 具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物； 需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物； 疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物； 价格昂贵的抗菌药物。 抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。,学术资源,17,组织机构和职责,医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。 医疗机构应当建立本机构抗菌药物管理工作制度。 医疗机构应当设立抗菌药物管理工作机构或者配备专（兼）职人员负责本机构的抗菌药物管理工作。 二级以上的医院、妇幼保健院及专科疾病防治机构应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组。抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。 其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责具体管理工作。,学术资源,18,主要职责,抗菌药物管理工作机构或者专（兼）职人员的主要职责是： （一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并组织实施； （二）审议本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施； （三）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施； （四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。,学术资源,19,二级以上医院抗感染学科建设,应当设置感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师。 感染性疾病科和感染性疾病专业医师负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。 应当配备抗菌药物等相关专业的临床药师。临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。 应当根据实际需要，建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室。临床微生物室开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。 卫生行政部门和医疗机构加强涉及抗菌药物临床应用管理的相关学科建设，建立专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。,学术资源,20,抗菌药物临床应用管理,应当严格执行处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家处方集等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。 应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购。 应当严格控制本机构抗菌药物供应目录的品种数量。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。 医疗机构确因临床工作需要，抗菌药物品种和品规数量超过规定的，应当向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门详细说明原因和理由；说明不充分或者理由不成立的，卫生行政部门不得接受其抗菌药物品种和品规数量的备案。 应当定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后15个工作日内向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。,学术资源,21,抗菌药物临床应用管理,医疗机构应当按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用国家基本药物目录、国家处方集和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。 基层医疗卫生机构只能选用基本药物（包括各省区市增补品种）中的抗菌药物品种。 抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。 因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。 应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。 医疗机构应当每半年将抗菌药物临时采购情况向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。,学术资源,22,抗菌药物遴选和定期评估制度,医疗机构遴选和新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，由抗菌药物管理工作组审议。 抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。 抗菌药物品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规使用等情况的，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组可以提出清退或者更换意见。清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案；更换意见经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行。 清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录。,学术资源,23,处方权,具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。 二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。 其他医疗机构依法享有处方权的医师、乡村医生和从事处方调剂工作的药师，由县级以上地方卫生行政部门组织相关培训、考核。经考核合格的，授予相应的抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格。,学术资源,24,培训和考核,抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括： （一）药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家基本药物处方集、国家处方集和医院处方点评管理规范（试行）等相关法律、法规、规章和规范性文件； （二）抗菌药物临床应用及管理制度； （三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项； （四）常见细菌的耐药趋势与控制方法； （五）抗菌药物不良反应的防治。,学术资源,25,分级管理,应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。 第二十七条严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。 特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。 第二十八条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。,学术资源,26,38号 通 知 :“特殊使用”,四代头孢：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等； 碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等； 多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等； 抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等,学术资源,27,2006上海实施细则:分级管理,非限制使用类：长期应用证明安全、有效、价格较低 青、普青 林可、克林 苯唑、氯唑 磷 阿莫、氨苄 SMZ-TMP 哌拉 甲硝唑 头孢唑啉、拉定 呋喃妥因、唑酮 一代、二代口服 黄连素 呋辛、替安 制霉菌素 红 乙酰螺旋、麦迪、交沙 共35种,学术资源,28,限制使用类鉴于抗菌特点、安全性、耐药性的影响、价格略高,美洛、阿洛西林 氟喹诺酮 酶抑制剂复合剂 替哨唑、奥硝唑注射 头霉素类（西丁、美唑） 抗结核药 三代头孢注射、口服 两性B 氨基苷类（除依替米星） 5FC 四 半合成四 氟康唑 氯 伊曲康唑口服 罗红、阿齐、克拉 特比奈芬 磷霉素氨丁三醇 共74种,学术资源,29,特殊使用类,碳青霉烯类 伊曲康唑注射剂 头孢米诺 卡泊芬净 拉氧头孢 伏立康唑 依替米星 多粘菌素 万古、去甲万古、替考拉宁 夫西地酸 共15种,学术资源,30,注 意,限制使用类中 哌拉/他唑巴坦、哌酮/舒巴坦、头孢 地嗪、三代口服、奈替、异帕米星、奥硝唑注射、两 性B、5FC、伊曲口服、二级医院作特殊使用类。 限制使用类中 庆大口服、口服吡哌酸、环丙、诺 氟、氧氟沙星、按非限制类管理。 抗结核药在二、三级结核病专业防治机构和二、三 级医院结核病科按非限制类、在二、三级医院呼吸内 科按限制使用类、非呼吸内科按特殊使用管理,学术资源,31,上海市三级和二级医疗机构分级管理目录,一、非限制使用级,学术资源,32,二、限制使用级,学术资源,33,学术资源,34,学术资源,35,学术资源,36,学术资源,37,三、特殊使用级,学术资源,38,学术资源,39,学术资源,40,上海市医疗一级机构分级管理目录,一、非限制使用级,学术资源,41,二、限制使用级,学术资源,42,学术资源,43,三、特殊使用级,注：标注 “#” 的“限制使用级”抗菌药物品种，按“非限制使用级”管理，但仍应按限用适应证及限制人群使用。,学术资源,44,上海卫生局公布分级管理新目录2013.7.,参照卫生部推荐品种120佘 只删不增 删除15个品种: 氟氯、磺苄、替卡; 哌拉/舒巴坦、阿莫/舒、美洛/舒; 地红、土; TMP、联磺TMP; 氟罗沙星、安妥; 克霉唑、利福霉素、舒巴坦,学术资源,45,上海卫生局公布分级管理新目录2013.7.,限制级按非限制管理 部分氟喹诺酮类(适用人群) 头孢曲松,氨苄/舒、阿莫/克拉,庆大、阿米卡星,氟康唑(口服)、伊曲康唑胶囊,学术资源,46,上海卫生局公布分级管理新目录2013.7.,非限制级升为限制级: 多西环素 儿童孕妇不宜选用 氟胞嘧啶 易耐药,不良反应多 限制级升为特殊级: 厄他培南 碳青霉烯类保护其长期有效性 伏立康唑(口服) 价昂,保护其长期有效性,学术资源,47,厄他培南与亚胺培南的比较,学术资源,48,吡咯类抗真菌药,学术资源,49,上海卫生局公布分级管理新目录2013.7.,限制级降为非限制级: 氨苄/舒与阿莫/克拉相似,均列为非限制级 特殊级降为限制级: 头孢吡肟、匹罗四代头孢与三代相仿 氨曲南 如滥用仍可列特殊级,学术资源,50,单环类,氨曲南 Aztreonam 窄谱：肠杆菌科、气单胞菌、流感、淋菌 对不动杆菌、产碱、厌氧菌差 耐酶 低毒 与青、头孢无交叉过敏,学术资源,51,适 应 证,G菌危重感染 多重耐药G菌感染 G菌脑膜炎 淋病 免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染 院内感染 对青、头孢过敏者G菌感染,学术资源,52,上海卫生局公布分级管理新目录2013.7.,二级医院 哌拉/他唑、哌酮/舒升为特殊级 利奈唑胺、达托霉素、替加环素未作限购,学术资源,53,优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 肠杆菌科 + + + + + 绿脓、沙雷 + + + + 不动杆菌 肠球菌 + + + + + 嗜麦芽窄食 单胞菌 + + 中枢感染 + +,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦,学术资源,54,酶抑制剂复合剂适应证,1.革兰阴性杆菌产酶株、耐药株包括部分产ESBLS菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。 2.混合感染：G+与G，需氧菌与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染 3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严重感染,学术资源,55,利奈唑胺Linezolid,噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂 主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用 作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性 口服全吸收 主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染 可用于不适用万古的MRS危重感染，遵照适应证,学术资源,56,替加环素（Tigecycline）,替加环素为米诺环素的衍生物，对MRSA、PRSP和VRE的体外作用优于万古霉素和利奈唑胺，口服与静脉给药用于皮肤及皮肤结构感染、腹腔感染等，成人静脉给药常规剂量50mg q12h,最初剂量100mg。,学术资源,57,达托霉素（daptomycin）,第一个进临床应用的酯肽类抗生素，药物使细菌内的钾离子等外漏迅速除极，失去合成DNA与RNA等大分子的能力，从而导致细菌死亡。 对革兰阳性菌包括MRSA、VISA、VRE具强大杀菌作用，T 8.59h，常用剂量6mg/kg.d，每日给药1次。 适用于革兰阳性菌引起的皮肤软组织感染、菌血症、心内膜炎等,学术资源,58,上海卫生局公布分级管理新目录2013.7.,一级医院 只列入国家和上海基本药物(39种) 非限制级升为限制级:庆大、阿米卡星 特殊使用级:洛美沙星、酮康唑,学术资源,59,严格控制静脉输注抗菌药,医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。 村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准。,学术资源,60,临床应用监测,医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。,学术资源,61,细菌耐药监测,应当根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。临床微生物标本检测结果未出具前，医疗机构可以根据当地和本机构细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物，临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。 应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施： （一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员； （二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药； （三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用； （四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。,学术资源,62,临床应用情况排名,应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。 应当对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示；对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报。 应当按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门报告。非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，每半年报告一次。 应当充分利用信息化手段促进抗菌药物合理应用。,学术资源,63,异常情况调查处理,应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理： （一）使用量异常增长的抗菌药物； （二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物； （三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物； （四）企业违规销售的抗菌药物； （五）频繁发生严重不良事件的抗菌药物。 应当加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构销售行为的管理，对存在不正当销售行为的企业，应当及时采取暂停进药、清退等措施,学术资源,64,监督管理,县级以上卫生行政部门应当加强对本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用情况的监督检查。 卫生行政部门工作人员依法对医疗机构抗菌药物临床应用情况进行监督检查时，应当出示证件，被检查医疗机构应当予以配合，提供必要的资料，不得拒绝、阻碍和隐瞒。 卫生行政部门应当建立医疗机构抗菌药物临床应用管理评估制度。 卫生行政部门应当建立抗菌药物临床应用情况排名、公布和诫勉谈话制度。对本行政区域内医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，将排名情况向本行政区域内医疗机构公布，并报上级卫生行政部门备案；对发生重大、特大医疗质量安全事件或者存在严重医疗质量安全隐患的各级各类医疗机构的负责人进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。 县级卫生行政部门负责对辖区内乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）抗菌药物使用量、使用率等情况进行排名并予以公示。 受县级卫生行政部门委托，乡镇卫生院负责对辖区内村卫生室抗菌药物使用量、使用率等情况进行排名并予以公示，并向县级卫生行政部门报告,学术资源,65,抗菌药物临床应用监测网全国细菌耐药监测网,卫生部建立全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网，对全国抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测；根据监测情况定期公布抗菌药物临床应用控制指标，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。 省级卫生行政部门应当建立本行政区域的抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，对医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。 抗菌药物临床应用和细菌耐药监测技术方案由卫生部另行制定,学术资源,66,考核,卫生行政部门应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系；将抗菌药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、评价重要指标，考核不合格的，视情况对医疗机构作出降级、降等、评价不合格处理。 医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据,学术资源,67,处罚,医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。 医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权： （一）抗菌药物考核不合格的； （二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的； （三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的； （四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的； （五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。 药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。 医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。,学术资源,68,法律责任,医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正；逾期不改的，进行通报批评，并给予警告；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，给予处分： （一）未建立抗菌药物管理组织机构或者未指定专（兼）职技术人员负责具体管理工作的； （二）未建立抗菌药物管理规章制度的； （三）抗菌药物临床应用管理混乱的； （四）未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理、药师抗菌药物调剂资格管理或者未配备相关专业技术人员的； （五）其他违反本办法规定行为的。,学术资源,69,处罚,医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正，给予警告，并可根据情节轻重处以三万元以下罚款；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，可根据情节给予处分： （一）使用未取得抗菌药物处方权的医师或者使用被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方的； （二）未对抗菌药物处方、医嘱实施适宜性审核，情节严重的； （三）非药学部门从事抗菌药物购销、调剂活动的； （四）将抗菌药物购销、临床应用情况与个人或者科室经济利益挂钩的； （五）在抗菌药物购销、临床应用中牟取不正当利益的。,学术资源,70,处罚,医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有关人员索取、收受药品生产企业、药品经营企业或者其代理人给予的财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的，由县级以上地方卫生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。 医师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照执业医师法第三十七条的有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的； （二）使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的； （三）使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后果的； （四）违反本办法其他规定，造成严重后果的。 乡村医生有前款规定情形之一的，由县级卫生行政部门按照乡村医师从业管理条例第三十八条有关规定处理。,学术资源,71,处罚,药师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正，给予警告；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）未按照规定审核、调剂抗菌药物处方，情节严重的； （二）未按照规定私自增加抗菌药物品种或者品规的； （三）违反本办法其他规定的。,学术资源,72,处罚,未经县级卫生行政部门核准，村卫生室、诊所、社区卫生服务站擅自使用抗菌药物开展静脉输注活动的，由县级以上地方卫生行政部门责令限期改正，给予警告；逾期不改的，可根据情节轻重处以一万元以下罚款。 县级以上地方卫生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予记大过、降级、撤职、开除等行政处分。 医疗机构及其医务人员违反药品管理法的，依照药品管理法的有关规定处理。,学术资源,73,附则,国家中医药管理部门在职责范围内负责中医医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。 各省级卫生行政部门应当于本办法发布之日起3个月内，制定本行政区域抗菌药物分级管理目录。 本办法自2012年8月1日起施行,学术资源,74,面临挑战,细菌种类变迁与耐药性显著加重 自上而下抗菌药临应用的严格管理 医患关系复杂,医疗机构与医药企业生存发展压力大,学术资源,75,对策之一:规范应用抗菌药,提高明确致病原比例,使抗菌治疗具针对性。对危重感染、耐药菌感染、免疫缺陷者感染者获得抢救时机 尽量选择最佳用药方案:即选用抗菌作用弦大的药物;选用在感染部位浓度高的品种;保证用药方案稳当落实从正确掌握药物剂量、给药途径、次数、疗程及恰当的联合用药 充分顾及患者自身因素,如:严重肝、肾功能不全、自身免疫功能缺陷、外科因素等,学术资源,76,对策之一:规范应用抗菌药,1.提高明确致病原比例 中度及重度感染在投用抗菌药前规范留取标本 二级,三级医院建立标准化微生物室 对临床医师作微生物学培训 细菌耐药监测,定期通报,学术资源,77,对策之一:规范应用抗菌药,2.临床医师树立选择最佳用药方案理念 熟悉对常见菌,耐药菌作用最强大的药物 熟悉在各感染部位浓度高的品种 熟悉同组药品中较安全的品种 正确掌握药物剂量、给药途径、次数、疗程及恰当的联合用药,学术资源,78,国家基本药物目录中，抗微生物药共33种、抗寄生虫病药7种。上海增补了16种 基本上将临床上具代表性的、重要的常用抗微生物和抗寄生虫病药药列入 多年来，国内外临床广泛地应用已充分证实这些品种针对常见的致病微生物和寄生虫所致的多数感染其疗效确切，且大多品种的毒性与不良反应低微；个别品种虽具确切的毒性，但只要严格掌握适应证规范应用，密切注视不良反应，仍可在基层选用,基本药物品种,学术资源,79,对策之二:开发对耐药菌有效药,ESBLs抑制剂 对非发酵菌作用强的品种：多粘菌素，替加环素 具利奈唑胺特点的类似产品 抗深部真菌药:伏立康唑，卡巴芬净，两性B脂质体等,学术资源,80,碳青霉烯类,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 Meropenem 克倍宁 Imipenem 比阿培南 Panipene Biapenem G+ + + + 肠杆菌科 + + + 绿脓杆菌 + + + 厌氧菌 + + + 对去氢肽酶 不稳 稳定 尚稳 稳定性 中枢毒性 + + +,学术资源,81,优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 肠杆菌科 + + + + + 绿脓、沙雷 + + + + 不动杆菌 肠球菌 + + + + + 嗜麦芽窄食 单胞菌 + + 中枢感染 + +,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦,学术资源,82,万古霉素临床应用中国专家共识(2011版),纯度从52年前的70%左右60年代75%95% 常规剂量15-20mg/kg,引起肾损少见.耳毒性罕见(血药浓度80mg/L).故单药治疗不推荐血药浓度监测TDM 静滴1g,速率1h,一般不会发生组胺释放所致的红人综合征 肾功能正常,金葡菌敏感者:1g q12h,AUC/MIC400 严重感染:首剂25-30mg/Kg,单剂量1g,速率1.5h 金葡菌MIC2mg/L:联合用药,学术资源,83,万古霉素临床应用中国专家共识(2011版),肾功能不全者万古用药方案 轻度不全 (Cr清除率20-50) 0.5g q12-24h 中轻度不全(Cr清除率10-19) 0.5g q24-48h 重度不全 (Cr清除率 10) 0.5g q48-96h,学术资源,84,利奈唑胺Linezolid,噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂 主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用 作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性 口服全吸收.每12小时600mg , 主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染 可用于不适用万古的MRS危重感染，遵照适应证 腹泻(2.8-11.0%)，头痛(0.5-11.3%)和恶心(3.4-9.6%);口腔、阴道念珠菌病、高血压、消化不良、局部腹痛、瘙痒、舌褪色 ;明显血小板减少( 0.3-10.0% ) 、骨髓抑制,学术资源,85,第三代大环内酯类,泰利霉素Telithromycin 酮内酯 Ketolide 作用机理: 与红霉素相似,但与细菌核糖体的结 合点2个 特点: 对红霉素类大环内酯类耐药菌仍具 抗菌活性,尤对耐大环内酯肺炎链球 菌作用强,学术资源,86,抗菌谱,与红霉素类同 对G+菌具一定抗菌活性 对淋球菌、脑膜炎双球菌、李斯德菌有效 对厌氧球菌有效 对衣原体、支原体、军团菌等胞内病原作用强 对部分耐红霉素菌株仍有作用,学术资源,87,适应证,1. 肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌、金葡菌所致的鼻窦炎 2. 上述菌所致的慢性支气管急性发作 3. 肺炎链球菌(包括多重耐药株) 、流感杆菌、肺炎支原体、衣原体所致的中轻度社区获得性肺炎等呼吸系感染 2006年.FDA取消1.2.,学术资源,88,热病手册所示适应证The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2009-2010,学术资源,89,泰利霉素缺点,口服(800mg/日)生物利用度57%,仅适用轻、中度感染 不良反应: 仍具明显肝毒性。重症肌无力者禁用。一过性视物模糊 对孕妇属C类 肝或(和)肾功能不全者需减量,学术资源,90,两性霉素B不同制剂比较,学术资源,91,卡伯芬净Caspofungin,棘白菌素 广谱、曲霉、念珠菌、双相真菌、组织胞浆菌、 肺孢菌 隐球菌耐药 作用于胞壁、毒性低 可与两性B联合 T 9-11h 肾损、 轻肝损者正常剂量 70mg50mg/d,学术资源,92,吡咯类抗真菌药,学术资源,93,对策之三: 开发对常见感染有效安全方便给药便宜药品,反复发作的尿感:磷霉素氨丁三醇 顺应性高的缓释剂 质量保证,工艺创新,价廉的基本药物 复合剂:抗结核药,抗HIV药,学术资源,94,尿药浓度保持128mg/L超过24h,Reference：Drugs, 1997, Apr. 53(4):637-656,平均尿浓度 mg/L,口服单剂磷霉素氨丁三醇（按磷霉素计3g）,学术资源,95,国内外尿路感染经验用药,欧洲指南： 磷霉素氨丁三醇匹美西林呋喃妥因 国内处方： 喹诺酮类口服头孢磷霉素 ,学术资源,96,有效合理的给药方案,为了使TMIC足够长,建议: 1、投药时间间隔短些(每日投药三至四次) 不足之处:服药依从性差,影响疗效 2、制成缓释制剂(每日服药二次) 优势在于:减少给药次数,提高服药的依从性,保持平稳而有效的血药浓度,提高了药物的安全性和有效性,学术资源,97,国外抗生素缓释制剂,日本SHIONOGI等-头孢氨苄缓释胶囊 美国ELLILLY等-头孢克洛缓释片 美国ABOTT-克拉霉素缓释片等,学术资源,98,己有产品,学术资源,99,抗生素缓释制剂应用情况,学术资源,100,避免开发生产前眇茫品种,加替沙星,洛美沙星等 缺乏循诊医学证实优于类似品种:非公认的酶抑制剂复合剂 片面理解创新药:国外淘汰品种,过时品种 违反合理用药基本原则的品种:两性霉素B局部用药,万古霉素局部用药,学术资源,101,谢 谢,