《医疗质量安全核心制度》之一：首诊负责制度

首诊负责制度导语医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。持续改进医疗质量、保障医疗安全是医疗卫生事业改革和发展 的重要内容 和基础。医疗质量管理作为一项长期工作任务，需要从制 度层而进一步加 强保障和约束，实现全行业的统一管理和制度全覆盖。2016年颁布施行的医疗质量管理办法，明确了医疗质量管理各 项要求，并将其中的一系列制度凝练为18项医疗质量安全核心制度（以 下简称核心制度）。2018年，国家卫生健康委组织相关专 家对18项核心 制度的定义、内容和基木要求进行了细化，制定并卬发了医疗质量安全 核心制度要点。为了便于全国各地、各级各类医疗机构细化工作流程，国家卫生健康委医 政医管局委托国家卫生计生委医院管理研究所组织临床、管理、行政部门 和法律界相关专家编写了医疗质量安全核心制度释义，共18部分， 以问答形式重点对核心制度定义和基本要求中的关键节点、重点概念及名 词进行了阐述和说明，使核心制度的内涵更加清晰，要求更加明确。因全文 内容近5万字，“豫见康官方公众平台将以图文形式，对18部分内容 分别予以释义。医疗质量安全核心制度要点解读1、什么是医疗质量安全核心制度？医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。持续 改进质量，保障医疗安全是卫生事业改革和发展的重要内容和基础。多年来， 在党中央、国务院的坚强领导下，在各级卫生健康行政部门和医疗机构的共 同努力下，我国医疗质量和医疗安全水平呈现逐年稳步提升的态势。医疗质量管理工作作为一项长期工作任务，需要从制度层面进一步加强保 障和约束，实现全行业的统一管理和战线全覆盖。2016年，原国家卫生计 生委以部门规章形式颁布施行医疗质量管理办法（以下简称办法）， 通过顶层制度设计，进一步建立完善医疗质量管理长效工作机制，明确了医 疗质量管理各项要求，促进医疗质量管理工作步入制度化、法治化管理轨道。办法对医疗机构及其医务人员应当严格遵守的，对保障医疗质量和患者 安全具有重要的基础性作用的一系列制度凝练为18项医疗质量安全核心制 度（以下简称核心制度）。2、为什么要制定医疗质量安全核心制度要点？多年来，行业内对于落实核心制度的重要性有高度共识，并在实践中取得了 良好成效。但是，由于缺乏全国统一的规范要求，各地、各医疗机构对核心 制度的理解和认识存在一定区别和偏差，各医疗机构核心制度的定义、内容、 要求、操作流程和执行效果也存在一定差别，亟须从全国层而进行统一。同 时，随着医疗卫生体制改革的不断推进和医疗质量管理精细化、科学化水平 的不断提高，一些新的管理模式和工作要求也需要及时固化为制度并进一 步补充完善。为指导地方和医疗机构进一步理解和贯彻落实核心制度，保障 医疗质量和患者安全，国家卫生健康委对办法提出的18项核心制度的 定义、内容和基木要求进行了细化，组织制定了医疗质量安全核心制度要 点（以下简称要点）。3、18项核心制度和要点的主要内容有哪些？18项核心制度分别为首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理 制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前 讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管 理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌 药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。要点对每 项核心制度的定义进行了明确，并对每项核心制度实施的基木原则和关键 环节提出了要求，为各级各类医疗机构制订和执行木机构核心制度提供了 基本遵循。4、如何落实和执行要点？要点的颁布实施,对于提高我国医疗机构医疗质量管理的科学化、制度 化、精细化水平具有重要意义。各省级卫生健康行政部门应当根据要点， 制定本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，指导和规范 辖区内医疗机构加强医疗质量管理制度建设，不断夯实基础医疗质量，筑牢 医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点和本机构实际，制定完 善本机构核心制度和相关配套文件，细化工作流程，加强对医务人员的培训、 教育和考核，使核心制度真正融入诊疗活动中，保障医疗质量安全，更好地 维护人民群众健康权益。首诊负责制度首诊负责制度定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他 医师 接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首 诊责任参 照医师首诊责任执行。基木要求1明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。2保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。3首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。4非木医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。1、首诊负责制度的核心理念是什么？答：医疗机构在患者就诊时，为强化医疗质量和安全，应对该患者 实施明 确、连续的全流程诊疗管理，覆盖医疗机构内所有医务人员的行为，并在 患者医疗记录上可追溯。首诊负责制明确了医疗活动的责 任主体。2、何谓首诊责任主体？答：是指医疗活动中承担相应诊疗义务和法律责任的医师、科室或医疗机 构。3、何谓诊疗活动的连续性？答：医疗机构的诊疗服务涉及医学的各个学科，是以专业化的团队来完成 各种诊疗服务流程，医疗机构应遵照首诊负责制的要求确保患者在就医过 程中，各个诊疗服务流程连贯、清晰。诊疗活动的连续性具体体现但不限 于以下几点。对于急危重症需抢救的患者，应有医务人员的全程陪同(含监护)或/及陪 同转运，并积极抢救，必要时呼叫专科人员。(2) 对于普通患者，应当有医疗记录来体现所有的医疗行为是连续的，患者或其法定代理人自主放弃的除外。4、如何界定首位接诊医师？答：(2)患者完成门急诊挂号并到达诊室后，首先接诊的科室为首诊科室， 首位接诊医师为首诊医师。不包括医师接诊未挂号患者、患者所挂就诊号与 所接触的医师不符或与科室(专科)不符的情况。(2) 急危重症需抢救的患者的首位接诊医师即为首诊医师，不受其是否挂号， 挂号与医师、科室或专科不符的限制。(3) 复合伤或涉及多科室的急、危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之 前，除首诊科室主持诊治外，所有的有关科室须执行急、危重患者抢救制度， 协同抢救，不得推诿，不得擅自离开。5、何谓门、急诊一次就诊过程结束？答：就诊过程结束的标志有4种情形。(2)门、急诊患者诊断明确，医师开具治疗医嘱且患者知晓和接受处置方案。(2) 因诊疗需要，医师开具住院单，患者办理完成入院手续。(3) 门、急诊患者诊断不明确，应告知患者或其法定代理人后续诊治方案， 做好书面记录，包括开具的检查、检验未完成的情况；预计当日工作时间内 可完成并取得检查、检验结果的，应由该医师完成结果评估或书而记录告知 患者如何完成结果评估。(4) 对于急危重症需抢救的患者，应确保患者及时妥善得到后续救治诊疗支持。6、何谓诊疗过程中的不同阶段？答：患者从进院就诊，到门、急诊诊疗结束，或住院治疗从住院到出院，在 这个全程诊疗过程中，可能涉及门、急诊阶段和/或住院阶段，在门、急诊 阶段一般由门、急诊出诊医师负责，住院阶段由所在科室的主管医师负责。 当患者接受各种诊疗措施时，由每一个诊疗手段的实施者对这个诊疗阶段 承担首诊职责，该实施者包括所有医务人员，不限于医师。7、首诊医师如何保障医疗行为可追溯？答：首诊医师接诊患者后，应当对其实施的诊疗行为履行告知义务，并及时 完成医疗记录。8、非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，无法提供诊治，如何做到首 诊负 责？答：如果患者罹患非本医疗机构诊疗科目范围内的疾病，虽无法提 供诊 治，但必须先评估患者病情状况，判断其是否存在急危重症情况。如果患 者病情平稳，应给患者提供适当的就医建议，履行告知义务并书写转诊医疗记录。对急危重症需抢救的患者应当按照急危重患者抢 救制度进行诊 疗。9、如果借用他人信息挂号，是否承担首诊负责制的主体责任？答：如果就诊患者借用他人信息挂号，医师有权拒绝接诊，不承担首诊负 责制的主体责任。但若患者病情处于急危重症状态，医师须按未挂号患者 予以接诊并承担首诊职责。