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1第六章第六章多器官功能障碍综合征multiple organ dysfunction syndrome MODS2教学目的与要求教学目的与要求 熟悉多器官功能障碍综合征的定义、临床诊断，了解熟悉多器官功能障碍综合征的定义、临床诊断，了解发病机制。发病机制。了解急性肾功能衰竭的病因。了解急性肾功能衰竭的病因。熟悉急性肾功能衰竭的临床表现、了解诊断方法和和熟悉急性肾功能衰竭的临床表现、了解诊断方法和和主要防治方法。主要防治方法。熟悉急性呼吸窘迫综合症的诊断标准，治疗原则。熟悉急性呼吸窘迫综合症的诊断标准，治疗原则。3第一节第一节 MODSMODS概论概论4200856789101112 指急性疾病指急性疾病（严重创伤或大手术、休克、（严重创伤或大手术、休克、感染等）感染等）过程中同时或序贯继发两个或过程中同时或序贯继发两个或更多的器官发生功能障碍或衰竭。更多的器官发生功能障碍或衰竭。13容易发生功能障碍的器官或系统容易发生功能障碍的器官或系统 心心 肺肺 肾肾 肝肝 胃肠道胃肠道 代谢代谢 凝血系统凝血系统 免疫系统免疫系统 中枢神经系统中枢神经系统14肝肝肾肾系统、器官衰竭的发生率系统、器官衰竭的发生率15553例MODS衰竭器官的数目与死亡率的关系衰竭器官数目衰竭器官数目 急症外科急症外科 脾创伤脾创伤 拟杆菌属脓毒症拟杆菌属脓毒症 腹内脓肿腹内脓肿2个个 60%41%67%63%3个个 85%59%80%79%4个个 100%100%100%100%16 感染性疾病：严重感染休克，内毒素起感染性疾病：严重感染休克，内毒素起重要作用重要作用 非感染性疾病：大手术、严重创伤、休非感染性疾病：大手术、严重创伤、休克、输血等克、输血等17 目前尚未清楚，但已经认识到任何病因最终均使机体炎症介质和细胞因子生成和释放急剧增加，启动SIRS并引发MODS。18创伤创伤感染感染休克休克MODSv器官缺血和再灌注损伤器官缺血和再灌注损伤v失控性炎症反应失控性炎症反应v细菌移位和内毒素的作用细菌移位和内毒素的作用v细胞代谢障碍细胞代谢障碍发病机制发病机制191.1.速发型：发生迅速，一般在原发病发生速发型：发生迅速，一般在原发病发生24h24h后发后发生生2 2个以上的器官功能障碍。个以上的器官功能障碍。2.2.迟发型：先发生一个器官功能障碍，一段时间后迟发型：先发生一个器官功能障碍，一段时间后继发更多的器官功能障碍。继发更多的器官功能障碍。20初步诊断标准初步诊断标准器官器官 病症病症 临临 床床 表表 现现 检检 验验 或监测所或监测所 见见 心血管外周循环 心衰、心梗 休克、心动过速、心律失常无血容量不足下血压下降、末梢冰冷、心电图明显失常；CVP、PAWP升高，MAP、CI降低凝血功能DIC 皮肤出血,斑点,胃肠出血,咯血PLT30,窘迫,发绀,困难,烦躁,呼吸机维持5日,进展后呼吸音失常PaO2或PaCO2失常，监测PAP等失常 胃肠应急性溃疡 不耐饮食,进展后胃肠出血或腹膜炎 内镜见胃粘膜病变21 积极治疗原发病，重视整体治疗观念积极治疗原发病，重视整体治疗观念 监护器官功能监护器官功能 防治感染防治感染 改善全身状态改善全身状态 保护肠粘膜的屏障作用保护肠粘膜的屏障作用 及早治疗首发功能障碍的器官及早治疗首发功能障碍的器官 阻断炎症介质的释阻断炎症介质的释放放22阻断炎症介质的释放的措施阻断炎症介质的释放的措施v糖皮质激素糖皮质激素v前列腺素环氧合酶抑前列腺素环氧合酶抑制剂制剂v抗氧化药物抗氧化药物v鱼油鱼油v血液滤过血液滤过v免疫疗法免疫疗法抗抗LPSLPS单抗单抗抗抗TNFTNF单抗单抗抗粘附蛋白单抗抗粘附蛋白单抗23第二节第二节 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭Acute Renal Failure(ARF)Acute Renal Failure(ARF)24定义：ARF是指由各种原因引起的急性肾功能损害，致血中氮质代谢产物及水电解质酸碱平衡失调等一系列的病理生理改变，是一种严重的临床综合征。25可分为三类：可分为三类：肾前性：休克、脱水等肾前性：休克、脱水等 肾性：缺血和毒性肾性：缺血和毒性 肾后性：排尿通道梗阻肾后性：排尿通道梗阻26(一一)肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(Prerenal acute renal failure)出血、休克、脱水、心脏疾病、出血、休克、脱水、心脏疾病、过敏等致有效循环血量过敏等致有效循环血量 药物等致肾血管收缩药物等致肾血管收缩肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧GFR肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰功能性肾衰)27肾小球损伤肾小球损伤肾间质疾患肾间质疾患GFR肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰器质性肾衰)(二二)肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(Intrarenal acute renal failure)肾小管坏死肾小管坏死肾实质损害肾实质损害肾缺血、肾毒素致肾缺血、肾毒素致28(三三)肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭(Postrenal acute renal failure)见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻29三、发病机制三、发病机制（一）肾血流动力学改变（一）肾血流动力学改变（肾缺血肾缺血）（二）肾小管功能障碍（二）肾小管功能障碍（三）肾缺血再灌注损伤（三）肾缺血再灌注损伤30 临床上ARF分少尿型ARF和非少尿型ARF。而少尿型ARF临床病程又分为少尿期和多尿期两个阶段。主要临床表现为：尿量明显减少少尿-少于400 ml/d无尿-不足100 ml/d 血肌酐、尿素氮急剧升高 水、电、酸碱平衡失调31少尿期临床表现1.水、电、酸碱平衡失调（三高 三低 二中毒）高钾血症：是ARF常见死因之一。高镁血症 高磷血症 低钙血症 低氯血症 低钠血症 水中毒：是是ARF主要死因之一。酸中毒32少尿期临床表现2.蛋白质代谢产物的积聚：尿素氮、肌酐升高，临床表现为呕吐、头疼、烦躁、无力、意识模糊、甚至昏迷等.33少尿期临床表现3.全身并发症：高血压、心衰和常有皮下、口腔、胃肠出血等 出血原因：由于血小板的质量下降 凝血因子减少 毛细血管的脆性增加34多尿期临床表现当当2424小时尿量超过小时尿量超过400ml400ml以上即进入多尿期。以上即进入多尿期。尿尿量增加并不一定病情减轻，早期上述症状继续量增加并不一定病情减轻，早期上述症状继续存在，晚些可在存在，晚些可在多尿期出现：感染 低血钾而致病人死亡35 病史及体格检查病史及体格检查 尿量和尿液检查尿量和尿液检查 血清尿素氮、肌酐血清尿素氮、肌酐血清肌酐血清肌酐177 177 mol/Lmol/L血清尿素氮血清尿素氮18 mmol/L18 mmol/L 电解质测定电解质测定 其它检查：影像学、肾穿刺其它检查：影像学、肾穿刺36少尿期治疗：原则是维持内环境平衡。少尿期治疗：原则是维持内环境平衡。控制入水量：输液量控制入水量：输液量=显性失水显性失水+非显性失水非显性失水-内生水内生水 营养：高热量，高维生素，低蛋白营养：高热量，高维生素，低蛋白 促蛋白合成激素：苯丙酸诺龙促蛋白合成激素：苯丙酸诺龙 抗感染：避免肾毒性药物抗感染：避免肾毒性药物 高血钾的紧急处理（高血钾的紧急处理（5.5mmol/L5.5mmol/L）静注静注10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 20 ml20 ml 静滴静滴5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠 100 ml100 ml 高渗糖高渗糖+胰岛素静滴（胰岛素静滴（3 35gG:1U5gG:1U）37少尿期治疗：少尿期治疗：当高血钾当高血钾6.5mmol/L6.5mmol/L，透析治疗，透析治疗 纠正酸中毒：纠正酸中毒：碳酸氢钠，血液滤过碳酸氢钠，血液滤过 透析疗法透析疗法 腹膜透析腹膜透析 血液透析血液透析 连续性肾替代治疗连续性肾替代治疗38腹膜透析腹膜透析血液透析机血液透析机39多尿期治疗：多尿期治疗：注意水电解质平衡注意水电解质平衡 肾功能监测肾功能监测 增进营养，增进营养，补充蛋白质补充蛋白质 治疗原发病治疗原发病 防止各种并发症防止各种并发症40第三节第三节 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 Acute Respiratory Distress Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Syndrome(ARDS)41是指在原发疾病的发展过程中继发的、以是指在原发疾病的发展过程中继发的、以呼吸窘呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征的为特征的一种急性进行性呼吸困难，采用常规的吸氧治疗一种急性进行性呼吸困难，采用常规的吸氧治疗不能纠正其低氧血症，是临床常见的危重症之一，不能纠正其低氧血症，是临床常见的危重症之一，具有很高的死亡率。具有很高的死亡率。42 临床表现：进行性呼吸困难，鼻导管给氧不能改临床表现：进行性呼吸困难，鼻导管给氧不能改善善 诊断：诊断：在在急性肺损伤急性肺损伤的基础上，的基础上，氧合指数（PaO2/FiO2PaO2/FiO2）200mmHg200mmHg就可就可诊断诊断 治疗：治疗：呼吸治疗（小潮气量呼吸治疗（小潮气量+PEEP+PEEP机械通气）机械通气）临床表现、诊断和治疗临床表现、诊断和治疗43急性肺损伤(ALI)的诊断标准 急性发作性呼吸衰竭 氧合指数（PaO2/FiO2PaO2/FiO2）：）：300mmHgmmHg（40Kp40Kp）X X线显示两肺弥漫性浸润线显示两肺弥漫性浸润 无心源性肺水肿或肺动脉契压无心源性肺水肿或肺动脉契压1818 有诱发有诱发ARDSARDS的危险因素的危险因素44各种血气分析仪各种血气分析仪4546教学目的与要求教学目的与要求 了解重症监测治疗的概念。了解复苏的概念及其社会意义和群众意义。掌握心跳呼吸停止的及时确诊原则。熟悉人工呼吸法。了解常用的机械通气模式。了解心脏按摩的原理，掌握胸外按摩方法。熟悉后期复苏的药物治疗。熟悉脑复苏的意义及处理原则，给药种类，途径和剂量，了解心肺复苏后处理的原则。47484950概述定义重症监测治疗室（51概述概述-SICU，外科ICU(surgical ICU)CCU，冠心病监测治疗ICU (coronary heart disease care unit)RCU，呼吸系统疾病ICU(respiratory disease care unit)ECU，急诊ICU(emergency care unit)PICU，儿科ICU(pediatric ICU)52概述概述-53概述概述54ICUICU工作内容工作内容55第二节第二节 56可以导致可以导致57遇到可疑心跳停止的患者你首先做什么？遇到可疑心跳停止的患者你首先做什么？58南方都市报南方都市报20002000年报道一例年报道一例1212岁男孩在岁男孩在课间与同学嬉闹时突然晕倒，送医院后证课间与同学嬉闹时突然晕倒，送医院后证实已死亡，后经法医解剖未发现任何可引实已死亡，后经法医解剖未发现任何可引起死亡的器质性损伤和疾病。起死亡的器质性损伤和疾病。59南方都市报南方都市报20012001年报道另外一例年报道另外一例1212岁男孩岁男孩在上体育课时突然晕倒，经现场心肺复苏在上体育课时突然晕倒，经现场心肺复苏后送医院后继续抢救，后为植物人，后送医院后继续抢救，后为植物人，2 2年年后苏醒，现能开口叫后苏醒，现能开口叫“妈妈妈妈”。60病例报告病例报告美国人玛莎，美国人玛莎，在广州南湖旅在广州南湖旅游时突发呼吸游时突发呼吸心跳骤停，经心跳骤停，经随队医生现场随队医生现场心肺复苏及南心肺复苏及南方医院后期心方医院后期心肺复苏肺复苏。没有没有留下任何后遗留下任何后遗症！症！61626364 65心脏停搏的类型心脏停搏的类型66复苏是使心跳呼吸停止而处于临床死亡期的病人重新获得生命的急救措施67心肺脑复苏分为三个阶段心肺脑复苏分为三个阶段68 从从A-B-CA-B-C更改为更改为C-A-BC-A-B，提示基础生命支持的，提示基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。关键操作是胸外按压和早期除颤。更改为更改为 C-A-B C-A-B 程序可以尽快开始胸外按压，同程序可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气延误时间。时能尽量缩短通气延误时间。一、初期复苏一、初期复苏 6970717273 新指南建议只要在两个乳头间的胸骨上按压也有效。74757677腹部冲击法(Heimlich手法：坐位、立位或卧位)5次冲击后用手清除异物气道异物梗阻的处理78胸部冲击法胸部冲击法(用于妊娠末期或过度肥胖者用于妊娠末期或过度肥胖者)5 5次冲击后用手清除异物次冲击后用手清除异物气道异物梗阻的处理79气道异物梗阻的处理80保持呼吸道通畅81保持呼吸道通畅82保持呼吸道通畅83保持呼吸道通畅84保持呼吸道通畅85保持呼吸道通畅86 口对口、口对鼻、口对面罩、口对气管内插管、口对气管造口人工呼吸 面罩和简易呼吸囊人工呼吸 气管内插管和简易呼吸囊人工呼吸 人工呼吸机口对口人工呼吸：成人潮气量约500600ml，频率1014次/分，有效时可看到胸廓起伏B：人工呼吸人工呼吸8788人工呼吸人工呼吸89人工呼吸人工呼吸90人工呼吸人工呼吸91简简易易呼呼吸吸器器92（简易呼吸器）（简易呼吸器）939495一般：前电极放在胸骨右侧右锁骨下方，侧电极放在左下胸乳头左侧，电极的中心位于腋中线上。初期复苏初期复苏 9697 目前常规的除颤电能成人首次200 J，若首次除颤不成功，第二次可用200300 J，第三次或以后的除颤则宜用360 J。初期复苏初期复苏 98 99自主心跳恢复：可触及大动脉搏动 自主呼吸恢复瞳孔:由散大到缩小,并有对光反应面色:由紫绀转为红润神志:逐渐恢复，可见眼球活动,手脚开始活动初期复苏初期复苏 100二、后期复苏二、后期复苏advanced life support,ALSadvanced life support,ALS1011021.肾上腺素肾上腺素-恢复停跳心脏的心电活力，使恢复停跳心脏的心电活力，使心室纤颤由细颤转为粗颤，增强心肌收缩力，心室纤颤由细颤转为粗颤，增强心肌收缩力，首首选复苏药物选复苏药物。后期复苏药物治疗后期复苏药物治疗103后期复苏药物治疗后期复苏药物治疗104三、复苏后治疗三、复苏后治疗(post-resuscitation treatment,PRT)105基本内容：复苏后治疗复苏后治疗106 全身支持 呼吸:机械通气，保持正常PaCO2 循环:维持较高血压以利脑灌注 预防肾功能衰竭 抗感染 营养支持复苏后治疗复苏后治疗107 低温：低温有脑保护作用，预期温度3236 利尿脱水：甘露醇、速尿 止痉：痉挛抽搐时，脑耗氧增100400%巴比妥类，安定，冬眠 激素：可短期用 中药复苏后治疗复苏后治疗-脑复苏措施108 脑功能恢复的顺序心跳呼吸对光反射 吞咽反射角膜反射咳嗽反射 疼痛反应头转动四肢活动 听觉反应 意识恢复视觉 复苏后治疗复苏后治疗109复习思考题：复习思考题：1 1、现场心肺脑复苏的具体操作方法和步骤、现场心肺脑复苏的具体操作方法和步骤及其要领有哪些？及其要领有哪些？2 2、后期复苏药物治疗的目的及首选药物是、后期复苏药物治疗的目的及首选药物是什么？什么？3 3、防治脑水肿的措施有哪些？、防治脑水肿的措施有哪些？
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