生活质量调查表

生活质量调查表编号我们很希望了解您的健康情况和生活质量，请回答以下问题圈出最适合您的答案。这些 问题没有正确或错误的答案。您所提供的资料将绝对保密。没有稍有相当非常1、当您做一些费力的工作，如搬运重的购物袋或行1234李箱，是否感到困难？2、长途步行您是否感到困难？12343、在屋外短途散步，您是否感到困难？12344、您是否在日间的大部分时间卧床或坐在椅子上？12345、您是否需要别人协助吃饭、穿衣、洗澡或上厕所？1234（在过去的一周内）6、您的工作或日常活动是否受到限制？12347、您是否觉得您喜欢的或其他的闲暇活动受到限制？12348、您有过气促吗？12349、您有疼痛吗？123410、您曾需要休息吗？123411、您难以睡眠吗？123412、您曾感到虚弱吗？123413、您曾感到缺乏食欲吗？123414、您曾感到恶心吗？123415、您曾呕吐过吗？123416、您曾有便秘吗？123417、您曾有腹泻吗？123418、您感到疲乏吗？123419、疼痛妨碍了您的日常活动吗？123420、您难以集中精力做事吗，如看报纸或电视？123421、您曾感到紧张吗？123422、您有担心吗？123423、您感到易怒吗？123424、您感到压抑吗？123425、您感到记事困难吗？123426、您的身体状况或治疗妨碍了您的家庭生活吗？123427、您的身体状况或治疗妨碍了您的社交活动吗？123428、您的身体状况或治疗导致您的经济困难吗？1234（以下问题，请在17间圈出最适合您的号码）29.您怎样评价您过去一周内的总体健康情况?很差极好30.您怎样评价您过去一周内的总体生活质量?1 2 3 4 5 6 7很差极好