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医疗器械风险信号案例讲解,山东省药品不良反应监测中心 黄琳,Company Logo,Contents,Company Logo,由药品监管部门批准的医疗器械是否就是绝对安全的？,“安全”意味着： “风险可接受”，并非意味没有损害 如果管理当局认为受益大于风险，该器械可被批准上市。已批准的医疗器械应通过上市后监测继续评价。,风险,受益,Company Logo,医疗器械不良事件预警,医疗器械不良事件预警是指通过医疗器械不良事件监测发现、评估、理解和预防医疗器械研发、生产、流通、使用过程中与医疗器械安全有关风险的科学活动，是对各种原因导致的医疗器械安全隐患的早发现、早预防、早处置。,Company Logo,医疗器械风险的多元化 1. 产品因素 设计因素 材料因素 质量缺陷 2. 临床应用 3. 医疗器械性能、功能故障或损坏,没有达到预期的功能; 4. 在产品标签、使用说明书中存在错误或缺陷。,Company Logo,风险信号的来源,医疗器械风险来源于医疗器械不良事件（包括可避免和不可避免）、医疗器械维护和使用差错（失误）、医疗器械质量问题和不确定性。 可避免的医疗器械不良事件、医疗器械维护和使用差错（失误）以及医疗器械质量问题导致的安全事件可以通过风险预警和恰当处置予以避免。,Company Logo,风险信号来源,质量缺陷,质量事故,设计,材料,故障,操作错误,非正常使用,质量问题,临床应用,指示缺陷,Company Logo,风险信号,死亡 群体性不良事件 严重伤害不良事件（个例） 特别严重不良事件、可避免的医疗器械不良事件 聚集性信号,Company Logo,严重伤害不良事件（个例） 特别严重不良事件 （可能对人体造成永久性伤残、对器官功能造成永久性损伤或危及生命） 可避免的医疗器械不良事件,Company Logo,刻度标识错误的数码照片（证据）,案例一：一次性使用气管插管,Company Logo,事件发生情况 患者因“呼吸困难5小时”收入院。系试管婴儿，胎龄28+2周，出生体重1.3kg。胸片示“白肺”，期呼吸窘迫综合征表现。诊断：1.新生儿呼吸窘迫综合征2.新生儿窒息3.早产儿4.新生儿肺炎5.极低出生体重儿。予气管插管，管径3.0mm，插入深度6cm，插管后听诊双肺呼吸音不对称，即拍胸片排除左肺气胸，胸片示管端平T5胸椎，正常应为T2胸椎，插管过深，即拔除气管插管1.5cm。测量气管插管上所标的刻度，原刻度8cm的位置实际测量为10cm。,案例一：一次性使用气管插管,Company Logo,医院对该事件的情况说明 气管插管实际长度与标示刻度存在差错，可能导致气管插管插入深度过深，从而出现右侧气胸，左肺肺不张，需要胸腔穿刺、胸腔闭氏引流、纤维支气管镜检查等诊疗措施，增加患儿痛苦及花费。另气管导管插入过深可能导致气管隆突被刺穿致严重并发症直接危及患者生命。,案例一：一次性使用气管插管,Company Logo,涉及器械在该医院的使用情况 该医院新生儿重症监护室每年收治危重新生儿2000余人，部分需要气管插管后连接呼吸机机械通气。统计2012年上半年内气管插管次数为125次。气管导管应用例数较多，对产品有严格要求。不合格产品可引起严重后果，导致新生儿多种并发症危及生命，死亡率上升。,案例一：一次性使用气管插管,Company Logo,医院统一招标采购该器械的资质证明,案例一：一次性使用气管插管,Company Logo,我省医疗器械不良事件数据库情况：,案例一：一次性使用气管插管,Company Logo,国外召回和警戒通告信息医疗器械警戒快讯,案例一：一次性使用气管插管,Company Logo,国外召回和警戒通告信息,案例一：一次性使用气管插管,Company Logo,产品标准,经查询一次性使用气管插管行业标准 （YY037.1-2002），未载明关于标示刻度的 要求，没有对“标示刻度准确性”的检验项目。,案例一：一次性使用气管插管,Company Logo,确定为医疗器械不良事件 发生的原因为：气管插管标示刻度与实际长度存在2cm差错，导致气管插管插入深度过深，从而出现右侧气胸，左肺肺不张。 该医院为三级甲等医院，是儿科危重疾病诊断治疗专科医院，专业性较强，事发的新生儿重症监护室医护工作人员均有多年从事新生儿急救工作，具有丰富的该器械使用经验。 该医疗器械为济南市卫生局网上统一招标采购。 行业标准存在缺陷。,案例一：一次性使用气管插管,Company Logo,处理措施和建议 上报省局和国家中心。 在我省发布不良事件信息通报，警示一次性无菌医疗器械刻度标示错误易导致严重不良事件，提醒广大临床使用单位使用前做必要的检查。 建议有关部门完善产品标准，增加对标识刻度的要求。,案例一：一次性使用气管插管,Company Logo,腹腔吸引管是供腹部手术时作吸液使用的金属管状器械。,案例二：腹腔吸引管镀层脱落,Company Logo,医院调查情况：,案例二：腹腔吸引管镀层脱落,Company Logo,医院调查情况：,案例二：腹腔吸引管镀层脱落,Company Logo,企业调查情况：,案例二：腹腔吸引管镀层脱落,Company Logo,产品标准和说明书,YY/T 0191-2011腹腔吸引管,YY 0076-92金属制件的镀层分类 技术条件,YZB/.腹腔吸引管,以上产品标准均没有对镀层固定性的要求。,案例二：腹腔吸引管镀层脱落,Company Logo,FDA MDR数据库情况,3例铬镀层脱落碎片掉入腹腔的不良事件报告 分别发生于1992、1993、1994年 生产企业V. MUELLER DIV. BAXTER HEALTHCARE CORP.,案例二：腹腔吸引管镀层脱落,Company Logo,召开专家评价会 原因分析： 镀层大面积从基体脱落、碎裂，有两方面的原 因：一是电镀的预处理质量存在问题；二是使用 过程中由于表面划伤、点蚀等导致液体穿透镀层 弱化基体与镀层的界面。,案例二：腹腔吸引管镀层脱落,Company Logo,风险点：电镀的预处理质量存在问题；产品标准存在问题：YY0076-92金属制件的镀层分类计数条件标准太旧，不能反映和代表当今技术水平，而且该标准仅提供从外观上的检测方法，不能为质量检验部门检测材料成分、镀层质量等提供依据；YY/T0191-2011中“耐腐蚀性能的要求”所规定的方法，不能代表临床上最不利的使用条件。产品标准和说明书没有使用有效期。生产企业未及时为使用单位提供相应的清洗、消毒、灭菌、使用有效期等处理信息。,Company Logo,风险控制措施建议 再评价 完善相关标准 提醒使用单位关注,案例二：腹腔吸引管镀层脱落,Company Logo,案例三 呼吸机,Company Logo,案例三 呼吸机,Company Logo,案例四：医用硅橡胶系列导管断管,医用硅橡胶系列导管-脑科引流管用于脑室中的积液、 手术渗出液及其他原因形成的液体的引流。,Company Logo,检索我省医疗器械不良事件数据库：,案例四：医用硅橡胶系列导管断管,Company Logo,文献资料查询：,硅橡胶作为一种医用高分子材料，具有良好的生物性能，但也存在机械强度偏低的不足。,案例四：医用硅橡胶系列导管断管,Company Logo,召开企业风险沟通会：,1.要求生产企业风险排查。 2.现场进行产品的模拟操作。,案例四：医用硅橡胶系列导管断管,Company Logo,生产企业调查处理报告：,生产企业风险排查情况、检验报告、产品说明书、行业标准、实验测量资料等。,案例四：医用硅橡胶系列导管断管,Company Logo,影像测量引流管截面对比图：,管体没有受到外力破坏时,案例四：医用硅橡胶系列导管断管,Company Logo,管体受到夹伤时,案例四：医用硅橡胶系列导管断管,Company Logo,管体受到刺伤后,案例四：医用硅橡胶系列导管断管,Company Logo,断管图片,案例四：医用硅橡胶系列导管断管,Company Logo,查询行业标准： 该脑科引流管外径为1.33mm，而行业标准中，只规定了 2-4mm和4mm的最小断裂力要求，不能反映当今产品水平。,案例四：医用硅橡胶系列导管断管,Company Logo,评价结论： 该产品为硅橡胶材料，如果操作不规范，管体易被引导针 刺破，且该断裂符合管体受到刺伤后断裂面的截面形状。在 操作中单独调整穿刺针或单独回撤引流管是造成其刺伤断裂 的重要原因。,案例四：医用硅橡胶系列导管断管,Company Logo,风险控制措施：,企业在产品标签单元增加警示标签，并加强 使用前的培训； 发布信息通报，提醒使用者规范操作； 建议完善行业标准。,案例四：医用硅橡胶系列导管断管,Company Logo,群体事件-一次性使用真空采血管,图片仅供参考,Company Logo,群体事件-一次性使用真空采血管,Company Logo,该院检验科对此事件进行分析，在检验仪器质量在控，状态正常的情况下，再次使用该批次的真空采血管采血，血小板检测值仍然偏低，考虑由该批次真空采血管导致。设备科立刻通知全院停止使用该厂家该批号的真空采血管，并通知生产厂家告知此事。厂家随后提供本厂另一批次真空采血管（批号：121106）给医院使用，未再出现类似现象。,群体事件-一次性使用真空采血管,Company Logo,事件原因分析 试剂过滤过程中，滤纸破损,造成试剂中杂质含量高,考虑杂质导致血液中血小板聚集,造成血小板计数降低。,群体事件-一次性使用真空采血管,Company Logo,聚集性信号,Company Logo,案例一：一次性吸痰包吸痰管前端不通,打开吸痰包使用时吸不出痰，吸痰管前端不通。经检查发现吸痰管透明管和有色部件连接处不通，判断是一次性吸痰管的有色部件不通。使用前试过通气，发现不通，立即停用，更换新的给患者使用，因延误吸痰时间导致患者血氧饱和度下降，病情加重。 该批次吸痰包为医院正规渠道采购，共购进3000支（共计三箱），使用950支，剩余2050支。其中出现事件的吸痰包102个，占10.2%（一整箱）。剩余的2000支为没有拆箱的整箱产品。使用中更换的是本企业其他批号的一次性吸痰管。,Company Logo,案例二 一次性使用输血器断裂,Company Logo,死亡病例报告,Company Logo,死亡病例药物涂层支架系统,药物涂层支架是将药物直接或与聚合物基质混合后涂布于支架表面，使支架成为一个局部药物释放系统。,图片仅供参考,Company Logo,事件发生情况：,死亡病例药物涂层支架系统,Company Logo,患者的资料： 病情诊断：冠心病（急性冠脉综合症、陈旧性心肌梗死、心功能级）；高血压（3级，极高危组）；2型糖尿病；肺炎；陈旧性脑梗塞； 相关既往病史：高血压病史近30年，最高可达180/100mmHg ；糖尿病史30年；脑梗塞病史15年，发作3次； 个人史：吸烟史50年，40支/日，饮酒史40年，500ml/日。,死亡病例药物涂层支架系统,Company Logo,可追溯的器械条码、标签等,死亡病例药物涂层支架系统,图片仅供参考,Company Logo,光盘： 患者心脏血管发育不好； 只是右冠的2枚支架（规格为3.0X36及3.0X18）对接处发生血栓。 左冠2枚支架对接良好，右冠2枚支架对接处显示有翘起，用球囊反复扩张支架的对接部位； 患者病变严重，前降支、左主干及右冠均有严重病变，其不符合支架使用说明书的要求；,死亡病例药物涂层支架系统,Company Logo,血栓原因分析： 病变血管钙化严重，两枚支架不贴壁。 使得受到外界刺激极易导致血小板的聚集、附着，形成急性血栓。 血液质量较差，血脂含量较高，血管较细，更加大了急性血栓的危险性。,死亡病例药物涂层支架系统,Company Logo,结论： 1）钙化严重，不符合说明书要求； 2）自身情况复杂，存在隐患因素； 3）右冠的两枚贴壁不良。,死亡病例药物涂层支架系统,Company Logo,总结,信息收集的最大化 器械品种范围全覆盖 风险多元化 提高风险识别能力 留样，为分析不良事件留下证据。 安全信息及时反馈临床,Company Logo,安全信息,国家总局网站“医疗器械召回” 国家总局药品评价中心网站“医疗器械不良事件信息通报”“医疗器械警戒快讯” 山东省药品不良反应监测信息简报,Company Logo,我们的信息服务,召回数据库 医疗器械安全信息（信息简报） 医疗器械不良事件监测工作手册（电子版） 短信平台,http:/60.216.97.246:8080/eap/,Thank You !,
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