优质医学胺碘酮的使用指南

胺碘酮的现代观点胺碘酮的现代观点 胺碘酮的药代动力学胺碘酮的药代动力学 胺碘酮的心血管作用及临床应用胺碘酮的心血管作用及临床应用 胺碘酮的副作用及处理胺碘酮的副作用及处理主要内容主要内容1962年在比利时年在比利时Labaz实验室合成实验室合成1968年作为一个血管扩张剂在法国上市，主要用于年作为一个血管扩张剂在法国上市，主要用于 心绞痛治疗（心绞痛治疗（10年）年）1970年，年，Roscnbaum观察抗心律失常作用观察抗心律失常作用1976年，年，Roscnbaum发表胺碘酮作为抗心律失常药物的发表胺碘酮作为抗心律失常药物的临床作用，世界为之侧目临床作用，世界为之侧目1985年美国年美国FDA正式批准胺碘酮可用于危及生命，反复发正式批准胺碘酮可用于危及生命，反复发生室速的患者，生室速的患者，随之胺碘酮应用范围逐渐扩大（随之胺碘酮应用范围逐渐扩大（30年）年）胺碘酮的历史胺碘酮的历史 高度脂溶性，口服易通过小肠被动吸收，但缓慢而不完全高度脂溶性，口服易通过小肠被动吸收，但缓慢而不完全单次口服达峰单次口服达峰4-7h饱餐后服药达峰时间明显缩短（胆汁促进片剂崩解）饱餐后服药达峰时间明显缩短（胆汁促进片剂崩解）单次口服给药生物利用度为单次口服给药生物利用度为3565（生物利用度是指（生物利用度是指药物口服后经胃肠道吸收并以药物原形进入体循环的比例药物口服后经胃肠道吸收并以药物原形进入体循环的比例 100mg产生产生0.5g/ml的血药浓度（口服剂量与血药浓度呈的血药浓度（口服剂量与血药浓度呈线性关系）线性关系）药代动力学：药代动力学：胃肠道吸收胃肠道吸收超大的体内分布容积：有效容积高达超大的体内分布容积：有效容积高达5000 L，分布容积大，分布容积大提示药物在血管外多种组织的浓度比血浆浓度高。胺碘酮提示药物在血管外多种组织的浓度比血浆浓度高。胺碘酮在体内达到稳态后，药物在心肌的浓度高出血浆浓度的在体内达到稳态后，药物在心肌的浓度高出血浆浓度的l050倍，脂肪中的药物浓度则比血浆浓度高出倍，脂肪中的药物浓度则比血浆浓度高出500倍倍达到稳态浓度时间长达到稳态浓度时间长加大负荷量可缩短达效时间加大负荷量可缩短达效时间30%药代动力学：超大体内药物分布容积药代动力学：超大体内药物分布容积 脂溶性较好的药物在体内分布可能呈三室开放模型，胺碘酮的脂溶性脂溶性较好的药物在体内分布可能呈三室开放模型，胺碘酮的脂溶性很强，体内分布表现为典型的三室开放模型。其对脂肪组织有很强的很强，体内分布表现为典型的三室开放模型。其对脂肪组织有很强的亲和性亲和性口服吸收后先进入血循环丰富的中央室口服吸收后先进入血循环丰富的中央室(心、肝、脑、肺、肾等心、肝、脑、肺、肾等)，然，然后进入血循环较丰富的浅室（皮肤、肌肉等）和血循环差的深室（脂后进入血循环较丰富的浅室（皮肤、肌肉等）和血循环差的深室（脂肪组织），最后达到体内稳态的血药浓度，此时，中央室的排泄量与肪组织），最后达到体内稳态的血药浓度，此时，中央室的排泄量与摄入量相等或近似相等，在这之后，只需服用维持这一平衡的维持剂摄入量相等或近似相等，在这之后，只需服用维持这一平衡的维持剂量量则可则可 药代动力学：三室开放模式药代动力学：三室开放模式 有效血药浓度为有效血药浓度为1.02.5g/ml，1.0g/ml易复发，易复发，3.5g/ml不良反应增加，达到稳态的总量不良反应增加，达到稳态的总量10-15g（指南建（指南建议议10g）口服剂量与血药浓度呈线性关系，口服剂量与血药浓度呈线性关系，100mg产生产生0.5g/ml的的血药浓度，因此一般认为血药浓度，因此一般认为 5070 kg 体重需有体重需有 56 g 胺碘胺碘酮（以生物利用度为酮（以生物利用度为50计，相当于口服胺碘酮计，相当于口服胺碘酮 1012 g）进入血液才能达到稳态。我国指南建议在）进入血液才能达到稳态。我国指南建议在 2 周左右口服周左右口服 10 g 作为负荷剂量，达到后即改维持量（作为负荷剂量，达到后即改维持量（100300 mg/d）药代动力学：药代动力学：有效的血药浓度有效的血药浓度胺碘酮的负荷量胺碘酮的负荷量 如病情紧急，也可静脉与口服同时进行。但在计算负荷量如病情紧急，也可静脉与口服同时进行。但在计算负荷量时，须考虑静脉与口服胺碘酮时，须考虑静脉与口服胺碘酮 生物利用度的不同。如已静生物利用度的不同。如已静脉给予脉给予 3 g，则只需再口服，则只需再口服 4 g 即可达到负荷量即可达到负荷量 年龄、性别、体重指数（年龄、性别、体重指数（BMI）、基础疾病、心律失常类）、基础疾病、心律失常类型等对胺碘酮的分布及清除均具有较大影响，如清除率在型等对胺碘酮的分布及清除均具有较大影响，如清除率在BMI25者较者较25者下降者下降22.3，在年龄，在年龄65岁者较岁者较65岁岁者下降者下降46.9，故迄今尚未有明确统一的胺碘酮使用剂量，故迄今尚未有明确统一的胺碘酮使用剂量，需根据上述情况进行调整需根据上述情况进行调整，胺碘酮的应用实际是一个经验胺碘酮的应用实际是一个经验用药的过程用药的过程 经验用药经验用药口服口服37h血药浓度达峰值，血药浓度达峰值，45d开始起效，开始起效，57d达开始达开始出现抗心律失常效应，出现抗心律失常效应，1月左右可达稳态血药浓度，月左右可达稳态血药浓度，600 1200mg/d口服负荷口服负荷12周，不一定能见到预期治疗效果，周，不一定能见到预期治疗效果，但不代表远期无效但不代表远期无效停药后作用仍可持续停药后作用仍可持续810d。单次口服。单次口服800mg半衰期为半衰期为4.6h，长期口服半衰期为，长期口服半衰期为1330d，清除半衰期，清除半衰期60天以上天以上 静脉注射静脉注射5min起效，达峰时间起效，达峰时间15-30分钟，停药后作用可持分钟，停药后作用可持续续20min-4hQT间期和间期和T波改变波改变 用药后心电图会出现用药后心电图会出现QT延长，延长，T波切迹，波切迹，u波明显，波明显，T波波振幅下降以至振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应的表现改变等现象，这是药物效应的表现 虽然胺碘酮延长虽然胺碘酮延长QT，但是使心肌复极趋于一致。不宜，但是使心肌复极趋于一致。不宜以以QT间期的值来决定是否减间期的值来决定是否减 量或停药，目前认为可延量或停药，目前认为可延 长至长至0.50-0.55s，QTc 0.44s 药代动力学：代谢药代动力学：代谢肝脏代谢肝脏代谢 胺碘酮在体内的清除主要通过肝细胞代谢。代谢时先脱碘，进而在肝胺碘酮在体内的清除主要通过肝细胞代谢。代谢时先脱碘，进而在肝脏通过细胞色素氧化酶脱乙基。生成胺碘酮在体内的最主要的代谢产脏通过细胞色素氧化酶脱乙基。生成胺碘酮在体内的最主要的代谢产物去乙基胺碘酮，肝酶活性影响胺碘酮的代谢，最终导致疗效的个体物去乙基胺碘酮，肝酶活性影响胺碘酮的代谢，最终导致疗效的个体差异差异胺碘酮代谢后通过肝脏经胆汁排泄，单次给药后的清除半衰期胺碘酮代谢后通过肝脏经胆汁排泄，单次给药后的清除半衰期18-36h，多次给药后清除半衰期多次给药后清除半衰期2060d，长期给药后清除半衰期可达数月，停，长期给药后清除半衰期可达数月，停药药1个月血药浓度降低个月血药浓度降低25%；2个月血药浓度降低个月血药浓度降低50%；9个月血浆还能个月血浆还能检出胺碘酮检出胺碘酮1%经肾清除：肾病者不减量经肾清除：肾病者不减量 单次口服达峰：单次口服达峰：47h（静脉（静脉0.5h）生物利用度：生物利用度：50%分布容积大：分布容积大：5000L（达到稳态浓度时间长）（达到稳态浓度时间长）三室开放模型：稳态血药浓度时间长达三室开放模型：稳态血药浓度时间长达24周或更长周或更长 达到稳态的总量：达到稳态的总量：10-15g（指南建议：（指南建议：10g）肝脏代谢：脱碘、脱乙基肝脏代谢：脱碘、脱乙基 停药一个月：血药浓度降低停药一个月：血药浓度降低25%二个月：血药浓度降低二个月：血药浓度降低50%胺碘酮药代动力学小结胺碘酮药代动力学小结 胺碘酮的药代动力学胺碘酮的药代动力学 胺碘酮的心血管作用及临床应用胺碘酮的心血管作用及临床应用 胺碘酮的副作用及处理胺碘酮的副作用及处理主要内容主要内容胺碘酮的电生理作用：多通道阻滞胺碘酮的电生理作用：多通道阻滞 III类药物：混合性钾通道阻滞剂，延长动作电位时程，主要延长3相，QT延长，对心肌三层K+通道均阻断，复极离散度缩小，Tdp发生率低 胺碘酮的电生理作用：多通道阻滞胺碘酮的电生理作用：多通道阻滞 Na+通道阻滞：较轻，与利多卡因通道阻滞：较轻，与利多卡因相似，快频率依赖，促心律失常作相似，快频率依赖，促心律失常作用用I类药物类药物Ca2+通道阻滞：通道阻滞：IV类药物弱，抑制类药物弱，抑制后除极，治疗触发性心律失常后除极，治疗触发性心律失常抑制抑制受体：抑制受体：抑制阻滞，阻滞信息阻滞，阻滞信息传递，减少传递，减少受体数量，作用受体数量，作用受受体阻滞剂，无伴停药后反跳，可与体阻滞剂，无伴停药后反跳，可与受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用 兼有兼有4类药物作用，单药服用相当于类药物作用，单药服用相当于4种药物小剂量的联合应用种药物小剂量的联合应用 胺碘酮的胺碘酮的抗心律失常作用抗心律失常作用 I类：类：无致心律失常作用无致心律失常作用 II类：类：无无阻滞剂副作用阻滞剂副作用 III类：类：Tdq减少减少 IV类：类：负性肌力作用被抵消负性肌力作用被抵消 降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量非竞争性抑制非竞争性抑制、肾上腺素能受体肾上腺素能受体静注：静注：5mg/kg，扩冠作用出现（治疗不稳定型心绞痛，扩冠作用出现（治疗不稳定型心绞痛）口服：治疗劳力性、变异性心绞痛口服：治疗劳力性、变异性心绞痛缩小梗死面积，改善预后缩小梗死面积，改善预后 胺碘酮的作用：抗心肌缺血胺碘酮的作用：抗心肌缺血静脉注射降压作用明显，小剂量给药即能出现静脉注射降压作用明显，小剂量给药即能出现给药给药5mg/kg时动脉压下降时动脉压下降特别适用于治疗高血压患者合并的心律失常特别适用于治疗高血压患者合并的心律失常静脉降压与助溶剂（聚山梨醇酯静脉降压与助溶剂（聚山梨醇酯80）降压作用有关）降压作用有关口服无此作用口服无此作用 胺碘酮的作用：降低血压胺碘酮的作用：降低血压 胺碘酮的作用：改善心功能胺碘酮的作用：改善心功能机制：扩张外周动脉，降低外周阻机制：扩张外周动脉，降低外周阻力，抑制力，抑制受体，减慢心率，减少氧受体，减慢心率，减少氧耗，净效应增加心输出量，有报道耗，净效应增加心输出量，有报道可增加心输出量可增加心输出量98%，是治疗心衰，是治疗心衰+心律失常少有的药物心律失常少有的药物胺碘酮或可改善心衰患者左室收缩功能胺碘酮或可改善心衰患者左室收缩功能Vasileios Sousonis，2014年欧洲心脏病学会心力衰竭大会上报告年欧洲心脏病学会心力衰竭大会上报告 20例心衰合并频发室性早搏患者随机分配到胺碘酮例心衰合并频发室性早搏患者随机分配到胺碘酮+标准药标准药物治疗组或标准药物治疗组物治疗组或标准药物治疗组入组标准为入组标准为LVEF40%（平均（平均31%），），24小时小时PVC7000（平均（平均15444）。几乎所有患者同时还使用了）。几乎所有患者同时还使用了受体阻滞剂受体阻滞剂和和ACEI或或ARB，约一半的患者使用了醛固酮抑制剂，约一半的患者使用了醛固酮抑制剂在基线和在基线和6个月时，进行个月时，进行24小时动态心电监测和超声心动图小时动态心电监测和超声心动图检查检查胺碘酮或可改善心衰患者左室收缩功能胺碘酮或可改善心衰患者左室收缩功能Vasileios Sousonis，2014年欧洲心脏病学会心力衰竭大会上报告年欧洲心脏病学会心力衰竭大会上报告两组平均心率约为两组平均心率约为71bpm，与基线相比无明显变化；左室收缩和舒，与基线相比无明显变化；左室收缩和舒 张末期直径与基线无明显差异张末期直径与基线无明显差异除了亚临床甲状腺功能减退，使用除了亚临床甲状腺功能减退，使用200mg/日的胺碘酮治疗日的胺碘酮治疗1年没有年没有 发生其他副作用发生其他副作用 胺碘酮兼有胺碘酮兼有 扩冠扩冠 降压降压 改善心功能改善心功能 抗心律失常抗心律失常 心血管四大疾病心血管四大疾病 冠心病冠心病 高血压高血压 心力衰竭心力衰竭 心律失常心律失常 胺碘酮的心血管作用胺碘酮的心血管作用 首选适应证首选适应证在下列疾病中首选胺碘酮在下列疾病中首选胺碘酮 房颤、房扑的转律和窦律的维持房颤、房扑的转律和窦律的维持 心功能不全伴心律失常心功能不全伴心律失常 心肌梗死后心律失常心肌梗死后心律失常 威胁生命的室速或室颤威胁生命的室速或室颤(猝死成活者猝死成活者)转复房颤转复房颤 转复房颤单纯Af缺血、低血压、心绞痛、心衰 血流动力学不稳定IcIII类电转复I类胺碘酮辅助增强IIa口服、静脉胺碘酮IIa奎尼丁普卡胺IIb伴WPW旁路消融I类血流动力学不稳定血流动力学稳定电转复I类伊布利特I类胺碘酮IIb心衰胺碘酮I类房颤转复流程图房颤转复流程图 药物降低心室率流程图药物降低心室率流程图急性降低快速心室率单纯AfAf+心衰阻滞剂钙拮抗剂I类胺碘酮地高辛（I类）Af+器质性心脏病胺碘酮Af+旁路血流动力学稳定阻滞剂钙拮抗剂IIb类普酰胺胺碘酮（IIb类）血流动力学不稳定电转复房颤控制心室率房颤控制心室率2014美国房颤：预激综合征合并房颤美国房颤：预激综合征合并房颤 窦律的维持无器质性心脏病高血压氟卡胺普罗帕酮索他洛尔持续性左室肥大冠心病多非利特索他洛尔胺碘酮胺碘酮多非利特导管消融NO氟卡因普罗帕酮索他洛尔胺碘酮多非利特YES胺碘酮导管消融导管消融导管消融心力衰竭胺碘酮多非利特导管消融维持窦性心律维持窦性心律维持窦性心律流程图维持窦性心律流程图室速血液动力学不稳定血液动力学稳定电复律单形性VT多形性VT心功能正常心功能异常QT正常QT延长利多卡因普酰胺胺碘酮胺碘酮室速治疗指南室速治疗指南胺碘酮在高级心肺复苏中的应用胺碘酮在高级心肺复苏中的应用 AHA心肺复苏指南心肺复苏指南 在在CPR时，时，3次除颤和肾上腺次除颤和肾上腺素后使用胺碘酮素后使用胺碘酮由于能够改善自主循环的恢由于能够改善自主循环的恢复（复（ROSC）率和入院存活）率和入院存活率，胺碘酮是心脏骤停的一率，胺碘酮是心脏骤停的一线抗心律失常药线抗心律失常药 胺碘酮的药代动力学胺碘酮的药代动力学 胺碘酮的心血管作用及临床应用胺碘酮的心血管作用及临床应用 胺碘酮的副作用及处理胺碘酮的副作用及处理主要内容主要内容胺碘酮的给药方法：口服胺碘酮的给药方法：口服适应症适应症：择期心律失常或紧急心律失常静脉的后续治疗：择期心律失常或紧急心律失常静脉的后续治疗剂量：剂量：负荷量：负荷量：10gA：1.21.8/日（住院）日（住院）.69片片/日日B：0.60.8/日（门诊）日（门诊）.34片片/日日维持量：维持量：房性：房性：200400mg室性：室性：400600mg（次年减量）（次年减量）出现副作用时刻提前减量出现副作用时刻提前减量适应症：适应症：需要紧急控制，或致命性室性心律失常，需要紧急控制，或致命性室性心律失常，快速性房颤快速性房颤剂量：剂量：负荷量：负荷量：一般性：一般性：150mg推注推注10min以上，以上，间隔间隔10min，追加追加35次次 重症：重症：300mg 维持量：前维持量：前6小时：小时：1mg/min 后后18小时：小时：0.5mg/min 起效时间：起效时间：30min胺碘酮的给药方法：静脉胺碘酮的给药方法：静脉静脉胺碘酮副作用静脉胺碘酮副作用静脉炎：应特别注意选用大静脉，最好是中心静脉给药静脉炎：应特别注意选用大静脉，最好是中心静脉给药低血压、心动过缓：急性静脉应用中可出现低血压、心低血压、心动过缓：急性静脉应用中可出现低血压、心动过缓、因此需有心电和血压监护动过缓、因此需有心电和血压监护静脉胺碘酮副作用静脉胺碘酮副作用肝功能损伤：制剂中的助溶剂肝功能损伤：制剂中的助溶剂-聚山梨酯聚山梨酯80是静脉胺碘酮是静脉胺碘酮肝损害的主要原因：聚山梨酯肝损害的主要原因：聚山梨酯80对细胞膜有流化作用，对细胞膜有流化作用，使细胞膜的渗透性增加，转氨酶漏出；通过抑制使细胞膜的渗透性增加，转氨酶漏出；通过抑制ATP酶酶活性，影响转运载体活性，影响转运载体P糖蛋白对胺碘酮的结合和运输；通糖蛋白对胺碘酮的结合和运输；通过抑制细胞色素氧化酶过抑制细胞色素氧化酶P-450同工酶同工酶CYP3A4，从而抑制，从而抑制胺碘酮的代谢，使胺碘酮在肝内蓄积，导致肝细胞毒性胺碘酮的代谢，使胺碘酮在肝内蓄积，导致肝细胞毒性；聚山梨酯；聚山梨酯80有降低血压的作用，导致肝脏灌注不足，有降低血压的作用，导致肝脏灌注不足，出现肝损害出现肝损害静脉胺碘酮注意事项静脉胺碘酮注意事项静脉胺碘酮的使用剂量和方法也要因人而异。不同患者的静脉胺碘酮的使用剂量和方法也要因人而异。不同患者的剂量可有很大的差别（年龄、性别、体重、疾病等），应剂量可有很大的差别（年龄、性别、体重、疾病等），应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节只给负荷量，不给维持量，药物浓度不能维持只给负荷量，不给维持量，药物浓度不能维持只给维持量，不给负荷量，延迟起效时间只给维持量，不给负荷量，延迟起效时间胺碘酮应用：如何判断疗效胺碘酮应用：如何判断疗效对于室速即刻终止作用弱，预防复发作用强对于室速即刻终止作用弱，预防复发作用强增加静脉负荷剂量是为了在数小时内增加心肌组织的药增加静脉负荷剂量是为了在数小时内增加心肌组织的药物水平，缩短起效时间。但充分发挥其电生理作用可能物水平，缩短起效时间。但充分发挥其电生理作用可能需要数天的时间需要数天的时间静脉应用早期复发多由于胺碘酮的蓄积量尚不足，需追静脉应用早期复发多由于胺碘酮的蓄积量尚不足，需追加负荷量或采取其它措施终止心律失常，等待药物发挥加负荷量或采取其它措施终止心律失常，等待药物发挥充分疗效充分疗效等待预防作用等待预防作用的出现的出现QT间期和间期和T波改变波改变 只有在发生低血钾或与其他延长只有在发生低血钾或与其他延长QT的药物协同时，才有产的药物协同时，才有产生扭转性室速的可能，服用胺碘酮的患者出现如腹泻，呕生扭转性室速的可能，服用胺碘酮的患者出现如腹泻，呕吐，大量利尿，饮食减少等情况应及时检查电解质，以免吐，大量利尿，饮食减少等情况应及时检查电解质，以免发生低血钾的协同作用致扭转性室速发生低血钾的协同作用致扭转性室速甲状腺功能的改变甲状腺功能的改变胺碘酮阻碍由胺碘酮阻碍由T4向向T3的转化，产生的转化，产生rT3甲功检测见甲功检测见T4、rT3、TSH轻度增高轻度增高,T3轻度降低，此为轻度降低，此为胺碘酮的作用的生化标志，并非副作用可继续用药胺碘酮的作用的生化标志，并非副作用可继续用药如如TSH升高大于用药前升高大于用药前3倍以上，提示出现甲减，倍以上，提示出现甲减，T3上上升则提示甲亢，甲低较甲亢多升则提示甲亢，甲低较甲亢多24倍倍慢性长期口服者应定期检查甲功有症状应停药慢性长期口服者应定期检查甲功有症状应停药,若无法停若无法停药，可在治疗甲状腺疾病的同时继续用药药，可在治疗甲状腺疾病的同时继续用药P450酶在药物代谢中的地位酶在药物代谢中的地位细胞色素细胞色素P450酶（酶（CYP450）是外源性化合物（药物）的主要）是外源性化合物（药物）的主要代谢酶，作用在药物代谢酶，作用在药物I相代谢，可催化多种外源性化合物的氧相代谢，可催化多种外源性化合物的氧化和还原代谢，人体约有化和还原代谢，人体约有75%的药物代谢通过的药物代谢通过CYP450酶进行酶进行，其对药物在体内的清除过程有重要意义，同时也是引起联，其对药物在体内的清除过程有重要意义，同时也是引起联合用药时产生药物相互作用的主要因素合用药时产生药物相互作用的主要因素FDA消息（消息（2008年年8月月8日）日）舒降之与胺碘酮合用，肌肉损伤、横纹肌断裂、肾衰竭、死舒降之与胺碘酮合用，肌肉损伤、横纹肌断裂、肾衰竭、死亡危险增加。与胺碘酮合用的舒降之的剂量亡危险增加。与胺碘酮合用的舒降之的剂量20mg/d时，危时，危险的增加与剂量有关。虽然险的增加与剂量有关。虽然FDA 2002年已修订了说明书，年已修订了说明书，说明此情况，但仍收到有关二者合用发生横纹肌断裂的报告。说明此情况，但仍收到有关二者合用发生横纹肌断裂的报告。FDA再次告诫：二者合用危险增加再次告诫：二者合用危险增加胺碘酮舒降之不合用胺碘酮舒降之不合用FDA消息（消息（2011年年6月月8日）日）FDA建议，在服用胺碘酮、维拉帕米和地尔硫的患者中，建议，在服用胺碘酮、维拉帕米和地尔硫的患者中，辛伐他汀剂量不应超过辛伐他汀剂量不应超过10 mg；在服用氨氯地平和雷诺嗪的；在服用氨氯地平和雷诺嗪的患者中，辛伐他汀剂量不应超过患者中，辛伐他汀剂量不应超过20 mg 禁止辛伐他汀与伊曲康唑、酮康唑、泊沙康唑、红霉素、禁止辛伐他汀与伊曲康唑、酮康唑、泊沙康唑、红霉素、克拉霉素、泰利霉素、人类免疫缺陷病毒（克拉霉素、泰利霉素、人类免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶）蛋白酶抑制剂、奈法唑酮、吉非贝齐、环孢素和达那唑等药物联抑制剂、奈法唑酮、吉非贝齐、环孢素和达那唑等药物联用用总结：胺碘酮治疗的优势总结：胺碘酮治疗的优势 治标又治本：治疗心律失常同时治因，抗缺血治疗冠心病治标又治本：治疗心律失常同时治因，抗缺血治疗冠心病改善心功能治疗心衰、扩张血管治疗高血压改善心功能治疗心衰、扩张血管治疗高血压治疗总有效率高：作用优于其他药物，血流动力学不稳定治疗总有效率高：作用优于其他药物，血流动力学不稳定室速、室颤总有效率室速、室颤总有效率78%，利多卡因、氟卡胺、溴苄胺无，利多卡因、氟卡胺、溴苄胺无效，反复发作伴低血压，胺碘酮有效率效，反复发作伴低血压，胺碘酮有效率40%对室速、室颤：一级和二级预防明显疗效，重症心衰一级对室速、室颤：一级和二级预防明显疗效，重症心衰一级预防死亡率下降预防死亡率下降33.5%，猝死二级预防，存活率为，猝死二级预防，存活率为78%预激综合征合并房颤旁路前传预激综合征合并房颤旁路前传静脉注射胺碘酮导致室颤静脉注射胺碘酮导致室颤 短期静脉应用时短期静脉应用时,胺碘酮主要抑制胺碘酮主要抑制Ca2+通道、失活态的通道、失活态的Na+通道及通道及K+通道中的通道中的IKs 等，加之其抗交感神经的作用等，加之其抗交感神经的作用,可明显延长慢通道组织如可明显延长慢通道组织如窦房结和房室结的有效不应期，而对心房肌、心室肌等快通道组织的窦房结和房室结的有效不应期，而对心房肌、心室肌等快通道组织的影响很小。由于静注胺碘酮在预激合并房颤患者主要抑制了经房室结影响很小。由于静注胺碘酮在预激合并房颤患者主要抑制了经房室结的传导的传导,经房室结下传的激动减少经房室结下传的激动减少,使得对旁路的隐匿性逆向激动减少使得对旁路的隐匿性逆向激动减少,房颤时经旁路下传的激动增多房颤时经旁路下传的激动增多,可导致心室率进一步加快甚至发生室颤可导致心室率进一步加快甚至发生室颤。胺碘酮不用于预激综合征合并房颤的理由胺碘酮不用于预激综合征合并房颤的理由胺碘酮的副作用及处理胺碘酮的副作用及处理1.甲状腺功能障碍甲状腺功能障碍（1）发生率：）发生率：高高 1%22%甲减：甲亢甲减：甲亢 3:1（2）临床症状）临床症状：可能被掩盖、隐匿：可能被掩盖、隐匿 作用：甲亢作用：甲亢（3）机制：）机制：A：大量碘：大量碘使甲状腺激素明显变化使甲状腺激素明显变化，抑制合成及释放（抑制合成及释放（T3T4）B：结构相似，干扰甲状腺功能：结构相似，干扰甲状腺功能（4）诊断：）诊断：服药史服药史+功能指标变化功能指标变化（TSH升高：甲减，升高：甲减，T3升高：甲亢）升高：甲亢）（5）易患人群）易患人群年两年两65岁岁服药服药4月月甲状腺病人个人或家庭史甲状腺病人个人或家庭史（6）治疗）治疗 A甲功能异常：不停药、不治疗甲功能异常：不停药、不治疗 B伴轻度症状：减药伴轻度症状：减药 C症状症状+指标：停药指标：停药 D严重者：加其他药积极治疗：严重者：加其他药积极治疗：甲减：甲状腺素片甲减：甲状腺素片 甲亢：甲硫砒啶、激素甲亢：甲硫砒啶、激素 E指标恢复：指标恢复：16个月个月胺碘酮的副作用及处理胺碘酮的副作用及处理2.肺毒性肺毒性（1）发生率：）发生率：近年明显减少近年明显减少 1%日服量日服量600mg 服用服用0.5-1年（与积累量相关）年（与积累量相关）（2）临床表现：）临床表现：气短（气短（93%），干咳（），干咳（4%），乏力），乏力 低热（低热（30%）进行性呼吸困难，呼吸音下降进行性呼吸困难，呼吸音下降 X线：弥漫性间质纤维化或浸润肺线：弥漫性间质纤维化或浸润肺功能下降功能下降（3）机制：）机制：磷脂沉着，过敏反应磷脂沉着，过敏反应（4）诊断：）诊断：服药史服药史+呼吸系症状呼吸系症状 明显咳嗽，呼吸困难，肺功明显咳嗽，呼吸困难，肺功 能下降能下降20%（5）治疗：怀疑或确诊停药可逆）治疗：怀疑或确诊停药可逆 少数不可逆少数不可逆 激素治疗有争议激素治疗有争议