广东省病历书写规范

广东省病历书写规范目 录第一篇 病历书写规范.(1)第一章 病历书写的基本要求.(1)第二章 门(急)诊病历.(4)第三章 住院志.(6)第一节 住院志书写的内容和要求.(6)第二节 各专科住院志书写的重点.(11)呼吸内科.(11)消化内科(12)神经内科(13)心血管内科(13)血液病科(14)肾内科(14)代谢与内分泌科(15)急性中毒(15)传染科(16)基本外科(17)腹部外科(17)神经外科(18)骨科(19)泌尿外科(21)心胸外科(22)口腔科(28)皮肤科(30)精神科(31)第四章 病程记录及其它记录(33)第五章 医嘱和医嘱单(38)第六章 护理文书(41)第一节 体温单的书写内容与格式.(41)第二节 护理记录的书写内容与格式.(43)第三节 人院患者评估单的内容与书写要求.(45)第七章 住院病案首页填写说明.(47)第二篇 病案管理规范.(52)第一章 病案管理的组织机构.(52)第一节 病案管理组织.(52)第二节 病案科(室)的设置.(53)第三节 病案科(室)的技术要求和质量.(54)第二章 病案管理细则.(55)第一节 门诊病历的管理.(55)第二节 住院病历管理.(55)附录一 表格式病历.(60)附录二 护理的有关表格.(112)附录三 住院病历评分标准.(117)附录四 门诊病历评分标准.(121)附录五 精神病委托治疗同意书.(122)附录六 电子病历的基本内容和要求.(123)第一篇病历书写规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。四、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。五、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)书写，译名应以英汉医学词汇(人民卫生出版社1996年)和全国高等医药院校统一教材的名称为准。药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cn、(厘米)、mm(毫米)、um(微米)、1(升)、ml(毫升)、ks(千克)、g(克)、mg(毫克)、ug(微克)等。六、病历书写文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。七、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。八、出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。具体要求如下：(一)实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字，每页修改3处以上的要实习医师重抄后再签名(如仅供教学资料使用，可不归档保存)。(二)主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录，每页修改5处以上或字迹潦草不可辨认的应令其重抄后才签名。(三)入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。(四)正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己有关记录亲自修改并签名。(五)上级护理人员要及时审查和修改下级护理人员书写的护理文书。九、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。十、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。十一、诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，记录在人院记录的右下方，如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断或最后诊断”等，它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。十二、使用规范汉字，简体字、异体字按新华字典(1992年重排本)为准，杜绝错别字。词句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。十三、住院医师应在病人人院后24小时内完成住院志。十四、各种记录结束时应签全名并清楚易认。十五、凡药物过敏者，应在病历的过去史中注明过敏药物的名称。十六、人院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能随意取消住院号，但可不书写人院记录，而应详细书写24小时人出院(死亡)记录。病人未办人院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人当门诊或急诊死亡统计。十七、一般患者护理记录、危重患者护理记录和手术护理记录按有关要求书写。高等医学院校附属医院可根据实际情况使用整体护理的相关记录。十八、各种专项记录(如麻醉、内窥镜、导管操作及各种影像检查等)均应按各专业要求书写。十九、检查报告分常规、生化(包括免疫、细菌学等化验检查)、技诊检查等三大类粘贴，要求按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。二十、各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，时间以24小时表示如2002年3月4日下午5时30分写成2003-3-4-17:30。二十一、各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。二十二、各医院病历应有统一规格，使用表格式的专科病历可以参照附录1的“表格式病历”进行设计。实习医生以及临床工作不满三年的医生不能使用表格病历。病历纸规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。二十三、不能单独用电脑打印住院志、手术记录、病程记录(含抢救记录)等。第二章门(急)诊病历一、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。二、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。三、门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知书。四、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。急诊观察室的患者，应当书写病程记录。五、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。(一)初诊病历记录书写内容及要求1、封面：一般项目(患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业或年龄、工作单位住址和药物过敏史)。2、内容：(1)首诊日期：年、月、日，急诊要注明时、分(年、月、日、时、分)。(2)就诊科别：(3)主诉：主要症状(或体征)及持续的时间。(4)病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的过去史。(5)体检：一般情况：急诊病人常规测量T、P、R、BP，一般患者根据病情需要重点选择。阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。辅助检查结果。(6)诊断：诊断或初步诊断。(7)处理意见：应记录使用的药品名称及使用方法。记录实验室检查和辅助检查项目。会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间。(8)签名：经治医师签全名。(9)门诊手术记录参照第四章的“手术记录”书写。(二)复诊病历记录内容及要求：1、日期：年、月、日。急诊注明时分。2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。4、补充的实验室或其他特殊检查。5、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。(三)急诊病历书写要求：1、书写细则按一般门诊病历要求。2、重点突出本病情变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。(四)观察室病历书写要求1、按急诊病历书写要求书写。2、每次诊察应有日期、病情记录、医嘱、执行时间及签全名。3、急危病人病情变化、抢救记录、上级医师的指导意见。4、病重、急危患者应记录病情告知情况及患方签名。第三章住院志第一节 住院志书写的内容和要求一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。二、住院病案首页书写要求及内容(见第七章)三、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内人出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内人出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。(一)入院记录的要求及内容：姓 名：出 生 地：性 别：民 族：年 龄：入院日期：婚姻状况：记录日期：职 业：病史陈述者：主诉：是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间J顷序书写，其主要内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠、饮食等一般情况的变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 其他疾病情况与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的，可在现病史另起一段予以记录。既往史：既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。个人史及婚育史：出生地及居留地，生活情况与习惯，如有烟酒嗜好者应注明程度，特殊嗜好如食鱼生史，劳动职业必要时说明工作环境与条件。婚否，配偶健康情况，死亡原因。经期日数月经及婚姻史：初潮年龄-末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。经期间隔日数 生育情况按下列顺序书写：足月分娩数早产数流产或人工流产数存活数。家族史：父母兄妹及子女的健康情况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无遗传性、免疫性和精神性疾病。体格检查按系统循序进行书写，内容包括：1、体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(BP)。2、一般情况：发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不良)，体型(肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高及体重)，体位和姿势(自动、被动、强迫)，面容与表情(安静、焦虑、痛苦、急慢性病容)，面色(红润、晦暗等)，意识状态(意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷)，姿势步态(正常或有异常姿势与步态等)语调与语态情况(清晰否、流利、吟诗样、失语)，精神状态；对检查是否合作，回答是否切题，是否有恶病质。3、皮肤、粘膜：色泽(正常、潮红、发绀、黄染)，温度、湿度、是否有脱水、多汗、皮疹、(出血点或丘斑疹)，有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、血管症、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记述其部位、大小及程度。体毛、生长分布(正常、多毛、稀疏、脱落(部位)，必要时查皮肤划痕反应。4、全身浅表淋巴结：全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位、数量、大小、硬度、活动度、粘连、压痛、局部皮肤有无红、肿、痛，瘘管或疤痕。5、头部及其器官：头颅：大小、形状、肿物、压痛、头发(疏密、色泽、分布)。眼：眼眉(有无脱落)、睫毛(倒睫)、眼睑(水肿、下垂)、眼球(活动情况，震颤、斜视)、结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)、巩膜(黄染)、角膜(混浊、溃疡瘢痕、反射)，瞳孔(大小、形态、两侧是否等大等圆、对光及调节反射情况)。耳：耳廓(正常、畸形、耳鼻瘘管)外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况。鼻：有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、出血、付鼻窦有无压痛及嗅觉情况。口腔：口腔有无特殊气味，口唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着)、牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置)、牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩)、舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜)、口腔粘膜(颜色、有无斑疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况)。咽部及扁桃体：咽部有无充血、红肿、分泌物、反射，有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。扁桃体大小及有无充血和分泌物、假膜。喉：发音是否清晰，有无沙哑、喘鸣、失音。6、颈部：是否对称，有无抵抗、强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张，有无肝颈静脉回流征。气管位置是否居中。甲状腺(大小、如有肿大应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及血管杂音等)。7、胸部：胸廓：(是否对称，有无畸形，局部隆起、凹陷、异常搏动、胸壁有无压痛、水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无曲张及回流方向异常)。肋间隙(增宽、变窄、隆起或凹陷)、乳房(是否对称、是否有红肿、桔皮样外观、压痛、肿块乳头分泌物等)。肺部：视诊：呼吸频率、节律(两侧是否对称)。触诊：胸廓扩张度、语颤、摩擦音、皮下气肿。叩诊：叩诊音(清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位)。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。听诊：呼吸音的性质(肺泡音、支气管肺泡音、支气管性呼吸音、异常呼吸音)、呼吸音强度(减低、增强、消失)、干湿性锣音、语音传导、胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区是否有异常搏动、隆起及凹陷，心尖搏动位置、范围、强度。触诊：心尖搏动的性质及位置、强弱和范围，有无震颤或心包摩擦感。叩诊：心脏左右浊音界，可用左、右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离(厘米)表示，如下表所示：右肋间左锁骨中线距前正中线_厘米。听诊：心率、心律、心音(强度、性质、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律等)。杂音(部位、性质、时期、传导方向、强度与运动呼吸的关系)，心包摩擦音。(4)血管：桡动脉脉率、节律、强度、动脉壁、硬度、紧张度、奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。周围血管征：毛细血管搏动征、射枪音、动脉异常搏动。血压：右上肢收缩压、舒张压、必要时双上肢或下肢对比。8、腹部：(1)视诊：外形是否对称、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波，腹围测量(有腹水或腹部包块时)，必要时测剑脐线、脐耻线。(2)触诊：腹壁紧张度、有无压痛、反跳痛(压痛部位其程度)、波动感、振水音、包 块(部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度)。肝脏：大小(肋下、剑下)、质地(质软、中等、质硬)、边缘钝或锐、压痛、表面光滑与否、有无结节、肝颈静脉回流征、肝区摩擦感、肝震颤。胆囊：可否触及(大小、形态、压痛)莫非氏征(murphg)。脾脏：可否触及大小(肋缘下_厘米)、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐，如明显增大，以甲乙线、甲丙线和丁戊线表示。或分为轻度、中度、高度肿大。肾脏：大小、形状、硬度、压痛、移动度，输尿管压痛点。膀胱：充盈者记其上界。(3)叩诊：鼓音，肝、脾浊音界，肝区叩击痛，有无移动性浊音、肾区叩击痛。(4)听诊：肠鸣音(正常、增强、减弱、消失)；有无气过水声、血管杂音，部位及性质等。9、生殖器：(1)男性：阴毛分布、阴茎发育有无畸形，包皮、睾丸、附睾及精索有无异常，有无鞘膜积液。 (2)女性：阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物。10、直肠肛门：有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、赘生物等，必要时进行直肠指检(狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛)。11、脊柱：有无畸形，如侧凸、前凸、后凸、有无强直、叩压痛，运动度是否受限、脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛、叩击痛。12、四肢：有无畸形，杵状指(趾)、静脉曲张、动脉搏动(足背、胫后、胭窝)、骨折，关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度、强直、畸形)、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪、肌张力。13、神经系统：重点查神经反射：角膜反射(corneal reflex)，腹壁反射(abdomenal wall reflex)，提睾反射(cremasteric reflex)，跖反射(plantar reflex)，肱二头肌反射(biceps reflex)，肱三头肌反射(triceps reflex)，膝反射(Knee jerk)，跟腱反射(achilles jerk)，病理反射，如巴彬斯基征(Babinski Freflex征)，弹指反射(Hoffmann征)，脑膜刺激征，必要时做运动感觉及其他特殊检查。14、专科情况：应根据专科需要记录专科特殊情况。辅助检查辅助检查是指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果(重要的化验、X线、 心电图及其它有关检查)，应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。诊断诊断、初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断。如诊断、初步诊断为多项时，应当主次分明。诊断：主要诊断；其他诊断。签名：主治医师/主院医师附：入院记录示范如下：入院记录姓名：李X X出生地：广州市性别：女民 族：汉年龄：54岁入院日期：2002年4月2日10：50婚姻状况：丧偶记录日期：2002年4月2日15：30 职业：家庭妇女病史陈述者：患者本人主诉：反复咳嗽咯痰5年，伴咯血3年。现病史：患者自1997年初因感冒发热后出现咳嗽咯黄色脓痰，症状反复出现，痰量逐渐增多，每日痰量约50150ml，无臭，清晨起床及晚上躺下时较多。上述症状于冬春季以及天气转凉时易出现且往往伴发热，体温波动在375396之间，但平时无潮热盗汗，应用“先锋”，“止咳药水”后(剂量不详)，咳嗽咯痰症状可控制，1999年9月1日又因受凉而发生咳嗽咯痰，病后次日突然咯血数口，色鲜红，当时无发热及胸痛，以后每次咳嗽咯痰发作时往往咯血，量多少不定，约510ml，每次发病应用“先锋”、“止血药”等治疗后逐渐缓解。2002年3月31日(入院前两天)受雨淋后又出现发热咳嗽，先后咯血三次，每次量50ml而由门诊收入院，病者一向较消瘦，病后胃纳尚可，大小便正常。既往史：预防接种史不详，过去无咳嗽气促史，无患肝炎、伤寒等传染病、无牙龈出血、鼻衄、便血史、无手术外伤史、无药物过敏史。个人史：生长在广州，未到过血吸虫流行区，无烟酒嗜好，亦无接触化学药品及刺激性气体史。24岁结婚，丈夫生前体健，去年死于车祸。 3-4月经生育史：月经15-02.3.25，育有一子 25家族史：家庭成员中无高血压、肿瘤、结核等发病情况。体格检查T38，P88次分，R24次分，BPl2075mmHg神志清楚，发育正常，慢性病容，较消瘦，自动体位，能平卧、全身皮肤及巩膜无黄染，唇轻度紫绀，双颌下可触及二粒黄豆大淋巴结，无压痛，质软，余浅表淋巴结无肿大。双眼对称，瞳孔等圆等大，对光反射存在，鼻腔及外耳道无分泌物，咽部轻度充血，后壁淋巴滤泡增生，扁桃腺不肿大。颈软，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓桶形，呼吸稍促，肋间隙增宽，语颤对称性减弱，两肺叩诊过清音，左肺下界锁骨中线第6肋间，右肺下界锁骨中线第5肋间，双肺下界于腋中线第9肋间，肩胛线上第十肋间，呼吸音减弱，双后下肺可闻少许湿性罗音，心尖博动不明显，心左界于左锁骨中线内第2厘米肋间，心率88次分，心律整，心音远，未闻病理性杂音，腹壁静脉无怒张，腹平软无压痛，肝于右锁骨中线肋下3厘米，质中等硬，无压痛，肝上界于右锁骨中线上第五肋间，脾未触及，肾区无叩压痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动正常，下肢无浮肿，生殖器及肛门未查。膝反射存在，无病理神经反射。辅助检查： 2002年4月1日门诊胸片意见：左下肺支气管扩张并感染；肺气肿。诊断：左下肺支气管扩张并感染及咯血； 阻塞性肺气肿。 签名： X X XX X X (二)再次或多次入院记录书写内容及要求再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。书写特点：1、主诉：本次入院的主要症状(或体征)及持续时间。2、现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。3、其他病史：可参见原病案。4、其它记录要求同入院记录。 (三)24小时内入出院(死亡)记录书写内容及要求对入院不足24小时出院(或死亡)的患者，其记录内容及要求如下：书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名、死亡患者加写死亡时间、死亡原因、死亡诊断。1、由经治的住院医师在患者出院(死亡)后24小时内完成；2、主治医师以上(含主治医师)应在患者出院(死亡)后48小时内进行审查签名；3、24小时内出院(死亡)患者可免写首次病情记录和出院小结；4、可用表格式病历记录(参考附录1)：第二节 各专科住院志书写的重点呼吸内科本专科住院志书写格式及内容与住院志书写相同。本专科的重点如下：一、现病史(一)起病的缓急、相关因素。(二)咳嗽：性质及发生的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。(三)咳痰：性质、量、粘稠度、颜色及气味。(四)喘息：程度、发作时间、能否自行缓解。(五)咯血：量和颜色。(六)呼吸困难：性质、程度及出现的时间。(七)胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。(八)有无畏寒、发热(程度、时间)、食欲不振和体重减轻等。二、过去史、个人史：有无吸烟嗜好(数量、时间)，过敏性疾病，结核病接触史和有害粉尘吸入史。三、专科检查：(一)神志状态，体位，有无鼻翼扇动，紫绀。(二)皮肤有无皮下结节及红斑，浅表淋巴结尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连，有无杵状指(趾)。(三)气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无肿胀及皮肤捻发感。(四)胸廓的检查、肺及心脏的四诊检查。(五)有无肝脾肿大及下肢有无水肿。消化内科本专科住院志书写格式及内容与住院志书写相同。本专科的重点如下：一、现病史：(一)食欲情况，有无吞咽困难(发生及持续时间、对流汁和固体食物咽下的反应、自觉咽下困难的部位和进展速度)。(二)腹痛：部位、性质、发生的时间，有无规律性、周期性和放射性，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。 (三)黄疸：发生时间、部位、进展速度，有无皮肤搔痒，大小便颜色以及与腹痛发热、体重的关系。(四)恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度、与进食的关系以及与其它症状或体征的关系，如眩晕、头痛，腹痛，尿黄等；呕吐物的质量、数量、颜色和气味。(五)呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。(六)腹部肿块：发现时间、持续性或间断性，部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及活动性。(七)大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。(八)有无发热、体重减轻等。二、过去史、个人史、家族史：有无邢V感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术及术后情况、饮酒情况。三、专科检查：(一)皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张。(二)有无腮腺、甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育。(三)详细描述腹部的体格检查情况。神经内科本专科住院志书写格式和内容与住院志书写要求相同。本专科的重点如下：一、现病史：(一)首先症状，起病急缓和病程的长短。(二)头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律，程度、伴发症状以及头痛加剧或减轻的因素等。(三)部位、性质规律、分布，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。(四)觉障碍：性质(感觉减退、缺失、过敏、过度等)、范围、发展过程、及感觉异常(麻木、痒/冷热感、针刺感电击感、束带感沉重感等)。(五)抽搐：起病年龄、有无先兆、发作过程、规律，伴发及发作后症状，病程经过。(六)瘫痪：起病缓急、部位、肌张力的改变，伴发症状。(七)眩晕：有无诱因、性质(有无自身旋转移动或外界旋转移动感)，时间、伴发的症状、病程经过。(八)认知损害：相关病史、发展过程、特点、伴发症状。(九)其它症状包括视力障碍(视力减退、失明、复视、眼震)、语言障碍(失语、构音障碍)、睡眠障碍(嗜睡、失眠、梦游)、精神障碍(抑郁、焦虑、紧张)。二、过去史：有无(流行病、传染病、地方病、寄生虫病)感染史，慢性支气管炎、心血管病、代谢及内分泌疾病等内科疾病、恶性肿瘤、外伤、手术史，过敏、中毒史。三、个人史：嗜好，饮食习惯，职业及工作性质，社会环境，性功能及月经情况，儿童应注意询问出生产经过，身体和智力的发育情况。四、家族史：突出遗传病史，对各种遗传性疾病均应详细记录(家系图)。五、体格检查：严格按照表格式住院志书写，应注意有无动脉异常搏动(颞动脉、桡动脉、颈动脉、足背动脉)及血管杂音(如颈部等)。心血管内科本专科住院志书写格式及内容与住院志书写相同。本专科的重点如下：一、现病史：(一)胸痛：开始发病的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作程度、放射部位、与活动及体位的关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。(二)心悸：诱因及时间。(三)呼吸困难：诱因、发作时间、有无端坐呼吸、是否伴有咳嗽与咯血。(四)水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量(包括夜尿量)的改变，有无腹胀，肝区疼痛和消化不良。(五)有无头晕、晕厥或间歇性跛行等。(六)近期用药情况，特别是强心甙类药物的名称、剂量、用法和用药的时间。(七)心血管介入治疗的情况。二、专科检查： (一)体重、体位、神志状态、血压(必要时应测四肢血压)，卧位血压与坐位血压有无区别。(二)有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉搏动或怒张、肝颈静脉回流征等。(三)详细地描述心胸四诊的情况。(四)末梢动脉搏动情况、有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。(五)有无肝大，腹部血管杂音。(六)有无四肢关节红肿、强直及杵状指(趾)，皮肤有无环形红斑、皮下结节等。血液病科本专科住院志书写格式及内容与住院志书写相同。本专科的重点如下：一、现病史：(一)有无疲乏、无力、头晕、头痛、眼花，视力障碍、耳鸣、记忆力减退，心悸、气促、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。(二)有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，睡眠后有无酱油色或葡萄酒色尿。(三)有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。(四)有无食用蚕豆或应用氧化性药物、镇痛解热药、磺胺、氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物，抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史、过去化疗情况及工作、生活环境。(五)化疗病人需写明蒽环类化疗药物的累计剂量。二、过去史、个人史：有无放射性物质接触史和近期患病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史，有无诱发DIC的疾病，结缔组织病和肿瘤。三、家族史：有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。四、专科检查：(一)皮肤粘膜有无苍白、出疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。(二)有无皮肤瘀点、紫癜、瘀斑，齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼结膜等器官有无出血、眼巩膜有无黄染。(三)皮肤、口腔、咽峡、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。(四)有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨及其他骨骼压痛及肿块。(五)有无特殊面容及血栓性静脉炎。肾内科本专科住院志书写格式及内容与住院志书写相同。本专科的重点如下：一、现病史：(一)浮肿：出现的时间、部位及发展顺序。(二)腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及其他症状的关系。(三)血尿：镜下或肉眼血尿，全程血尿或存在于某一段，伴随症状或持续时间等。(四)有无尿量异常、排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。(五)有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。(六)既往用药情况：激素、免疫抑制剂和抗凝药物的种类、剂型、剂量、疗程、疗效等。二、过去史：重点在有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。三、家族史：有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。四、专科检查：(一)一般情况：身高、体重、血压(注明体位、必要时测四肢血压)。(二)皮肤：色泽、有无浮肿、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫绀。(三)头颈部：有无颜面水肿、眼睑浮肿、角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况、耳廓有无尿酸结节，呼出气味。(四)腹部：肾脏大小(双手合诊)，有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点、耻骨上区压痛，血管性杂音的部位、性质和传导性。(五)其他：有无尿酸结节，关节畸形、肿胀、压痛、积液，雷诺氏征，指甲畸形，骨骼压痛等。代谢与内分泌科本专科住院志书写格式及内容与住院志相同。本专科的重点：一、现病史(一)有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、消瘦、食欲异常、烦躁、多尿、毛发异常、过胖、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。(二)有无头痛、视力障碍和偏盲。(三)有无震颤、痉挛，有无性格、智力、第二性征、性器官发育异常及性功能改变。二、过去史：有无产后大出血等病史。三、专科检查：(一)身高、体重、血压、毛发分布、有无特殊面容、体型。(二)皮肤有无黄色瘤、痛风结石、紫纹、溃疡、皮肤粘膜有无色素沉着等。(三)甲状腺是否肿大(甲状腺肿大分三度)，有无结节、震颤、压痛和血管杂音。(四)有无甲亢眼征、结膜充血、以及晶体混浊等。(五)乳头有无溢液。(六)第二性征状况，外生殖器发育有无异常。(七)脊柱、肢体骨骼及关节有无畸形。急性中毒本专科住院志书写格式和内容与住院志书写要求相同。本专科的重点如下：一、现病史：(一)毒物的种类、中毒的途径和时间，是否经过相应处理。(二)发病时间和经过：有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛、呕吐(呕吐物的性质、气味)、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状，有无流涎、尿色异常、视力改变、耳鸣、耳聋等，患者衣服有无药渍及气味。(三)生产过程中中毒者应重点了解毒物接触史，包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其它方式的接触等。(四)不明原因中毒者应详细询问有无进食某种食物，食物的质量以及有无可能被毒物污染，是否集体发病；有无使用某种药物，药物剂量和用法；中毒前后的心理状况和精神状态；中毒现场有无可疑毒物容器及残留物等。二、专科检查：(一)神志及精神状况，有无特殊表情及表现。(二)皮肤及口唇的颜色，有无药渍或药味，有无注射痕迹，有无肌肉抽搐或痉挛，有无皮肤出汗或脱水，体表温度。(三)血压，瞳孔大小及反应。(四)呼吸频率、节律、气味、肺部有无湿锣音、哮鸣音、心律和心率。传染科本专科住院志书写格式和内容与住院志书写要求相同。本专科的重点如下：一、病史：(一)发病的诱因、时间，症状出现的顺序，发热及热型的变化，发热与皮疹、头痛、脉搏、腹痛、黄疸、休克等的关系。发热有无伴畏寒、寒战、出汗等。(二)皮疹出现的时间、部位、特点、顺序与消退的情况。(三)有否咳嗽、气促、咯痰、咯血、胸闷等。(四)有否食欲下降恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘及黄疸或呕血、便血等。(五)有否少尿、无尿及血尿、酱油样尿或浓茶样尿。(六)有否腰痛、肌肉疼痛，四肢水肿的情况等。(七)有否神志的改变。二、流行病学史及家族史：如不洁饮食、输血、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居史、疫水接触史及传染病患者接触史等。当地流行病的情况。家族有否类似疾病、带菌或HBsAg携带者等。三、专科检查：(一)一般情况：面容、表情、神志。(二)皮肤、粘摸：注意皮疹、出血、黄染、皮下结节、蜘蛛痣、溃疡及焦痂的部位及特点。(三)淋巴结的情况。(四)头部：眼睑(水肿)、结膜(充血、水肿、出血、苍白)、巩膜(黄染)、瞳孔、口腔粘膜(柯氏斑)、腮腺导管、有无假膜等。(五)颈软硬度，有否颈静脉怒张等。(六)注意检查本传染病对各系统器官损害体征的描述。(七)神经系统：生理反射、病理反射、脑膜刺激征及扑翼性震颤等检查。基本外科本专科住院志书写格式和内容与住院志书写要求相同。本专科的重点如下：一、现病史(一)外科感染：发病日期，感染部位，病因或诱因(有无外伤、过度劳累、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、长期应用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗等)；有无红、肿、热、痛和功能障碍等局部症状，有无寒战、发热、乏力、头痛、食欲不振等全身症状。(二)损伤：受伤的时间和地点、致伤的原因、性质、暴力大小，受伤时的姿势，着力点和作用方向，致伤物的种类和性质等；有无躯体被挤压的情况，有无疼痛、肿胀、伤口出血(性质和量)及功能障碍等局部症状，有无意识障碍、呼吸困难、呕吐及排尿异常等全身症状。受伤后的治疗经过和效果。(三)烧伤：烧伤的原因、经过和接触时间，受伤时的环境、衣着和灭火方法，有无大出血、窒息、开放性气胸等合并伤和域中毒；现场急救措施，后送时间，工具及途中处理情况；入院前补液、创面处理、用药情况和患者的意识、血压、脉搏、呼吸变化及尿量等。电灼伤还应该询问电流的强度和性质(交流或直流、频率)、接触的部位和时间，“出口”的部位，有无头晕、心悸、意识丧失及其持续时间，有无骨折、脱位或其他复合伤。(四)甲状腺疾病：肿块的发现日期，大小变化，近来增长速度。有无疼痛和声音嘶哑，呼吸不畅，吞咽困难等压迫症状，有无发热、心悸、多汗、激动、消瘦、食欲异常、手颤、怕热、月经异常等。(五)乳腺疾病：肿块的发现日期，生长速度，有无肿痛和发热；乳头有无溢液、出血及其性状和量，乳房的症状与月经的关系，有无服用避孕药和其他雌激素药物史，及其与乳房肿块的关系，有无肝脏和睾丸疾病史；有无盗汗、消瘦现象，患病后的检查和治疗的情况。二、体格检查：(一)感染、损伤、烧伤患者应详细记录四肢末梢的颜色、温度及循环状况(二)外科感染：感染部位有无肿块、发红及其范围大小边界是否清楚，有无压痛、波动，有无淋巴结肿大和肢体功能障碍。感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气味如何，伤口肉芽组织生长情况，周围皮肤颜色，有无捻发感；区域淋巴结有无肿大和压痛；有无全身感染的其他临床表现。(三)损伤：部位、伤口形状、大小、深度和污染程度、伤口裸露组织的活力，有无活动性出血及异物存留，伤口周围组织有无瘀血、水肿和皮下积气，受伤肢体的功能和血液循环情况，伤后是否经过急救、清创等处理。(四)烧伤：面积和深度(绘图示之)、有无头面、五官、呼吸道、消化道、手、足、会阴和骨关节等特殊部位的烧伤。腹部外科。本专科住院志书写格式和内容与住院志书写要求相同。本专科的重点如下：一、现病史：(一)对腹部疾患必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阻、脏器破裂等情况。腹痛发生的时间、诱因、疼痛的部位、性质(阵发性或持续性、钝痛、锐痛、绞痛、放射痛)、程度和缓解因素，有无转移性疼痛及放射痛，有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的性质、颜色和气味，有无食欲不振、恶心、嗳气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等，注意腹痛与发热的关系，疼痛与月经的关系。(二)呕血和便血：颜色、性状、数量、有无伴发全身症状。(三)肿块：发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、形状，大小、生长速度、有无疼痛及移动性，有无其他伴发症状(消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等)。二、体格检查(一)腹部的四诊(视、触、叩、听)检查。(二)腹部肿块：部位、质地、表面情况，大小、边界是否清楚，有无移动性，压痛和搏动，与邻近脏器的关系。(三)肛门指诊：注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况，注意指套上有无染血等。神经外科本专科住院志书写格式和内容与住院志朽写要求相同，本专科的重点如下：一、现病史：颅脑损伤：损伤的时间、性质、机理(加速、减速、挤压、传导、爆震)，头部着力部位，有无原发或再发昏迷及持续时间，有无中间清醒期(意识好转期)及其持续时间，有无抽搐，呼吸困难，呕吐(次数、内容物、量)，伴随外伤和处理经过。二、体格检查：急性颅脑损伤的严重程度按国际标准(；laowComaScale，GCS)评定(附后)。轻型：总分为13-15分(伤后意识障碍20分钟内)中型：总分为9-12分(伤后意识障碍20分钟-6小时)重型：总分为3-8分(伤后昏迷或再次昏迷在6小时以上)GlasgowComaScale(GCS)分型睁眼反应 记分 语言反应记分 运动反应 记分正常睁眼4回答正确5能按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛时能定位5刺痛时睁眼 2词句不清3刺痛时躲避4无反应1只能发音2刺痛时肢体屈曲3 (去皮层强直)无反应 1刺痛时肢体过伸2 (去大脑强直) 无反应1骨科本专科住院志书写格式和内容与住院志书写要求相同。本专科的重点如下：一、现病史(一)损伤：损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤时姿势)，局部及全身症状，现场救治情况。(二)炎症：发病缓急，发热情况，肿块性质、窦道有无死骨排出以及畸形情况等。(三)有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记载其特点，演变过程、治疗经过和效果。二、过去史：有无肺结核、淋巴结核等病史。三、专科检查(一)视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、肉芽、创面瘘道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。(二)触诊：压痛点及其范围，有无放射痛，肿块(位置、边界、大小、硬度、波动、光滑度、活动度、深度、与骨关节的关系)，局部皮肤温度，全身或局部淋巴结肿大等。(三)叩诊：有无纵轴叩击痛(传导痛)。(四)听诊：关节活动时有无异常响声。(五)运动：自主运动与被动活动、静态和动态的检查并需与健侧对比。上肢包括手的功能，下肢包括步态，脊柱包括站立活动。(六)测量测量肢体长度、轴线和周径，两侧对比。测量关节活动度：以关节中立位为0，以此为起点、测其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。例如髋关节活动度记录如下：0(伸)、90(屈)、25(内收)、30(外展)。颈椎及腰椎活动的检查：记录前屈后伸、左右侧弯及左右旋转活动的范围，有无疼痛及部位。颈椎与腰椎活动范围记录如下：颈椎与腰椎活动范围前 屈 后 伸 左右侧弯 左右旋转 颈椎 45 45 45 60 腰椎 45 35 30 45肌力测定可用6级分类法。感觉消失区测定：一般用断续直线()标记触觉的边缘，用锐角线()标记痛觉的边缘，用断续波形线()标记温度觉的边缘，用(OOOO)标记深感觉的边缘，用()标记位置感觉的边缘。植物神经检查：观察皮肤干燥、出汗、温度、湿度、色泽、角化等。各部位的检查 (1)肩部：视诊：有无肿胀、“方肩”、“垂肩”、“翼状肩：畸形和瘘道等。触诊：肩三角位置、压痛点。运动：关节活动范围、杜加氏(Dugas)征、直尺试验、痛弧、撞击试验等。测量：上臂长度测量。(2)肘关节与上臂：视诊：观察提携角，有无肘内翻或肘外翻畸形，有无肿胀、畸形、瘀斑或窦道等。触诊：压痛点、肿块、有无骨摩擦音等。运动：Mill征。测量：关节活动范围，肘后三角与Hueter线。(3)前臂：有无成角畸形，旋转活动角度测定并与对侧对比。(4)腕关节：视诊：“鼻咽窝有无肿胀，关节有无肿胀，有无餐叉及剪刀状畸形和腕下垂c触诊：压痛点，桡骨茎突与尺骨茎突的关系。运动和测量：关节运动范围。叩诊：第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。(5)手部：视诊：有无爪形手、平手及其他畸形，有无肿胀、肿块、瘘道、肌肉萎缩等。触诊：压痛点，肿块大小，手触觉和痛觉检查。运动：关节活动范围、手握力检查，桡、尺、正中神经功能检查。血运观察：动脉搏动，肢端血运，动脉压迫试验(AllenSign)等。(6)脊柱：站立位：视诊：生理弧度有无改变，有无后突与侧弯，椎旁两侧有无肌痉挛，脓肿或瘘道，胸廓两侧是否对称、骨盆有无倾斜，有无肿块。双下肢有无肌萎缩、步态。运动：脊柱活动范围，拾物试验。卧位：直腿抬高试验(Laseque氏征)；臂丛神经牵拉试验，压颈试验。足背伸试验(Sicad氏征)拇趾背伸试验；髋关节过伸试验；腰骶关节过伸试验；斜板试验；仰位过伸试验亦称床边试验(Gaenslen氏试验)。下肢神经系统检查：感觉、肌力、肌张力、腱反射、病理反射。(7)髋关节：视诊：有无潮红、肿胀、瘘道、畸形，下肢短