罗马成人功能性胃肠病诊断调查问卷

罗马成人功能性胃肠病诊断调查问卷取自Douglas ADrossman，Enrico Corazziari，Miche Delvaux，et aland the Rome III CommitteesRome 111，The Functional GastrointestinalDisorders，2006，Third Edition，First Printing,917936R1：您是否感到咽喉发胀或有团东西堵在咽喉部的感觉? O)根本没有(如果回答根本没有，直接跳到第R4) 1)少于一月一天 2)一月一天 3)一月两三天 4)一周一天 5)多于一周一天 6)每天都有R21：最早有这种感觉已有多长时间? 1)少于3个月 2)3-6个月 3)6个月一1年 4)超过1年R22这种感觉是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月(不必连续)，包括3个月以上者。 1)前者 2)后者 3)两者均不是R3：这种感觉是否在两餐之问出现? O)否 1)是R4：在进食及饮水时是否有咽喉部疼痛不适? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R5：最近3个月内您是否有胸部F中的疼痛或不适(不是心脏病所致)? O)根本没有(如果回答根本没有，直接跳到第R8) 1)少于一月一天 2)月一天 3)一月两三天 4)一周一天 5)多于一周一天 6)每天都有R61：您最早有这种感觉已有多长时间? 1)少于3个月 2)36个月 3)6个月一1年 4)超过1年R62：这种感觉是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月(不必连续)，包括3个月以上者。 1)前者 2)后者 3)两者均不是R7：当胸部疼痛发生时，您是否经常感觉到这种疼痛类似烧心的痛? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R8：您是否感到烧心(胸部烧灼样疼痛或不适)? O)根本没有(如果回答根本没有，直接跳到第RIO) 1)少于一月一天 2)一月一天 3)一月两三天 4)一周一天 5)多于一周一天 6)每天都有R91：烧心存在共有多长时问? 1)少于3个月 2)3-6个月 3)6个月一1年 4)超过1年R92：这种感觉是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月(不必连续)，包括3个月以上者。 1)前者 2)后者 3)两者均不是RIO：您是否在进干食或流食时有阻塞感或食物通过异常? 0)根本没有(如果回答根本没有，直接跳到第R13) 1)少于一月一天 2)一月一天 3)一月两三天 4)一周一天 5)多于一周一天 6)每天都有R11：这种症状是否与烧心相关? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎直有R12-1：您最早有这种感觉已有多长时间? 1)少于3个月 2)3-6个月 3)6个月一1年 4)超过1年R12-2：这种感觉是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月(不必连续)，包括3个月以上者。 1)前者 2)后者 3)两者均不是R13：您是否在进食普通量的食物后出现腹部胀满不适? O)根本没有(如果回答根本没有，直接跳到第R15) 1)少于一月一天 2)一月一天 3)一月两三天 4)一周一天 5)多于一周一天 6)每天都有R14一l：这种情况存在共有多长时间? 1)少于3个月 2)36个月 3)6个月一1年 4)超过1年R14-2：这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月(不必连续)，包括3个月以上者。 1)前者 2)后者 3)两者均不是R15：您进餐时是否经常不能吃完普通量的食物? O)根本没有(如果回答根本没有，直接跳到第R17) 1)少于一月一天 2)一月一天 3)一月两三天 4)一周一天 5)多于一周一天 6)每天都有R16-1：您最早有这种情况已有多长时间?1)少于3个月 2)3-6个月 3)6个月一1年 4)超过1年R162：这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月(不必连续)，包括3个月以上者。 1)前者 2)后者 3)两者均不是R1 7：您是否经常感到上腹部正中有疼痛或烧灼感? O)跟本没有(如果回答根本没有，直接跳到第R26) 1)少于一月一天 2)一月一天 3)一月两三天 4)一周一天 5)多于一周一天 6)每天都有R181：这种疼痛或烧灼感存在已有多长时间? 1)少于3个月 2)3-6个月 3)6个月一1年 4)超过1年R182：这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月(不必连续)，包括3个月以上者。 1)前者 2)后者 3)两者均不是R19：这种疼痛或烧灼感的产生及消失是否在同一天? O)否 1)是R20：大多数情况下这种疼痛或烧灼感程度多重? O)很轻 1)轻 2)中等程度 3)重 4)很重R21：这种疼痛或烧灼感是否受进食影响? 0)无关 1)进食后加重 2)进食后减轻R22：这种疼痛或烧灼感是否在服用抑制胃酸药物后减轻? 0)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R23：这种疼痛或烧灼感是否在排便后或肛门排气后减轻或消失? 0)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R24：这种疼痛或烧灼感的发生是否与大便次数的增加或减少有关? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R25：这种疼痛或烧灼感的发生是否与大便性状的变稀或变硬相关? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R26：您是否经常感到恶心? O)跟本没有(如果回答根本没有，直接跳到第R28) 1)少于一月一天 2)一月一天 3)一月两三天 4)一周一天 5)多于一周一天 6)每天都有R271：恶心症状存在共有多长时问? 1)少于3个月 2)3-6个月 3)6个月一1年 4)超过1年R272：这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月(不必连续)，包括3个月以上者。 1)前者 2)后者 3)两者均不是R28：您是否经常感到呕吐? 0)根本没有(如果回答根本没有，直接跳到第R33) 1)少于一月一天 2)一月一天 3)一月两三天 4)一周一天 5)多于一周一天 6)每天都有R291：这种症状存在从最早至现在已有多长时问? 1)少于3个月 2)3-6个月 3)6个月一1年 4)超过1年R29-2：这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月(不必连续)，包括3个月以上者。 1)前者 2)后者 3)两者均不是R30：您是否经常想办法使自己呕吐出来7 O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R31：这一年来，您的呕吐是否经常在发作几天后消失? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R32：这一年来这种情况是否发生过三次以上? 0)否 1)是R33：您是否出现过食物返流到口中的情况? O)根本没有(如果回答根本没有，直接跳到第R39) 1)少于一月一天 2)一月一天 3)一月两三天 4)一周一天 5)多于一周一天 6)每天都有R341：这种症状出现共有多长时间? 1)少于3个月 2)3-6个月 3)6个月一1年 4)超过1年R34-2：这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月(不必连续)，包括3个月以上者。 1)前者 2)后者 3)两者均不是R35：当食物返流到口中后是否在口中停留一会在咽下去或吐出? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R36：食物向口中返流是否由于呕吐引起? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R37：当食物返流到口中是否经常伴随恶心或呕吐? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R38：当口中感到有酸腐味时食物是否就停止向口中返流? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R39：您是否经常嗳气? 0)根本没有(如果回答根本没有，直接跳到第R41) 1)少于一月一天 2)一月一天 3)一月两三天 4)一周一天 5)多于一周一天 6)每天都有R40-1：这种症状出现已有多长时间? 1)少于3个月 2)3-6个月 3)6个月一1年 4)超过1年R40-2：这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月(不必连续)，包括3个月以上者。 1)前者 2)后者 3)两者均不是R41：您是否有腹部的不适或疼痛? 0)根本没有(如果回答根本没有，直接跳到第R52) 1)少于一月一天 2)一月一天 3)一月两三天 4)一周一天 5)多于一周一天 6)每天都有R42：您是否有明确的腹部疼痛(不包括腹部不适)? 0)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R43：(针对女性)这种腹部不适或疼痛是否只在月经期出现? 0)否 1)是R44：当这种症状发作时是否限制了您的日常活动如工作、家务及社交活动? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R451：这种不适或疼痛存在共有多长时间? 1)少于3个月 2)36个月 3)6个月一1年 4)超过1年R452：这种情况是在最近3个月有还是1年当中至少有3个月(不必连续、包括3个月以上者) 1)前者 2)后者 3)两者均不是R46：这种不适或疼痛是否在排便后减轻或消失? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R47：这种不适或疼痛发作时是否引起大便次数增加? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R48：这种不适或疼痛发作时是否引起大便次数减少? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R49：这种不适或疼痛发作时是否引起大便便稀? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R50：这种不适或疼痛发作时是否引起大便变硬、变予结? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R51：变换体位时是否可减轻这种不适或疼痛? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R52：您每周大便次数是否少于3次? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R53：您是否经常大便干结? O)根本没有或极少 1)少于25 2)少于50 3)少于75 4)几乎一直有R54：您排便时是否费力? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R55：您排便后是否仍有未排尽的感觉? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R56：您排便时是否有梗阻感? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R57：您是否要用手来辅助完成排便(如按压肛门周围等)? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R58：您排便时是否经常感到很紧张或大便无法排除? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R59一l：第5258问题中存在的症状已有多长时间? 1)少于3个月 2)3-6个月 3)6个月一1年 4)超过1年R59-2：这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月(不必连续)，包括3个月以上者。 1)前者 2)后者 3)两者均不是R601：您每天大便次数是否多于4次? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R602：这种症状出现已有多长时问? 1)少于3个月 2)3-6个月 3)6个月一1年 4)超过1年R603：这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月(不必连续)，包括3个月以上者。 1)前者 2)后者 3)两者均不是R61：您的大便是否经常呈糊样、稀水样或不成型?0)根本没有或极少如果回答根本没有或极少，直接跳到第R64 1)少于25 2)少于50% 3)少于75 4)几乎一直有R62：最近3个月您的大便是否经常(超过75时间)呈糊样、稀水样或不成型? O)否 1)是R631：这种大便呈糊样、稀水样或不成型已有多长时间? 1)少于3个月 2)3-6个月 3)6个月一1年 4)超过1年R632：这种情况是在最近3个月有还是1年当中至少有3个月(不必连续)，包括3个月以上者。 1)前者 2)后者 3)两者均不是R641：您是否经常一有便意就要立即上厕所? 0)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R64-2：这种症状出现已有多长时间? 1)少于3个月 2)3-6个月 3)6个月一1年 4)超过1年R64-3：这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月(不必连续)，包括3个月以上者。 1)前者 2)后者 3)两者均不是1765-1：您大便中是否经常有黏液? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎直有R652：这种症状出现已有多长时间? 1)少于3个月 2)3-6个月 3)6个月一1年 4)超过1年R65-3：这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月(不必连续)，包括3个月以上者。 1)前者 2)后者 3)两者均不是R66：您是否经常感到腹胀? 0)根本没有(如果回答根本没有，直接跳到第R68) 1)少于一月一天 2)一月一天 3)一月两三天 4)一周一天 5)多于一周一天 6)每天都有R67-I：这种腹胀存在已有多长时间? 1)少于3个月 2)36个月 3)6个月一1年 4)超过1年R67-2：这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月(不必连续)，包括3个月以上者。 1)前者 2)后者 3)两者均不是R68-1：您是否感到过右上腹痛? O)跟本没有(如果回答根本没有，直接跳到第R74) 1)少于一月一天 2)一月一天 3)一月两三天 4)一周天 5)多于一周一天 6)每天都有 7)1年1次或更多R68-2：右上腹痛存在已有多长时问? 1)少于3个月 2)36个月 3)6个月一1年 4)超过1年R683：这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月(不必连续)，包括3个月以上者。 1)前者 2)后者 3)两者均不是R69：这种疼痛每次发作是否持续超过30分钟? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R70：这种疼痛是否逐渐加重? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R71：这种疼痛在发作后是否会完全消失? 0)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R72：这种疼痛发作是否会导致您被迫停止日常活动或去急诊就诊? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R73-1；这种疼痛是否因排便、改变体位或制酸剂的应用而减轻? O)否 1)是R73-2：这种疼痛是否伴有恶心、呕吐? O)否 1)是R73-3：这种疼痛是否向背部和或肩胛下区放射? O)否 1)是R734：这种疼痛足以使夜眠唤醒? O)否 1)是R73-5：这种疼痛是否因为进食而加重? O)否 1)是R74：您是否有胆囊切除史? O)否(如果回答根本没有，直接跳到第R76) 1)是R751：自胆囊切除后您是否经常感到右上腹疼痛? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R752：这种右上腹痛存在已有多长时间? 1)少于3个月 2)3-6个月 3)6个月一1年 4)超过1年R753：这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月(不必连续)，包括3个月以上者。 1)前者 2)后者 3)两者均不是R76-1：您是否出现过大便(稀便或成型便)不自主的漏出(大便失禁)? O)跟本没有(如果回答根本没有，直接跳到第R78) 1)少于一月一天 2)一月一天 3)一月两三天 4)一周一天 5)多于一周一天 6)每天都有R76-2：反复发生的大便失禁持续存在已有多久? 1)少于1月 2)1-3月 3)3月以上R763：出现这种情况共有多长时间? 1)少于3个月 2)3-6个月 3)6个月一1年 4)14年 5)4年以上R764：这种情况发生时，大便失禁的量有多少? 1)少量大便，仅仅内裤上粘有少量 2)中等量，但少于平时排便量 3)量较多，接近于平时排便量R77：最近一年内这种情况发生时，失禁的大便性状如何? 1)只有稀水样便或黏液 2)只有成型便 3)上述两种情况均存在R78：您是否在不排便时也经常感觉到肛门或直肠的疼痛或压迫感? O)根本没有(如果回答根本没有，直接跳到第R82) 1)少于一月一天 2)一月一天 3)一月两三天 4)一周一天 5)多于一周一天 6)每天都有R79：这种疼痛或压迫感每次发作时持续时间多长? 1)持续数秒钟到数分钟 2)持续几分钟到20分钟，并能完全消失 3)持续20分钟以上到几天R80：这种疼痛或压迫感发生后是否能在当天消失? 0)否 1)是R81一l：这种疼痛或压迫感已存在多长时间? 1)少于3个月 2)3-6个月 3）6个月一1年 4)超过1年R812：这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月(不必连续)，包括3个月以上者。 1)前者 2)后者 3)两者均不是R82：最近3个月您是否出现过便血? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R83：最近3个月内您是否出现过黑便? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R84：最近3个月您是否有呕血? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R85：最近您的医生是否告诉您有贫血(如果是女性，要排除月经引起的贫血)? O)否 1)是R86：最近3个月您是否多次发现体温高于38度? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R87：最近3个月您是否无明显诱因出现体重下降810斤? O)否 1)是R88：如果您年龄超过50岁，最近大便习惯或大便性状是否有明显改变? O)否 1)是R89：您的父母、兄弟或姐妹中是否有一人或多人存在下述情况R891：食管、胃或肠的肿瘤 O)否 1)是R892：溃疡性结肠炎或克隆氏病 O)否 1)是R893：乳糜泻 O)否 1)是R90：最近3个月是否有持续存在的或不断恶化的声音嘶哑? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R91：最近3个月是否有持续存在的或不断恶化的颈部及咽喉部疼痛? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R92：最近3个月您是否在劳动时感觉胸痛或胸痛与心脏病有关? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有R93：最近3个月您是否有吞咽困难? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有S：下面将对排便习惯进行深入的调查：S1：平时大便最常见的形状是(见最后附图1) S2：其次是S3：平时排便次数 1)正常(多于3次周而少于3次只) 2)次数多于3次FJ(腹泻) 3)次数少于3次周(便秘) 4)有时便秘有时腹泻，但便秘为主 5)有时便秘有时腹泻，但腹泻为主 6)有时便秘有时腹泻，但两者各占25以上 7)其它S4：是否存在下列情况 1)经常凌晨排便 2)经常早晨起床后就要排便 3)经常早饭后就要排便 4)经常在各餐后就要排便 5)上述情况均不存在S5：是否经常出现下列情况 1)腹痛 2)腹胀 3)腹部不适(不是腹痛也不是腹胀) 4)上述情况均不存在S6：是否经常出现肠鸣 O)否 1)是S7：如果有腹泻，腹泻持续的时间 O)0年 1)1-5年 2)510年 3)10一20年 4)20年以上S8：如果有腹泻，腹泻出现时的年龄：S9：如果有便秘，便秘出现时的年龄：S10：排便是否要用力 O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有S1l：大便未排净的感觉 O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有S12：腹部疼痛O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有S13：在厕所每次排便所需的时间 0)少于5分钟 1)5-lO分钟 2)10-20分钟 3)20-30分钟 4)30分钟以上S14：借助其它方式排便 O)无需任何方式 1)刺激性缓泻药 2)通过手指辅助或灌肠S15：在24小时内尝试排便失败的次数 O)没有 1)1-3次 2)3-6次 3)6-9次 4)多于9次S16：肛门排气频率 O)每天1-2次 1)每周2次及以上 2)每周1次 3)每周不到1次 4)每月不到1次S17：如果有便秘，便秘持续的时间 O)0年 1)1-5年 2)510年 3)1O一20年 4)20年以上