冠状动脉性心脏病CHD发病机制

冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病(CHD)发病机制发病机制世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。冠心病的危险因素包括可改变的危险因素和不可改变的危险因素。了解并干预危险因素有助于冠心病的防治。可改变的危险因素有：高血压，血脂异常（总胆固醇过高或低密度脂蛋白胆固醇过高、甘油三酯过高、高密度脂蛋白胆固醇过低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸烟、不合理膳食（高脂肪、高胆固醇、高热量等）、缺少体力活动、过量饮酒，以及社会心理因素。不可改变的危险因素有：性别、年龄、家族史。此外，与感染有关，如巨细胞病毒、肺炎衣原体、幽门螺杆菌等。冠心病的发作常常与季节变化、情绪激动、体力活动增加、饱食、大量吸烟和饮酒等有关。原因冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加包括冠状动脉粥样硬化造成的管腔严重狭窄及其继发变；劳累、精神、情绪等多种因素造成的冠状动脉痉挛或心肌耗氧量剧增，均可引起相应的临床表现或综合征。心绞痛（angina pectoris）是冠状动脉供血不足或心肌耗氧量骤增，导致心肌急性、短暂性缺血缺氧所引起的临床综合征。典型表现阵发性胸后骨后部的压榨性或紧缩性疼痛，并可向心前区及左上放射。一般持续数分钟，可因休息或服用硝酸酯类药物后消失。临床上根据其发作的时间、频率，以及冠状动脉受累分支的程度、多少等，将其分为稳定性、变异性和不稳定性三种类型。发病机制：心肌供氧耗氧不平衡产生大量乳酸组胺缓激肽刺激心内膜N末梢发病影响心肌耗氧因素：室壁肌张力与心室腔压力和心室容积成正比，张力变大，耗氧量增加每分钟射血时间=心律*心室每搏射血时间 心律增大或射血时间增加，耗氧量增加心肌收缩力 收缩力增大，耗氧量增加影响心肌供氧因素：冠脉灌注压（Coronary Perfusion Pressure)舒张压高则灌流量大，供氧多心室内压(intraventricular pressure)心收缩力越强或心室内压越高，对心内膜下血管压迫越强，供氧越少稳定型心绞痛(stable angina cordis)是在一定条件下冠状动脉所供应的血液和氧不能满足心肌需要的结果。本病多为冠状动脉粥样硬化引起，还可由主动脉瓣狭窄或关闭不全、梅毒性主动脉炎、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形、风湿性冠状动脉炎、心肌桥等引起。劳力、情绪激动、饱餐、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见诱因。1.心肌需氧量心肌需氧量（myocardial oxygen demand）增加：增加：供氧量相对恒定，心肌需氧量增加可引起心绞痛这种情况，称为心肌需氧量增加性心绞痛，MOD增加通常是交感神经末梢，释放去甲肾上腺素引起的，是劳累情绪激动或精神应激的生理反应。心肌缺血通常都存在着固定的冠状动脉狭窄，心肌供氧受限，劳累、情绪激动或发热等因素刺激心肌需氧量增加可诱发心肌缺血，从而产生胸部不适。2.暂时性氧供暂时性氧供（Temporary oxygen supply）减少：减少：慢性稳定型心绞痛患者的症状发作，是由于冠状动脉收缩引起暂时性心肌缺血，造成供氧不足性心绞痛。典型的稳定型心绞痛患者的固定性狭窄程度，已足够导致冠脉血流量不足，不能满足运动增加的需氧量，在此基础上，仅有较小的冠状动脉动态收缩，就足以造成冠脉流量储备功能的进一步不足，使冠状动脉血流量降到关键性水平，以下引起心肌缺血。3.固定性阈值（Fixed threshold）和可变的阈（Variable threshold)值心绞痛的比较 在慢性心绞痛病人中，心绞痛阈值变化范围可有很大差别。通过增加需氧量而发生的固定阈值的心绞痛病人，基本上没有血管收缩的动力学成分改变，诱发心绞痛的体力活动水平是相对恒定的，患者能预知诱发心绞痛的体力活动量。病人进行运动试验时，诱发心绞痛或心电图缺血表现的血压心率乘积是恒定或接近恒定的。不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）是一种冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的急性心脏事件，是急性冠状动脉综合征的重要组成部分，是介于慢性稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的临床综合征。UA发病的机制主要与血管内皮损伤、血小板活化、炎症等因素造成动脉粥样硬化斑块不稳定及继发血栓形成等有关，血管痉挛在UA发病过程中也起一定的作用 1.1 血管内皮损伤 血管内皮损伤 抗血小板、抗凝以及纤溶作用 促凝 血管内血栓形成 急性心肌缺血 1.2 血小板活化 UA患者心绞痛发作时，血小板聚集和释放反应增强，提示UA患者有体内血小板活化。斑块易损处常是血小板黏附、聚集的部位，血小板聚集是冠状动脉血栓形成、冠状动脉闭塞乃至心肌梗死过程系列步骤的开始一步。1.3 炎症 炎性细胞 产生的多种细胞因子和生物活性物质 促凝因子活性表达 血小板聚集 血栓形成1.4 斑块破裂UA中巨噬细胞向纤维帽移行，释放蛋白分解酶，溶解胶原，使覆盖的纤维帽外壳变薄，斑块破裂，斑块破裂后血液中的血小板与内膜下VWF结合，并在组织因子、胶原及各种凝血因子作用下，血小板聚集、激活，血小板激活后又能产生活性物质，进一步使血小板聚集形成血栓，并使血管收缩，减少冠状动脉血流量，从而引起严重的心肌缺血。综上所述，UA是一种复杂的、动态的综合征，动脉粥样硬化的加重、血管内皮的损伤、血小板聚集、血栓形成、炎症以及冠状痉挛相互影响，而产生UA。变异型心绞痛(variant angina pectoris)是指胸痛发作时心电图相应导联表现为ST段抬高的一类特殊类型的心绞痛。与其他类型的心绞痛由冠状动脉固定性狭窄或不稳定性斑块作为病理基础有所不同的是，变异型心绞痛系由冠状动脉痉挛所致VA的发病机制 一、冠状动脉内皮功能受损 缩血管活性物质如内皮素（endothelin，ET）等合成和分泌增多，ET作用于动脉血管平滑肌，可导致冠状动脉痉挛，从而诱发心绞痛 二、自主神经功能失调（syMpathovagal imbalance）迷走神经和交感神经功能失衡的作用结果。迷走神经兴奋时，其神经末梢释放乙酰胆碱，通过作用于动脉血管壁上的M3受体扩张冠脉而不表现血管痉挛，但血管内皮功能受损时，冠状动脉对ACH呈缩血管反应。同时，迷走神经活动增强时会导致交感神经兴奋性增加，后者通过释放去甲肾上腺素NA、从而刺激冠脉内受体、导致血管痉挛。三、镁缺乏在冠状动脉痉挛中的作用 缺镁均能明显增强冠状动脉对去甲肾上腺素、乙酰胆碱、血清素、血管紧张素及钾离子的收缩反应 四、其他因素 许多其他因素亦可导致冠状动脉痉挛。如某些药物如可卡因等亦可诱发冠状动脉痉挛总之，冠状动脉痉挛的发生机理非常复杂，可能非单一机制所致。临床上，变异型心绞痛发病其冠状动脉痉挛可能是以一种机制为主导、多种机制参与的复杂病理过程。此外，个别表现为变异型心绞痛的患者其发病机制亦可能为血栓和其他病变。药物治疗机制硝酸酯类及亚硝酸酯类硝酸甘油（首过效应：舌下含服）药理：1、对血管的作用 舒张全身静脉和动脉肾上腺素受体阻断药（与硝酸甘油的区别：无扩张冠状血管）药理：1、普萘洛尔 抑制心脏收缩，降低心肌耗氧量 缓解心绞痛 2、改善缺血区心肌供血，非缺血区血管阻力 血液 缺血区流动 3、减慢心率，使舒张压期延长，从而冠脉的灌流时间延长，有利于血液从心外膜 血管流向易缺血的心内膜区 4、能促进氧自血红蛋白的解离而增加全身组织包括心肌的供氧临床：1、治疗稳定及不稳定心绞痛，可减少发作次数 2、久用停药，逐量减量 3、禁用于血脂异常者，不用于伴有哮喘或心衰患者钙拮抗药（与受体阻断药合用）硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓 哌克昔林 普尼拉明药理作用：抑制Ca2+内流 细胞内适度失钙心率下降收缩力下降下降外周血管扩张 后负荷下降