医院抗菌药物合理应

医院抗菌药物合理应用管理规范（草案）为加强医院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国执业医师法 、医疗机构管理条例和处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则 、抗菌药物临床应用管理办法等法律、法规和规章，制定本规范。第一章临床抗菌药物合理应用的基本原则一、抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒所致感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。二、在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验，作为选用药物的依据。未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断推测最可能的病原菌，进行经验治疗（见表2）；一旦明确病原菌，应根据临床用药效果并参考药敏试验结果，调整用药方案，给予针对性目标治疗（见表 3）。临床无感染表现而病原检查获阳性结果时，应注意排除污染菌、正常菌群和定植菌的可能。三、选择抗菌药物应根据病原菌种类和感染情况，尽量选用对病原菌作用强、感染部位药物浓度高的品种，并综合考虑以下因素：（一）患者的疾病状况：感染严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。（二）抗菌药物的特性：包括抗菌药物的药效学特点（抗菌谱、抗菌活性等） 、药物动力学特点（吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度等）以及不良反应等。（三）参考医院细菌耐药状况，选用适当的抗菌药物。（四）给药途径：轻中度感染尽量选用生物利用度高的口服制剂；病情较重者可采用注射剂。（五）有多种药物可供选用时，应优先选用抗菌作用强、窄谱、不良反应少的抗菌药物；制定抗菌药物治疗方案时，应考虑药物的成本 - 效果比。（六）其它：药物的相互作用、供应情况等。四、抗菌药物的调整：一般感染患者用药 72 小时（重症感染 48 小时）后，可根据疗效或临床病原检查结果，决定是否需要调整所用抗菌药物。五、疗程：一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药23 天，特殊感染或特殊药物按特定疗程执行。六、在抗菌药物治疗的同时不可忽视综合治疗。有局部病灶者需同时进行局部引流等治疗。七、应尽量避免将全身用抗菌药物作为皮肤粘膜局部用药，以防产生耐药菌株。若全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部应用。 抗菌药物一般不用于气道预防给药。八、遵循抗菌药物预防应用与联合用药原则。九、加强抗菌药物的不良反应监测，及时发现其不良反应并妥善处置，认真执行药物不良反应报告制度。住院合理应用抗菌药物的管理要求一、医院应根据本规范的要求，制定医院抗菌药物合理应用的管理制度和具体要求。加强抗菌药物临床应用的管理、监督与控制，将医院住院病人抗菌药物的临床使用率控制在 60以下。二、医院 应当实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。（一）非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。（二）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。（三）特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足 5 年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。三、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。四、医院应当对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容至少应当包括：（一）药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法 、处方管理办法、医疗机构药事管理规定 、抗菌药物临床应用指导原则、国家处方集等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床应用及管理制度；（三）细菌耐药与抗菌药物相互作用；（四）抗菌药物不良反应的防治。五、具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。六、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。七、特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和临床药师担任。八、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1 天用量。九、微生物实验室应对患感染性疾病患者的标本进行病原菌的分离、鉴定及药敏试验，开展细菌菌落分布及其耐药性监测，并定期公布常见病原菌及其耐药情况。对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于60。（一）对主要目标细菌耐药率超过30的抗菌药物， 应当及时将预警信息通报本单位医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40的抗菌药物，应当慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75的抗菌药物，应当暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。药学部应定期或不定期向临床提供抗菌药物信息，为临床抗菌药物的合理应用提供参考。十、医院抗菌药物合理应用管理小组应定期讨论抗菌药物应用品种。 根据微生物检定结果、药敏试验统计资料、临床疗效及不良反应观察资料，定期研究和讨论临床抗菌药物使用情况，淘汰一些存在质量、疗效、安全等问题的抗菌药物。十一、严格管理新上市药品的临床应用。新药的临床应用应慎重，一般应先由拟使用该药的科室 提交申请报告，经药学部门提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组 2/3 以上成员审议同意后， 提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3 以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。在临床应用期间应重视对新药的疗效、不良反应的再评价，有组织地进行临床观察统计。十二、定期对医院临床抗菌药物的应用情况进行调查。 药学部应定期统计各类抗菌药物应用品种、数量、价格和不良反应等情况，同时医院应组织抗菌药物合理应用管理小组成员及有关专家开展抗菌药物应用的合理性调查， 并将调查结果反馈给临床科室和主管院领导，以推动各科室合理应用抗菌药物，提高抗菌药物治疗水平。门诊合理应用抗菌药物的管理要求一、门诊抗菌药物的使用应严格遵循抗菌药物合理应用的基本原则， 医院门诊病人抗菌药物的临床使用率应控制在 20以下。二、门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择使用非限制使用级抗菌药物。如因病情需要使用限制使用级抗菌药物的，应经中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方 。三、门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用抗菌药物的，只能选择两种非限制使用级抗菌药物联合应用，严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核治疗除外）。四、门诊抗菌药物使用的时间最长不得超过3 天（肺结核除外）。使用时间在3 天以上、病情未能得到有效控制的， 原则上应住院治疗， 并应进行病原学监测和药物敏感试验，根据检验结果选择有效抗菌药物治疗。五、门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，应当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。需要通过静脉途径使用抗菌药物进行治疗的，应住院观察使用。六、在门诊使用抗菌药物治疗的过程中，应密切观察和监测药物不良反应。发现异常情况时，应立即停止使用该抗菌药物，分析查找原因，并认真履行告知责任，避免医疗纠纷。临床抗菌药物预防性应用的管理要求一、抗菌药物预防应用原则（一）预防用药指征：患者具有发生感染的高危因素，如果不预防应用抗菌药物，一旦发生感染将引起严重后果。（二）不应随意选用广谱抗菌药物、新品种、昂贵品种或多种抗菌药物联用作为预防用药。（三）非手术感染预防应用抗菌药物（见表4）。（四）外科手术预防用药（见表5）。根据手术后感染可能的病原菌、手术范围、手术部位与污染程度、手术持续时间等因素，预防应用抗菌药物的原则如下：1、清洁手术：分甲、乙两类。甲类：如疝、乳腺、甲状腺、精索静脉、大隐静脉曲张等一般中小清洁手术，原则上可不用抗菌药物。如需使用，可术前0.5 2 小时内或麻醉开始时使用一个剂量。介入治疗术中有关抗菌药物应用亦可参照此类用药。乙类：如心脏、胸部、头颅、骨、关节及有人工植入物的大型清洁手术，预防用药以非限制使用级抗菌药物为主，尽量缩短抗菌药物使用时间。一般于术前0.5 2 小时静脉给药。若所用药物半衰期短，手术时间3h 或失血量大 1500，可于术中加用一次。糖尿病或免疫功能低下等情况行介入治疗时可参照此类用药。清洁手术用药时间不得超过24 小时。2、清洁但易受污染的手术清洁但易受污染手术，如胃、肠、肺、耳鼻喉科、妇产科、口腔颌面外科等手术以及开放性创伤，原则上手术当日使用抗菌药物，必要时可延长至术后48h。如经阴道子宫切除术，可用至术后2-3 天。3、污染的手术对脓疡切开引流、 化脓性胆管炎、 骨髓炎、肠穿孔、腹膜炎等术前已明确感染的手术，从围手术期起即按治疗性使用抗菌药物原则用药。二、抗菌药物预防性应用注意事项（一）单纯性病毒感染者一般不需用抗菌药物。（二）预防性应用的抗菌药物应安全、有效、不良反应少、给药方便、价格适宜。（三）清洁肠道用药：结肠、直肠等手术，术前一天可分次口服不易吸收、肠道内药物浓度高、对肠道细菌等有强大杀菌作用的药物。临床抗菌药物联合应用的管理要求一、掌握联合用药指征，以期达到协同抗菌作用，减少药物不良反应，减少细菌耐药性的产生。二、联合用药一般为两种作用机制不同的抗菌药物联合应用。三、联合用药适用于下列情况：（一）、病原菌未查明的严重感染。（二）、单一药物不能控制的混合感染或严重感染。（三）、单一药物不能控制的耐药菌感染，特别是医院感染。（四）、联合用药的协同抗菌作用能减少抗菌药物剂量，减少不良反应。（五）、需长期用药如结核病患者，为防止细菌产生耐药性应联合用药，强化期治疗时一般采用四联、三联，巩固期以二联为宜。临床特殊情况下抗菌药物应用的注意事项一、肾功能减退患者应用抗菌药物注意事项（一）肾功能减退患者选择抗菌药物时，除考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑患者肾功能损害程度、 抗菌药物对肾脏毒性的大小， 肾功能损害对抗菌药物动力学的影响，血液透析、血液滤过及腹膜透析对药物清除的影响等。（二）肾功能减退患者抗菌药物给药剂量、给药时间的调整方法1、肾功能减退患者选用抗菌药物见表6。2、肾功能减退时抗菌药物的用药方案调整见表7。3、必须选用某些不良反应明显的品种时，应密切观察病情变化，有条件者应作血药浓度监测。此外，也可按估计法调整剂量。若抗菌药物绝大部分通过肾脏清除，其首次饱和量不变，维持剂量的初步估算可通过下表进行：肾功能减退时抗菌药物给药剂量的估计肾功能指标 正常 轻度损害 中度损害 重度损害内生肌酐清除9050 9010 5010率（ ml/min ）给药剂量 正常剂量 1/2 2/3 正常量 1/5 1/2 正常量 1/10-1/5 正常量二、肝功能不全患者应用抗菌药物注意事项肝功能不全患者选用抗菌药物时， 除考虑抗感染治疗的一般原则外， 还应考虑肝功能不全患者使用此类抗菌药物发生毒性反应的可能性， 肝功能不全对该类药物动力学的影响等，尽量选用主要经肾脏排泄且毒性低的品种（见表 8）。三、新生儿患者应用抗菌药物注意事项新生儿患者选用抗菌药物时，除考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑新生儿迅速变化的病理生理状态、 新生儿抗菌药物动力学特点如肝脏代谢功能、肾脏排泄功能尚未发育完全、药物表观分布容积与成人的差异，以及抗菌药物对新生儿生长发育的影响等，一般应选用青霉素类、头孢菌素类等- 内酰胺类抗生素，避免使用或慎用氯霉素、磺胺药等抗菌药物（见表9）。四、妊娠期妇女应用抗菌药物注意事项妊娠期患者选用抗菌药物时，除考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑药物对胎儿的影响、妊娠期妇女药物动力学变化等因素，避免不必要的用药。在必须用药时，应选择风险 / 效果之比最小的药物，并告知患者药物对继续妊娠可能引起的风险。常用抗菌药物对影响妊娠的分类见表10。妊娠期抗菌药物的选用见表11。五、哺乳期妇女应用抗菌药物注意事项必须应用抗菌药物时应选择安全、 在乳汁中浓度低的药物， 如青霉素类与头孢菌素类。注意调整用药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，可使婴儿可能接触药物的量降至最低。抗菌药物在乳汁中的浓度见表12。六、老年患者应用抗菌药物注意事项老年患者选用抗菌药物时应根据感染程度、 细菌培养和药敏试验结果以及药品不良反应等具体情况，结合老年人的生理特点合理使用，尽量使用不良反应小的杀菌剂，并依据肾功能指标（内生肌酐清除率）调整用药方案，以达到安全、有效的目的。第二章评价指标一、抗菌药物临床应用异常情况：（一）使用量异常增长的抗菌药物；（二）三个月内使用量始终居于前列的抗菌药物；（三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；（四）企业违规销售的抗菌药物。（五）频繁发生严重不良反应的抗菌药物。二、根据卫生部要求，住院患者和门诊患者抗菌药物使用率不超过60%和 20%，I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。参照以往不同科室抗菌药物使用情况，就诊使用抗菌药物人次讨论住院、门诊各科室抗菌药物使用率（100% ），不超过下列同期就诊总人次比率：科 室（住院部）百分比科 室（门诊部）百分比（ %）（ %）ICU SICU呼吸内科85呼吸内科急诊儿科急诊外科40儿科 烧伤疮疡科 肝胆普外科80泌尿外科30新生儿室感染内科妇产科20泌尿外科心胸外科 神经外科70口腔科18感染内科60外科 生殖中心急诊内科 肝胆普外科15皮肤科 耳鼻喉科 消化内科骨科 普外二科 五官科55肾内科12心内三科脊柱外科消化内科妇产科5010血液肿瘤科45眼科 美容科男性科 综合内科老干科肾内科 心内一科 心内二科颈肩腰腿痛科痔瘘科 血液肿瘤科40神经外科神经内科骨科 脊柱外科5神经内科普外二科心血管内科内分泌科内分泌科放射介入科30心理诊疗科儿保科 体检中心0中西结合科三、临床常见不合理使用抗菌药物现象： （一）、治疗或预防使用抗菌药物指征不严；（二）、抗菌药物选用不合理（包括预防用药） ；（三）、用法用量不合理；（四）、给药途径不合理；（五）、治疗用药疗程不合理； （六）、抗菌药物联合应用无指征或不合理； （七）、治疗使用抗菌药物前不做病原学检测和药敏试验；（八）、抗菌药物使用存在禁忌证；（九）、预防用药时间不合理；（十）、未按分级管理制度使用抗菌药物； （十一）、不良反应上报不及时或处理不当；（十二）、不根据药敏试验结果频繁换药或换用其他抗菌药物未做分析；（十三）、其他不合理。第三章检查监督一、抗菌药物临床应用质量监督与评价工作由医院药事管理与药物治疗学委员会、抗菌药物临床应用管理小组以及医务科、药学部、感控科等相关职能部门共同负责完成。二、医院抗菌药物管理小组每年对全院进行抗菌药物临床应用知识培训并测评，测评结果纳入个人技术档案； 每季度对全院抗菌物应用情况进行分析评价， 指导临床合理使用抗菌药物。三、医务科、药学部、感控科、等科室每月或不定期对全院抗菌药物处方、医嘱实施点评，点评结果报抗菌药物临床应用管理小组，纳入科室综合目标管理，与奖金挂钩。四、医院纪检监察室每月对抗菌药物临床应用药品购销商业贿赂开展调查， 并上报医院药品监督委员会根据不同情况作出处理。五、抗菌药物临床应用管理小组药学组每月对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度情况进行排名，排名情况报抗菌药物临床应用管理小组进行综合评价。六、各临床科室每月组织对科内抗菌药物应用质量进行总体自查考核， 考核结果有分析、评价，找出存在问题并制定整改措施。第四章奖罚一、抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系，医院签订抗菌药物合理使用责任状，作为院长对科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。二、抗菌药物临床应用管理小组每月对抗菌药物销售量排在前10 位的、销售金额排在前 5 位的、上升情况较快排在前 5 位的药品进行通报并公示，根据具体情况，对季度使用同一品种均位于前三位的品种进行使用情况答辩， 经抗菌药物管理小组进行评估， 认定为明显不合理的品种给予暂时停用或予以清退。三、医院对抗菌药物使用率超过标准 5 个百分点以内（含 5 个），降科室医生奖金 2 个百分点，以上部分，每再超过 1 个百分点，降科室奖金 1 个百分点，每低于上述标准 5 个百分点以内（不含 5 个），按照医院相关规定进行奖励。四、经抗菌药物管理小组评定为使用不合理（越级使用另行规定），发现一项否当月奖金 60 元（多项不合理累计），住院部根据三级医师负责制原则，该扣款由三级医师按 3 （经治）：2（责任主治）：1（科主任）的比例承担。第二次再发现同样不合理用药给予上述二倍金额罚款；第三次发现不合理用药，撤销主管医师抗菌药物处方权，交医务科待岗培训三个月，经培训考试合格后可返岗。门诊部扣款由当事医生承担。五、未按抗菌药物分级管理使用抗菌药物，医生越级使用或上级医生给予下级医生权限密码开具抗菌药物，发现一次提出警告，发现两次暂停抗菌药物处方权。待岗培训三个月，经培训考试合格后可返岗。六、科室自查考评质量纳入科室医院感染管理抗菌药物管理部分与医务科对科室管理考核项目，与综合目标管理考核挂钩，每月奖惩兑现。七、药物超常处方 3 次以上且无正当理由的医师提出警告， 限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现 2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。八、医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：（一）抗菌药物培训考核不合格的；（二）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；（三）未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；（四）开具抗菌药物处方牟取私利的。九、药师连续 3 次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。十、加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构促销活动的监管，对违规促销的企业和抗菌药物，应当及时采取警告、暂停进药、清退等措施。十一、医师出现以下情形之一的，由卫生行政部门按照执业医师法第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；（二）未按照抗菌药物临床应用管理办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；（三）使用未经批准抗菌药物的；（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；（五）违反其他规定的。十二、药师出现以下情形之一的，由卫生行政部门按照药品管理法 有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，依法给子降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反药品管理法第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；（二）违反药品管理法第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；（三）未按照抗菌药物临床应用管理办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；（四）违反药品管理法第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；（五）违反其他规定的。第五章附件附表 1抗菌药物分级目录附表 2感染性疾病经验治疗选用药物参考附表 3常见病原菌感染选用药物参考附表 4某些疾病的预防用药附表 5外科、妇产科手术预防用药附表 6肾功能减退患者抗菌药物应用附表 7肾功能减退时抗菌药物用药方案的调整附表 8肝功能不全患者抗菌药物应用附表 9新生儿慎用或不宜应用的抗菌药物附表 10常用抗菌药物对妊娠影响的分类附表 11妊娠期抗菌药物选用参考附表 12抗菌药物在乳汁中的浓度附表 13主要抗菌药物不良反应附表 14主要抗菌药物与其它药物之间的相互作用附表 15真菌感染的治疗