医院抗菌药物使用持续改进记录表(PDCA循环)

XX 医院抗菌药物使用持续改进记录表2014 年度科室：临床药学办公室、感染科1. 监测项目：门诊抗菌药物使用、围手术期抗菌药物使用、住院患者抗菌药物使用2. 预期目标：提高我院抗菌药物使用合理性3.2013 年 1 月-12 月2014 年上半年2014 年下半年监门诊抗菌药物使用问题：单次剂量过小对医生的出现的不抗菌药物使用频次测（如：成人 阿莫西林钠舒巴坦钠 单次给药合理使用问题进行不合理情况、单次结剂量 0.75g ）药物使用频次不适宜（如：了面对面沟通，经剂量使用不合理情果：头孢氨苄处方医嘱每日一次给药）无适应过半年整改后出现况普遍得到改善，症用药（如：诊断体检处方开甲硝唑）溶不合理使用例数明其他问题仍偶有出媒用量过小（如：磷霉素 6g 溶媒 100ml）显减少，但 2013现，个别医生对抗治疗药物选择不适宜（如：诊断胆囊炎不选年出现的抗菌药物菌药物规范化使用择首选推荐治疗药物 1、2 代头孢菌素、阿使用不合理问题仍不够重视，进一步莫西林钠舒巴坦钠等药物而选用磷霉素）存在，进一步持续加强督导，奖惩制改进。度进一步落实。围手术期抗菌药物使用问题：类切口术经过半年整改后围抗菌药物品种选择前不用抗菌药物术后使用抗菌药物类手术期抗菌药物使合理率有所提高，切口术后预防使用抗菌药物时间过长（冠脉用的到有效改善，类切口术前不用搭桥术后预防头孢呋辛 5 天）类切口预冠状动脉造影术未抗菌药物术后使用防用药品种选择不适宜（如：室间隔修补术出现预防使用抗菌抗菌药物情况未在预防用药选择 头孢哌酮钠舒巴坦钠）冠药物情况，手术预出现，手术时间 3脉造影术后预防使用抗菌药物单次给药防用药使用频次、小时术中未追加使剂量过 大（头 孢呋 辛预防给 药单次 剂量单次剂量过大等问用抗菌药物情况未3.75g ）给药频次不适宜（氨曲南一日一题未出现，其他问在出现，目前术后次给药）手术时间 3 小时术中未追加使用题偶有出现，进一预防用药时间仍需抗菌药物步持续改进。持续控制。住院患者抗菌药物使用：越级使用抗菌药规定了医师的处方住院患者抗菌药物物无细菌等微生物感染的临床诊断限权限，越级使用抗使用频次得到普遍制级抗菌药物送检率 47%，低于卫生部要求菌药物例次明显减的改善，目前偶有限制级抗菌药物送检率不小 50%要求。抗少，限制级抗菌 药出现频次不适宜情菌药物联合使用不适宜给药频次不适宜物送检率 64.8%达况，越级使用情况（如：时间依赖型药物每日给药一次）治到卫生部不小于仍存在，联合用药疗疗程过长。50%要求。以往遗无适应症，进一步留问题仍需进一步加强抗菌药物知识持续改进。与信息培训。科沟通进行处方权限限制。4. 问题叙述 :按照 PDCA 循环管理方案，对 2013 年 1 12 月出院病人抗菌药物使用现状进行调查，我院为心血管病专科医院，门诊抗菌药物使用率 4.57%，出院患者抗菌药物使用率 13.57%，抗菌药物使用强度（ DDD值） 18.6 ，抗菌药物使用指标远低于国家卫生部要求，但在抗菌药物使用合理性方面仍存在很多不足，具体问题同 2013 年 1 月 -12 月检查结果。5. 原因分析：缺乏抗菌药物合理应用知识。临床医师往往只注重本专业知识的更新，对抗菌药物知识的学习不够重视，仅凭经验用药、习惯用药。培训宣传不到位，合理用药观念缺乏：医院针对抗菌药物合理使用的相关专项培训较少，宣教活动也较为缺乏，因而医务人员对抗菌药物合理应用认知不足，合理用药观念缺乏。缺乏有效的管理抓手。医院虽然有抗菌药物的管理制度，但缺乏有效的管理抓手，医生不能及时认识到用药的不合理性，对用药错误不能及时纠正。信息系统不完善，无法落实管理要求：完善的信息系统对于各项管理水平和效率的提高有着至关重要的作用，信息化系统尚无法完成分级管理、时限管理等各项高级抗菌药物管理要求。逐利目的。不可否认，不同利益方出于逐利的目的，使抗菌药物的使用出现了指证掌握不够、时间过长、剂量过大、二联甚至三联用药等问题。奖惩制度不明确，力度不强，执行力度差，应用管理“一刀切” ：合理的奖惩制度可以起到正性激励作用，使医务人员从根本上意识到抗菌药物合理使用的重要性，从而积极参与到专项整治活动中来。6. 是否展开调查与改进：展开PDCA调查与改进偶发性异常，不需调查计划（ Plan ）1.立即行动实施（ Do）1.建立管理组织。建立了以院长为主任委员的药事管理与药物2. 改进时间： 2014 年 1治疗学委员会，调整了抗菌药物临床应用管理小组，管理小月-2014年12月组成员包括医疗质量管理部门负责人、医院感染专职人员、3. 制定计划针对上述问微生物学专业人员和临床科室主任。题，结合各项管理 2.健全相关制度。修订和完善了 “抗菌药物专项点评制度 ”、“抗规定，医院及时制定整菌药物应用管理制度 ”、“抗菌药物遴选和定期评估制度 ”、“围改计划，将行政和技术手术期预防应用抗菌药物制度 ”、“抗菌 药物分级管理制度 ”管理手段相结合，提高等。抗菌药物使用的合理3.明确各级医师处方权限；落实抗菌药物处方点评制度，每月性。进行检查与评价。4.加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测；与各科室签订责任状。5.建立抗菌药物临床应用情况通报和奖惩制度，促进抗菌药物合理使用。6.加强抗菌药物知识培训。采取全员培训和重点培训相结合的方式，派临床药师参加 “合理应用抗菌药物处方点评系列讨论 ”学术活动；7.严控 I 类切口抗菌药物的使用品种和时间， 规定冠脉造影术不使用抗菌药物，建议冠脉支架植入术、心脏起搏器置入术不使用不预防使用抗菌药物，心脏大血管手术预防使用抗菌药物不得超过 48 小时。8.严格控制特殊级抗菌药物使用，制定特殊级抗菌药物使用申请表，特殊级抗菌药物使用要严格把握用药指征，有细菌学检查结果支持，并且需抗感染专家签字同意使用。9.加强监管力度。抗菌药物临床应用管理小组坚持不懈开展督导、考核，尤其在手术预防用药、 I 类切口抗菌药物的使用等方面，每月统计有关数据，突出问题在抗菌药物管理小组会议上通报。细菌室每季度将全院细菌耐药结果报到感染科，上传院内 OA 网全院通告，为临床医师合理用药提供帮助。处理（ Action ）检查（ Check）1 标准化1.临床药学室每月进行门诊抗菌药物全覆盖点评，非限制级抗2 持续监控菌药物消耗前三名进行合理性点评，限制级抗菌药物常用品3. 进一步改进空间：医生种全覆盖点评；对 I 类切口抗菌药物使用和特殊抗菌药物使对出现的问题不够重视，用病历进行全覆盖检查； 每月对住院抗菌药物菌药物使用率、加强督导检查力度，推进I 类切口抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度等指标进行监奖惩进度，责任到每个人。测；每半年进行汇总分析。2.就抗菌药物应用存在的问题通过下科室督导，与科室主任一对一沟通；每月抗菌药物通报在院 OA 网反馈。多渠道、多层面反馈，遗留问题进入下一 PDCA 循环。3.具体检查结果同上监测结果。