肝脏外科影像学诊疗技术

肝脏外科影像学诊疗技术 随着科学的飞速发展，特别是电子计算机技术在医学领域的广泛应用，使医学诊疗技术发生了巨大变化。由于超声显像（B超）、计算机X线断层扫描（CT）、数字减影血管造影（DSA）、单光子发射计算机断层扫描（ECT）及核磁共振成像（MRI）等技术的临床应用，大大提高了临床疾病诊断水平；近年来各种影像技术又进一步应用于肝脏各种疾病的介入治疗，使医学影像成为肝脏疾病临床诊疗工作中的重要手段。第一节 B型超声在肝脏外科诊疗中的应用一、 肝脏的超声成像原理方法与评价 B型超声仪通过发射脉冲、接收、放大信号、经计算机处理转换成图像显示等一系列步骤完成器官的显像。B超探头将主机发射出的脉冲由电能转换成声能，产生超声波，超声波在人体器官组织内传播过程中，不同种器官或者同一器官中的不同种类的组织结构，它们间的声学性质不同，形成不同强度的反射，折射，散射和绕射等回声，在屏幕上即显示出不同的回声图像。根据脏器声像图的形态，内部回声分布及强度、边缘回声及后部的反射情况以及周围器官的改变等，综合分析判断，对器官内部疾病进行诊断。目前，腹部器官检查使用的B超探头频率为2.54MHz，对小儿病人，或浅表部位使用57.5MHz的高频探头，显像更清晰。肝脏是腹部超声检查中应用最多的器官，检查时病人平卧位，探头与体表垂直，自下而上沿剑突下，右肋下，右肋间按顺序进行切扫；也可让病人左侧半卧位，对右肝及肝右后部，肝门区清晰显示，对肝右膈顶部的检查，有时由于肺下缘的覆盖难以显示时，可让病人深吸气后再深呼气屏气检查，可使肝膈顶部盲区清晰显示。在诸多的肝脏疾病影像检查方法中，B超检查具有无损伤性、安全、简便、可重复性而且灵敏、准确和价廉，不但能确切显示病变部位、大小、性质、内部结构，同时还可以在B超引导下进行肝穿刺活检、抽液、注射药物、置管引流等治疗，也可在B超引导下行微波、射频和氩氦刀等治疗。此外近年术中B超的应用使B型超声已成为肝脏疾病手术治疗中不可缺少的辅助诊疗手段。超声波检查是一种非特异性的诊疗方法，它只能提供组织结构的声学性质的差异变化，如果病灶结构的声学特性与所在器官组织的声学特性相同，就不能显示出病灶与组织器官差异的图像，例如等回声性质的肝肿瘤，在肝B超检查时就难以显示有病灶的存在，肝脓肿的炎症期或浓液稠厚的肝脓肿B超下可能显示实质性回声等。此外，超声图象也会受人体条件（如肥胖、骨骼的遮挡、疤痕、胃肠道气体等）、仪器性能、检查者的经验等因素影响，因此，B超检查必须结合临床进行综合分析，才能作出准确的诊断。二、 正常肝脏的B超影像（一）肝脏超声的外形、轮廓和肝实质回声图象 正常肝脏声像图的外形轮廓因体型而异。在斜切面声像图上，肝脏近似楔形，右侧厚而大，左侧渐小而薄，退至左外叶外侧则呈三角形的锐角。纵切肝呈三角形，底边即近膈顶处，圆厚、光滑呈弧形。肝实质的回声呈稍低的细小光点，分布均匀，实质内纹理清晰，有时可见稀疏、散在的细小光点；肥胖者肝内回声可稍密集，其强度由浅到深有减弱。（二）肝内血管、胆管的回声图像 B超图像上，肝内管道系统在纵轴切面上呈两条平行的线样强回声，其间为液性无回声带。横切面上呈圆形、椭圆形的管道断面，斜切下呈梭形或拉长后呈“蝌蚪”形或断续的条索状。其中门静脉较宽而易见，其管壁呈线样强回声。胆管与门静脉伴行，一般情况下除在肝门部纵切面上隐约可见伴行的窄而细的胆管外，肝内胆管因细小而多不能显示。肝静脉因其管壁菲薄在B超图像上纵切虽呈平行管样，但无线样强回声的管壁，此特征可与门静脉图像相区别。（三）不同切面显示的肝脏声象图1.剑突下横行切面 B超探头横置于剑突下，声束偏向头侧，可显示门静脉左干、矢状部及左内叶支和左外叶上、下段支，形成典型图像“工”字形图像（图 4-1）左外叶和部分左内叶可在图像上显示。2.剑突下矢状切面 B超探头置于剑突下呈右斜位或半横位，声束呈扇状通过第二肝门区，可以显示三支主肝静脉汇入下腔静脉的图像。当调整探头方向使声束通过第一肝门方向时，可以显示部分左内叶及右前叶，随探头的变换方向，可断续地看到胆囊、门静脉主干分叉处及左右门静脉干（图 4-2）右后叶及膈顶部，右前叶及左内叶可在图像上显示。当探头略呈斜切，扫向第一肝门时，可见门静脉主干、左干一部分、矢状部至囊部，再显出浅面的胆道及深面的腔静脉，整个图像即呈“小鸭子”征（图4-3 ）。第一肝门部，门静脉主干分叉及左右门静脉干在图像上可显示。3.右肋缘下斜切面 当探头左高右低，声束指向右肩部，可显示出三支主肝静脉呈扇形分布及汇入下腔静脉处，在探头摆动扫描中以上图像可断断续续地显现，将左内上段及右后叶区盖括在内。当探头扫向第一肝门时可显示胆囊周围、左右肝管、门静脉及腔静脉的断面（图 4-4）。4.右肋间（第6或7肋间）腋中线斜切面 探头指向左肩方向，声束扫描第一肝门时，可显示胆囊的长轴，门静脉右干及分支和后面的下腔静脉，整体图像似“飞鸟”征，肝的左内、右前及尾状叶均在扫描范围内（图4-5 ）。5.右肋间（第5肋间）及肋缘下斜切面 探头指向第一肝门或脐方向，可显示胆囊及与之相连的左肝管、总肝管、总胆管及其深层的门静脉主干，当探头摆动扫描时，也可能看到胰腺头颈部。通过以上切面的扫查，肝内的管道系统，及肝脏的各个分叶区域，从不同的角度和切面均得到了全方位的显示。（四）B超下肝内分叶的标志1.门静脉矢状部为标志 当探头在剑突下横扫时，出现门静脉矢状部图像，其左侧为肝的左外叶，右侧为左内叶。2.胆囊与腔静脉为标志 探头在剑突下半横扫，出现胆囊及门静脉左、右干及后面的下腔静脉，该平面的左侧为左内叶和左半肝，右侧为右前叶及右半肝。3.肝静脉为标志 当探头在剑突下半横位或右肋下斜切位，方向指向第二肝门时，可显现膈顶部的下腔静脉和三支主肝静脉汇入腔静脉（多不会在一个切面中同时出现三条肝静脉，探头摆动扫描可断续出现），肝左静脉的左侧为左外叶；左、中肝静脉之间为左内叶，中、右肝静脉间为右前叶；肝右静脉右侧为右后叶。扫描以上标志划分肝内分叶，以此确定肝内病灶所在的区域。三、 常见肝病的B超显像（一） 肝脏弥漫性病变 肝实质内的弥漫性病变常见有各种类型的肝炎（病毒性、药物性、中毒性）、肝硬变、肝血吸虫病、肝内脂肪浸润、代谢性疾病（肝豆状核变性，糖原累积症）及某些遗传病和血液病等。B超检查时，除典型者外，大多数具有类似的声像图改变，缺乏特异性，诊断与鉴别诊断较为困难，须结合临床特点综合判断。1.各种类型的肝炎 在B超上显示肝实质不均质性改变，光点粗细不均、分布不匀，根据病期改变而有不同的回声图像，如急性炎性早期肝充血、水肿明显，B超呈低回声图像；病程进入慢性时肝细胞坏死和再生，毛细胆管内胆栓形成、炎性浸润和少量的纤维增生，B超呈粗而不均的强或低回声表现。2.门脉性肝硬变 肝脏失去正常形态，体积缩小、变薄，截面积和经线测量值缩小，肝裂增宽，肝左右叶比例失常。肝表面高低不平，呈锯齿状。肝实质回声增强，光点密集分布不均，肝脏表浅处回声较强而深部回声衰减。当肝内存在较大再生结节时，可显示散在大小不等的类圆形或不规则形的强或低的回声结节，边界清楚，中间回声类似肝组织，并有小血管状结构伸入其内，常以此与小血管瘤及小肝癌相鉴别。同时还可显示门静脉主干和肝门部主支的增宽，而肝内门静脉变细而扭曲，重度肝硬变者肝内的血管纹理模糊不清。此时脾脏增大、增厚，回声光点增强、密集，伴门静脉高压者脾静脉增宽，直径常可超过2.0cm。脾脏光点普遍增强，粗细不均，有时可见脾门部增粗迂曲的血管及脐静脉的重新开放，自门静脉左支囊部通向腹壁。肝硬变失代偿期可显示腹水，B超对腹水的诊断准确率高，每1cm液平段相当于腹水量500600ml。3.血吸虫性肝硬变 肝脏体积可肿大或缩小，常见有右叶缩小左叶增大，左右叶比例失调，形态改变是主要的特征。除上述门脉性肝硬变一般特征外，本病特别显示有沿门静脉主干及其分支呈增强的线形回声，并弥漫全肝，使肝内呈现大小不等的网络状回声分布，或将肝实质分割成形态不规则的小区，内部回声较低，形似一个个小的占位性病变，常误认为结节型肝癌。血吸虫病感染较轻者肝内病理改变不显著，B超声像图与慢性肝炎难以区别，晚期病人的肝脏B超图像一般较典型，易与其它肝病相鉴别。4.脂肪肝 肝脏略增大，轮廓形态正常或略显肥厚，肝内回声普遍增强呈一片云雾状改变，由于肝回声的增强，其深部则逐渐衰减，回声微弱而稀少，有时呈无回声，肝内管道被遮盖而多不能显示。有些病人肝内呈局限型脂肪堆积，B超显示局部低回声，形态不规则，似“地图样”改变，内部回声呈均质性，边界模糊不清，多出现在肥胖的女性病例，常被误诊为肝癌，为此手术探查者也不乏其例。临床上全面综合分析判断，避免给病人带来不必要的手术之苦。（二）肝脏含液性占位病变 肝内含液性病变在临床上常见有单纯性非寄生虫性囊肿，寄生虫性囊肿，先天性多囊肝，肝内胆管扩张症，肝脓肿，粘液瘤，肝囊腺瘤，外伤性肝血肿，肝囊腺癌，肝肿瘤中心液化坏死和某些恶性病变、消化道癌肝转移病灶等。1.肝囊肿 较小的囊肿肝形态无改变；巨大的囊肿则肝体积增大，肝表面可有局限性半圆形隆起。囊壁薄而光滑，呈圆形。囊内部呈无回声液性暗区。B超最小可测出3mm5mm的小囊肿。合并感染的囊肿，除全身症状外，B超显示囊内有微弱回声，有时可见到细小的漂浮征，巨大囊肿（直径10cm以上）可占据半肝或整个上腹部，肝内大血管被推挤移位或压迫周围脏器。 多发性肝囊肿在肝区内可见多个液性暗区，形态大小不等，数个囊腔内可融合沟通或大囊内有分隔状。此外先天性多囊肝常伴有多囊肾。2.肝囊腺瘤 肝区内出现以液性囊腔为主的病变具有肝囊肿的特征，但其囊的内壁呈不平整状，有乳头状或不规则形实质性组织凸于囊腔内，或囊内有实质性块状组织回声，使病变呈囊实混合性非均质性杂乱回声图像，应结合临床其它检查综合判断。3.肝内胆管扩张症 B超检查时可见沿肝内胆管走行分布的大小不等的圆形或梭形的液性腔，呈大小串珠样，其囊壁较厚回声增强，而由于梗阻引起的肝内胆管扩张多呈较均匀一致的管道扩张，呈区域性或全肝性普遍的管道扩张，有时虽然有狭窄相隔但多不呈串珠样圆形或梭形改变。肝内胆管扩张症常伴有肝外胆道的囊状扩张改变，囊腔内可有结石回声及声影。4.肝脓肿 临床常见有细菌性和阿米巴性肝脓肿。其声像图以肝内液性无回声占位病变的特征为主。但随病期的不同而出现不同的声像图，脓肿的早期以肝组织以充血、水肿和炎性侵润为主，病变呈增强回声光团，光点粗大密集，分布不均，病灶周边呈模糊不清。脓肿组织坏死液化后，病灶区呈不规则形无回声液化暗区，或呈大小不等的不规则的低回声蜂窝状结构；随病期进展，病灶内液性暗区扩大，但内壁不光滑，脓肿周边有厚壁包膜，脓肿周围组织因水肿而形成较宽的略强回声带，厚约35mm，呈一宽带状的“晕圈”。有些病例脓肿内脓汁稠厚，并含有脱落坏死组织，病灶区常会呈不规则分布的低回声或杂乱的略强回声区，常被误认为肝实质性占位性病变；由于脓液细菌可产气体，故常可在病变区内出现气液面，随体位改变液面可移动或消失或出现液面内的漂浮强光点；此外，该侧胸腔内可有反应性胸水出现而呈液性无回声区。参考病史和临床特征，B超诊断肝脓肿并不困难，并可在其引导下穿刺抽液作涂片检查或细菌培养，也可B超引导下进行反复穿刺抽脓、注药或置管引流等治疗。5.肝包虫囊肿 在B超检查中，典型单囊型肝包虫在形态内部回声等与单纯性肝囊肿特征相同，均为圆形或类圆形一致性液性暗区，与正常肝组织有明确界限。但包虫囊肿有粗糙的囊壁或出现双层囊壁，囊壁厚35mm，其后方有增强效应，常被误认为单纯性囊肿。如仔细观察囊的内壁，有的可见到腔的内壁凹凸不平滑；含有子囊的病例可见暗区内有散在的光点或小光团漂动；有的病例囊壁厚并有不同程度的钙化伴声影，个别病例可见部分囊壁脱落呈“百荷花样”图。泡状型包虫囊肿在B超图像上难与肝癌鉴别，应结合病史，临床特征及Casoni皮试可明确诊断。6.肝囊腺癌 本病的B超图像特征与肝囊腺瘤一致，以囊实性回声为主，但其囊内的实质性肿块常呈不规则或“菜花样”改变，发展较快，应结合临床的病史，全身表现如：有无疼痛、贫血、发热、CEA、CA19-9、r-GT等酶标记，有无肝外转移灶等与囊腺瘤加以鉴别，B超引导下穿刺，抽取囊内液呈血性基本可以确诊。7.肝肿瘤液化坏死 肝内的某些肿瘤，特别是巨块型原发性肝癌常伴有中心区的坏死，在B超图像上出现不规则形液性无回声区，其特征与感染性肝脓肿难以鉴别。肿瘤坏死区出现在病灶的中央部呈不规则单腔液化区。而肝脓肿则可在病灶区内多处形成不规则性液化，呈大小不等的分隔性无回声区，零碎的组织坏死碎片漂浮于液化腔内。两者鉴别应结合病史，体征及各种检查全面分析判断。此外，有部分其它脏器的恶性肿瘤如腺癌，转移至肝内的转移瘤也会表现为囊性或囊实性病灶，常呈多发，病灶的B超特征也与单纯囊肿有所不同，临床应与注意。（三）肝良性实质性占位病变肝良性实质性肿瘤或瘤样病变，最常见的是肝海绵状血管瘤，此外有肝细胞腺瘤、胆管囊腺瘤、脂肪瘤、错构瘤、纤维瘤、肝结核、局灶性结节增生、肝内钙化灶，局限性脂肪堆积等。1.肝海绵状血管瘤 小的肝海绵状血管瘤，B超图象多数呈圆形相对强回声的结节，边界清楚，整体回声相对增强，但呈均质性；较大的血管瘤其间多呈蜂窝状的低回声区。巨大的肝血管瘤（直径10cm以上）B超图像呈非均质性强弱不一回声，伴条索状或斑片状的强回声，有时病灶内有钙化斑点。小血管瘤与小肝癌在B超图像上较难分辨，本院统计230例小血管瘤和87例小肝癌的B超声像区别，血管瘤以强回声为多，小肝癌以低回声为多（表 4-1）。声像特征上小血管瘤轮廓规则光整，边界光滑清楚，回声细小均匀，不突出于肝表面。而小肝癌的形态不规则，边界不清晰，回声强弱不均，周围有声晕。应结合临床综合分析判断。表-4-1 小血管瘤和小肝癌的B超声像学表现小血管瘤小肝癌强回声79.6%25.0%低回声11.7%50.0%混合回声 8.7%15.0%等回声 5.6%2.肝细胞腺瘤 多为单个圆形、椭圆形肿块，边界清楚，有光滑而整齐的包膜，内部呈均匀的低回声或强弱不等的较杂乱回声，余肝组织纹理清晰呈正常肝回声。瘤体巨大者多与肝癌难以鉴别，而小的肝腺瘤与局灶性结节增生难以鉴别，需结合临床特点加以区别，必要时可行B超引导下穿刺活检明确诊断。3.脂肪瘤 肝区内呈局限性略强回声光团，多呈分叶状，边界清楚，内部回声均匀，周围无声晕，多见于女性或肥胖者，常误诊为肝癌。结合病史和其它检查如CT、MRI可以与肝癌鉴别。4.肝结核 较小病变呈低回声，但实质内回声均匀，边界清楚，较大的结节多呈强回声光团，实质回声欠均匀，边界轮廓不规则，形态多样性，病灶内常因有干酪样坏死而出现不规则的低回声区或无回声区，有时呈伴钙化的高回声结节，后伴声影，常误为肝癌，应结合临床加以鉴别。5.局灶性结节性增生 本病又称结节性肝细胞增生， 在病理学上它是一团肝细胞排列紊乱的无功能的肝假小叶组织，病理结构上与肝硬化结节相同，病灶中心呈不规则或星状、放射状纤维疤痕样特征，余肝多为正常。B超图像为不均质略强回声（也有略低回声）的实质性结节，也可以表现为边界不规则或呈结节融合状，可见中心向外呈放射状的条索状强回声。本病多见于女性或儿童，临床上与肝癌难以鉴别。6.肝内胆管结石与肝内钙化灶 肝内胆管结石常为多发性大小不等、不同形态的强回声光斑或光团，沿胆管走行上呈串珠样分布伴有明显声影，其间有线样管道“=”号相连，同时伴有肝内胆管的不规则性扩张，也有的结石呈区域性、局部性堆积，呈不规则低、高回声伴声影。肝内钙化灶，多为孤立性或少数散在的高回声光斑或结节，后伴声影，但不呈树枝样分布，常被诊为“肝内结石”。结合全身情况及临床资料，两者可以相鉴别。（四）肝脏恶性实质性占位病变肝脏恶性肿瘤中常见有原发性肝癌，肝母细胞瘤，肝肉瘤和继发性肝癌。1.原发性肝癌 B超图像表现为肝体积增大、增厚，各径线测量值均相应增大，病变向肝表面隆起；较小的肿瘤位于肝边缘、膈顶或肝深部以及伴肝硬变严重的病人，容易漏诊，需仔细辨认方可发现。肝癌的B超回声为低回声、等回声、高回声和混合回声4种，根据我院202例B超资料统计分别占32.1%，5.6%，47.2%和15.1%。低回声型肝癌，病变区回声低于肝组织，边界多较清晰，有的可见明显包膜，内部回声细小而不均匀。等回声型肝癌病变区之回声与周围肝组织亮度相同，容易忽视，需仔细辨认方可找到与正常肝组织间的界限。此时采用高频探头观察有助于对病变境界的辨认，此型极易漏诊。高回声型肝癌 其回声强度相当于肝包膜或血管壁的亮度，境界清楚，边缘带不整齐，内部回声不均常有推移血管现象，病变周围多有环状“声晕”。直径4cm以下的小肝癌多为高回声型。混合性回声肝癌 病变区内有多种不规则的强弱不等的回声，内部结构杂乱，常有中心部液化或出血的无回声区相间出现，直径4cm 以上的肝癌多属此型。原发性肝癌根据瘤体的大小形态呈多样性表现：巨块型肝癌多为69cm以上的单个团块或多结节融合，呈卵圆形或不规则形多为混合回声。弥漫型肝癌 常发生于肝硬变基础上，肝表面有不规则凸凹不平，肝实质内弥漫性回声增强，密集不均质的光点中散在大小不等0.52.0cm的低回声结节。不易于肝硬变结节相区别。卫星结节 在大癌块的周围出现小的癌灶，回声特征同小肝癌。血管、胆管内癌拴 多见于门静脉属支内。出现血管内单个、多个或絮状强回声结节或斑块状图像，也有充满门静脉主干及分支，门静脉内径增宽，彩色多普勒血流图可显示血管内腔阻塞，血流不畅、淤滞，或门静脉血逆流。有时在主肝静脉近腔静脉口处，或腔静脉内均可见有癌栓的强光团存在。胆管内癌栓临床上不多见，术前B超发现肝内胆管扩张时偶可发现，单纯B超检查容易忽视而漏诊。特征为胆管内有团块状或絮状回声，伴局限性或区域性肝内胆管扩张征象，如进一步做ERCP或MRCP可以证实。小肝癌 B超可以检测到直径0.3cm0.5cm大小的癌结节，病理上直径3cm以下的癌结节为小肝癌，小肝癌以低回声结节为多（77.4%），周围有环形“声晕”为其特征。有包膜的则形态规则，呈圆形或椭圆形边界清楚，内部回声低而不均质。无包膜的多呈结节融合型，形态不规则，回声不均匀，常无血管通向结节实质内。原发性肝癌常伴有肝硬变的B超特征，可做为诊断的参考依据。2.肝母细胞瘤 多见于3岁以下的婴幼儿，常见于肝右叶多发。由于多数病例发现较晚，故一般瘤体均较巨大，多为单个，少有多发。B超图像显示肝形态明显增大，瘤体巨大呈球体状向肝外凸出，肿瘤轮廓包膜完整。内部回声强弱不一，分布不均，有时会见到病变区有钙化灶对诊断本病有价值，绝大多数病例AFP阳性，多无肝炎史。3.肝脏肉瘤 多见有血管平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、血管内皮肉瘤等，多为圆形、椭圆形。脂肪肉瘤成分叶状，肿瘤内部多呈低回声区，或中等杂乱回声区。此类肿瘤B超多无特征性图像，与肝癌难以鉴别。4.继发性肝癌 肝内出现散在多个大小相近似的瘤结节，单发者少见。病灶多呈圆形、椭圆形或不规则形，边界清楚，包膜完整，但不光整，内部回声为低回声或相对低回声，中心区内强回声，其周围有一层暗圈包绕， 宽度常大于原发性肝癌超声图像中的“声晕”，典型者呈“靶征”或“牛眼征”。四、 超声介入诊疗技术在肝脏外科的应用介入性超声是超声显像在临床诊病基础上的延伸和发展。在肝外科的应用方法有在B超显像的引导和监视下开展肝穿刺和病理组织活检、PTC和PTCD；肝脏术中B超的应用；B超引导下的肝内药物注射、微波、射频及氩氦刀等治疗技术。（一）B超引导下肝穿刺组织病理学检查1. 适应证和禁忌症 B超证实的肝内占位性病变，经各种检查未能确诊的病例，也适于对性质不明确的液性占位病变或混合性占位病变的囊内液、囊壁的组织、细胞学检查以明确诊断的病例。对有出血倾向、严重肝硬变肝功能不全及大量腹水病例，巨大肝肿块有破裂倾向和预兆，疑为肝海绵状血管瘤、肝包虫病、肝胆系统疾病急性感染期的病例等均应禁忌肝穿刺。2.穿刺活检方法 备10%福尔马林5ml标本固定液，术前病人检测出血时间、凝血酶原时间应正常。病人取平卧或稍左侧卧位，采用B超探头扫查，确认病变所在部位、确定穿刺点及穿刺方向、深度。穿刺区术前常规消毒、铺无菌巾。用无菌探头或普通探头套以内装少量盐水的无菌手套后，再次确认目标，穿刺点局麻皮肤至肝包膜，将注射器抽至负压，在B超引导下（有引导针槽的专门探头或普通扇形探头均可），将穿刺针直插入肝内病变区。 Menghini穿刺法：采用Menghini穿刺针（针外径1mm，内径0.82mm，针长70mm，针芯内有一“活塞”，可防止组织被吸入注射器内），针外套为可用以控制穿刺深度的套管，针刺入病灶后，快速小幅度上下提插34次，并迅速拔出，即取得病变组织。穿刺处行消毒包扎，全过程无菌操作，术后监护6小时以上。 Tru-Cut针穿刺法（适用于肝硬化组织易碎裂者）：由外套针与针芯组成，套针外径2-2.2mm，针芯前端有长2mm的凹槽。在B超引导下，当针尖端插入肝内病灶后，将针芯推入2cm左右，再推进套针并齐，立即拔出外针，被切割的肝组织即留在针芯的凹槽中，取出固定。其它前后过程中的操作同。目前肝外科多采用这种方法。肝穿刺活检要求肝组织长1cm，宽1mm（约含7-8个肝小叶），然后放入10%福尔马林固定液中送病理进一步处理。需做电镜检查的应将肝组织切取块立即放于电镜固定液中固定。3.并发症 此种方法由于在B超引导下可避开重要脏器和大血管，一般是准确安全的，并发症的发生率很低，Titolivraghi复习文献11700影像引导下对多种器官行细针活检，严重并发症仅6例，占0.05%，并发症很低。我院在临床工作中，由于肝硬变、肝功能异常等情况，B超引导下肝穿刺（多为肿瘤内药物注射治疗）确有个别病例发生腹腔内出血、气胸、胆汁瘘或肿瘤针道种植转移等并发症发生，临床应用时还应谨慎对待。（二）超声引导下经皮肝穿胆道X线造影（PTC）和胆管置管引流术（PTCD）1.适应征与禁忌症 阻塞性黄疸经B超证实肝内胆管有明显扩张者，全身状况尚好的病例。对有出现倾向、肝肾功能障碍和有大量腹水者为禁忌症。2.方法：病人需在放射科X光拍片床上进行操作，术前准备、探头准备、病人体位和麻醉均同肝穿刺活检步骤。穿刺针宜选用22号薄型细针，小尖刀皮肤戳孔后，B超引导下选择尽量靠近肝门处的扩张显著的胆管支，迅速将针刺入肝内，当针尖刺破增厚的胆管壁时，术者手下有突破感，同时荧光屏上显示针尖已进入胆管腔内，随即注入少量造影剂证实在胆管内。拔出针芯，有胆汁溢出，放出一定量胆汁后，注射造影剂，行X线摄片，了解胆道扩张及梗阻部位。行PTCD时，将导丝从针孔内插入，尽量在胆管内多插入并置留一段长度，退出穿刺针。 然后用7.5F扩张管扩张通道，再将6.5F Cobra（30cm长）导管沿导丝送入胆道。通过梗阻部位，将Cobra导管置于梗阻处2cm的位置，然后插入Lunderquist可控导丝再不断旋转、提插和推进导丝，使导丝越过梗阻部而进入胆管梗阻的远端。这时，X光屏上可见导丝已达充满造影剂的胆管阴影之外的远侧，再随导丝将导管通过梗阻远侧，然后造影证实。插入引流管。更换硬导丝做引导，然后换用Cope导管做引流用。根据选用内引流或外引流而决定置管的部位。将引流管固定于皮肤，最好用硅胶圆盘或胶粘剂或将导管缝合在皮肤上做固定，导管接引流袋。3.并发症 多见而严重的并发症是胆道出血和胆瘘。48小时以上的持续性出血可能由于血管-胆道瘘所至，造影可证实。胆瘘的预防应在操作中尽量一次穿刺插管成功，否则高压力的胆管内的胆汁可通过穿刺孔溢出至腹腔造成胆汁性腹腔炎，腹内感染等。目前，临床上对恶性阻塞性黄疸无手术指征的病例，已多采用ERCP内置管或鼻胆管支撑内引流，简便而安全，并发症少，故PTCD术临床已很少采用。（三）术中B超在肝手术中的应用由于术中B超具有其它影像检查（CT、ECT、MRI、HAG）及体表B超所无法替代的重要作用，目前已成为腹部外科，特别肝、胆、胰手术中的重要诊疗手段。上海东方肝胆外科医院于1982年在国内首先引进、开展，并于1983年报道了这一新技术的临床应用，目前，该院应用B超协助指导肝手术已成常规手段。1肝脏术中B超应用方法 我们采用Toshib、SAL35型B超扫描仪与配套的术中B超探头，频率57.5MNZ（1982年引进）和ALOKA-SSD630型B超扫描仪和术中探头5.5MHZ（1994年采用）。配套的B超探头体积很小呈“T”和“I”形两种，大小为420.8cm，术前用环乙气体封闭式消毒1224小时，术中将探头用装有生理盐水的无菌乳胶手套套好，扎紧套口，即可置于肝表面作动态扫描。无术中B超探头时，可用3.5MHZ的普通探头，经上述处理后使用，也可获得满意效果。在探扫肝脏时，为了全面了解病变在肝内的部位范围，与肝内管道的关系，以及病变切除的可能性等，应按一定次序，全方位进行。一般从第一肝门部开始，从门静脉主干到左、右两侧分支；再从第二肝门向两侧扫查左、中、右三大支肝静脉及其分支。病变所在肝叶、段的标志：胆囊腔静脉平面左侧为左半肝，右侧为右半肝。 胆囊与门静脉左矢状部之间为左内叶，矢状部左侧为左外叶。在右半肝内，肝右静脉前方为右前叶，后方为右后叶。扫查时应注意：病变部位、大小、数目及边缘特征，特别对手法探查时未能发现的肝内病灶，应对照CT和术前B超仔细地查找。病变与肝门部大血管，胆管的关系，判断手术难点及切除的可能性。血管内癌栓或肝胆管内结石及分布范围。有无肝内血管、胆管变异或术中必须保留的血管和胆管。特别要注意术前容易漏诊的部位，如：肝右后叶、膈顶部等被肺遮盖的部位、膈肋角及肝裸区等部位。对于复杂的胆道疾病，术中探头首先扫查肝门及肝十二指肠韧带处，辨认有搏动的肝动脉，依次确认右侧的肝总管及后方的门静脉，向下追踪到壶腹部，注意胆道的全段形态；再从肝膈面、脏面探扫胆道的肝内各级分支。正常胆管较细，B超难以显示，对有结石或肿瘤，梗阻扩张的胆管可明确显示。探扫中应注意：术中寻找胆管，对多次胆道手术史的病例，由于粘连疤痕及结构变位，术中寻找到胆管费时，损伤大，易误伤重要器官，而术中B超查找准确而迅速，并可穿刺证实。发现肝内外胆管结石，防结石遗漏。显示肝胆管病变，指导手术或改变手术方案。2. 肝脏术中B超的应用价值（1）术中B超对寻找、发现肝深部小肿瘤明显优于手法探查： 近年来由于影像学检查的发展和普及，对深藏在肝深部的小病灶，术前检查明确而术中探查不能找到，也有的术前并没发现的小病变而术中B超意外发现。根据我们工作中统计，对直径3cm为100%（表 ）。表4-2 98例135个肝癌病灶术中B超与手法探查的比较肿瘤大小（cm）肿瘤数目术前B超（%）手法探查（%）术中B超（%）32315 (65)13 (56)22 (96)3.156258 (94)55 (89)62 (100) 55049 (98)48 (96)50 (100)（2）引导切除肝深部小肿瘤：肝深层2cm以下的小肿瘤,做肝段或局部切除时，术中往往难以寻找病灶或难以掌握切除范围, 对肝包膜下2cm以内的肿瘤可在B超的引导下, 在距肿瘤最近处切入, 手指伸入摸到肿瘤后, 连同周围肝组织整块切除。对2cm以上深度的病变, 在B超的引导下用长针刺入肿瘤或注射染料亚甲蓝, 沿针周围或染料标记做梭形切口入肝内, 必要时B超探头伸入切口内探查定位, 然后连同肿瘤周围部分肝组织做锲形整快切除。 （3）了解肝内血管癌栓及分布, 做正确的根治切除, 可明显减少术后复发率, 延长生存期。上海东方肝胆外科医院对一组46例肝癌在B超引导下行根治性切除,术后1个月AFP转阴率96%, 1年复发4例(9%)；对照组52例，切除后1个月AFP转阴45例(87%)，1年复发13例(25%)，术中B超应用提高了根治性手术的疗效。近年有文献报道，在术中B超引导下穿刺肿瘤区的门静脉主支，注入亚甲蓝标记，行包括门静脉属支范围的肝亚段(染色肝段)切除，防癌栓残留，提高了根治疗效，最大限度地保留了正常肝组织。对肝门大血管旁的肿瘤，术中B超可明确肿瘤于大血管的确切关系，提供手术切除的可能性，指导切除手术，提高手术的安全性。（4）术中B超引导对深部小病变穿刺活检，明确性质，正确制定手术方案。3. 胆道术中B超应用价值 B超在肝道外科特别是肝胆管结石的诊断中具有重要价值。各种影响影像检查对总胆管结石的诊断率为：B超78.16%，PTC 86.2%，术中胆道造影94.4%， ERCP 93.6%，术中B超97.5%。此外，术中B超对了解术毕胆管内结石是否已取净具有特别价值，降低胆道术后残石的发生率，与其它方法相比，术中B超具有无创伤性、准确、可重复检查，安全等优点。发现新病灶改变原手术方案，进行更正确合理的治疗。如对肝内胆管结石在取净结石后，再经术中B超探扫，可发现原被胆管结石覆盖而术前各种影像检查均未能发现的肝内胆管的小肿瘤，及时改变手术方案，行肿瘤根治性切除。对肝门部胆管癌术中探查，B超可以确切地显示肝内胆管受侵犯的范围及；淋巴结转移范围，指导术者采用正确的诊疗方案。（四）超声介入肝内病灶药物注射治疗（PEIT）自Suglura1983年首次报道在B超引导下行PEIT治疗肝癌以来，由于该方法简便、安全、准确性高、适应证广，特别对那些肝功能有损害、全身情况不佳，病变多发和不能耐受TACE治疗的病例，采用该方法治疗，获得较好疗效，基层医院也可普遍采用。1. 适应证与禁忌症 由于各种原因不能耐受手术切除的肝肿瘤病例。肝内肿瘤多发或紧贴大血管手术切除危险性极大的病例。位于肝深部小肿瘤,估计术中难以找到,术前行无水酒精注射后，肿瘤坏死变硬便于术中查找。有腹水和出血倾向，乙醇过敏和有严重心脏病者禁忌。2.操作方法 术前准备、病人体位、消毒、麻醉及穿刺点等均与上述肝穿活检相同。用针为2021G PTC穿刺针，在B超引导下穿刺至肿块内或癌栓内，拔出针芯缓慢注射无水乙醇或抗癌药物，对略大的肿瘤在一点注射乙醇后，在B超监视下将针上提离开病灶或针尖提至肝包膜，调正方向刺入肿瘤的另外一点，注射药物，这样可以瘤内多点注药，使药物弥散至整个病变区，将针缓缓退出至包膜下时稍停留十几秒钟，或肝包膜下注射少量麻醉药防乙醇逆流引起剧痛。穿刺处消毒包扎。整个过程无菌操作。术后监护6小时以上。3.并发症及处理 除与上述肝穿刺活检相同外，个别病人有疼痛和对无水乙醇有不同程度的反应，如恶心、呕吐、头晕、发热等较为常见，可对症处理。虽然PEI为安全、损伤性较小的治疗方法，但个别病人也会发生较严重并发症，如肝脓肿，胆管炎，腹腔出血，肿瘤种植，单次大剂量酒精损伤大应忌用，也有发生大块肝坏死及心肌梗塞致死报道。要选好适应证。4.疗效评价 据Livraghi等报道一组采用PEI治疗的746例肝癌的疗效，其中单发5cm的628例，5年生存率达48%，而对照组手术切除的1272例为49%，疗效相仿；但肿瘤5cm及多发肿瘤治后3年生存率仅16%，5年生存率0%。据上海东方肝胆外科医院资料，1998年底前共行PEIT治疗1500例10547人次，其中直径3cm 432例，治后肿瘤缩小率64.4%；35cm 415例，肿瘤缩小率94.2%；5cm的肿瘤653例3年生存率为15%，均无严重并发症发生。对3cm的小肝癌者大多在三个月后肿瘤消失，疗效不亚于根治性切除。因此，本治疗有经济，安全，对小肿瘤的疗效好，复发率低，并发症少，可重复治疗等优点，但对多发，大肝癌疗效较差。 （五）超声介入肝内病灶射频热固化治疗（RFA）射频热凝治疗肿瘤是以影象引导或术中直接将电极针导入肿瘤组织，通过射频波在电极针周围产生极性分子震荡，使治疗区域的温度达到50以上，中央区域可达100120，使细胞产生热凝固性坏死，达到治疗肿瘤的目的。1976年Leveen首次报告采用射频透热治疗肺癌、肠癌、肾癌等深部肿瘤取得成功。近年研制出的多极射频针，利用放射状针群（展开直径达3.5 cm）明显提高了射频能量的释放，一次凝固坏死区可达3 cm5 cm。对于肝脏恶性肿瘤可通过开腹术中进行、腹腔镜直视下和影像学引导下经皮肝穿刺等方法进行射频热凝肿瘤（percutaneous radiorequency ablation，PRFA）。此方法，目前在我国肿瘤外科临床特别是肝脏肿瘤的治疗已逐渐推广应用。1. 技术设备及治疗原理（1）主要设备 多电极射频热凝治疗系统主要包括：射频发生器、集束电极、高清晰B超。目前常用的是Radio Therapeutics Corp.的RF2000TM型射频发生仪，功率100 W、频率500 kHz，可单独显示治疗时间、输出功率和阻抗，可与电脑连接以数字或曲线图监控和显示治疗时间、输出功率和阻抗的变化（图4-1-1）。治疗针为多极特制带鞘针LeVeen TM3515或LeVeen TM3512 (15g)，集束放射状针群（有10根电极）展开直径为3.5 cm（图4-1-2）。配备电脑控制系统，与射频发生仪连接，内设反馈控制、射频功率发放、阻抗和时间控制软件，可以数字显示时间、功率和阻抗，亦可以曲线形式显示时间、功率和阻抗的变化，并可存档。对于进行B超引导经皮肝穿刺射频热凝肿瘤治疗需配备一台带有凸型探头的小型高清晰超声仪和一台动态心电监护仪。图4-1-1 RF2000TM型射频发生仪 图4-1-2 含有10根电极的特制带鞘针（2）高热杀灭癌细胞的主要机理生理和解剖学基础 肿瘤血管的特点：虽然肿瘤血管非常丰富，但血管走行扭曲、杂乱，使得血流阻力大、流速慢。 肿瘤新生血管管壁多由单层血管内皮细胞组成，缺乏肌层和外膜，在高热和压力增高下易破裂。 肿瘤血管内皮细胞间隙大，部分管壁由肿瘤细胞组成，细胞增生易引起血管阻塞。 肿瘤新生血管具有大量窦状间隙，减缓了血液流速。 肿瘤新生血管神经感受器不健全，对热敏感性差, 因此尽管肿瘤血管非常丰富，但其血流量却低于临近的正常组织。Leveen用同位素稀释法测定了肺癌、肾癌、肠癌的血流量，发现通过每克瘤组织的血流量仅为临近正常组织的1%15%，并发现肿瘤越大，血流量越低。所以，肿瘤血管的生理和解剖特异性导致了肿瘤组织血流缓慢，加热后升温快、散热慢。高热对肿瘤和正常组织的作用 国内外多位学者报道肿瘤细胞耐热性较正常组织差，Giovanella 发现42.52小时后C57B/L小鼠肉瘤细胞95%死亡，而正常细胞43%死亡，Dickson提出在4243可选择性损伤肿瘤组织而4550正常组织也可损伤。另外，由于前述肿瘤血管的解剖特异性，高热作用后，肿瘤内的温度高于临近正常组织的温度差可达510，这个温度差使得局部高频透热能杀灭肿瘤细胞而少损伤正常细胞（正常组织细胞的温度安全界限为45）。高热使肿瘤坏死的生物学机理 目前对高热杀灭肿瘤细胞的机理观点还不十分统一，主要有以下几种观点： 抑制DNA复制、RNA和蛋白质的合成：Mondovi发现Novikoff肝癌细胞在43孵育2小时，3H胸腺嘧啶、2H脲嘧啶和12C氨基酸等前躯体合成DNA、RNA和蛋白质明显降低，抑制率为0.5%12%，以同样条件孵育正常肝细胞则无类似效应。 改变细胞膜的通透性：高热使细胞膜的通透性发生改变，导致低分子蛋白外溢，核染色质蛋白含量相对升高，染色质结构改变而引起细胞破坏。 对细胞溶酶体的作用；高热可使细胞溶酶体活性升高，加速肿瘤细胞的破坏。Overgard对小白鼠乳腺癌的组织化学观察发现，加热后细胞内的酸性磷酸酶颗粒立即增大增多，遍布胞浆，酶活性明显增加。由于肿瘤细胞较正常细胞的无氧糖酵解快，酸度高，更易于激活溶酶体，破坏细胞。此外，通过组织化学可以发现线粒体内的瑚珀酸脱氢酶颗粒增大、增多，说明还有线粒体的破坏。电子显微镜也可发现线粒体、高尔基氏体等细胞器的病变，严重者细胞核也发生病变，从而导致肿瘤细胞的破坏。 细胞骨架的破坏，细胞功能受损，导致肿瘤细胞死亡。 局部高温直接导致该区域的组织细胞凝固性坏死。2经皮肝穿刺射频热凝肿瘤治疗的适应证与禁忌症目前射频电极针展开最大直径为3.5 cm，其单次热凝最大有效范围直径约为5 cm。由于恶性肿瘤多呈浸润性生长，正如外科手术的切缘最好超过肿瘤边缘12 cm一样，射频热凝的范围亦最好超过肿瘤边缘1 cm。所以，对于5 cm的肝癌，尽管可以通过多次热凝使肿瘤坏死，但是由于肿瘤形状的不规则及热凝区域的不规则而在三维上极容易出现热凝的漏空，导致肿瘤热凝坏死不完全。所以，对于5 cm的肝癌，目前单次射频热凝治疗还不能达到根治肿瘤的效果，可先予肝动脉化疗栓塞再行PRFA。对于有手术切除指征的肝脏恶性肿瘤，应首选采取外科切除。但是，对于某些小肿瘤位于肝实质中央区，如行肝切除术，将切除较大量的非瘤肝组织，手术创伤大，患者术后肝功能较难恢复。对这部分患者行射频热凝，使肿瘤及瘤周少量肝组织热凝坏死，即可根治肿瘤，又不致损伤大量的正常肝组织。另外，瘤灶位于第一或第二肝门区或靠近腔静脉的小肝癌患者，如行肝切除，手术难度大，且切缘距瘤灶近而易致肝癌术后复发，这些患者亦可考虑行PRFA。对于复发性小肝癌，再次手术困难者可考虑行PRFA。对于大肝癌是否给予PRFA治疗目前尚有争论，作者认为有手术指征者应首选外科切除，无手术指征者，应先行肝动脉化疗栓塞，再行PRFA。 我们认为目前PRFA的适应征：由于各种原因不适于手术的病例，肿瘤直径小于5 cm尤其是小于3 cm的估计疗效欠佳的原发性肝癌，个数5；再次手术切除困难的复发性小肝癌；原发灶已根治的继发性小肝癌，瘤灶数小于5个；对于无手术指征的大肝癌应先予肝动脉化疗栓塞，再行分次、多次PRFA治疗。对于严重肝硬化有出血倾向，肝功能代偿不全，有黄疸腹水者忌用，对有心脏病，肾功能不全者慎用。3操作方法和规程（1）术前准备：术前应详细询问病史和对患者进行全面的体检，尤应注意有无高血压、心脏病、肺气肿、糖尿病、因上消化道静脉曲张出血，以及是否有腹腔手术史等情况。术前常规进行血、尿、粪常规化验、肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血酶原时间、乙型肝炎和丙型肝炎血清标志物、肿瘤标记物（如甲胎蛋白）、胸部X摄片、心电图、胃镜或上消化道钡餐、CT或MRI。术者在术前应亲自观察B超以了解肿瘤的大小、数目和位置，尤应注意与肝内重要血管的关系，根据病灶大小和部位，考虑进针路线，根据病灶范围单次或分次、分段治疗。这样，可以更加明确诊断，正确估计患者全身状况及手术耐受力，对于手术适应证的考虑、麻醉、热凝范围的控制和手术并发症的预防均有重要的临床意义。根据术前检查，手术前应在短时间内进行积极而有针对性的处理：改善凝血机能，如给予维生素K1，使凝血酶原时间与对照相差不超过3秒。预防可能的内出血。提高肝脏储备功能，对于肝功能较差者应加强保肝治疗，使肝功能不低于Child-Pugh B级。对于黄疸患者，还应给予保肝、利胆治疗使总胆红素低于35mol/L。对于阻塞性黄疸，如有2级胆管堵塞可给予胆道内置管引流，黄疸缓解后可行PRFA。对于合并有腹水患者的治疗。因为射频穿刺针的外径约为2.2 mm，如有腹水，穿刺后所遗留的针孔没有腹壁与肝脏之间的压迫易出现出血不止。所以，应在加强保肝、提高血浆白蛋白的基础上利尿，使腹水消退后方可采用PRFA。基础麻醉：由于射频热凝所产生的高温对肝包膜及肝内迷走神经刺激所产生的迷走反射，可引起心率减慢、心律不齐、血压下降，严重者可导致死亡，所以术前可给予阿托品或山莨宕碱预防迷走神经反射。（2）治疗步骤：全部治疗过程均应在严格无菌操作下进行。麻醉：局部麻醉：对于位于肝实质中央的小肿瘤，可在穿刺点用2%利多卡因逐层浸润麻醉；持续硬膜外麻醉：这是我们目前采用最多的麻醉方法，其优点是镇痛效果好，血压、脉搏等生命体征平稳，不受手术时间限制；静脉麻醉：有报道给予静脉麻醉也可取得良好的麻醉效果。操作步骤：将电极板贴覆于患者腰背部，连接好电极导线。患者体位应根据B超定位穿刺点选择平卧位或左侧卧位。常规消毒胸腹术野，切开皮肤约2 mm，在B超或CT引导下，射频电极针刺入肿瘤后，根据肿瘤大小展开电极，开启射频。根据电极展开大小初始功率可为2050 W，以后每隔1分钟增加10 W，渐增至90 W，待阻抗升至900 以上，射频功率自动降至10 W以下，即可停止。为了尽可能避免10根电极尖端部位之间热凝不完全，出现凝固坏死漏空区域，应原位收回电极但不拔出射频针，旋转少许角度，再次如前热凝，可重复23次，以尽可能减少肿瘤热凝不完全的情况。国外有报道在瘤内注入生理盐水或无水乙醇有助于扩大热凝范围。对不同大小的肿瘤采用不同的热凝方式：对于小于2 cm的肿瘤，射频电极针刺入病灶中央释放电极，展开电极的外径可根据肿瘤的大小而定。如一严重肝硬化患者贴近腔静脉的一个约2 cm的肝细胞癌，射频针直接刺入肿瘤中央释放电极，展开电极约2 cm。该患者治疗后2个月复查甲胎蛋白由术前大于1000 g/L降至正常。对于3 cm左右的病灶，射频电极针刺入病灶中央近底部后释放电极，如前原位热凝23次后，射频针拔出0.5 cm后，如前重复治疗，再拔出0.5 cm再如前重复治疗。这样可使直径约5 cm的球形状组织凝固坏死，凝固坏死范围可争取超过肿瘤边缘约1 cm，以达到根治肿瘤的目的。如一肝功正常的患者右肝叶中央有一约3 cm的肝细胞癌，治疗后1个月复查甲胎蛋白由术前49 g/L降至正常，2个月后正常工作。对于5 cm左右的肿瘤，作者认为，可根据患者肝功能状况，先给予肝动脉化疗栓塞，一方面可能使肿瘤坏死缩小，另一方面可栓塞肿瘤血管减少肿瘤血流将热量带走以扩大热凝范围。对大于5 cm的肿瘤，作者认为应结合肝动脉化疗栓塞进行射频热凝治疗。根据肿瘤大小分成上、下或左、右两段，也可分成上、中、下或左、中、右三段，做2次或3次热凝固。每次治疗时，射频针先刺入肿瘤近边缘一侧底部，渐次凝固（凝固部分近瘤肝组织）至顶部。根据肿瘤所在部位，使电极针展开的范围应超过肿瘤包膜。这样可杀灭少部分近瘤肝组织，切断肿瘤的血供，防止肿瘤转移，因为肿瘤生长活跃的部分主要在边缘。由于治疗期间产生的气体影响超声影像，所以每次操作往往只能针对部分病灶，大的肿瘤需分段、分次、多点凝固。由于在三维上可能出现热凝的漏空区域，对于大于5 cm的肿瘤尽管可以多次热凝，但往往不能完全使肿瘤完全热凝坏死。从理论上讲，可以减少瘤负荷对机体的影响，但是由于热凝大量瘤组织和正常肝组织而产生的坏死组织对机体亦存在负面影响，其临床效果还有待进一步研究。因此，对于大于5 cm的肿瘤，射频热凝应与其他治疗结合应用，而不是一个首选方法，对于有手术切除指征者，首选肝切除手术。 如果电热技术进一步改进，单次热凝范围进一步扩大，对不同大小肿瘤的热凝方式亦将有所改变。术中注意事项：动态监测生命体征：由于治疗过程中高热刺激可能出现迷走神经反射，所以应实时动态监测患者心律、心率和血压变化。B超引导下可显示电极针展开的范围，一般应略超过肿瘤包膜，这样可使肿瘤彻底坏死。治疗中有时病人会感到肝区疼痛难忍，此时可暂时将功率下降，待病人恢复后再升温，如病人症状严重难以坚持，应即时停机，不能勉强。为扩大凝固范围和提高热效应，有报道先对肿瘤区注射生理盐水，增加局部热传导和离子化，使射频穿透力增加。对贴近其它脏器的肿瘤。如胃肠，膈肌、胆道等治疗中，应注意穿刺部位的掌握，避免高热造成这些器官的坏死，穿孔等严重并发症，临床这种并不罕见。热凝治疗结束前可根据患者凝血机能给予止血药物如立止血，加强凝血机能。治疗结束，患者应予腹带胸腹部加压包扎，预防肝脏穿刺出出血。（3）术后治疗： 术后6 h密切监测呼吸、血压、脉搏和注意腹部体征的变化，同时术后常规吸氧（4 L/min）6 h。加强保肝治疗，特别对肝功能欠佳、热凝范围较大的患者尤应注意。由于是热凝，肝脏穿刺处出血较少，所以一般可短期内给予一些常规的止血药物。术后5 d常规给予广谱抗生素，以预防感染。对于合并有肝硬化的患者，术后给予制酸药物，有助于预防因肝硬化引起门脉高压上消化道静脉曲张破裂出血或术后发生的应激性溃疡出血或门脉高压性胃炎出血。术后给予抗肿瘤、免疫、支持等综合治疗。（4）随访：术后定期复查肝功能、血清肿瘤标记物、B超检查，治疗后一个月复查MRI或CT。4并发症及防治（1）术中并发症的防治： 迷走神经反射 由于射频产热对肝包膜及肝内迷走神经刺激所产生的迷走反射，可引起心率减慢、心律不齐、血压下降，严重者可导致死亡，所以术前可给予阿托品0.5 mg或山莨宕碱10 mg预防迷走神经反射。术中动态监测心率、心律、血压和氧饱和度。如术中出现心率减慢、心律不齐、血压下降应考虑为迷走神经反射引起，可给予阿托品或山莨宕碱治疗。 损伤肝内外胆管 为了争取能完全热凝肿瘤，热凝的范围希望能超过肿瘤的边界，因此容易损伤周围的组织。对于肝内应避免伤及较大的胆管，因为胆汁流速慢不能很快将热量带走，射频产生的高温易损伤胆管。因此对于第一肝门区的小肝癌，热凝范围不宜过大。 损伤肝周空腔脏器 对于曾有手术史或影像检查发现肿瘤侵及周围空腔脏器时，射频热凝尤应谨慎，避免为完全热凝肿瘤而伤及空腔脏器造成内或外瘘等严重并发症。 内出血 对于紧靠肝表面或突出肝外的肝肿瘤，由于肿瘤表面的血管丰富、一旦出血不易止血。所以，穿刺时不可从肿瘤表面刺入，而应从无瘤肝组织穿入瘤组织。对于患者血小板低于30109/L，可考虑在术中输注少量血小板。为避免穿刺处出血，拔除射频针前常规给予立止血1单位静注、1单位肌注，治疗后即给予腹带胸腹部加压包扎。（2）术后并发症的防治：内出血 术后6 h常规监测血压、脉搏，对于血小板低于30109/L、凝血酶原时间延长，凝血机能明显下降者，术后还应注意腹部体征的变化。气胸 术中在B超引导下穿刺针尽可能避免穿入胸腔，术后注意观察呼吸是否平稳，如有呼吸困难应予急诊胸片明确诊断，如有少量气胸且呼吸较平稳者可待其自行吸收，如肺压缩超过30%或呼吸困难明显者应立即给予胸腔壁式引流。肝脓肿 术后5 d常规给予广谱抗生素，对于有糖尿病等易感者尤应加强抗感染。如发现肝脓肿可给予穿刺引流脓液、抗菌素冲洗脓腔，并结合细菌培养和药敏实验结果，给予敏感的抗生素。损伤空腔脏器 损伤空腔脏器可以出现内漏或外漏。对于有腹腔脏器手术史者，术中应避免过大范围的热凝可能与空腔脏器粘连的肝包膜下的肿瘤。如出现损伤空腔脏器出现内漏或外漏，应给予胃肠减压、静脉高营养、抗感染，并根据胃肠造影、瘘管造影、漏出液的性质明确瘘的部位，并根据胃、小肠、结肠的不同部位采取引流、手术修补、手术切除等相应治疗。发热，呕吐，局部疼痛 这些为常见的并发症，可对症处理。但对于有食道静脉曲张者，如有严重呕吐，应及时控制，避免诱发上消化道静脉曲张破裂出血。总之，严格掌握适应证、熟练掌握技术操作