《外科护理》第五章麻醉病人的护理.ppt

第五章 麻醉病人的护理,概述,理想麻醉,安全,精神安定,无痛,适度肌肉松弛,麻醉的分类和方法,优点,简便易行、安全有效、并发症较少，并可保持病人意识清醒。,缺点,去痛不完全、肌肉松弛作用不明显，适用于较表浅、局限的手术。,1,酯类,如普鲁卡因、丁卡因等。,局部麻醉,常用局麻药物,2,酰胺类,如利多卡因、布比卡因等。,1,表面麻醉,常用于眼、鼻、咽喉、气管、尿道等部位的浅表手术或内镜检查术。,局部麻醉,常用局部麻醉方法,2,局部浸润麻醉,主要用于体表短小手术、有创性的检查和治疗。,局部麻醉,常用局部麻醉方法,3,区域阻滞麻醉,适用于局部肿块切除术、腹股沟疝修补术等。,局部麻醉,常用局部麻醉方法,4,神经阻滞麻醉,临床常用肋间、指（趾）神经干阻滞和颈神经丛、臂神经丛阻滞。,局部麻醉,常用局部麻醉方法,优点,麻醉时病人意识清醒、镇痛效果确切、肌肉松弛良好，但对循环功能，甚至呼吸功能影响明显。,缺点,对内脏牵拉反应抑制作用较弱，病人易发生恶心、呕吐反应。,1,蛛网膜下隙阻滞麻醉,为了避免注药穿刺时伤及脊髓，成人进针点必须在L2椎体以下，儿童则在L3椎体以下间隙。,椎管内麻醉,腰麻,成人一般经腰部L3L4或L4L5间隙穿刺给药，故简称腰麻；由于在相应的感觉平面以下均产生麻醉效果，故又称半身麻醉。,腰麻适用于23小时以内的下腹部、盆腔、下肢、肛门及会阴部手术。,由于腰麻生理干扰大，已逐渐为硬脊膜外隙阻滞麻醉所取代。,2,硬脊膜外隙阻滞麻醉,由于受抑制的脊神经较腰麻少，因此生理干扰程度较轻。,椎管内麻醉,硬膜外阻滞/硬膜外麻醉,由于安全注射的部位并不局限于腰椎L2以下，故临床应用范围较广，常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术。,如果一次性注药，势必用药量大，可控性小，因此常经导引针留置塑料导管，分次注药，实现连续性硬脊膜外隙阻滞麻醉。,椎管内麻醉,硬脊膜外隙紧靠蛛网膜下隙，如果误将局麻药注入蛛网膜下隙，会导致一种严重的并发症全脊髓麻醉，病人循环和呼吸功能将相继发生严重障碍，甚至危及生命。,3,全身麻醉,椎管内麻醉,全身麻醉适合身体各部位的手术，是目前临床应用最广泛的麻醉方法。,按麻醉药物进入人体的途径不同，分为吸入麻醉和静脉麻醉。,椎管内麻醉,其麻醉深浅程度容易控制，比较安全、有效，因此是麻醉中常用的一种方法。,吸入麻醉,常用吸入麻醉药有氧化亚氮气体、异氟烷、恩氟烷等挥发性液体。,椎管内麻醉,此法具有操作简便、见效快、作用平稳而持久等优点，但其麻醉深度的可控性不如吸入麻醉。,静脉麻醉,如与吸入麻醉复合使用，则效果稳定，麻醉后苏醒快，适用范围广。,椎管内麻醉,麻醉前护理,有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、甲亢、哮喘、皮肤病以及肝、肾、肾上腺疾病史。,了解病人麻醉史、手术史、吸烟史、有无药物过敏史。,是否经常使用糖皮质激素、催眠、镇痛等药物。,有无饮酒嗜好。,脊柱及神经系统有无病变。,心理社会状况,实验室检查,常规进行血、尿、粪便检查、出凝血时间测定、肝肾功能检查。,心电图和胸部X线检查,了解心、肺有无异常。,必要时进行血气分析、血清电解质测定、输血前检查等。,麻醉方法选择,根据病情综合评价病人麻醉耐受力。再根据病人身体情况、手术部位、范围等情况选择麻醉方法。,手术病人病情及体格情况分级,与担心麻醉和手术预后有关。,主要缺乏麻醉前需要注意和配合的知识。,呼吸或循环功能异常、麻醉药过敏、尿潴留等。,休息与营养,注意休息，保障睡眠。,麻醉前禁食，能进食者，应指导病人加强营养，一般要求血红蛋白80g/L。,必要时遵医嘱补液、输新鲜血，纠正病人体液失衡、营养不良及贫血，提高麻醉耐受力。,改善呼吸功能,吸烟者应劝其戒烟至少2周，并行深呼吸锻炼。,痰液粘稠不易咳出时，应做雾化吸入并协助病人体位排痰。,胃肠道准备,成人择期手术：禁食812小时，禁饮4小时。,小儿择期手术：禁食（奶）48小时，禁水23小时。,局部麻醉：除门诊小手术外，也应术前禁食，以便于局麻效果不佳时中转全身麻醉。,急症手术：可催吐或插入胃管排空胃内容物；饱胃而需立刻全麻者，可协助麻醉医生选择清醒状态下气管插管。,1,生命体征,应观察病人体温、脉搏、呼吸、血压情况。,2,原有病情,是否平稳，能否按计划进行手术。心、肾、肝功能是否纠正；高血压、糖尿病病人血压、血糖是否控制在适度范围。,3,其他,手术日早晨了解女病人是否月经来临；有无牙齿松动，义齿是否取出。病人术晨不化妆、不涂指甲油、口红、唇彩；是否取下贵重物品、金属物等。,控制伴随疾病,合并心脏病：遵医嘱做好有关护理。,合并高血压：控制血压180/100mmHg。,合并糖尿病：空腹血糖8.3mmol/L，尿糖低于（+），尿酮体阴性。,局麻药过敏试验,普鲁卡因、丁卡因能与血浆蛋白结合产生抗原或半抗原，可发生过敏反应。,故使用前需作皮肤过敏试验。,麻醉前用药护理,镇静和催眠：消除病人紧张、焦虑及恐惧心理，使其情绪稳定，配合麻醉。,镇痛：缓解或消除麻醉操作可能引起的疼痛和不适，增强麻醉效果。,抑制腺体分泌：减少呼吸道腺体和唾液腺的分泌，维持呼吸道通畅。,抑制不良反射：消除因手术或麻醉引起的不良反射，维持血流动力学的稳定，如牵拉内脏引起的迷走神经反射。,麻醉前用药护理,安定镇静药：具有安定镇静、催眠、抗焦虑及抗惊厥作用。,催眠药：具有镇静、催眠、抗惊厥作用。,镇痛药：具有镇静及镇痛作用。,抗胆碱药：具有抑制腺体分泌，解除平滑肌痉挛及迷走神经兴奋作用。,地西泮、咪达唑仑,苯巴比妥,吗啡、哌替啶,阿托品、东莨菪碱,了解病人的心理状态，引导病人说出自己的担忧、困惑，并针对其实际情况进行解释、说服和安慰。,向病人及其家属介绍麻醉方法、手术中需要注意的问题。,麻醉师在麻醉前必须访视病人，进行麻醉前检诊和相关宣教指导。,手术室护士在术前一日对病人进行术前访视，对病人进行相应的术前教育和指导，可减轻病人对手术的恐惧和担忧。,麻醉后的监测与护理,了解手术过程,护理评估,实际采用的麻醉方式、麻醉药种类和用量。,术中失血量、输血量和补液量。,术中有无排尿及尿量的多少。,术中有无呕吐及呼吸、循环等麻醉意外。,护理评估,局部麻醉后并发症,1,过敏反应,常见于酯类局麻药。,可出现荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、低血压等，严重者可危及生命。,护理评估,护理评估,局部麻醉后并发症,2,毒性反应,护理评估,一般表现：恶心呕吐，舌或唇麻木，头痛头晕，耳鸣，视力模糊等。,中枢神经兴奋表现：烦躁不安，严重者有谵妄、狂躁、肌肉抽搐，甚至意识丧失、惊厥。,交感神经兴奋表现：出冷汗，呼吸急促，血压升高，心率增快，甚至心律失常。,嗜睡，呼吸浅慢，脉搏徐缓，血压下降。,严重者可出现昏迷，心律失常，甚至休克和呼吸心跳停止。,护理评估,药液浓度过高、用量过大，超过病人耐受力。,误将药液注入血管。,局部组织血运丰富，局麻药吸收过快。,病人体质差，肝肾功能不良，对正常用量的局麻药耐受力降低。,药物间相互影响导致毒性增高。,椎管内麻醉并发症,护理评估,术中并发症,术后并发症,低血压,恶心呕吐,呼吸抑制,头痛,尿潴留,术中并发症,术后并发症,全脊麻,导管折断,呼吸抑制,恶心呕吐,血压下降,硬膜外腔感染,硬膜外血肿,神经损伤,全身麻醉的并发症,1,呼吸系统,呕吐与误吸,护理评估,呛咳,舌后坠,鼾声,呼吸道分泌物增多,干湿罗音,喉痉挛,鸡鸣音,全身麻醉的并发症,2,循环系统,护理评估,全麻中最常见的并发症,全麻中最严重的并发症,全身麻醉的并发症,3,神经系统,护理评估,麻醉后最常见的并发症,心理-社会状况,护理评估,监 测,护理评估,与全麻后未清醒、各种麻醉后感觉与运动未完全恢复有关。,与呼吸道一定程度的阻塞等因素有关。,呕吐、窒息、低血压、心律失常等。,1,体位,全麻和椎管内麻醉：一般术后平卧6小时，其中全麻未清醒病人，取平卧位，头偏向一侧。,腰麻：去枕平卧68小时。,病人生命体征平稳且病情无特殊体位要求者，可考虑改为半卧位。,2,维护体温正常,多数全麻、大手术等病人体温偏低，应注意保暖。,少数病人，尤其是小儿，全麻后偶有高热、甚至惊厥，应予物理降温。,3,防止意外损伤,全麻清醒前，应有专人守护。,小儿及躁动不安者需使用护栏，必要时适当约束。,4,饮食,全麻、椎管内麻醉者术后早期禁食、禁饮。,6小时后，根据病情恢复情况可以考虑饮食。,5,吸氧,全麻、大手术及年老体弱者术后常规予低流量吸氧，待病人全身情况稳定可考虑停止吸氧。,6,其他,局麻对机体影响小，一般不需特殊护理。,门诊手术后，留观30分钟。,主要监测呼吸频率、血氧饱和度、病人皮肤、粘膜颜色。,主要监测血压、心电监护，必要时应监测有创血压、中心静脉压和心功能。,病人体温有利于指导治疗和病情判断。,观察并记录各种补液量、尿量、引流液性质与量。,评估病人肢体感觉、运动有无异常。,病人有无恶心、呕吐、头痛、尿潴留等异常。,明确麻醉苏醒进展情况，观察意识，注意病人是否清醒。,1,维持呼吸功能,全麻未醒者：平卧位、头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物。,舌后坠者：应托其下颌、头部后仰，必要时置入口咽、鼻咽通气管。,咽喉部有痰鸣音者：及时清除分泌物或异物，解除梗阻。,轻度喉头水肿者：面罩给氧，静脉注射糖皮质激素或雾化吸入肾上腺素，严重者配合医生气管切开。,呼吸减弱或呼吸困难者：持续吸氧，必要时继续维护或协助气管插管与机械人工呼吸等。,2,维持循环功能,维护心功能和保持血压正常。,除心电监护外，必要时监测中心静脉压，指导补液。,尿量是循环监测的最简便方法，麻醉后应保持尿量在30ml/h以上。,3,防治腰麻后头痛,腰麻后头痛多在术后12日内开始，第3日最剧烈，多数7日内症状消失，个别病人可长达6个月以上。,术后常规去枕平卧68小时，可预防头痛的发生。,头痛部位不定，但枕部最多，顶部和额部次之。,头痛的特点是坐起时加剧，平卧后减轻，偶有持续头痛者。,已发生头痛的病人，应卧床休息，足量补液防缺水，遵医嘱给予镇静止痛药或针刺止痛等处理。,严重者硬脊膜外腔注入NS、5GS或中分子右旋糖酐1530ml。,4,防治局麻药中毒,有抽搐或惊厥时应立即静脉注射硫喷妥钠。,保持呼吸道通畅、吸氧。,轻者肌内注射苯巴比妥钠或地西泮（安定），以预防和控制抽搐的发生。,反复惊厥者静脉注射氯琥珀胆碱并行机械人工呼吸。,低血压者，静脉输液扩容的同时加适当血管收缩剂以维持循环功能。,心率慢者，缓慢静脉注射阿托品；如发生心跳呼吸停止，立即进行心肺复苏。,4,防治局麻药中毒,麻醉前使用苯巴比妥钠、地西泮、抗组胺药物，可预防或减轻毒性反应。,正确掌握局麻药的剂量及浓度，总量限制：普鲁卡因一次不超过1g，利多卡因一次不超过0.4g，丁卡因一次不超过0.1g。,注药前应先回抽，以防注入血管。,每100ml局麻药中加入0.1%肾上腺素0.3ml，可减慢局麻药的吸收、延长麻醉时间。,5,缓解疼痛,传统方法是当病人难以忍受而临近睡眠时予以解热镇痛药（小手术）或阿片类镇痛药（中、大手术），但其镇痛效果不确切，多数病人仍体验到不同程度的疼痛。,目前多采用“病人自控镇痛（PCA）”方法镇痛泵。,护士应告知病人使用方法，避免翻身、活动时扭曲、折叠导管或发生导管脱出。,6,对症处理,恶心呕吐者：积极预防误吸，查明原因，对症处理。,尿潴留者：诱导排尿、针刺、热敷、药物、导尿。,椎管穿刺部位血肿或感染者：配合医生积极给予止血、抗感染治疗，必要时切开椎板减压、排脓。,谢 谢,