血气分析的判读与临床应用

宁夏医科大学宁夏医科大学 王国宁王国宁血气分析的判读与临床应用血气分析的判读与临床应用 华中科技大学同济医学院附属华中科技大学同济医学院附属 同济医院儿童重症医学科（同济医院儿童重症医学科（PICUPICU）刘 铜 林 POCT 的基本概念与常用项目 血气分析的参数及其临床意义 影响血气分析结果的因素与控制措施 血气分析（狭义血气）的快速判断法 血气分析中电解质监测与注意事项 酸、碱平衡紊乱的治疗原则 内 容 提 要 POCT(point of care testing)3床旁检测或即时检验（POCT）：是指在主实验室之外，靠近检测对象，能及时报告检测结果的一个微型移动的检验系统。临床常用POCT 项目血气分析血气分析：3min3min 出结果。抢救患者必测项目，更是出结果。抢救患者必测项目，更是PICUPICU通用检测项目通用检测项目。肌钙蛋白肌钙蛋白 I I、T T：发病：发病2h 2h 血标本检测可显示升高，血标本检测可显示升高，10min10min出结果。用于急性出结果。用于急性心肌梗死、心肌梗死、急性心肌损伤的诊断和动态评价。急性心肌损伤的诊断和动态评价。心型利钠肽心型利钠肽 :15min15min出结果，用于心力衰竭的诊断与鉴别诊断。出结果，用于心力衰竭的诊断与鉴别诊断。CK-MB CK-MB:发病发病2h2h血标本检测可显示升高，血标本检测可显示升高，10min10min出结果。用于急性心肌梗死出结果。用于急性心肌梗死、急性心肌损伤的诊断和动态评价、急性心肌损伤的诊断和动态评价 。D-D-二聚体二聚体 :10min:10min 出结果，用于栓塞性疾病的辅助诊断与动态评价。出结果，用于栓塞性疾病的辅助诊断与动态评价。血糖、血糖、CRPCRP、PCT PCT 临床常用 POCT项目1.为床旁快速检测，及时准确；2.检测频度高，动态监测病情；3.减少医源性贫血与穿刺损伤；4.对急危重症诊治有极大作用；5.也是病房直接收入来源之一。POCT项目 临床意义 POCT 的基本概念与常用项目血气分析的参数及其临床意义 影响血气分析结果的因素与控制措施 血气分析（狭义血气）的快速判断法 血气分析中电解质监测与注意事项 酸、碱平衡紊乱的治疗原则 内 容 提 要 cobas b 123 全自动血气、电解质和生化分析仪 广义血气分析实测参数17项，计算参数超过35项不等基本血气代谢物pHGlucose（葡萄糖）PCO2Lactate （乳酸）PO2Bilirubin (胆红素)电解质血氧或血红蛋白Na+tHbK+Ca2+SO2 O2HbCl-COHbMetHbHHbHct广义血气分析的实测参数与计算参数广义血气分析的实测参数（一般为17项）：pH、氧分压、二氧化碳分压；钠、钾、离子钙、氯；葡萄糖、乳酸、总胆红素；总血红蛋白、氧合血红蛋白、碳氧血红蛋白、还原血红蛋白、高铁血红蛋白、红细胞压积、氧饱和度。广义血气分析的计算参数（超过35项）：PAO2、P（A-a）O2、ctO2、ctCO2、P50值；BEb、BEecf、BB、cHCO3-(AB、SB)、AG；Osm；FiO2（为即时输入值）。广义血气分析的参数狭义血气分析的参数广义血气分析的临床意义 判断3/4个内环境平衡的工具；判断有无呼吸衰竭及其类型的工具；监测血氧与血红蛋白水平的工具；监测血糖水平的工具；监测乳酸水平的工具；监测胆红素水平的工具。POCT 的基本概念与常用项目 血气分析的参数及其临床意义影响血气分析结果的因素与控制措施 血气分析（狭义血气）的快速判断法 血气分析中电解质监测与注意事项 酸、碱平衡紊乱的治疗原则 内 容 提 要 影响血气分析结果的因素与控制措施 POCT 的基本概念与常用项目 血气分析的参数及其临床意义 影响血气分析结果的因素与控制措施血气分析（狭义血气）的快速判断法 血气分析中电解质监测与注意事项 酸、碱平衡紊乱的治疗原则 内 容 提 要 狭义血气分析的五步快速判断法五步分析法：1.判断血气标本的来源：动脉血、静脉血、混合血；2.判断有无酸中毒或碱中毒：正常、代偿性（混合 性）、失代偿性；3.判断为何种酸碱紊乱：呼吸性、代谢性、混合性；4.判断何种为原发性、继发性（代偿性）、混合性；5.判断有无呼吸衰竭及其类型程度与病因类型推断。动脉血气与静脉血气结果区别：1.pH正常值：静脉血较动脉血pH大约低0.030.05。2.动脉血和静脉血HCO3-大致相等，而PCO2相差仅约 57mmHg，故静脉血和毛细血管血HCO3-、PCO2 可作为动脉血的参考。3.动脉血和静脉血PO2、SO2相差很大，PO2相差约50mmHg、SO2相差约25%，故静脉血和毛细血管血PO2、SO2不能作为 动脉血参考，这也是区分动脉血还是静脉血的标志所在。步骤 1：判断血气标本的来源：动脉血、静脉血、或其他判断血气标本来源：1.看抽血时血管搏动、针尖搏动、血液流速与颜色；2.看血气分析结果是否合理；3.与经皮SO2（SpO2）相比较；4.同时抽取静脉血气进行对照或连续动态比较；5.是否有发绀性心脏病或右向左分流型先心病；6.血气分析结果介于动脉血与静脉血之间情况；7.应结合原发疾病的病因、病史、临床表现等。步骤 1：判断血气标本来源：动脉血、静脉血、或其他静脉血气代替动脉血气的可行性：1.临床血气分析原则上应采用动脉血气。2.特殊情况下静脉血气可代替动脉血气。3.务必注意：静脉血气可以用来判断代谢性酸碱平衡紊乱 及电解质平衡紊乱；静脉血气一般不能用来判断呼吸性酸碱失衡 及判断有无呼吸衰竭但若是PvCO250mmHg的时候呢？步骤 1：判断血气标本来源：动脉血、静脉血、或其他步骤 2：判断有无酸中毒或碱中毒：正常、代偿性、失代偿性主要看pH值：动脉血正常值7.35 7.45，或7.400.05；静脉血正常值较动脉血低大约0.030.05。pH 7.35 7.45 可为正常状况（所有其他指标值均正常）；pH 7.35 7.45 亦可为代偿性（混合型）酸中毒与碱中毒；3.pH7.35为失代偿性酸中毒，但不能区分代谢性或呼吸性;4.pH7.45为失代偿性碱中毒，但不能区分代谢性或呼吸性。步骤 2：判断有无酸中毒或碱中毒：正常、代偿性、失代偿性步骤 2：判断有无酸中毒或碱中毒：正常、代偿性、失代偿性步骤 2：判断有无酸中毒或碱中毒：正常、代偿性、失代偿性步骤 2：判断有无酸中毒或碱中毒：正常、代偿性、失代偿性步骤 2：判断有无酸中毒或碱中毒：正常、代偿性、失代偿性步骤 3：判断为何种酸碱紊乱：呼吸性、代谢性、混合性PCO2：是判定呼吸性酸碱失衡的唯一一个指标。HCO3-：是判定代谢性酸碱失衡的一个重要指标。BE、BB：也是判定代谢性酸碱失衡的客观指标，且不受呼吸 因素影响。AG：反映血浆中未测定阴离子（主要为未测定固定酸）含量。AG=Na-Cl+HCO3-；正常值为：816mmol/L（1）AG是划分原发性代谢性酸中毒两种类型的指标；（2）AG升高是原发性代谢性酸中毒存在的可靠指标；（3）AG也是诊断混合性酸、碱失衡的一个重要指标。血气分析判断酸碱平衡的参数：1.呼吸性酸中毒；呼吸性碱中毒；代谢性酸中毒；代谢性碱中毒；呼吸性+代谢性；代谢性+代谢性；2.呼吸性+呼吸性（决不可能出现）步骤 3：判断为何种酸碱紊乱：呼吸性、代谢性、混合性步骤 3：判断为何种酸碱紊乱：呼吸性、代谢性、混合性步骤 3：判断为何种酸碱紊乱：呼吸性、代谢性、混合性步骤 3：判断为何种酸碱紊乱：呼吸性、代谢性、混合性步骤 4：判断何种为原发性、继发性（代偿）、混合性1.原发性代酸必以呼碱代偿；原发性代碱必以呼酸代偿；同样，原发性呼酸必以代碱代偿；原发性呼碱必以代酸代偿。否则，就必然存在混合性酸碱失衡。2.原发性失衡变化必然大于代偿性变化，而不会出现代偿过度或 矫枉过正的现象。判断谁是原发、继发（代偿），主要看pH偏 向酸碱的哪一边（以pH7.40为中心点）。有一种情况例外：呼酸后的代碱！3.还应结合原发疾病的病因、病史、临床表现，进行分析判断。同一患者有两种或三种酸碱失衡同时存在时，即为混合性。理论上，混合性酸碱失衡的可能类型有：1.呼酸并代酸（混合性）；2.呼酸并代碱（可为代偿性）；3.呼碱并代酸（可为代偿性）；4.呼碱并代碱（混合性）；5.代酸并代碱（混合性，较少）；6.呼酸并呼碱（决不可能出现）；7.呼酸并代酸并代碱（三重性）；8.呼碱并代酸并代碱（三重性）。步骤 4：判断何种为原发性、继发性（代偿）、混合性判断谁是原发、继发，主要看pH偏向那边，一般原发失衡变化必然大于代偿变化，而不会出现代偿过度或矫枉过正的现象:代酸时不可能仅靠代偿而出现呼碱；呼酸时不可能仅靠代偿而出现代碱；反之亦然。应结合原发病临床表现进行分析。步骤 4：判断何种为原发性、继发性（代偿）、混合性有一种情况例外：呼酸后的代碱！步骤 4：判断何种为原发性、继发性（代偿）、混合性血气分析判断呼吸衰竭的前提条件：1.必须是动脉血气分析才能用来判断呼吸功能状况；决不能用 静脉血气分析来判断呼吸性酸碱失衡以及判断有无呼吸衰竭。（但若是PvCO250mmHg的时候呢？）2.要求在海平面大气压下、安静状态下，应排除发绀性心脏病 或右向左分流型先心病、无左心衰竭，还应结合原发疾病的 病因、病史、临床表现等进行分析判断。3.吸氧时与不吸氧时呼吸衰竭的动脉血气判断标准与方法不同，此时常引入PaO2/FiO2 比值进行分析判断。4.动脉血气对呼吸衰竭的诊断、分类分型分期以及病因类型的 推断具有重要意义，并为呼吸衰竭的主要监测指标。步骤 5：判断有无呼吸衰竭及其类型程度与病因类型推断血气分析判断呼吸衰竭的参数：1.PaO2：反映通气能力与换气能力（氧合）的一个客观指标。2.PaCO2：直接反映肺泡通气量变化的一个客观指标，也是判定 呼吸性酸碱失衡的唯一指标，且一般不受吸入氧浓度的影响。3.SaO2：反映血的氧合情况，但不及PaO2敏感，故而较少使用。4.SpO2：只能作为诊断和监测病情的参考，不能代替动脉血气。步骤 5：判断有无呼吸衰竭及其类型程度与病因类型推断 经皮血氧饱和度（SpO2）与动脉血氧饱和度（SaO2）关系：1.在末梢循环正常、没有涂抹染指情况下，SpO2与SaO2值 几乎一致，可作为动脉血参考。2.休克病人，SpO2几乎没有参考意义，SpO2不能代替动脉 血气分析。3.呼吸衰竭病人，SpO2与SaO2有时差别较大，故对于呼吸 衰竭病人，SpO2只能作为诊断和监测病情的参考，不能 代替动脉血气分析。步骤 5：判断有无呼吸衰竭及其类型程度与病因类型推断（一）呼吸空气（不吸氧）条件下的呼衰动脉血气标准 1.型呼吸衰竭：PaO260mmHg,PaCO2正常或下降。2.型呼吸衰竭：PaO260mmHg,PaCO2 50mmHg。3.型呼吸衰竭的变异型？尚未归类型：单纯高碳酸 血症、二氧化碳潴留，或呼吸性酸中毒，即使PaO2 60mmHg，但仍有PaCO250mmHg者。多因呼吸泵 功能下降或气道梗阻，从而出现肺泡通气功能障碍所致。步骤 5：判断有无呼吸衰竭及其类型程度与病因类型推断 （二）吸氧（常规给氧与机械通气）条件下的呼衰血气标准 1.动脉血气值判断：即使PaO260mmHg,若PaCO250mmHg，仍可判断为吸氧条件下的呼吸衰竭（视为型呼吸衰竭的变异型？单纯高碳酸血症、二氧化碳潴留，或呼吸性酸中毒）。2.引入P/F比值判断：若PaO260mmHg，PaCO250mmHg （貌似正常）,可通过计算P/F比值来判断有无呼吸衰竭。P/F PaO2/FiO2，若 P/F300mmHg时，可判断为吸氧条件下存在呼吸衰竭。3.FiO2 的来源与计算：（1）常规给氧时通过计算公式得出：FiO20.210.04氧流量 （2）机械通气时由呼吸机直接读出。（3）也可由测氧仪测得。步骤 5：判断有无呼吸衰竭及其类型程度与病因类型推断（二）吸氧（常规给氧与机械通气）条件下的呼衰血气标准 举例：2岁患儿，经鼻导管给氧，氧流量为2L/min,血气分析结果示：PaO2 76mmHg，PaCO2 45mmHg。（貌似正常）请问：该患儿是否存在呼吸衰竭？FiO20.210.042 0.29 PaO2/FiO2 76/0.29 262 PaO2/FiO2 300mmHg,提示：该患儿在吸氧条件下仍存在呼吸衰竭。步骤 5：判断有无呼吸衰竭及其类型程度与病因类型推断 POCT 的基本概念与常用项目 血气分析的参数及其临床意义 影响血气分析结果的因素与控制措施 血气分析（狭义血气）的快速判断法血气分析中电解质监测与注意事项 酸、碱平衡紊乱的治疗原则 内 容 提 要 血气分析中电解质监测与注意事项1.项目：钠、钾、离子钙（非总钙）、氯。2.判断误差：与静脉血清测定值相比，血气分析中的 电解质测定值往往偏低（动脉血标本，及时检测），临床上需要进行一定样本数的观察比较，找出两者 之间固定的差值，以指导临床判断。3.个人体会：钠值差5，钾值差0.5，钙离子未比较。POCT 的基本概念与常用项目 血气分析的参数及其临床意义 影响血气分析结果的因素与控制措施 血气分析（狭义血气）的快速判断法 血气分析中电解质监测与注意事项酸、碱平衡紊乱的治疗原则 内 容 提 要【附】呼吸性酸中毒的治疗原则 呼吸性酸中毒（即PaCO2，或高碳酸血症、CO2潴留）：（1）治疗原发疾病，刺激呼吸，增加有效通气量。（2）保持气道通畅，清除呼吸道分泌物，解除支气管痉挛与喘憋状态。关于吸入型异丙托溴铵（爱全乐）：致病机制：胆碱能神经亢进除引起支气管平滑肌收缩、气道痉挛、气道高反应外,还导致气道粘液分泌增多。治疗机制：吸入型异丙托溴铵（爱全乐）为非脂溶性、副作用小。可有效扩张支气管；降低气道高反应性；减少气道粘液分泌，从而有利于气道通畅。治疗效果：哮喘急性发作时，联合雾化吸入2受体激动剂（沙丁胺醇，苏顺）、糖皮质激素（布地奈德，普米克令舒）、抗胆碱能药物（异丙托溴铵，爱全乐），可有效控制儿童哮喘急性发作，三联用药疗效优于二联用药或者单药治疗。一般不能用酸、碱性药物来纠正呼吸性酸、碱失衡！【附】呼吸性酸中毒的治疗原则 呼吸性酸中毒（即PaCO2，或高碳酸血症、CO2潴留）：（3）对严重高碳酸血症、尤其是急性的严重高碳酸血症，经一般 治疗无效，应给予机械通气治疗。MV=VT RR，MV PaCO2；MV PaCO2。R；PIP（定压型）；VT（定容型）；Ti、Te、I:E；PEEP。（4）允许性高碳酸血症：在保证病人安全的前提下，允许PaCO2适度 并缓慢升高，PaCO2 6070mmHg，但确保PaO260mmHg，pH7.207.25，可有效减少呼吸机相关性肺损伤发生率。（5）注意PaCO2不宜下降过快（尤其是对慢性呼酸），以免高碳酸 血症过快纠正后留下代谢性碱中毒（即CO2排出后碱中毒）。（6）一般无需使用碱性药物。一般不能用酸、碱性药物来纠正呼吸性酸、碱失衡！【附】呼吸性碱中毒的治疗原则呼吸性碱中毒（即PaCO2，或低碳酸血症、过度通气）：（1）治疗原发疾病，镇静治疗，降低过度通气。（2）主要是降低每分钟通气量，可调整机械通气的参数。MV=VT RR，MV PaCO2；MV PaCO2。R；PIP（定压型）；VT（定容型）；Ti、Te、I:E；PEEP。（3）一般无需使用酸性药物。一般不能用酸、碱性药物来纠正呼吸性酸、碱失衡！【附】代谢性酸中毒的治疗原则 绝对不能用机械通气来纠正代谢性酸、碱失衡！1.首先根据AG值判断代酸类型：（1）AG正常（失碱）型代酸(如腹泻，小肠瘘管引流，肾小管酸中毒)；（2）AG升高（获得）型代酸(如心跳呼吸停止，低氧血症，各种休克，糖尿病酮症酸中毒，肾功能不全，有机酸血症)。2.确定治疗原则：（1）AG正常型代酸：除治疗原发疾病外，常常需要使用碱性药物治疗，效果较好（如腹泻后酸中毒与肾小管酸中毒）。（2）AG升高型代酸：除治疗原发疾病外，以保证通气、改善微循环并 恢复组织灌注为主，而碱性药物一般不作首选。补碱原则是：晚用、慎用、少用、适度；在保证 气道通畅和恢复有效灌注前提下，仅在严重代酸 （血pH7.207.25）时，可适当使用碱性药物，使血pH达到7.25即可（如 Septic Shock与DKA）。（3）切忌纠酸过度，注意补钾、补钙。（4）要保持气道通畅，保证有效通气。【附】代谢性碱中毒的治疗原则 绝对不能用机械通气来纠正代谢性酸、碱失衡！1.首先根据尿CL值判断代碱类型：（1）盐水治疗有效（对氯有反应）代碱：(细胞外液与血容量减少，反复呕吐,胃液引流，袢利尿剂使用过多，碱性药物输入过多)；（2）盐水治疗无效（对氯无反应）代碱：(如原发性或继发性醛固 酮增多症，Bartter综合征，库欣综合征，严重低钾低氯血症，高钙血症，甲旁亢等)。2.确定治疗原则：（1）盐水治疗有效型代碱：除治疗原发疾病外，轻型者可仅用生理 盐水100200ml（生理盐水比血浆CL-要高,可发挥酸剂作用）,并注意补钾，不需补酸；对于重症的代碱，可使用酸性药物治疗。（2）盐水治疗无效型代碱：主要治疗原发疾病，还可适当补充氯化 钾或潴钾利尿剂，而酸性药物一般不作首选。【附】代谢性碱中毒的治疗原则 绝不能用机械通气来纠正代谢性酸、碱失衡！3.补酸时注意事项：（1）代谢性碱中毒除先天性肥厚性幽门狭窄和一些内分泌疾病外，多数情况由医源性因素造成，需积极治疗原发病，去除病因，特别是注意医源性碱中毒的发生，如停用碳酸氢钠、利尿剂、糖皮质激素等，切忌过度纠酸补碱，并及时纠正低钾血症。（2）轻度代谢性碱中毒可通过补充氯化钠（生理盐水）或氯化钾而 得到纠正，不需单独补酸。（3）严重的代谢性碱中毒（通常pH7.50），才需单独补酸，一般 先补充计算量1/2，再根据治疗反应调整用量，还需补充氯化钾、氯化钠配合治疗。（4）补充酸性液体：常用的酸性溶液是2%氯化铵（k2.7）；若肝、肾功能不全时禁用氯化铵，可改用25%盐酸精氨酸(k0.84)。（5）补充钙剂：伴有手足抽搐者，可给10%葡萄糖酸钙静滴。谢 谢 大 家！